manejo del dolor crónico en el adulto mayor comórbido · un reto debido a la complejidad y...

Dra. Carolina Pérez Agüero

Centro Médico Naval

Agosto - 2014

MANEJO DEL DOLOR CRÓNICO EN EL

ADULTO MAYOR COMÓRBIDO

SOCIEDAD PERUANA DE GERIATRIA Acción y Verdad a Favor de la Vejez

las comparaciones basadas en la experiencia del dolor en el AM son un reto debido a la complejidad y heterogeneidad del proceso de envejecimiento.

A PRESTAR ATENCIÓN

La intensidad ,variaciones en el tiempo del dolor

La calidad

Farmacocinética

Farmacodinamia

Interacciones

El grado de trastorno afectivo

Estrategias de afrontamiento Creencias y actitudes hacia el dolor

El impacto social del dolor crónico.

Evaluar las comorbilidades

Neuropatías

Cáncer

Pat. Articulraes

Depresión

Trastt. sueño

Det.cog. DOLOR

PREVALENCIA

• 11 % de la población española sufre dolor crónico, 70% son personas

mayores de 65 años .Euro Pain 2006

• 25-40% de AM que viven an la comunidad aqueja de dolor crónico,70% en

población institucionalizada y en general el 90% no se encuentra satisfecho

con el control del dolor. Acove Proyect

• AM con demencia en el medio residencial la prevalencia del dolor varía entre

49 y 83%. Clin Geriatr Med 2008;24:237-62

El dolor es un problema frecuente entre los adultos mayores mexicanos y se asocia con un

grannúmero de patologías diversas.

salud pública de méxico / vol.49, suplemento 4 de 2007

PAIN AS A RISK FACTOR FOR DISABILITY OR DEATH JAMES S. ANDREWS, MD1, IRENA STIJACIC CENZER, MA2, EDWARD YELIN, PHD3, AND KENNETH E.

COVINSKY, MD, MPH2

J Am Geriatr Soc. 2013 April ; 61(4): 583–589

Determinar si el dolor predice la actividad futura de la vida

diaria (AVD) discapacidad o muerte en personas de 60

años o más

12631 participantes mayores de 60 años que no

necesitaban ayuda en cualquier actividad de la vida

diaria (AVD).

El Estudio de Salud y Jubilación 1998-2008 (HRS),

de los individuos-que vive la comunidad de edad

avanzada.

PAIN AS A RISK FACTOR FOR DISABILITY OR DEATH JAMES S. ANDREWS, MD1, IRENA STIJACIC CENZER, MA2, EDWARD YELIN, PHD3, AND KENNETH E.

COVINSKY, MD, MPH2

J Am Geriatr Soc. 2013 April ; 61(4): 583–589

DOLOR

Experiencia sensorial o emocional desagradable asociada con daño tisular real o potencial o

descrita en términos de tal daño.

IASP

Dependencia física

Cognitiva

Económica

1. Dolor agudo vs dolor crónico

TIPOS DE DOLOR

Concepto ,tipos de dolor y fisiopatología 2012

2. Periférico vs central

3. De proyección vs dolor referido

5. Nociceptivo vs. neuropático

4. Físico vs psicógeno

Dolor neuropático

Dolor muscular

Dolor inflamatorio

Dolor mecánico o por compresión

Artrosis

Lumbalgia

Algias neuropáticas

Neuropatías diabéticas

Neuralgia postherpética

Dolor oncológico

Condiciones crónicas Tipos de dolor

RUTAS DEL DOLOR

Concepto ,tipos de dolor y fisiopatología 2012

• Estímulo doloroso es continuo,la

actividad de las neuronas espinales y

supraespinales se amplifica.

• Mediadores

inflamatprios(prostaglandinas,bradicini

na,histamina) Fibra C

FISIOPATOLOGIA DEL DOLOR CRONICO Sensibilización periférica

Sensibilización central

Guía de Dolor Crónico en el Anciano SEGG 2012

CAMBIOS FISIOLÓGICOS EN LAS PERSONAS

MAYORES

PRINCIPIOS GENERALES

Use la ruta menos invasiva

Momento de la administración

Sólo un fármaco debe iniciarse a la vez con una baja dosis

Permitir intervalos para permitir la evaluación del efecto

Considere el uso de estrategias no farmacológicas

El tratamiento debe ser monitoreada para mejorar la eficacia y limitar los eventos

adversos

Comorbilidad y polifarmacia debe evaluarse para evitar interacciones de fármaco-

enfermedad y fármaco-fármaco

Age and Ageing 2013; 42: i1–i57

…A TENER EN CUENTA

• Demanda atención médica como motivo principal de consulta o

comorbilidad.

• Manejo es complejo por la presentación atípica ,problemas multifactoriales

,polifarmacia

• Dificultad en la valoración (subestimación )

• Tratamiento ineficiente debido al desajuste entre tolerabilidad y efectividad

• Abordaje debe ser multidimensional

MANEJO FARMACOLOGICO - PARACETAMOL

• Es un analgésico eficaz para los síntomas de la dolor musculoesquelético, incluyendo la

osteoartritis y el dolor de espalda baja , se recomienda como un primer analgésico de

elección.

• Los pacientes deben ser educados para no exceder la recomendada dosis máxima diaria

(4 g / 24 h) , incluyendo en los productos combinados.

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS

Para osteoarthritis, NICE recomienda el uso oral de AINEs/selective COX-2,donde

paracetamol o AINES sean infectivos.

Uso de IBP

RCV se prefiere un AINE no selectivo a un COXIB

• Vasoconstricción renal y un aumento

de la reabsorción de sodio tubular

puede causar retención de líquidos,

edema y el empeoramiento de

insuficiencia cardiaca congestiva. La

mayoría de los AINES puede

contribuir al empeoramiento de la

insuficiencia renal crónica, en

particular en pacientes con daño renal

o pacientes que consuman diuréticos

o IECA.

• Se incrementa el efecto adverso

gastrointestinal cuando es

coadministrado con dosis de aspirina.

AINES

EFECTO GI

EFECTO RENAL

• Puede producir un aumento de PA de

5 mmHg .

• Los inhibidores selectivos de la COX-

2 están contraindicados en pacientes

con cardiopatía isquémica establecida

y enfermedad cerebrovascular y debe

ser utilizado con precaución en

pacientes con factores de riesgo para

enfermedades cardiovasculares, tales

como la hipertensión, la

hiperlipidemia, el tabaquismo y la

diabetes mellitus

EFECTO CARDIOVASCULAR

DROGAS ADYUVANTES

• Los antidepresivos tricíclicos, como la amitriptilina y imipramina, fueron los primeros

fármacos adyuvantes para ser utilizados en la NPH y la neuropatía diabética dolorosa

periférica ,debido a sus efectos adversos, deben ser prescritos con precaución o son

contraindicado en las personas mayores.

• La nortriptilina puede producir menos efectos anticolinérgicos.

• ISRS es mejor que los antidepresivos tricíclicos, la evidencia para el alivio del dolor es

controvertida .

• IRSN como duloxetina, han demostrado eficacia en algunas condiciones de dolor

neuropático y pueden tener una mejor tolerabilidad que los antidepresivos tricíclicos.

NICE 2012

DROGAS ANTIELEPTICAS

• Gabapentina y la pregabalina, se han vuelto más ampliamente utilizado en estados de

dolor neuropático, eficacia analgésica y menos efectos adversos ,en PHN, neuropatía

periférica diabética y dolor central ,se requiere ajuste en caso de insuficiencia renal.

Age and Ageing 2013; 42: i1–i57

OPIOIDES MITOS Y REALIDADES

• Infrautilización del tratamiento opioide

• Adicción

• Obstáculos legales

• Falta de formación en el manejo de dolor en pacientes con DCC

OPIODES- TRAMADOL

• El tramadol es un analgésico de acción central con dos mecanismos de acción: una débil

actividad agonista opioide y la inhibición de la captación de monoaminas .Puede reducir

el umbral convulsivo y está contraindicado en pacientes con un historial de convulsiones

y deben usarse con precaución en pacientes que toman otros fármacos serotoninérgicos

. Drug Safety 2009; 32: 457–74

MORFINA

• Sufre metabolismo hepático sustancial. La morfina-6-glucurónido (M6G) contribuye al

efecto analgésico y la morfina-3-glucurónido (M3G) puede causar efectos

neuroexcitadores. Insuficiencia renal produce acumulación de los metabolitos que

pueden causar efectos secundarios requiere ajuste de la dosis o cambiar a una

alternativa opioide.

• Uso concomitante de morfina y gabapentina producen un mejor control del dolor por

herpes zoster y polineuropatía periférica.

OXICODONA

• Dolor de espalda baja, osteoartritis, la NPH y la neuropatía diabéticaperiférica.Oxicodona

oral se asoció con siete veces más estreñimiento que fentanilo transdérmico Consult

Pharm 2004; 19:118–32.

FENTANILO

• Requiere rotación cada 72 h reduce el tiempo de administración y dotación de personal

(hogares residenciales ) y de enfermería Sin embargo, debido a la alta potencia de

fentanilo transdérmico, no debe ser utilizado para la iniciación de opioides y debería sólo

ser utilizado en el contexto de la rotación de opiáceos . Drug Safety 2009; 32: 457–74.

Age and Ageing 2013; 42: i1–i57

BRUPENORFINA

Está disponible en varias formulaciones para sublingual, parenteral y, más recientemente,

administración transdérmica. La farmacocinética de buprenorfina no se alteran en pacientes

con insuficiencia renal Eur J Pain 2009; 13: 219–30.Requiere cambio cada 7 días

(presentación transdermal)

Age and Ageing 2013; 42: i1–i57

METADONA

• Su prescripción debe ser restringido a personas con experiencia en su uso ,opción para

las personas mayores con dolor moderado a severo.

• La evidencia de eficacia a largo plazo es más limitado y por lo tanto pacientes opiáceos

prescritos deben tener una revisión periódica, tanto para la eficacia y la tolerabilidad.

Age and Ageing 2013; 42: i1–i57

DOLOR Y CANCER

• La neurofisiología del dolor por cáncer es compleja: involucra inflamatorio, neuropático,

isquémico y mecanismos de compresión en múltiples sitios. El conocimiento de estos

mecanismos y la capacidad de decidir si un dolor nociceptivo, neuropático, visceral o una

combinación de los tres va a conducir a las mejores prácticas en el ,manejo del dolor . El

uso de opioides prolongado puede conducir al desarrollo de la tolerancia, hiperalgesia, la

dependencia o adicción.

• Dolor inducida por Qt permiten la investigación de cáncer neuropatías, con especial

interés en taxoles, platinos, la talidomida, bortezomib, etc.

Cancer Pain Management Brtish Pain Society 2012

• Se define como un efecto reducido

para una dosis equivalente o

mediante la exigencia de un aumento

de dosis para lograr el mismo efecto.

• La tolerancia puede producir náuseas,

vómitos, depresión respiratoria y

sedación.

• El aumento de dosis de opioides

puede ser asociado con la

hipersensibilidad de la piel al tacto y la

falta de respuesta analgésica. Es

necesario disminuir la dosis a fin de

restaurar eficacia. Este estado se

conoce como hiperalgesia (Compton,

2001; Doverty, 2001).

OPIOIDES

Hiperalgesia Tolerancia

Cancer Pain Management Brtish Pain Society 2013

CAMBIANDO ACTITUDES Y CREECIAS

El dolor no es parte normal del

envejecimeinto

Ageismo y actitudes discriminatorias frente al dolor de AM debe

terminar

El impacto del dolor en la calidad de vida y

dignidad del AM debe ser reconocida

Falla en la evaluación y subestimación porduce

un innecesario sufrimiento en el AM

Pain in Older People London 2008

ENFOQUE MULTIDIMENSIONAL

Guía de Recomendación Clínica 2012

REFLEXIONES FINALES

• Dolor crónico como enfermedad

• Valoración adecuada y uso de escalas para seguimiento

• Evaluación de la comorbilidad y polifarmacia

• Plantear objetivos terapéuticos.