los servicios de geriatría en el manejo de la patología crónica, ¿ donde otros se apoyan? 28º...

Los servicios de geriatría en el manejo de la patologíacrónica, ¿ Donde otros se apoyan?

28º Congreso de la SCGG

Lanzarote, 20.11.2015

Claves para atender más y mejor aClaves para atender más y mejor alos pacientes ancianoslos pacientes ancianos

José Augusto García Navarrohttp://www.consorci.org

Mejo

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Generación de conocimiento

Los profesionales

Gestión de centros sanitarios

Consultoría internacional

el c

sc

1. Centros de atención sanitaria

2. Dispositivos:1. 42 hospitales generales2. 56 centros de atención primaria3. 171 servicios atención dependencia4. 54 hospitales de rehabilitación geriátrica5. 15 centros de salud mental6. 25 otros (laboratorio, radiodiagnóstico, etc.)

3. 80% altas hospitalarias en Cataluña

4. 74% centros de atención primaria

5. 43.000 trabajadores

Lo que no es atención geriátricaLo que no es atención geriátricaLo que no es atención geriátricaLo que no es atención geriátrica

Las claves de la atención ...

Presión demográfica y económicaPresión demográfica y económicaPresión demográfica y económicaPresión demográfica y económica

Inductores de la planificación sanitaria

Se multiplica por dos la población de más de 65 años en el 2039

Se multiplica por cuatro la población mayor de 85 años en el 2039

Se reduce a un tercio la pensión media

Población más vieja y más pobre

Presupuestos más ajustados

¡¡¡ Más copago!!!

Barriga Martín LA. XIV dictamen del observatorio de atención a la dependencia, 2015.

La atención a la dependecia

La industria farmacéutica traerá nuevos tratamientos

Las terapias con anticuerpos permitirán tratar sólo las células tumorales

Ledford H (2011). Journal article. Toxic antibodies blitz tumours. Nature 476, p380–381/

Se están desarrollando fármacos para el tratamiento de diabetes y la obesidad, con una alta eficacia

Cho H, Zhao X, Hatori M, Yu RT, Barish GD, Lam MT, Chong, L-W, DiTacchio L, Atkins AR, Glass CK, Liddle C, Auwerx J, Downes M, Panda S, Evans RM (2012). Journal article. Regulation of circadian behaviour and metabolism by REV-ERB-α and REV-ERB-β. Nature: 485, p123–127 

Couzin-Frankel J (2011). Online article. Novel Drug Shrinks Monkeys' Waistlines. Science: 9 November 2011 

La industria farmacéutica traerá nuevos tratamientos

A expansión de tratamientos es imparable

Las terapias biológicas comienzan a ser prescritas por médicos de atención primaria

The Economist, Jan 3rd 2015. Going Large.

Presión demogràfica y económicaPresión demogràfica y económicaPresión demogràfica y económicaPresión demogràfica y económica

El sistema está en tensiónEl sistema está en tensiónEl sistema está en tensiónEl sistema está en tensión

Inductores de la planificación sanitaria

Los ancianos visitan mucho el hospital

No hay soluciones sencillas

EESRI 2008.

Rechel B. Investing in hospitals of the future. 2009

Servicios sociosanitarios en Catalunya (diciembre, 2012)

Servicio Centros/equipos Camas/plazas

Media estancia 74 3.378

Larga estancia 81 5.318

Hospital de día 72 2.029

Evaluación ambulatoria 76

UFISS 69

PADES 77

1. No se incluyen recursos de Salud Mental2. Larga estancia: 5.044 geriatria, 242 psicogeriatría, 32 SIDA.3. Media estancia: 2.216 convalecencia, 658 ME polivalente, 384 C. Paliativos, 117 psicogeriatría

Fuente: Catsalut, 2013

Se ha de abordar el último año de vida...

Hogan C, Lunnay J, Gabel J, Lynn J. Medicare beneficiaries’ costs of care in the last year of life. Health Affairs, 2001.

Área de Evaluación Asistencial. Grupo Sagessa, 2012. Con permiso

Coste del paciente en el último año de vida (muerte hospitalaria)

•Gener 2005 – Març 2012:

- 5.125 pacients

- consums 2 anys previs

Área de Evaluación Asistencial. Grupo Sagessa, 2012. Con permiso

•Gener 2005 – Març 2012:

- 5.125 pacients

- consums 2 anys previs

Coste del paciente en el último año de vida (muerte hospitalaria)

Área de Evaluación Asistencial. Grupo Sagessa, 2012. Con permiso

•Gener 2005 – Març 2012:

- 5.125 pacients

- consums 2 anys previs

Coste del paciente en el último año de vida (muerte hospitalaria)

Área de Evaluación Asistencial. Grupo Sagessa, 2012. Con permiso

•Gener 2005 – Març 2012:

- 5.125 pacients

- consums 2 anys previs

Coste del paciente en el último año de vida (muerte hospitalaria)

Kurella M. Functional status of elderly adults before and after initiation of dialysis. N Eng J Med, 2009.

¡¡ No pasarse!!

Presión demográfica y económicaPresión demográfica y económicaPresión demográfica y económicaPresión demográfica y económica

El sistema està en tensiónEl sistema està en tensiónEl sistema està en tensiónEl sistema està en tensión

El paciente cambia... ¡ cambiamos!El paciente cambia... ¡ cambiamos!El paciente cambia... ¡ cambiamos!El paciente cambia... ¡ cambiamos!

Inductores de la planificació sanitaria

PreferenciasPreferenciasPreferenciasPreferencias

¡ La persona importa!

Incorporar las preferencias de la persona

Mulley A. Patient’s preferences matter. The Kings Fund, 2012

Mulley A. Patient’s preferences matter. The Kings Fund, 2012

Estudios de preferencias en el tratamiento

Estudios de diferencias geográficas por infradiagnóstico

Estudios de preferencias en el resultado de salud

Incorporar las preferencias de la persona

PreferenciasPreferenciasPreferenciasPreferencias

Medicina personalizadaMedicina personalizadaMedicina personalizadaMedicina personalizada

¡ La persona importa!

Medicina personalizada

Medicina personalizada

Tratamiento A Tratamiento B

En personas de edad y con dependencia:

Detección y tratamiento precoz de la fragilidad

Detección i tratamiento precoz del deterioro cognitivo

Detección y decisiones terapéuticas en final de vida

La aplicación de medicina personalizada a patologías prevalentes en el anciano

Bayis D. Immune-endocrine biomarkers as predictors of frailty and mortality. Age, 2013.

Collerton J. Frailty and the role of inflammmation, immunosenescence and cellular ageing in the very old. Mechanisms

of Ageing and Development, 2012.

Albert MS. Diagnosis of mild cognitive impairment due to AD. Alzheimer’s & dementia, 2011.

Heyland, DK. What matters most in end-of-life care: perceptions of seriously ill patients and their family members. CMAJ, 2006.

Un paradigma sanitario diferente

Lo que no es atención sociosanitariaLo que no es atención sociosanitariaLo que no es atención sociosanitariaLo que no es atención sociosanitaria

La lógica de la atención a personasLa lógica de la atención a personasLa lógica de la atención a personasLa lógica de la atención a personas

Las claves de la atención ...

CasaCasaCasaCasa

HospitalHospitalHospitalHospital

ResidenciaResidenciaResidenciaResidencia

CasaCasaCasaCasa

HospitalHospitalHospitalHospital

ResidenciaResidenciaResidenciaResidencia

1. NO HAN DE VENIR AL HOSPITAL

2. SI VIENEN, NO HAN DE PASAR

3. SI PASAN, SE HAN DE IR RÁPIDO

La persona compleja enferma (ancianos)

Lo que no es atención sociosanitariaLo que no es atención sociosanitariaLo que no es atención sociosanitariaLo que no es atención sociosanitaria

La lógica de la atención a personasLa lógica de la atención a personasLa lógica de la atención a personasLa lógica de la atención a personas

Alternativas asistencialesAlternativas asistencialesAlternativas asistencialesAlternativas asistenciales

Las claves de la atención ...

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HospitalHospitalHospitalHospital

ResidenciaResidenciaResidenciaResidencia

X X

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X

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Envejecimiento activo

- Prevención primaria y secundaria

- Promoción de la salud

- Socialización y vivienda

Situación estable (comorbilidad y dependencia

- Coordinación primaria-especializada

- Gestión de casos sanitaria-social comunitaria

- Socialización y vivienda

- Cuidadores

- Paquetes de cuidados y pagos

- Telehealth

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HospitalHospitalHospitalHospital

ResidenciaResidenciaResidenciaResidencia

X X

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X

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Envejecimiento activo

- Prevención primaria y secundaria

- Promoción de la salud

- Socialización y vivienda

Situación estable (comorbilidad y dependencia

- Coordinación primaria-especializada

- Gestión de casos sanitaria-social comunitaria

- Socialización y vivienda

- Cuidadores

- Paquetes de cuidados y pagos

- Telehealth

CSC. The future of healthcare, 2010.

@giraffplus system. – EU funded program

Mercado estimado de “wearables” 13 b € en 2016

Telehealth

Evidencia mixta de su utilidad, más útil en enfermedad crónica aislada como IC, diabetes o EPOC

Papel positivo en población aislada y rural

Útil en programas de coordinación

Sin evidencia clara en la reducción de ingresos hospitalarios ni en reducción de costes

Davies A, Newman S. Evaluatiing telecare and telehealth interventions. WSD Action Network. Kigs Fund, 2011.

Goodwin N, Sonola L, Thiel V, Kodner D. Coordinated care for people with complex chronic conditions. Key lessons and markers for success. Kings Fund, London, 2013.

Henderson C, Beecham J, Knapp M. The costs of telecare and telehealth. Unit Costs of Health & Social Care 2013

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HospitalHospitalHospitalHospital

ResidenciaResidenciaResidenciaResidencia

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Detección de personesen riesgo

- Algoritmos de detección de riesgo

- Fragilidad

Actuación domiciliaria en momentos de crisis

- Hospitalización a domicilio

- Gestión de crisis

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HospitalHospitalHospitalHospital

ResidenciaResidenciaResidenciaResidencia

X X

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Detección de personesen riesgo

- Algoritmos de detección de riesgo

- Fragilidad

Actuación domiciliaria en momentos de crisis

- Hospitalización a domicilio

- Gestión de crisis

Regresión a la media

The Nuffield Trust, 2011. Predictive risk management

Fragilidad

“Electronic Frailty Index” a prueba en atención primaria en UK

Detección casual en consulta

Utilización de “proxies”: Caídas de repetición Marcha lenta Test Up&Go

Trueland J. Primary care supplement: an index of frailty. Health Services Journal, 2012

Clegg A, Young J, Iliffe S, Rikkert M, Rockwood k.Frailty in elderly people. The Lancet, 2013

Castell M, Sanchez M, Julian R, Queipo R, Martin S, Otero A. Frailty prevalence and slow walking speed in persons age 65 and older: implications for primary care. BMC Family Practice, 2013

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HospitalHospitalHospitalHospital

ResidenciaResidenciaResidenciaResidencia

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Hospital general

- Unidades de geriatría de agudos (UGA)

- Rehabilitación geriátrica

- Interconsultas

Urgencias

- Actuación proactiva

- Unidades dedicadas

Baztan JJ et. al. Effectiveness of acute geriatric units on functional decline, living at home, and case fatality among older patients admitted to hospital for acutre medical disorders: meta-analysis. BMJ, 2009.

Ellis G et al. Comprehensive geriatric assessment for older adults admitted to hospital: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ, 2011.

Bachmann S et al. Inpatient rehabiitation specifically designed for geriatric patients: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ, 2010.

Ellis G et al. Comprehensive geriatric assessment for older adults admitted to hospital: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ, 2011.

Costes de la atención

Unidades de rehabilitación geriátrica

Bachmann S et al. Inpatient rehabiitation specifically designed for geriatric patients: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ, 2010.

17 estudios aleatorios controlados:-8 rehabilitación general-9 ortogeriatria

Mejoría funcional

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HospitalHospitalHospitalHospital

ResidenciaResidenciaResidenciaResidencia

X X

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Alta hospitalaria rápida y adecuada

- Preparación del alta

- Continuidad de cuidados

- Rehabilitación previa al alta

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HospitalHospitalHospitalHospital

ResidenciaResidenciaResidenciaResidencia

X X

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X XXX

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Domicilio

- Integración de cuidados

- Atención a final de vida

- Geriatría comunitaria

Residencias de persones con dependencia

- Calidad residencial

- Atención a final de vida

Ham C et al. BMJ 2011

Enfermedad aguda leve Atención primaria

Atención especializada

Servicios sociales

Enfermedad aguda grave

Enferm. crónica a “light”

Enf. crónica “heavy”

El paradigma de la respuesta sanitaria

Leutz WM, 1999

Integración de servicios sanitarios

• 120 – 440 pacientEs por programa.

• Equipo interdisciplinar.

• Població muy deteriorada físsica y mentalmente.

• Mejora la satisfacción con los cuidados.

• Inferior tasa de hospitalización.

• Baja el número de visitas a urgencias.

• Baja las derivaciones a especialistas.

• Menos fármacos.

• Más actividades preventivas.• 14-39% más barato para Medicare

y 5-15% para Medicaid.1. Eng C. Program of All-inclusive Care for the Elderly (PACE): an innovative model of integrated geriatric care and financing. JAGS 1997.

2. Bodenheimer T. Long-term care for frail elderly people. The On Lok model. N Eng J Med 1999.

UN EJEMPLO (Program of All-Inclusive Care for the Elderly)

El “antes” y el “después” de los serviciosEl “antes” y el “después” de los servicios

Gasolina GasolinaRestaurantLava-cochesTiendaCajero automático

Servicio único Servicio múltiple

Complejidad y enfermedad crónica avanzada

Integración

Residencias de ancianos: Traslados a urgencias y hospitalizaciones evitables Orientación de la atención Ratio y formación de profesionales

Situación de final de vida: Detección de persones en su último año de vida Asegurar planificación avanzada de cuidados Cuidados paliativos en crisis Demencia terminal Domicilio y evitar hospital

British Geriatrics Society, 2011

National Institute for Health and Clinical Excellence. End of life care for cadults. 2011

Goodwin N, Dixon A. Providing integrated care for older people with complex needs. Kigs Fund, 2014

Intervención en residencies de ancianos

Díaz-Gegúndez M. Evaluación de un programa de intervención en residencias geriátricas para reducir la frecuentación

hospitalaria. Rev Esp de geriatr y gerontol, 2011

Intervención domiciliaria en final de vida

Shepperd S. Hospital at home: home-based end of life care. The Cochrane Library, 2012

Kaiser Permanente

SIPA (Canadá)

Veterans administration

Program of All-Inclusive Care for the Elderly (PACE)

Geriatric Resources for Assessment and Care of Elders (GRACE)

Acute Care for the Elder (ACE) hospital units

Transitional Care Model

Interventions to Reduce Acute Care Transfers (INTERACT)

Better Outcomes by Optimizing Safe Transitions (BOOST)

Physician Orders for Life Sustaining Treatment (POST)

Integrated care in Torbay

Oxleas Advanced Dementia Service

1. Evaluación de los programas de atención al anciano con dependencia

2. Adaptación de los nuevos programas a territorios concretos y con financiación realista

3. Formación de otros profesionales asistenciales

Ouslander, JG. The triple aim: a golden opportunity for geriatrics. JAGS, 2013.

El camino de muchos no es el adecuado

La integración es muy simple conceptualmente

Lo que no es atención sociosanitariaLo que no es atención sociosanitariaLo que no es atención sociosanitariaLo que no es atención sociosanitaria

La lógica de la atención a personasLa lógica de la atención a personasLa lógica de la atención a personasLa lógica de la atención a personas

Alternativas asistencialesAlternativas asistencialesAlternativas asistencialesAlternativas asistenciales

Los vieja geriatría... ha de morirLos vieja geriatría... ha de morirLos vieja geriatría... ha de morirLos vieja geriatría... ha de morir

Las claves de la atención ...

Intervenciones adecuadas

Tatar M. the Annotated Classic Fairy Tales. 2002. “Goldilocks and the three bears.

1. Selección del osito

2. Selección del platito

3. A tiempo

Epstein AM. The emergence of geriatric assessment units: the “new technology of geriatrics”. Ann Intern Med, 1987

¡ Hay que moverse ya!

El mejor modelo de atención clásico: Base hospitalaria Reactivo a la demanda Agudos + (inter)consultas + rehabilitación

Situar la atención allí donde más aporta: Enfermos de alta complejidad en la toma de

decisiones En momentos de crisis:

Urgencias hospitalarias Domicilio - comunidad

García-Navarro, JA. Modelos de atención geriátrica. Madrid. 1998 y 2003

García-Navarro JA. Geriatrics faces new chalenges within the healthcare system: we must act now. Rev Esp Geriatr Gerontol 2013

¿ Qué más se visualiza en el horizonte?¿ Qué más se visualiza en el horizonte?¿ Qué más se visualiza en el horizonte?¿ Qué más se visualiza en el horizonte?

Valor para la persona y para el sistema

Agudos Rehabilitacióndías de ingreso

2.200 €/alta

3.500 €/alta

El paso siguiente: sistemas de salud poblacionales

Charlton J. Impact of deprivation on occurrence, outcomes and healthcare costs

of people with multiple morbidity. J Health Services Research, 2013

Prevalencia de más de 3 enfermedades crónicas en población general:

29 % en personas pobres

17 % en personas ricas

CIS Cotxeres

La salud es más que el sistema sanitario

Fuente: Ayuntamiento de Barcelona. Renta media familar por distritos, 2014.

La salud es más que el sistema sanitario

Fuente: Ayuntamiento de Barcelona. Renta media familar por distritos, 2014.

2007 2012

70,8 %

57,1 %7,1 años menos de esperanza de vida al nacer

El paso siguiente: sistemas de salud poblacionales

Population health systems: going beyond integrated care. Kings Fund, Londo, 2015

Todo es muy difícil antes de ser sencillo

Thomas Fuller

jagarcia@consorci.org