manejo de los adenomas hipofisiarios. dr arturo ayala-arcipreste md faans
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MANEJO INTEGRAL DE LOS ADENOMAS DE HIPÓFISIS.
Dr. Arturo Ayala Arcipreste.Neurocirugía.
Hospital Juárez de México. SS.
TODO INICIA EN 4 GRAMOS DE HIPOTÀLAMO Y 1 CM DE HIPÓFISIS
HIPOTÁLAMO
PREÓPTICO
SUPRAQUIASMÁTICO
TUBEROSA
MAMILAR
Preóptico MedialPreótico LateralPeriventricular Preóptico
Hipotalámico VentromedialHipotalámico DorsomedialArqueado (Infundibular)MamilaresHipotalámico Posterior
SupraópticoParaventricularHipotalámico AnteriorSupraquiasmático
• Núcleos : Supraóptico Paraventricular Hipotalámico anterior Supraquiasmático
El núcleo supraóptico se halla arriba del tracto
óptico, el núcleo paraventricular es dorsal
a el, lateral al tercer ventrículo
Hipotálamo: 2. REGIÓN SUPRAÓPTICA
Ambos núcleos tienen neuronas magnocelulares
Los axones de ambos núcleos siguen en el tallo hipofisiario para llegar al lóbulo posterior de la hipófisis (sistema hipotalamohipofisiario)
Transportan material sintetizado en la estos núcleos y almacenado en las tumefacciones axónicas dentro del lóbulo posterior.
Hipotálamo: 2. REGIÓN SUPRAÓPTICA
El material neurosecretorio:
La ADH actúa en el túbulo contorneado distal para incrementar la resorción de agua.
Lesiones del supraóptico (diabetes insípida ): Eliminación excesiva de orina (poliuria) de densidad baja Consumo excesivo de agua (polidipsia ) No se acompaña de la alteración de glucosa en sangre u
orina
Hipotálamo: 2. REGIÓN SUPRAÓPTICA
CELULAS DE LA HIPOFISIS
1)Somatotropas (30 – 40%) , GH
2)Corticotropas (20%), ACTH
3)Tirotropas (3 – 5%), TSH
4)Gonadotropas (3 – 5%), FSH, LH
5)Lactotropas (3 – 5%), PRL
Región selar (silla turca)
REGION SELAR Y PARASELAR
Génesis Tumoral. Teorías.
1.- Anormalidades intrínsecas de la hipófisis.*
2.- Sobreestimulación hipotalámica a través de los factores liberadores.
Génesis tumoral.
Origen Monoclonal. Proceso multi-pasos.
Una mutación de una sola célula, conduce a una expansión clonal.
Desregulación del crecimiento celular: proliferación, diferenciación y producción hormonal.
Activación de la función oncogénica, o inactivación del gen supresor tumoral o ambos.
Génesis tumoral
El oncogene esta presente en aproximadamente 40% de los somatotropinomas.
En estos tumores una mutaciòn en el gen Gs-α conduce a un defecto de la subunidad de la proteina G y en la actividad de la GTPasa
Esto conlleva a concentraciones persistentes de AMP c y consecuentemente una secresiòn excesiva de hormona del crecimiento y sus factores de liberaciòn.
(Farfel et al.1999, Adams et al. 2000).
Epidemiologia.
10 al 25% de los tumores intracraneales.
Incidencia anual calculada de 8.2 a 14.7 por cada 100,000 hab.
20 a 25% de la población general es portador de un adenoma silente.
Servicio de Neurocirugía del Hospital Juárez de México.
39% de los casos de lesiones de base de cráneo.
35 – 50 casos/ año 9-12% del total de
procedimientos neuroquirúrgicos.
Tumores hipofisiarios
Tamaño:
Funcionales. Funcionales….hormonas
No funcionales.
Microadenomas
(< 10mm) Macroadenomas
(>10mm)
Características clínicas
Efectos endócrinos
Deterioro agudo: apoplejía pituitaria
Hiperfunción: GH----gigantismo-
acromegalia. PRL---
Hiperprolactinemìa ACTH---Sx Cushing TSH---tirotoxicosis
Hipofunción: ACTH:
hipocortisolismo (Addison)
TSH: hipotiroidismo. LH-FSH:
hipogonadismo GH: talla baja,
hipoglucemia. PRL:transt. Lactancia.Efecto de masa.
Valoración integral del paciente con sospecha de adenoma. Neurológica. Oftalmológica. Endócrinológica. Biología de la
reproducción. Psicológica
Imagen. Séricos (hormonas) Pruebas especiales
Perfil hormonal
Valoración oftalmológica
Encontrar defectos de campo visual. Descartar transtornos oftalmológicos
que confundan con un patrón compresivo de la vía visual.
Valoración de agudeza visual. Retina.
Valoración neuropsicológica. Síndrome frontal (orbitofrontal) Agresividad. Trast. de personalidad,
desinhibición/ impulsividad, irresponsabilidad
Afecto inapropiado - irritable, alteración del juicio (falta de apreciación de las reglas sociales)
Distractibilidad Habilidades cognitivas conservadas
Estudios de imagen
Valora cambios en la estructura intracraneal.
Óseo. Estructuras involucradas en la región
selar y paraselar. Desplazamiento de parénquima
cerebral. Involucro de estructuras vasculares. Planeamiento quirúrgico.
RX
Valora solamente cambios óseos.
Aumento en las dimensiones de la silla turca.
Erosión ósea. Neumatización de
senos.
TACRX.
Densidades.
Estructuras óseas. Neumatización de
senos. (esfenoidal)** Erosión e hiperostosis. Efecto Hounsfield. Angiotac.* Reconstrucción 3d.
RMNIntensidades de señal.
Es el mejor estudio para valorar el encéfalo.
Diferencia clara entre los tejidos normales y tumorales.
Sistema arterial, venoso y LCR.
Rmn funcional y tractografía.
Indispensable para plan quirúrgico.
Malo para valorar sistema óseo.
Clasificación imagenológicaHardy-Vezzina
Extesion Supraselar:
0 : Ninguna
A: En la Cisterna Supraselar.
B: Receso Anterior Del 3er Ventrículo
C: Desplazamiento del 3er Ventrículo.
Extensión Paraselar.
D: Intradural
E: En Seno Cavernoso
Grado 0: microadenoma intraselar completo. <10mm
Grado 1: microadenoma intraselar con distorsion selar local. 10mm
Grado 2: Macroadenoma con expansión local de la silla. >10mm
Grado 3: macroadenoma con destrucción local del piso de la silla e invasión al seno esfenoidal o senos cavernosos.
Grado 4: macroadenoma con destrucción total e invasión local.
Macroadenoma de hipófisis con hidrocefalia obstructiva
Diagnósticos diferenciales por imagen.Meningioma tuber selar
Meningioma del tuber selar
craneofaringeoma
Estesioneuroblastoma
cordoma
?
Aneurisma gigante
Modalidades de tratamiento no medicamentoso.Microquirúrgico radiocirugía
Transcraneal.
Transciliar.
transeptoesfenoidal
Endoscópico transnasal.
Tumores productores de hormonas o funcionantes Prolactinomas.(PRL)
Somatotropinomas.(GH)
Corticotropinomas. (ACTH)
Prolactinomas
Células lactotrofas. Mecanismo reforzado por los estrógenos e
inhibido por dopamina. 40-60 % de los adenomas funcionales. Puede ser parte de NEM 1 (neoplasias
endócrinas múltiple). 2-80 años de edad. (2ª y 3ª década de la
vida) Mujeres 10:1 hombres. Después de la 5ª década es 1:1. Microadenomas (<10mm)
Guidelines of the Pituitary Society for the diagnosis and management of prolactinomas.2006
Prolactinomas. Clínica.
Hombres. Mujeres.
Disminución de la líbido.
Impotencia. Infertilidad.
oligomenorrea- amenorrea y galactorrea.
Hiperprolactinemia inhibe la secresión pulsatil de las hormonas liberadoras de gonadotrofinas, luteinizante y folículo estimulante.
Macroadenomas: datos de compresión de la vía visual,cefalea progresiva, puede acompañarse de datos de panhipopituitarismo
hiperprolactinemia
Niveles séricos de prolactina en mujeres y hombres es de:
25μ g/l y 20μg/l. Niveles mayores de
150μg/l (∼3000 mIU/l) (cinco veces más alto de lo normal) indica prolactinoma
Objetivos del tratamiento médico.Microadenomas macroadenomas
Restaurar la función gonadal.
Normalizar niveles de prolactina.
Función sexual-fertilidad.
Disminuir el tamaño de la lesión. (25 -50%) 4 semanas a meses.
Reduce niveles de prolactina.
Se debe de interrumpir 6 semanas antes ,si se decide operar , ya que la consistencia tumoral se hace más densa y fibrosa para la resección microquirúrgica.
Provoca radioresistencia.
Tratamiento médico
Agonistas de dopamina.
Bromocriptina Cabergoline**
Tabletas de 2.5 mg. Inicio: 0-625 a 1.5 mg
por día e incrementarse semanalmente 1.25mg hasta 2.5 mg dos a tres veces al día.
Hipotensión postural y alteraciones gastrointestinales.
Tabletas de 0.5 mg. Inicio:0.25 a 0.5 mg
una o dos veces x semana.
Puede incrementarse de manera mensual.
Dosis de 3mg x semana son muy raramente usadas.
Se administra de 5 a 6 años
Indicaciones de cirugía
Apoplejía pituitaria con signos neurológicos.
Macroprolactinomas con un gran contenido quístico. ( el efecto medicamentoso no disminuirá el tamaño de la lesión tumoral).
Intolerancia a los agonistas dopaminérgicos.
Resultados de cirugía
87-90% de correción de niveles de prolactina en microadenomas y 60% en macroadenomas.
Puede haber 10 a 15 % de recurrencia de hiperprolactinemia.
Resultados campimétricos con 90% de mejoría en los 6 meses postcx.
Laws ER, Jane JA, Jr. Pituitary tumors — long-term outcomes andexpectations. Clin Neurosurg 2001; 48:306-19.
Productores de Hormona del crecimiento Incidencia anual: 3- 4
x millón de hab. 20% de los
adenomas. 4ª-5ª dècada de la
vida. Transtorno sistémico. 30% también
presentan hiperprolactinemia
Efectos de la GH
* Induce crecimiento de todos los tejidos
* Induce crecimiento celular tanto como mitosis
* Estimula crecimiento de cartílago y hueso
Metabolismo:
Aumenta síntesis proteica
Favorece lipólisis, efecto
cetógeno
Disminuye utilización de
glucosa, Aumenta gluconeogénesis, Aumenta secreción de
insulina
(puede inducir resistencia a insulina)
Estudios de laboratorio
Test de tolerancia oral de glucosa:
El resultado es positivo si existe falla en la disminuciòn de la GH a <1 μg/L después de la ingesta de 50 a 100 g de glucosa. A 0,30,60,90 y 120 minutos.
Niveles de GH >5μg/L sugiere acromegalia.
IGF-1 (insulin-like growth factor)
Secretado principalmente por el hígado en respuesta a la GH.
algoritmo
AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTSMEDICAL GUIDELINES FOR CLINICAL PRACTICEFOR THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF ACROMEGALY 2004.
Resultados de tratamiento quirúrgico.
Microcirugía Radiocirugía
88% de remisión en los microadenomas
48-65% de remisión a largo plazo en macroadenomas
Normalización hormonal 29-82%
Shimon I, Cohen ZR, Ram Z, Hadani M. Transsphenoidal surgery foracromegaly: endocrinological follow-up of 98 patients. Neurosurgery2001; 48:1239-43; discussion 44-5.
Acromegalia-gigantismo
Lesiones acompañantes
Aneurisma cerebral en Aco A
Indicaciones de cirugía
Descompresión de la vía óptica.
Apoplejía pituitaria. Función endocrina
alterada resistente a tratamiento médico.
Datos de hipertensión endocraneal (tumor gigante o hidrocefalia obstructiva).
Síndrome de Cushing
10-12% de los adenomas.
Mujer 8:1 hombre. 65-70%
hipercortisolismo endógeno.
Obesidad central. Hipertensión. Hirsutismo. Estrías. Acumulo de grasa
dorso cervical . Hiperglucemia. Miopatía proximal. Osteoporosis. Hipokalemia.
Prueba de supresión con 1mg dexametasona PRUEBA DE CONFIRMACIÓN Cortisol en orina de 24Hrs OTRAS PRUEBAS Cortisol salival,cortisol plasmático 12PM
CORTISOL EN ORINA DE 24Hrs Límite superior normal 90-100mcg Preferible 3 muestras Realizar depuración de creatinina No útil si Dep/Cr es menor de 30% Sensibilidad 95-100%, especificidad del 94-98%
Resultados quirúrgicos
56- 90% de curación hormonal.
Microadenomas…..los que mejor responden.
Macroadenomas….recidiva 25%
Transnasal endoscópico
Seno esfenoidal y septos
Senos intercavernosos
PRECX POSCX
Navegación Intraoperatoria con US Posterior a 1er escaneo.
Adenomas de hipófisis
Adenomas de cualquier grado de invasión al piso selar, pero con una extensión hasta el receso anterior del 3erventrículo…… abordaje endoscópico.
Mayor volumen de extensión (gigantes)….abordaje transcraneal y valorar abordaje endoscópico complementario.
APOPLEJÍA PITUITARIA.
Datos de panhipopituitarismo agudo.
Cefalea.(100%) Oftalmoparesia (70%)
….(III) Defecto campimétrico
(75%) Hemianopsia bitem.
Hipocortisolismo 75%. Disminución del
estado de alerta.
2012..
Niña de 13 años, con cefalea progresiva,intensa y deterioro del estado de conciencia.
Fenómeno hemorrágico
Complicaciones.
Diabetes insípida. 10% Panhipopituitarismo….5 a 15% Fístula de LCR. Neuroinfección. Lesión vascular. (carótida , seno
cavernoso) Lesión de vía óptica. Lesión hipotalámica. Lesión de tallo cerebral.
Vigilancia postquirúrgica inmediata.
Status neurológico. Patrón ventilatorio. Balance de líquidos. (diuresis) Osmolaridad sérica y urinaria. Electrolitos séricos. TAC simple de cráneo (24hrs)
Como manejar el postoperatorio. Adecuada administración de líquidos. Esteroide. Antibiótico amplio espectro. Manejo del dolor. Vigilancia de uresis. Unidad de terapia intermedia.
Adenomas de hipófisis
CONCLUSION 1ª
opción ::::CIRUGIA (excepto microadenomas)
2ª opción::::radiocirugía
3ª opción:::CIRUGIA
4ª opción::: medicación – radiocirugía
Caso adenoma gigante.M 47, Puebla, amaurosis der,hemiparesia izq 4/5 crisis convulsivas y Glasgow de 11…..
Caso adenoma gigante
RMN postoperatoria (T1)
Karnofsky 80… regresó a su casa..
RADIOCIRUGÍA Y RADIOTERAPIA
La distancia mìnima entre el tumor y la vía óptica debe de ser de 5mm.
Neurocirugía. Otorrinolaringologí
a. Oftalmología. Neurosonología. Oncología. Endocrinología.
Conclusiones
La atención médica y quirúrgica de los adenomas hipofisiarios, corresponde a un grupo multidisciplinario que evalúe en su conjunto al paciente y determine las mejores rutas terapéuticas de acuerdo a la complejidad del caso.
Los sitios de referencia hospitalaria deben de tener neurocirujanos con más de 100 casos operados, y un mínimo de 20 casos por año.
GRACIAS!
! Servicio de
Neurocirugía.
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