maneig de la hepatitis c a antenció primaria
Post on 12-Apr-2017
30 Views
Preview:
TRANSCRIPT
ASPECTES PRACTICS DE L’HEPATITIS CEN L’ENTORN DE L’ATENCIO PRIMARIA
1
HEPATITIS C
2
Dimensió i importància dels aspectes bàsics de patologia Dades epidemiològiques de l'hepatitis C
Aspectes basics de l’hepatitis C. El virus. l'evolució natural de la malaltia . les vies de contagi . Com es diagnostica
.simptomatologia
.marcadors hepàtics i serològics. Eines disponibles
.confirmació del diagnòstic. Maneig hospitalari del VHC .importància del grau de fibrosi. Utilitat del Fibroscan
.paper dels genotips del VHC
.Tractament VHCEvolució històricaEls nous AADs
Aspectes mes rellevants, posologia, Efectes adversos i interaccions
Morbimortalitat del tractament antiviralRol dels especialistes a atenció primària
. Situació VHC a Espanya
. EL Plan Estrategico Nacional per la VHC. Marc especifico de actuació en atenció primària.
Cribatge en poblacions de risc. Que fer i a quiDerivació a l'especialista
DIMENSIÓ IIMPORTÀNCIA DELA PATOLOGIA
4
David L Thomas. Nature Medicine 19, 850–858 (2013), disponible en http://www.nature.com/nm/journal/v19/n7/fig_tab/nm.3184_F2.html, (acceso 1/16)WHO. Guidelines for the screening, care and treatment of persons with hepatitis C infection. April 2014.GBD 2013 Mortality and Causes of Death Study: Lancet 2014García-Fulgueiras A, et al. Hepatitis C and Hepatitis B-related mortality in Spain. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2009; 21(8): 895-901.
Hepatitis C: Algunes xifres 170-180 milions de persones
afectades d’ Hepatitis C
1,75 milions de persones moren anualment per Hepatitis C
A Europa, 8,5 milions de persones tenen VHC crònica. Moltes d’ elles no diagnosticades
A Espanya, afecta a mes de 470.000 persones
Es la principal causa de mort per infecció al nostre país
5
• A Europa, fins un 70% de casos d’hepatocarcinoma son atribuïbles a VHC.
• La mortalitat relacionada amb malaltia hepàtica a Europa pot incrementar un 130% en 2030.
• En pacients infectats per VHC, la malaltia hepàtica progressa sense signes o símptomes durant dècades.
• En 2010, el VHC va suposar 7 vegades mes morts que el VIH a Europa
• Moltes persones no diagnosticades estan en risc de desenvolupar complicacions hepàtiques com cirrosi i càncer
6
Hepatitis C: Algunes dades
Ravazi H. Presentation at the 1st European Roundtable Meeting on Hepatitis Cure & Eradication. Frankfurt, Germany, 2015. Disponible en: http://www.infectiousdiseasesonline.com/1st-euhepcure-presentations/ (Acceso 12/15)Hatzakis A, et al. The state of hepatitis B and C in Europe: report from the hepatitis B and C summit conference. J Viral Hepat. 2011; 18 (Suppl 1): 1-16.CDC. Recommendations for Prevention and Control of Hepatitis C Virus (HCV) Infection and HCV-Related Chronic Disease. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1998; 47(RR-19): 1-39.. http://www.cdc.gov/hepatitis/HCV/PDFs/HepCGettingTested.pdf. Octubre 2013.
Association Between Sustained Virological Response and All-Cause Mortality Among Patients With Chronic Hepatitis C and Advanced Hepatic Fibrosis
JAMA. 2012 ;308(24): 2584-2593. doi:10.1001/jama.2012.144878
7*La curació, o resposta viral sostinguda, RVS, es defineix com VHC indetectable a sang després de 12 o mes setmanes, després de finalitzar el tractament
ASPECTES BÀSICSDESCRIPCIÓ, VIES DE CONTAGI, DIAGNÒSTIC I MANEIG A L’ HOSPITAL
8
Hepatitis C: Virus i vies de contagi
• Virus ARN. Família Flaviviridae• Hepatotrop• El contagi es produeix principalment per via parenteral• Mes infreqüent per via sexual, o vertical (no hi ha transmissió per
lactància materna), per consum de drogues via intranasal i per contactes percutanis inadvertits intrafamiliars)
9
10• Plan estratégico para el abordaje de la hepatitis C en el Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad. Mayo 2015.
Hepatitis C: Vies de contagi/poblacions de risc
TBC - Tuberculosis
Hepatitis C: L’ evolució natural de la malaltia
12Chen SL, Morgan TR. The natural history of hepatitis C virus (HCV) infection. Int J Med Sci. 2006; 3: 47-52Bruggmann P, et al. Historical epidemiology of hepatitis C virus (HCV) in selected countries . J Viral Hepat. 2014; 21 Suppl 1: 5-33.
• El risc de decompensacio augmenta desde un 5% (1er any) a un 30% (10 anys) a partir del diagnòstic de cirrosi.
• La taxa de supervivència en pacients amb cirrosi descompensada als 5 anys es del 50%
n de cada tres trasplantaments hepàtics a Espanya son deguts al VHCUn de cada tres trasplantaments hepàtics a Espanya son deguts al VHC
Hepatitis C: Proves diagnostiques: Anti-VHC i RNA-VHC
OraQuick® HCV Rapid Antibody Test • Detecció rápida d’ Ac-VHC en fluits orals, punció digital,
sang, serum i plasma
• Sensibilitat: 93-95%• Especificitat : 97-98% • (VPP >99%; VPN >96%)
14
Hepatitis C: Kits de diagnóstic rapid
Scalioni L de P, et al. Performance of rapid hepatitis C virus antibody assays among high- and low-risk populations. J Clin Virol. 2014; 60(3): 200-5.Shivkumar S, et al. Accuracy of rapid and point-of-care screening tests for hepatitis C: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med. 2012; 157(8): 558-66.Lee SR, et al. Evaluation of a new, rapid test for detecting HCV infection, suitable for use with blood or oral fluid. J Virol Methods. 2011; 172(1-2): 27-31.
• El grau de fibrosi indica l’ evolució de la patologia• S’ avalua mitjançant Fibroscan o biòpsia
15
Hepatitis C: Maneig a l’ Hospital. El fibrotipat
Documento del II Consenso español sobre tratamiento de la hepatitis C. Abril 2015. www.aeeh.esCastera L. Transient elastography and other non-invasive tests to assess hepatic fibrosis in patients with viral hepatitis. J Viral Hepat. 2009; 16: 300-314.
Hepatitis C: Maneig a l’ Hospital. El genotipat• El virus de la Hepatitis C es distingeix entre set genotips
diferents. Cada un amb varis subtips• El genotip afecta a la decisió terapèutica, l’ eficàcia dels
fàrmacs es diferent segons el genotip
16Bruggmann P, et al. Historical epidemiology of hepatitis C virus (HCV) in selected countries. J Viral Hepat. 2014; 21 Suppl 1: 5-33.
17Bruggmann P, et al. Historical epidemiology of hepatitis C virus (HCV) in selected countries. J Viral Hepat. 2014; 21 Suppl 1: 5-33.Messina JP, et al. Global Distribution and Prevalence of Hepatitis C Virus Genotypes. Hepatology. 2015; 61(1): 77-87.
A Espanya, els genotips mes frecuents son el GT1 (70%) i el GT3 (20%)
Hepatitis C: Maneig a l’ Hospital. El genotipat
Hepatitis C: (R)evolució en el tractament
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Standard INF-α 48 weeks Standard INF-α +RBV 48 weeks
PegINF-α +RBV 48 weeks PegINF-α +RBV +PI 48 weeks
PegINF-α +RBV + NA 12 weeks
All-oral IFN-free 12weeks
7-11
28-31
42-46
67-75
8993-100
PI: Inhibidors de la proteasa de primera generació (telaprevir o boceprevir); NA: Anàlegs de nucleótids (sofosbuvir)
Pawlotsky JM, et al. From non-A, non-B hepatitis to hepatitis C virus cure. J Hepatol. 2015; 62(1 Suppl): S87-99.
Taxes de RVS en percentatge
• Fins el 2011, la duració del tractament arribava i superava l’any , amb taxes inferiors al 50% en la majoria de les poblacions
• Els règims orals lliures d’ interferó (AADs*) disponibles avui, han demostrat ratis de curació superiors al 90% en assajos clínics i en vida real
• Los nous tractaments han millorat el perfil de tolerabilitat i pocs pacients abandonen degut a efectes adversos
19 EASL Recommendations on the Treatment of Hepatitis C 2015. Disponible en: http://www.easl.eu/medias/cpg/HEPC-2015/Full-report.pdf (Acceso 12/15)
*AADs – Antivirales de Acción Directa
Hepatitis C: (R)evolució en el tractament
Posologia de 1 comp / dia, amb o sense ribavirina*
Règims de 8, 12 o 24 setmanes
Efectes adversos molt freqüents: Cefalea, fatiga
Eliminació per via renal• No utilitzar si filtració glomerular estimada
[TFGe] <30 ml/min/1,73 m2)
20Ficha Técnica de Harvoni®
SofosbuvirLedipasvir(abril 2015)
Hepatitis C: Principales opciones terapéuticas
*Consultar Ficha Técnica para más información
D i s p e n s a c i ó
H o s p i t a l a r i a
Posologia de 4 comp / dia (3+1), amb o sense ribavirina*
Regim de 8, 12 o 24 setmanes
Efectes adversos molt freqüents:• Fatiga, prurit nàusees, insomni, astènia
Eliminació por via hepàtica• No es recomana en pacients amb
insuficiència hepàtica moderada (Child Pugh B)
• Contraindicat en pacients amb insuficiència hepàtica greu (Child Pugh C)
21
Ombitasvir Paritaprevir-R
Dasabuvir(abril 2015)
Fichas Técnicas de Viekirax® y Exviera®
v
Hepatitis C: Principals opcions terapéutiques
*Consultar Ficha Técnica para más información
D i s p e n s a c i ó
H o s p i t a l a r i a
22
III Consenso para el tratamiento de la Hepatitis C, AEEH, gener/2017
Hepatitis C: Maneig a l’ Hospital. Interaccions a AADs
http://www.hep-druginteractions.org/interactions.aspx 23
Gran col·laboració del servei de farmàcia
(Àngels Parada)
“Petit equip multidisciplinar”
Hepatitis C: Maneig a l’ Hospital. Contraindicacions a AADs
Sofosbuvir/Ledipasvir
o Hierba de San Juano Amiodaronao Carbamazepina, fenitoína,
fenobarbital, oxcarbazepinao Rifampicina, rifapentina, rifabutinao Rosuvastatinao Simepreviro Tipranavir
24Prospecto de Harvoni® , propiedad de Gilead, acceso en diciembre 2015
Hepatitis C: Maneig a l’ Hospital. Contraindicacions a AADs
Ombitasvir/Paritaprevir-R/Dasabuviro Alfuzosinao Amiodaronao Astemizol, terfenadinao Atorvastatina, lovastatina, simvastatina, gemfibroziloo Carbamazepina, fenitoína, fenobarbitalo Cisapridao Claritromicina, ácido fusídico, rifampicina, telitromicina, o Colchicinao Conivaptano Efavirenz, etravirina, lopinavir/ritonavir, saquinavir,
tipranavir, nevirapina, indinavir, cobicistato Enzalutamidao Ergotamina, dihidroergotaminao Ergonovina, metilergometrinao Medicamentos con etinilestradiolo Itraconazol, ketoconazol, posaconazol, voriconazolo Midazolam, triazolamo Mitotaneo Pimozidao Quetiapinao Quinidinao Salmeterolo Sildenafilo para tratar Hipertensión arterial pulmonaro Hierba de San Juano Ticagrelor
25Prospectos de Viekirax® y Exviera®, propiedad de Abbvie, f acceso diciembre 2015
HEPATITIS CPAPER DE L’ ATENCIÓ PRIMARIA
26
27
Hepatitis C: Prevalença, taxes de diagnòstic i tractament estimats de VHC crònica (2013)
Dore GJ, et al. Hepatitis C disease burden and strategies to manage the burden. J Viral Hepat. 2014;21 Suppl 1:1-4.
Hepatitis C: Pacients amb VHC en Espanya
470.000
190.000
35.000/33.000
Persones diagnosticades de VHC
(40% aprox.)
Persones diagnosticades de VHC, tractades/curades
95.000 Persones diagnosticades de VHC, en àmbit hospitalari
(50% aprox.)
Persones infectades amb VHC activa
(basat en 1,2% de prevalença de virèmia)
1
3
Plan estratégico para el abordaje de la hepatitis c en el Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad. Mayo 2015.
La dimensió del problema unit a la aparició d’ opcions terapèutiques eficaces han portat al Ministeri a elaborar un Plan específico para la
Hepatitis C
30
PLAN ESTRATÉGICO PARA EL ABORDAJE DE LA HEPATITIS C EN EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
21 de mayo de 2015
Perfils de pacients prioritaris per el tractament amb antivirals orals d’ acció directa (AADs):
1. Pacients amb fibrosi hepàtica avançada (F2-F4) 2. Independentment de l’estadi de fibrosis hepàtica:
• Pacients amb risc elevat de transmissió de la infecció• Dones en edat fèrtil amb desig exprés d’ embararç• Llista d’ espera de transplant (hepàtic o no hepàtic)• Trasplantats hepàtics i no hepàtics, independent de l’estadi
de fibrosi hepática.• Manifestacions extra hepàtiques clínicament rellevants
30Plan estratégico para el abordaje de la hepatitis c en el Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad. Mayo 2015
31
PLAN ESTRATÉGICO PARA EL ABORDAJE DE LA HEPATITIS C EN EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
21 de mayo de 2015
Objetius específics de prevenció de l’ Hepatitis C desde Atenció Primaria:
1. Pla de formació continuada dels professionals 2. Promoure el diagnòstic precoç en poblacions
prioritàries3. La Derivació de pacients desde Atenció Primària a
especialitzada
31Plan estratégico para el abordaje de la hepatitis c en el Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad. Mayo 2015.
Hepatitis C: Cribat de pacients desde Primaria
• La taxa de diagnòstic en el nostre país s’estima que està per sota del 40%
• La OMS recomana realitzar proves serològiques a VHC en
poblacions amb alta prevalença de VHC o persones amb historia o conducta de risc per exposició a VHC, abans de l’ aparició de símptomes de la malaltia
o Cribatge independentment dels nivells d'enzims hepàticso Explicar al pacient que la Hepatitis C es una malaltia progressiva, moltes
vegades asimptomàticao Descriure en detall el procés de cribatge i diagnòstic
32Plan estratégico para el abordaje de la hepatitis c en el Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad. Mayo 2015 EASL Recommendations on the Treatment of Hepatitis C 2015. Disponible en : http://www.easl.eu/medias/cpg/HEPC-2015/Full-report.pdf, acceso en dic 15Recommendations for the identification of chronic hepatitis C virus infection among persons born during 1945-1965. Smith BD et al. MMWR Recomm Rep 2012;61(RR-4):1–32.
33Plan estratégico para el abordaje de la hepatitis c en el Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad. Mayo 2015
PLAN ESTRATÉGICO PARA EL ABORDAJE DE LA HEPATITIS C EN EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
21 de mayo de 2015
Grups d’ elevat risc d’infecció per VHC
Hepatitis C: Cribatge de pacients per cohort d’ edat
35Bruguera M, Forns X. Hepatitis C en España. Med Clin (Barc). 2006; 127(3): 113-7Bruggmann P, et al. Historical epidemiology of hepatitis C virus (HCV) in selected Countries-Journal of Viral Hepatitis. J Viral Hepat. 2014; 21 Suppl 1: 5-33.
Generació baby boom – nascuts entre 1956 i 1971
Segons una revisió de l’any 2006 a Espanya;
• la prevalença per sota dels 20 anys es molt baixa.
• existeixen dos pics de prevalença segons l’ edat:
-1er, en pacients nascuts abans de 1946, en relació amb:
- l'ús de xeringues de vidre - transfusions sanguínies, abans d’ establir
el cribatge sistemàtic del virus a sang en 1990
-2on, en pacients nascuts entre 1956-1971, que podria estar relacionat amb l'ús de drogues per via parenteral (UDIs).
Edat de distribució de casos de VHC confirmats en Espanya:
Hepatitis C: Importancia de la derivació. Últimes consideracions
36
• Una ràpida derivació es clau per oferir als pacients VHC una major oportunitat de curació:– Els pacients sense fibrosi avançada tenen mes possibilitats
de respondre abans al tractament, associat a una major taxa de curació
– El tractament ha demostrat ser mes efectiu en els estadis inicials de la malaltia
• La progressió de la fibrosi es impredictible, lo que fa convenient que els pacients siguin seguits per un especialista en VHC
• A prop de 100.000 persones ja diagnosticades, no estan en seguiment por part de l’ especialista hospitalari a dia d’avui
Bruno S, et al. Efficacy and safety of peginterferon alfa-2a (40KD) plus ribavirin in hepatitis C patients with advanced fibrosis and cirrhosis. Hepatology 2010;51(2):388-397Poynard T, et al. Natural history of liver fibrosis progression in patients with chronic hepatitis C. Lancet. 1997;349(9055):825-832Plan estratégico para el abordaje de la hepatitis C en el Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad. Mayo 2015
Hepatitis C: Manifestacions extra-hepàtiques. Rellevància
37Zampiño R, et al. Chronic HCV infection and inflammation: Clinical impact on hepatic and extra-hepatic manifestations. World J Hepatol. 2013; 5(10): 528-540.
• La relació entre VHC crònica i sd. immunològics relacionats ha estat àmpliament reportada.
• Existeix un elevat número de manifestacions clíniques afecten a diferents sistemes i òrgans com la pell, ronyons, sistema nerviós central i perifèric, sistema muscul-esquelétic i glàndules endocrines
38
Mecanismes patogènics associats amb el desenvolupament de la aterosclerosis en la infecció per hepatitis C crònica.
(IR: resistencia a la insulina)
Hepatitis C: Manifestacions extra-hepàtiques. Rellevància
Zampiño R, et al. Chronic HCV infection and inflammation: Clinical impact on hepatic and extra-hepatic manifestations. World J Hepatol. 2013; 5(10): 528-540.
• Els pac amb resistència a la insulina amb o sense diabetes mellitus de tipus 2 han de ser prioritzats per rebre tractament antiviral perquè la RVS millora el trastorn metabòlic i redueix el risc cardiovascular i les complicacions renals
• Els pac amb IRC, cal fer cribratge de VHC amb antiVHC i RNA-VHC i cal que siguin considerats com a potencials candidats a tractament antiviral, independentment del grau de fibrosi
Guías AEEH/SEIMC de manejo de la Hepatitis C, III consenso AEEH tratamiento VHC, gener/17
39
Solicitud de Información
MédicaFormación Continuada
Fondo Documental
Fichas Técnicas
Fármaco-vigilancia
¿T’ interesa mantener-te informat en Hepatitis Virals?
40Por favor, indica en Especialidad: “Médico de Familia”
1.-Remetre els pacients via normal, sol.licitant visita a ccee MI (Dra.Olive) o ccee digestología
i
2.-Enviar correu: golivemercade@salutms.cat, amb nom del pacient i NHC , indicant projecte RemiT
41
MOLTES GRACIES
42
top related