manejo de las vasculitis

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Manejo de las vasculitis ANCAs-Dependientes

Dr. A. MuñozH. U. Virgen de Valme (Sevilla). alejandrogaleno@hotmail.com

Glucocorticoides y Ciclofosfamida: ↓Tasa de mortalidad (del 80% al 10-25% en 5 años).

Inducción de la remisión

G. de Schurg-Strauss

Tto de mantenimiento

Tto de la loc. especiales

Recaídas

G. de Wegener/PAM

Introducción

Taller de inflamación y autoinmunidad. Jérez. 26 de Octubre del 2012. SAR.

Manejo de la Vasculitis ANCAs-Dependientes.

Formas resistentes

Tto biológico

Pronóstico

Recaídas

Cronicidad y tendencia a las recaídas → toxicidad del tratamiento inmunodepresor.

Estudios multicéntricos → Esquemas terapeúticos (formas de presentación de la enfermedad):

Grave. Localizada/Generalizada.Sistémica precoz.

Inducción de la remisión

G. de Schurg-Strauss

Tto de mantenimiento

Tto de la loc. especiales

Recaídas

G. de Wegener/PAM

Introducción

Taller de inflamación y autoinmunidad. Jérez. 26 de Octubre del 2012. SAR.

Manejo de la Vasculitis ANCAs-Dependientes.

Formas resistentes

Tto biológico

Pronóstico

Recaídas

Dos fases secuenciales:

Tratamiento de inducción de la remisión.

Tratamiento de mantenimiento de la remisión.

El 75-90% de los pacientes alcanzan la remisión.

Sólo alrededor del 50% la mantienen a los cinco años.

El resto presentan recaídas.

Inducción de la remisión

G. de Schurg-Strauss

Tto de mantenimiento

Tto de la loc. especiales

Recaídas

G. de Wegener/PAM

Introducción

Taller de inflamación y autoinmunidad. Jérez. 26 de Octubre del 2012. SAR.

Manejo de la Vasculitis ANCAs-Dependientes.

Formas resistentes

Tto biológico

Pronóstico

Recaídas

Esquema general:

Prednisona + Fármaco inmunodepresor.

Ciclofosfamida (oral o i.v)Otros menos tóxicos (formas no graves):

Azatioprina. Metotrexato. Micofenolato.

Inducción de la remisión

G. de Schurg-Strauss

Tto de mantenimiento

Tto de la loc. especiales

Recaídas

G. de Wegener/PAM

Introducción

Taller de inflamación y autoinmunidad. Jérez. 26 de Octubre del 2012. SAR.

Manejo de la Vasculitis ANCAs-Dependientes.

Formas resistentes

Tto biológico

Pronóstico

Recaídas

Evitar la administración de ciclofosfamida en las formas menos gravesUso: pulsos mensuales

Reducir toxicidad acumulativaEficacia: i.v = oral. Reducir un 50% la dosis total administrada.

Inducción de la remisión

G. de Schurg-Strauss

Tto de mantenimiento

Tto de la loc. especiales

Recaídas

G. de Wegener/PAM

Introducción

Taller de inflamación y autoinmunidad. Jérez. 26 de Octubre del 2012. SAR.

Manejo de la Vasculitis ANCAs-Dependientes.

Formas resistentes

Tto biológico

Pronóstico

Recaídas

Tto de inducción: mantener un mínimo de tres meses de duración y máximo de 6 meses. Tras alcanzar la remisión de las manifestaciones clínicas iniciales se sustituye el inmunodepresor por otro con menos efectos adversos.

Inducción de la remisión

G. de Schurg-Strauss

Tto de mantenimiento

Tto de la loc. especiales

Recaídas

G. de Wegener/PAM

Introducción

Taller de inflamación y autoinmunidad. Jérez. 26 de Octubre del 2012. SAR.

Manejo de la Vasculitis ANCAs-Dependientes.

Formas resistentes

Tto biológico

Pronóstico

Recaídas

Poliangeítis microscópica y granulomatosis de Wegener.

Granulomatosis de Churg-Strauss.

A. Formas localizadas o sistémicas precoces: Prednisona 1mg/Kg de peso al día, por vía oral +

MTX (0,3mg/Kg de peso al día) por v.o. Azatioprina (1-2 mg/kg de peso al día) por v.o. (TPMT).

B. Formas generalizadas:Prednisona 1mg/Kg de peso al día, por vía oral +

Ciclofosfamida i.v en pulsos mensuales (0,5-1m2 al mes).Ciclofosfamida v.o. (1-2mg/Kg de peso al día).

Ajuste de dosis en función de los niveles de Cr y edad. MESNA: evita la toxicidad vesical. Antes y después de la Ciclofosfamida.

C. Formas graves: Pulsos de metilprednisolona (15mg/Kg de peso al día, 3-5 días) + Prednisona + Ciclofosfamida.Asociar:

Plasmaféresis (5-7 sesiones). Hrr alveolar pulmonar y fallo renal grave. Igs i.v. (200-400mg/Kg de peso/día durante 5 días).Terapia biológica (Rituximab).

Inducción de la remisión

G. de Schurg-Strauss

Tto de mantenimiento

Tto de la loc. especiales

Recaídas

G. de Wegener/PAM

Introducción

Taller de inflamación y autoinmunidad. Jérez. 26 de Octubre del 2012. SAR.

Manejo de la Vasculitis ANCAs-Dependientes.

Formas resistentes

Tto biológico

Pronóstico

Recaídas

Glucocorticoides: 3 meses: 15-30mg/día. 6 meses: 7,5-10mg/día.

Efectos adversos más frecuentes (Cyc): Mielotoxicidad. Infecciones. Infertilidad. Cistitis hemorrágina. Neoplasias hematológicas. Neoplasias vesicales.

“Más frecuentes con la Ciclofosfamida oral”

Inducción de la remisión

G. de Schurg-Strauss

Tto de mantenimiento

Tto de la loc. especiales

Recaídas

G. de Wegener/PAM

Introducción

Taller de inflamación y autoinmunidad. Jérez. 26 de Octubre del 2012. SAR.

Manejo de la Vasculitis ANCAs-Dependientes.

Formas resistentes

Tto biológico

Pronóstico

Recaídas

No siempre es necesario administrar inmunosupresor (sólo corticoides), sobre todo en pacientes sin afectación:

Renal. Intestinal. Neurológica. Cardiaca.

Resto de casos: Igual que G. de Wegener y PAM.

Inducción de la remisión

G. de Schurg-Strauss

Tto de mantenimiento

Tto de la loc. especiales

Recaídas

G. de Wegener/PAM

Introducción

Taller de inflamación y autoinmunidad. Jérez. 26 de Octubre del 2012. SAR.

Manejo de la Vasculitis ANCAs-Dependientes.

Formas resistentes

Tto biológico

Pronóstico

Recaídas

Mantener tto inmunodepresor: 18-24 meses.

Formas generalizadas o graves: suprimir Cyc a los seis meses e iniciar otro inmunosupresor menos tóxicos (Ej. Azatioprina).

Tasa de recaídas con AZA=Cyc.

Inducción de la remisión

G. de Schurg-Strauss

Tto de mantenimiento

Tto de la loc. especiales

Recaídas

G. de Wegener/PAM

Introducción

Taller de inflamación y autoinmunidad. Jérez. 26 de Octubre del 2012. SAR.

Manejo de la Vasculitis ANCAs-Dependientes.

Formas resistentes

Tto biológico

Pronóstico

Recaídas

Otras posibilidades: MTX.

Es menos eficaz que la Cyc para inducir la remisión.Una vez alcanzada la mantiene en uno 80% Pero un 50% recidiva tras su interrupción.

Leflunomida. Micofenolato de mofetilo.

Inducción de la remisión

G. de Schurg-Strauss

Tto de mantenimiento

Tto de la loc. especiales

Recaídas

G. de Wegener/PAM

Introducción

Taller de inflamación y autoinmunidad. Jérez. 26 de Octubre del 2012. SAR.

Manejo de la Vasculitis ANCAs-Dependientes.

Formas resistentes

Tto biológico

Pronóstico

Recaídas

Estenosis traqueal subglótica (G. de Wegener). 7-23%. No siempre responde al tratamiento inmunosupresor. Infiltración local de glucocorticoides + dilatación endoscópica.

Inducción de la remisión

G. de Schurg-Strauss

Tto de mantenimiento

Tto de la loc. especiales

Recaídas

G. de Wegener/PAM

Introducción

Taller de inflamación y autoinmunidad. Jérez. 26 de Octubre del 2012. SAR.

Manejo de la Vasculitis ANCAs-Dependientes.

Formas resistentes

Tto biológico

Pronóstico

Recaídas

Pseudotumor orbitario.Cirugía descompresiva.

Inducción de la remisión

G. de Schurg-Strauss

Tto de mantenimiento

Tto de la loc. especiales

Recaídas

G. de Wegener/PAM

Introducción

Taller de inflamación y autoinmunidad. Jérez. 26 de Octubre del 2012. SAR.

Manejo de la Vasculitis ANCAs-Dependientes.

Formas resistentes

Tto biológico

Pronóstico

Recaídas

Menores.Aumentar la dosis de prednisona (30mg/Kg/día) con disminución progresiva.

Mayores.El mismo esquema terapéutico que se recomienda al inicio de la enfermedad.

Inducción de la remisión

G. de Schurg-Strauss

Tto de mantenimiento

Tto de la loc. especiales

Recaídas

G. de Wegener/PAM

Introducción

Taller de inflamación y autoinmunidad. Jérez. 26 de Octubre del 2012. SAR.

Manejo de la Vasculitis ANCAs-Dependientes.

Formas resistentes

Tto biológico

Pronóstico

Recaídas

Resistencia en primera línea de tratamiento 5-15%.Formas más resistentes:

Intolerancia al tratamiento inmunodepresor habitual. Enfermedad prolongada. Formas sensibles a la disminución de inmunosupresores.

Si fracasa el tratamiento con Prednisona y bolos de Cyc:

Primer paso: Cyc oral (2mg/kg al día). Otras posibilidades:

Igs i.v. Plasmaféresis.Tto biológico.

Asociados al tratamiento convencional.

Inducción de la remisión

G. de Schurg-Strauss

Tto de mantenimiento

Tto de la loc. especiales

Recaídas

G. de Wegener/PAM

Introducción

Taller de inflamación y autoinmunidad. Jérez. 26 de Octubre del 2012. SAR.

Manejo de la Vasculitis ANCAs-Dependientes.

Formas resistentes

Tto biológico

Pronóstico

Recaídas

Inmunogobulinas i.v. Anti-TNF-alfa:

Infliximab. Etanercept.

Anti-IL5.Mepolizumab

Anti-CD52.Alentuzumab.

Moduladores de la función linfocitaria.Rituximab. 15-Desoxispergualina.

Inducción de la remisión

G. de Schurg-Strauss

Tto de mantenimiento

Tto de la loc. especiales

Recaídas

G. de Wegener/PAM

Introducción

Taller de inflamación y autoinmunidad. Jérez. 26 de Octubre del 2012. SAR.

Manejo de la Vasculitis ANCAs-Dependientes.

Formas resistentes

Tto biológico

Pronóstico

Recaídas

INMUNOGLOBULINAS INTRAVENOSAS. Dos posibilidades:

400mg/Kg/día durante 5 días. 2g/Kg en dosis única.

Tasa de respuesta: 50% en pacientes con enf. resistente.

Inducción de la remisión

G. de Schurg-Strauss

Tto de mantenimiento

Tto de la loc. especiales

Recaídas

G. de Wegener/PAM

Introducción

Taller de inflamación y autoinmunidad. Jérez. 26 de Octubre del 2012. SAR.

Manejo de la Vasculitis ANCAs-Dependientes.

Formas resistentes

Tto biológico

Pronóstico

Recaídas

INFLIXIMAB.G. de Wegener. Dosis: 5mg/kg en cuatro infusiones (0, 2, 6 y 10 semanas) seguido de tratamiento inmunodepresor de mantenimiento.Tasa de respuesta: 70-80%. Número de pacientes tratados es escaso. Sin trabajos aleatorizados.

Inducción de la remisión

G. de Schurg-Strauss

Tto de mantenimiento

Tto de la loc. especiales

Recaídas

G. de Wegener/PAM

Introducción

Taller de inflamación y autoinmunidad. Jérez. 26 de Octubre del 2012. SAR.

Manejo de la Vasculitis ANCAs-Dependientes.

Formas resistentes

Tto biológico

Pronóstico

Recaídas

ETANERCEPT:

No ha mostrado beneficios respecto al tratamiento inmunodepresor convencional.Aumento en la incidencia de neoplasias.

Inducción de la remisión

G. de Schurg-Strauss

Tto de mantenimiento

Tto de la loc. especiales

Recaídas

G. de Wegener/PAM

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Taller de inflamación y autoinmunidad. Jérez. 26 de Octubre del 2012. SAR.

Manejo de la Vasculitis ANCAs-Dependientes.

Formas resistentes

Tto biológico

Pronóstico

Recaídas

RITUXIMAB (anti-CD20). Tasa de respuesta: 50-80%. Dos estudios aleatorizados y controlados

RAVE.RITUXVAS.RTX=Cyc oral (inducción de la remisión de la enfermedad). RTX>Cyc oral (recidivas).

Fármaco de elección en las formas resistentes.Ciclos cada 4 meses (remisión parcial y ↑↑ inmunosupresores.)

Dosis: 4 dosis semanales de 375mg/m22 infusiones de 1g separadas 15 días.

Inducción de la remisión

G. de Schurg-Strauss

Tto de mantenimiento

Tto de la loc. especiales

Recaídas

G. de Wegener/PAM

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Taller de inflamación y autoinmunidad. Jérez. 26 de Octubre del 2012. SAR.

Manejo de la Vasculitis ANCAs-Dependientes.

Formas resistentes

Tto biológico

Pronóstico

Recaídas

MEPOLIZUMAB:Anticuerpo monoclonal anti-IL5. G. de Churg-Strauss.Tasa de remisión completa 100% aprox.Recidivas frecuentes tras la retirada.Dosis: 4-9 infusiones i.v mensuales (750mg). No en otras vasculitis ANCAs-Dependientes.

Inducción de la remisión

G. de Schurg-Strauss

Tto de mantenimiento

Tto de la loc. especiales

Recaídas

G. de Wegener/PAM

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Taller de inflamación y autoinmunidad. Jérez. 26 de Octubre del 2012. SAR.

Manejo de la Vasculitis ANCAs-Dependientes.

Formas resistentes

Tto biológico

Pronóstico

Recaídas

GLOBULINA ANTITIMOCÍTICA: Anticuerpo policlonal anti-linfocito T.G. de Wegener muy resistentes.Buena inducción de la remisión.Alta tasas de recaídas tras su retirada.↑ Efectos adversos:

Inmunodepresión Edema pulmonar. Uso limitado.

Inducción de la remisión

G. de Schurg-Strauss

Tto de mantenimiento

Tto de la loc. especiales

Recaídas

G. de Wegener/PAM

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Taller de inflamación y autoinmunidad. Jérez. 26 de Octubre del 2012. SAR.

Manejo de la Vasculitis ANCAs-Dependientes.

Formas resistentes

Tto biológico

Pronóstico

Recaídas

15-DESOXISPERGUALINA:Derivado del Bacillus Laterosporus.Inhibe la proliferación de neutrófilos y la función linfocitaria y macrofágica.G. de Wegener (formas resistentes).Tasa de remisión completa de hasta 50%.Alta tasa de recidivas.Dosis: 6 ciclos de 0,5mg/Kg/día s.c. (21 días).

Inducción de la remisión

G. de Schurg-Strauss

Tto de mantenimiento

Tto de la loc. especiales

Recaídas

G. de Wegener/PAM

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Taller de inflamación y autoinmunidad. Jérez. 26 de Octubre del 2012. SAR.

Manejo de la Vasculitis ANCAs-Dependientes.

Formas resistentes

Tto biológico

Pronóstico

Recaídas

ALENTUZUMAB: Fármaco anti-CD52. Suprime los linfocitos y macrófagos. G. de Wegener muy resistente.Tasa de respuesta de hasta 85%. Problema: alta tasa de infecciones.

Inducción de la remisión

G. de Schurg-Strauss

Tto de mantenimiento

Tto de la loc. especiales

Recaídas

G. de Wegener/PAM

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Taller de inflamación y autoinmunidad. Jérez. 26 de Octubre del 2012. SAR.

Manejo de la Vasculitis ANCAs-Dependientes.

Formas resistentes

Tto biológico

Pronóstico

Recaídas

Dos escalas: Birmingham Vasculitis Activity Index (BVAS).

Actividad de la enfermedad.

Vasculitis Damage Index (VDI).Daño residual.

Inducción de la remisión

G. de Schurg-Strauss

Tto de mantenimiento

Tto de la loc. especiales

Recaídas

G. de Wegener/PAM

Introducción

Taller de inflamación y autoinmunidad. Jérez. 26 de Octubre del 2012. SAR.

Manejo de la Vasculitis ANCAs-Dependientes.

Formas resistentes

Tto biológico

Pronóstico

Recaídas

FIVE-FACTOR SCORE (FFS). Valora el pronóstico de las vasculitis asociadas a ANCA en el momento del diagnóstico. Manifestaciones clínicas y alteraciones analíticas (presentes al inicio de la enfermedad).

Insuficiencia renal. (creatinina sérica>1.58mg/dL).Proteinuria>1g/día.Afectación del SNC. Cardiomiopatía.Afectación gastrointestinal severa (hrr, pancreatitis, isquemia intestinal,…).

Supervivencia a los 5 años. 0: 88%.1: 74%.>/= 2: 54%.

Independencia:Tratamiento. Recidivas.

PAM y Churg-Strauss (no G. de Wegener).

Inducción de la remisión

G. de Schurg-Strauss

Tto de mantenimiento

Tto de la loc. especiales

Recaídas

G. de Wegener/PAM

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Taller de inflamación y autoinmunidad. Jérez. 26 de Octubre del 2012. SAR.

Manejo de la Vasculitis ANCAs-Dependientes.

Formas resistentes

Tto biológico

Pronóstico

Recaídas

FACTORES DE MAL PRONÓSTICO:Edad.Creatinina en el momento del diagnóstico.

Resistencia al tratamiento convencional.

Afectación cardiaca. Afectación intestinal.

FACTORES DE BUEN PRONÓSTICO:Afectación OTR .

No relación entre los parámetros inflamatorios (VSG y PCR) y la gravedad de la enfermedad.

Inducción de la remisión

G. de Schurg-Strauss

Tto de mantenimiento

Tto de la loc. especiales

Recaídas

G. de Wegener/PAM

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Manejo de la Vasculitis ANCAs-Dependientes.

Formas resistentes

Tto biológico

Pronóstico

Recaídas

CAUSAS DE MUERTE:Primeros 6 meses:

Actividad de la propia enfermedad.

Seguimiento:Infecciones.

PAM>Churg-Strauss/Wegener.

Inducción de la remisión

G. de Schurg-Strauss

Tto de mantenimiento

Tto de la loc. especiales

Recaídas

G. de Wegener/PAM

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Taller de inflamación y autoinmunidad. Jérez. 26 de Octubre del 2012. SAR.

Manejo de la Vasculitis ANCAs-Dependientes.

Formas resistentes

Tto biológico

Pronóstico

Recaídas

Son frecuentes. G. de Wegener>PAMMenos graves que las manifestaciones iniciales.

Detección precoz.Tratamiento precoz y optimizado.

Al menos 1 recaída durante el curso de la enf. Mayor riesgo:

Afectación pulmonar. Afectación de vías respiratorias altasPR3-ANCAs.

Sin relación con:Persistencia/negativización de ANCA positivos. No asociación entre positividad de c-ANCA y brote de G. de Wegener.

Asociación entre positividad p-ANCA y brote de PAM.

Inducción de la remisión

G. de Schurg-Strauss

Tto de mantenimiento

Tto de la loc. especiales

Recaídas

G. de Wegener/PAM

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Taller de inflamación y autoinmunidad. Jérez. 26 de Octubre del 2012. SAR.

Manejo de la Vasculitis ANCAs-Dependientes.

Formas resistentes

Tto biológico

Pronóstico

Recaídas

Mayor riesgo de recidiva es la retirada del tratamiento inmunosupresor.Cuanto mayor es la dosis de Cyc recibida, menor es el riesgo de recidiva. La supresión precoz de glucocorticoides se asocia a mayor riesgo de recidiva.

Años (2-3 años): dosis mínima de glucocorticoides e inmunodepresor.

TMP-SFX se asocia con < tasa de recidivas en la granulomatosis de Wegener.

SEGUIMIENTO MUY PROLONGADO.

Inducción de la remisión

G. de Schurg-Strauss

Tto de mantenimiento

Tto de la loc. especiales

Recaídas

G. de Wegener/PAM

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Taller de inflamación y autoinmunidad. Jérez. 26 de Octubre del 2012. SAR.

Manejo de la Vasculitis ANCAs-Dependientes.

Formas resistentes

Tto biológico

Pronóstico

Recaídas

Tratamiento habitual: glucocorticoides + ciclofosfamida. Excepción: SChurg-Strauss (leves).

Remisión es fácil. El mantenimiento más dificultoso.

La tasa de recaídas es alta. El esquema terapeútico volvería al inicio del algoritmo (casos graves) o subir corticoterapia (casos leves).

Posibilidades con terapia biológica en formas resistentes (RTX, Igs, mepolizumab, alentuzumab,…).

Enf de Wegener. IFX>RTX>ETN.

Seguimiento/tratamiento muy prolongado.

Escalas de valoración (FFS, BVAS, VDI).

Peor pronóstico PAM.

No relación entre los parámetros inflamatorios (VSG y PCR) y la gravedad de la enfermedad.

Taller de inflamación y autoinmunidad. Jérez. 26 de Octubre del 2012. SAR.

CONCLUSIONES.

Muchas gracias por vuestra atención…

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