manejo de tb

JOSÉ CORNEJO GARCÍANEUMÓLOGO

HOSPITAL NACIONALARZOBISPO LOAYZA

MANEJO DE TB

El tratamiento esta dirigido a la eliminación de los bacilos de tuberculosis.

Debido a que en un mismo sitio de infección hay diferentes tipos de poblaciones bacilares con diferente velocidad de crecimiento, se necesitan varios tipos de drogas para lograr la curación.

Poblaciones BacilaresBACILOS DE MULTIPLICACION RAPIDA:

Medio óptimo el estracelular (pH 6.5). Maxima oxigenación: paredes de

cavernas. Gran cantidad de bacilos por lo que tiene

Gran posibilidad de mutantes resistentes.

BACILOS DE MULTIPLICACION LENTA:

localización intramacrofágica. Ph acido. Población : < 10 5

BACILOS DE MULTIPLICACION INTERMITENTE:

Condiciones desfavorables. Caseum solido. Extracelulares. Población < 10 5 Capacidad de recidivar

BACILOS EN ESTADO LATENTE No susceptibles a fármacos Reactivaciones y recidivas

Objetivos en la Terapia Anti TB

DISMINUIR RAPIDAMENTE LA CAPACIDAD INFECTANTE DEL PACIENTE:

− Capacidad bactericida precoz− Es la fase de inducción del

tratamiento

CURAR SIN RECIDIVAS

Efecto esterilizante Fase prolongada,

mantenimiento

EVITAR SELECCIÓN DE RESISTENCIAS: Asociación adecuada de

fármacos

Los esquemas de tratamiento están diseñados de acuerdo al tipo de bacilo de tuberculosis que se considere responsable de la enfermedad.Tuberculosis sensible.Tuberculosis resistente ( MDR,

monorresistente, polirresistente).

Los esquemas para TB sensible son diseñados con drogas denominadas de 1ra línea.

El esquema se denomina ESQUEMA I.

FARMACOS SIGLAS DOSIS(mg/Kg/día)

DOSIS MAXIMA

PRESENTACION

ISONIACIDA H 5 300 Tabletas X 100 mg.

RIFAMPICINA R 10 600 Cápsulas 300 mg.Jarabe x 100mg. X 5 cc

PIRAZINAMIDA Z 25 1500 Tabletas x 500 mg.

ETAMBUTOL E 20 1200 Tabletas x 400 mg.

ESTREPTPOMICINA S 15 1 gr. Frasco ampolla por 5 gr.

Medicamentos de 1º Linea

2 H R Z E / 4 H 3 R 3

Los números delante de las

letras indica los meses que dura el

tratamiento con estos fármacos

El sub índice señala las veces por semana que recibirá el fármaco.Si está ausente es diario

Nomenclatura:

Las letras corresponden a las siglas de los fármacos

Fases del Tratamiento1° FASE:

Inducción, bactericida. - Diario.- Reduce rápidamente población de crecimiento rápido. - Previene resistencia y fracaso.

2° FASE:

Mantenimiento o esterilizante. - Intermitente. - Con menor número de medicamentos.- Elimina bacilos persistentes. - Previene recaídas

TRATAMIENTO SUPERVISADO

Indicaciones de esquema IPaciente con diagnostico de TB pulmonar FP y

FN.Pacientes con TB extrapulmonar.Pacientes nuevos o antes tratados ( abandonos o

recaída ).Pacientes con PS sensible.

TB miliar, SNC u osteoarticular

Paciente VIH/SIDA

Consideraciones Previas al Tratamiento

CONDICION BACTERIOLOGICA INICIAL POR BACILOSCOPIA O CULTIVO

Debe precisarse:- BK positivo- BK negativo- Solo cultivo positivo

ANTECEDENTES DE TRATAMIENTOSi ha recibido tratamiento previo: Supervisado Autoadministrado. Si ha recibido drogas de 2º línea

LOCALIZACION: PULMONAR: Rx de tóraxEXTRAPULMONAR: Anatomía Patológica.

ES NECESARIO SIEMPRE SOLICITAR UNA PRUEBA DE

SENSIBILIDAD

Seguimiento de esquema IEl personal de salud debe preguntar

siempre por reacciones adversas.Si estan presentes el paciente debe ser

evaluado por médico tratante.Deben tener un control de peso mensual.Debe tener un control de baciloscopía

mensual.

Se solicitara cultivo de acuerdo a evolución clínica.

La evaluación para el cambio de fase es con resultado de examen de esputo y con Rx de tórax.

Para el alta debe tener también Rx tórax y Bk.

TODA PROLONGACIÓN DE FASE 1 O FASE 2 DEBE SER DECIDIDA

POR CONSULTOR

CONSIDERACIONES ESPECIALESEl esquema I no debe ser modificado en la

gestación o lactancia.La gestación no contraindica el seguimiento

con Rx de tórax.El uso de Etambutol no esta contraindicada

en niños.

La respuesta al tratamiento en diabéticos puede ser mas lenta, por lo que se recomienda un control adecuado de glicemia.

En paciente con IRCt la dosis de H y R no se modifica, E y Z no se modifica la dosis pero se administra cada 48 horas.

En hepatopatía no esta contraindicado esquema I, se requiere seguimiento continuo de pruebas de función hepática.

Si la hepatopatía esta descompensada o avanzada se debe evitar hepatotóxicos.

Tratamiento alternativo: S, Lx, E.

TBC MDR

¿ En que paciente se debe sospechar de TBMDR?

Contactos de caso MDR o que fracaso a tratamiento.

Contacto de caso fallecido con TB.Residir en los últimos 2 años en una zona de alta

prevalencia de TB MDR. Antecedente de PPL.Consumidores de drogas y alcohol.Diabéticos. Inmunosuprimidos.

Personal de Salud.Trabajador de establecimiento penitenciario.Antes tratados ( multitratados ).Antecedente de RAFA.Antecedente de tratamientos irregulares y

particulares > de 30 días.Antecedente de hospitalización por mas de 1

semana, en los ultimos 2 años.

¿¿ En que pacientes considerar el uso En que pacientes considerar el uso de tratamiento para MDR?de tratamiento para MDR?

Fracaso al esquema I ( Bk o cultivo positivo a partir del 4º mes de tratamiento ).

Reaparición de baciloscopía positiva durante esquema I.

Persistencia de baciloscopía positiva durante el esquema I.

Presentar recaída temprana al esquema I ( ≤ 6 meses ).

Contar con PS ( prueba de sensibilidad ) rápida o de proporciones que indique MDR.

Contacto intradomiciliario de caso en tratamiento que cuente con PS que indique MDR.

Recaída a esquema de 2ª línea < 2 años luego del alta.

Evaluar factores que condicionen Evaluar factores que condicionen MDRMDRIrregularidad en tratamientos previos.Tratamiento fraccionado.Identificación de comorbilidades.Control de comorbilidades que condicionen mala

evolución y/o intolerancia.Presencia de cavidades y posible necesidad de

manejo quirúrgico.

El diagnóstico de MDR se El diagnóstico de MDR se confirman únicamente con confirman únicamente con

una prueba de sensibilidad. una prueba de sensibilidad.

Todos los pacientes que van o están recibiendo tratamiento de 2ª línea deben contar con una PS.

Evitar RAFAs por drogas innecesarias Las drogas de 2ª línea tiene mayor toxicidad

¿ porque es importante contar con una ¿ porque es importante contar con una PS?PS?

¿ Es necesario en el Perú universalizar las Pruebas de

Sensibil idad?

RESISTENCIA PRIMARIA, ADQUIRIDA Y RESISTENCIA PRIMARIA, ADQUIRIDA Y MDR , PERU - Estudio 2006MDR , PERU - Estudio 2006

0

10

20

30

40

50

Primaria MDR Adquirida MDR

23.2 %

5.3%

41.7 %

23.6 %

n=1809 n=360

¿ COMO DE DISEÑA UN ESQUEMA ¿ COMO DE DISEÑA UN ESQUEMA PARA MDR?PARA MDR?

Medicamentos de 2da líneaMedicamentos Siglas(*)Kanamicina Km

Capreomicina Cm

Amikacina Am

Ciprofloxacina Cfx

Moxifloxacina Mfx

Levofloxacino Lfx

Etionamida Eto

Cicloserina Cs

Acido Paraminosalicilico PAS

Amoxicilina Acido Clavulamico Amx/Clv

Claritromicina Clr

Linezolid Lzd

(*) siglas OMS.

Dosis mg/kg Dosis máxima 15 1 gr(dosis diaria) *

15 1 gr(dosis diaria) *

15 1 gr(dosis diaria) *

20-30 1500 mg

400 mg

750-1000 mg

15 1 gr

15 1 gr

150 Según la forma de presentación

2000 mg

1000 mg

600-1200 mg

Grupos de drogas antituberculosis Grupos de drogas antituberculosis

Grupo I1ª línea vía oral

Grupo 2Inyectables bactericidas

Grupo 5

Grupo 3Fluoroquinolonas

bactericidas

Grupo 4Bacteriostáticos VO

Isoniazida (H),Rifampicina ( R), Etambutol (E),Pirazinamida (Z)

Estreptomicina (S), Kanamicina ( Km), Amikacina (Am), Capreomicina (Cm)

Ciprofloxacina (Cfx), Levofloxacina (Lfx), Moxifloxacina(Mfx)

Etionamida (Eto), Cicloserina (Cs), acido paraminosalicílico ( PAS )

Amoxicilina acido clavulámico, Claritromicina, Linezolid, Imipenem, H altas

dosis, Clofazimina,Tioridazina

Consideraciones para diseñar un Consideraciones para diseñar un esquema de retratamiento.esquema de retratamiento.El esquema se diseña en base a la PS del paciente,

PS del contacto, tratamientos anteriores, perfil de la resistencia local.

Debe contar con 4 drogas de 2ª línea a los que es sensible.

No se debe usar 2 inyectables ni 2 fluoroquinolonas.

El núcleo básico del esquema son 2 drogas bactericidas: 1 inyectable de 2ª línea ( grupo 2 ) y 1 fluoroquinolona ( grupo 3 ).

Luego se agrega como mínimo 1 droga del grupo 4.

Luego se agrega las drogas de 1ª línea ( grupo 1) que se presume o se confirme que sean sensibles ( E y/o Z ).

Se completa el esquema con drogas del grupo 5.

Esquemas de retratamientoEsquemas de retratamientoEsquema estandarizado:

Se indica en quienes no se cuenta con PS.

Km Lfx E Z Eto Cs

Grupo 3 Grupo 4Grupo 1Grupo 2

Esquema empírico:Se diseña y se indica a los pacientes que

cuentan solo con una PS rápida o PS de 1ª línea o una PS de un caso índice.

Esquema individualizado:Se diseña y se indica a los pacientes que

cuentan con una PS de proporciones de 1ª y 2ª línea.

El tratamiento indicado tiene una duración de 18 a 24 meses.

El uso de inyectables es diario por 2-4 meses y luego 2 a 3 v/s hasta contar con 3 cultivos mensuales consecutivos negativos.

El tratamiento se administra en el establecimiento de salud.

Los esquemas estandarizados y empíricos se deben modificar y pasar a individualizados al contar con una PS de proporciones ( 1ª y 2ª línea ).

El control es con Bk y Cultivo mensual y con Rx tórax cada 3 meses.

Es con el seguimiento de cultivos es que se va definir el alta o el fracaso.

FRACASO: Es definido como 2 cultivos positivos luego del 6º mes de

tratamiento.

TB XDR

Es el caso MDR que además es resistente a una

fluoroquinolona ( Cfx, Lfx, Mfx) y a un inyectable de 2ª

línea ( Am, Km, Cm ).

¿ En quien debemos sospechar de XDR?

Contacto de caso XDR

Fracaso de caso MDR a esquema de 2ª línea

Los casos XDR deben ser hospitalizados para recibir tratamiento.

Se mantiene hospitalizado hasta negativizar el cultivo.

Deben evaluarse la adherencia antes de recibir tratamiento:Consumo de alcohol y drogas.PPLPacientes irregulares.

Deben ser hospitalizados en ambientes que cumplan con medidas de control de infecciones:

Sistemas de presión negativaLuz ultravioleta

Filtros HEPARespiradores N 95 Respiradores N 99

¿ Por que es necesario la hospitalización?

Colocación de catéter Porth

Identificación y manejo de RAM

El uso de medicación por tiempo prolongado requiere el monitoreo de RAM.

Las nuevas drogas usadas son:ImipenemLinezolid.Tioridazina