manejo de tb
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JOSÉ CORNEJO GARCÍANEUMÓLOGO
HOSPITAL NACIONALARZOBISPO LOAYZA
MANEJO DE TB
El tratamiento esta dirigido a la eliminación de los bacilos de tuberculosis.
Debido a que en un mismo sitio de infección hay diferentes tipos de poblaciones bacilares con diferente velocidad de crecimiento, se necesitan varios tipos de drogas para lograr la curación.
Poblaciones BacilaresBACILOS DE MULTIPLICACION RAPIDA:
Medio óptimo el estracelular (pH 6.5). Maxima oxigenación: paredes de
cavernas. Gran cantidad de bacilos por lo que tiene
Gran posibilidad de mutantes resistentes.
BACILOS DE MULTIPLICACION LENTA:
localización intramacrofágica. Ph acido. Población : < 10 5
BACILOS DE MULTIPLICACION INTERMITENTE:
Condiciones desfavorables. Caseum solido. Extracelulares. Población < 10 5 Capacidad de recidivar
BACILOS EN ESTADO LATENTE No susceptibles a fármacos Reactivaciones y recidivas
Objetivos en la Terapia Anti TB
DISMINUIR RAPIDAMENTE LA CAPACIDAD INFECTANTE DEL PACIENTE:
− Capacidad bactericida precoz− Es la fase de inducción del
tratamiento
CURAR SIN RECIDIVAS
Efecto esterilizante Fase prolongada,
mantenimiento
EVITAR SELECCIÓN DE RESISTENCIAS: Asociación adecuada de
fármacos
Los esquemas de tratamiento están diseñados de acuerdo al tipo de bacilo de tuberculosis que se considere responsable de la enfermedad.Tuberculosis sensible.Tuberculosis resistente ( MDR,
monorresistente, polirresistente).
Los esquemas para TB sensible son diseñados con drogas denominadas de 1ra línea.
El esquema se denomina ESQUEMA I.
FARMACOS SIGLAS DOSIS(mg/Kg/día)
DOSIS MAXIMA
PRESENTACION
ISONIACIDA H 5 300 Tabletas X 100 mg.
RIFAMPICINA R 10 600 Cápsulas 300 mg.Jarabe x 100mg. X 5 cc
PIRAZINAMIDA Z 25 1500 Tabletas x 500 mg.
ETAMBUTOL E 20 1200 Tabletas x 400 mg.
ESTREPTPOMICINA S 15 1 gr. Frasco ampolla por 5 gr.
Medicamentos de 1º Linea
2 H R Z E / 4 H 3 R 3
Los números delante de las
letras indica los meses que dura el
tratamiento con estos fármacos
El sub índice señala las veces por semana que recibirá el fármaco.Si está ausente es diario
Nomenclatura:
Las letras corresponden a las siglas de los fármacos
Fases del Tratamiento1° FASE:
Inducción, bactericida. - Diario.- Reduce rápidamente población de crecimiento rápido. - Previene resistencia y fracaso.
2° FASE:
Mantenimiento o esterilizante. - Intermitente. - Con menor número de medicamentos.- Elimina bacilos persistentes. - Previene recaídas
TRATAMIENTO SUPERVISADO
Indicaciones de esquema IPaciente con diagnostico de TB pulmonar FP y
FN.Pacientes con TB extrapulmonar.Pacientes nuevos o antes tratados ( abandonos o
recaída ).Pacientes con PS sensible.
TB miliar, SNC u osteoarticular
Paciente VIH/SIDA
Consideraciones Previas al Tratamiento
CONDICION BACTERIOLOGICA INICIAL POR BACILOSCOPIA O CULTIVO
Debe precisarse:- BK positivo- BK negativo- Solo cultivo positivo
ANTECEDENTES DE TRATAMIENTOSi ha recibido tratamiento previo: Supervisado Autoadministrado. Si ha recibido drogas de 2º línea
LOCALIZACION: PULMONAR: Rx de tóraxEXTRAPULMONAR: Anatomía Patológica.
ES NECESARIO SIEMPRE SOLICITAR UNA PRUEBA DE
SENSIBILIDAD
Seguimiento de esquema IEl personal de salud debe preguntar
siempre por reacciones adversas.Si estan presentes el paciente debe ser
evaluado por médico tratante.Deben tener un control de peso mensual.Debe tener un control de baciloscopía
mensual.
Se solicitara cultivo de acuerdo a evolución clínica.
La evaluación para el cambio de fase es con resultado de examen de esputo y con Rx de tórax.
Para el alta debe tener también Rx tórax y Bk.
TODA PROLONGACIÓN DE FASE 1 O FASE 2 DEBE SER DECIDIDA
POR CONSULTOR
CONSIDERACIONES ESPECIALESEl esquema I no debe ser modificado en la
gestación o lactancia.La gestación no contraindica el seguimiento
con Rx de tórax.El uso de Etambutol no esta contraindicada
en niños.
La respuesta al tratamiento en diabéticos puede ser mas lenta, por lo que se recomienda un control adecuado de glicemia.
En paciente con IRCt la dosis de H y R no se modifica, E y Z no se modifica la dosis pero se administra cada 48 horas.
En hepatopatía no esta contraindicado esquema I, se requiere seguimiento continuo de pruebas de función hepática.
Si la hepatopatía esta descompensada o avanzada se debe evitar hepatotóxicos.
Tratamiento alternativo: S, Lx, E.
TBC MDR
¿ En que paciente se debe sospechar de TBMDR?
Contactos de caso MDR o que fracaso a tratamiento.
Contacto de caso fallecido con TB.Residir en los últimos 2 años en una zona de alta
prevalencia de TB MDR. Antecedente de PPL.Consumidores de drogas y alcohol.Diabéticos. Inmunosuprimidos.
Personal de Salud.Trabajador de establecimiento penitenciario.Antes tratados ( multitratados ).Antecedente de RAFA.Antecedente de tratamientos irregulares y
particulares > de 30 días.Antecedente de hospitalización por mas de 1
semana, en los ultimos 2 años.
¿¿ En que pacientes considerar el uso En que pacientes considerar el uso de tratamiento para MDR?de tratamiento para MDR?
Fracaso al esquema I ( Bk o cultivo positivo a partir del 4º mes de tratamiento ).
Reaparición de baciloscopía positiva durante esquema I.
Persistencia de baciloscopía positiva durante el esquema I.
Presentar recaída temprana al esquema I ( ≤ 6 meses ).
Contar con PS ( prueba de sensibilidad ) rápida o de proporciones que indique MDR.
Contacto intradomiciliario de caso en tratamiento que cuente con PS que indique MDR.
Recaída a esquema de 2ª línea < 2 años luego del alta.
Evaluar factores que condicionen Evaluar factores que condicionen MDRMDRIrregularidad en tratamientos previos.Tratamiento fraccionado.Identificación de comorbilidades.Control de comorbilidades que condicionen mala
evolución y/o intolerancia.Presencia de cavidades y posible necesidad de
manejo quirúrgico.
El diagnóstico de MDR se El diagnóstico de MDR se confirman únicamente con confirman únicamente con
una prueba de sensibilidad. una prueba de sensibilidad.
Todos los pacientes que van o están recibiendo tratamiento de 2ª línea deben contar con una PS.
Evitar RAFAs por drogas innecesarias Las drogas de 2ª línea tiene mayor toxicidad
¿ porque es importante contar con una ¿ porque es importante contar con una PS?PS?
¿ Es necesario en el Perú universalizar las Pruebas de
Sensibil idad?
RESISTENCIA PRIMARIA, ADQUIRIDA Y RESISTENCIA PRIMARIA, ADQUIRIDA Y MDR , PERU - Estudio 2006MDR , PERU - Estudio 2006
0
10
20
30
40
50
Primaria MDR Adquirida MDR
23.2 %
5.3%
41.7 %
23.6 %
n=1809 n=360
¿ COMO DE DISEÑA UN ESQUEMA ¿ COMO DE DISEÑA UN ESQUEMA PARA MDR?PARA MDR?
Medicamentos de 2da líneaMedicamentos Siglas(*)Kanamicina Km
Capreomicina Cm
Amikacina Am
Ciprofloxacina Cfx
Moxifloxacina Mfx
Levofloxacino Lfx
Etionamida Eto
Cicloserina Cs
Acido Paraminosalicilico PAS
Amoxicilina Acido Clavulamico Amx/Clv
Claritromicina Clr
Linezolid Lzd
(*) siglas OMS.
Dosis mg/kg Dosis máxima 15 1 gr(dosis diaria) *
15 1 gr(dosis diaria) *
15 1 gr(dosis diaria) *
20-30 1500 mg
400 mg
750-1000 mg
15 1 gr
15 1 gr
150 Según la forma de presentación
2000 mg
1000 mg
600-1200 mg
Grupos de drogas antituberculosis Grupos de drogas antituberculosis
Grupo I1ª línea vía oral
Grupo 2Inyectables bactericidas
Grupo 5
Grupo 3Fluoroquinolonas
bactericidas
Grupo 4Bacteriostáticos VO
Isoniazida (H),Rifampicina ( R), Etambutol (E),Pirazinamida (Z)
Estreptomicina (S), Kanamicina ( Km), Amikacina (Am), Capreomicina (Cm)
Ciprofloxacina (Cfx), Levofloxacina (Lfx), Moxifloxacina(Mfx)
Etionamida (Eto), Cicloserina (Cs), acido paraminosalicílico ( PAS )
Amoxicilina acido clavulámico, Claritromicina, Linezolid, Imipenem, H altas
dosis, Clofazimina,Tioridazina
Consideraciones para diseñar un Consideraciones para diseñar un esquema de retratamiento.esquema de retratamiento.El esquema se diseña en base a la PS del paciente,
PS del contacto, tratamientos anteriores, perfil de la resistencia local.
Debe contar con 4 drogas de 2ª línea a los que es sensible.
No se debe usar 2 inyectables ni 2 fluoroquinolonas.
El núcleo básico del esquema son 2 drogas bactericidas: 1 inyectable de 2ª línea ( grupo 2 ) y 1 fluoroquinolona ( grupo 3 ).
Luego se agrega como mínimo 1 droga del grupo 4.
Luego se agrega las drogas de 1ª línea ( grupo 1) que se presume o se confirme que sean sensibles ( E y/o Z ).
Se completa el esquema con drogas del grupo 5.
Esquemas de retratamientoEsquemas de retratamientoEsquema estandarizado:
Se indica en quienes no se cuenta con PS.
Km Lfx E Z Eto Cs
Grupo 3 Grupo 4Grupo 1Grupo 2
Esquema empírico:Se diseña y se indica a los pacientes que
cuentan solo con una PS rápida o PS de 1ª línea o una PS de un caso índice.
Esquema individualizado:Se diseña y se indica a los pacientes que
cuentan con una PS de proporciones de 1ª y 2ª línea.
El tratamiento indicado tiene una duración de 18 a 24 meses.
El uso de inyectables es diario por 2-4 meses y luego 2 a 3 v/s hasta contar con 3 cultivos mensuales consecutivos negativos.
El tratamiento se administra en el establecimiento de salud.
Los esquemas estandarizados y empíricos se deben modificar y pasar a individualizados al contar con una PS de proporciones ( 1ª y 2ª línea ).
El control es con Bk y Cultivo mensual y con Rx tórax cada 3 meses.
Es con el seguimiento de cultivos es que se va definir el alta o el fracaso.
FRACASO: Es definido como 2 cultivos positivos luego del 6º mes de
tratamiento.
TB XDR
Es el caso MDR que además es resistente a una
fluoroquinolona ( Cfx, Lfx, Mfx) y a un inyectable de 2ª
línea ( Am, Km, Cm ).
¿ En quien debemos sospechar de XDR?
Contacto de caso XDR
Fracaso de caso MDR a esquema de 2ª línea
Los casos XDR deben ser hospitalizados para recibir tratamiento.
Se mantiene hospitalizado hasta negativizar el cultivo.
Deben evaluarse la adherencia antes de recibir tratamiento:Consumo de alcohol y drogas.PPLPacientes irregulares.
Deben ser hospitalizados en ambientes que cumplan con medidas de control de infecciones:
Sistemas de presión negativaLuz ultravioleta
Filtros HEPARespiradores N 95 Respiradores N 99
¿ Por que es necesario la hospitalización?
Colocación de catéter Porth
Identificación y manejo de RAM
El uso de medicación por tiempo prolongado requiere el monitoreo de RAM.
Las nuevas drogas usadas son:ImipenemLinezolid.Tioridazina