libro2-1a
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IIRRIIGGOOYYEENN CCOORRIIAA AA.. GGOONNZZÁÁLLEEZZ DDZZIIBB RROOXXAANNAA MMOORRAALLEESS DDEE IIRRIIGGOOYYEENN HH..
Editorial Medicina Familiar Mexicana
Arnulfo Irigoyen Coria
Coordinador de Investigación y Profesor del Departamento de Medicina Familiar, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México, Miembro Numerario de la Academia Nacional de Medicina.
Roxana González Dzib
Roxana González Dzib Especialista en Medicina Familiar.
Herlinda Morales de Irigoyen
Especialista en Anestesiología y Medicina Familiar, sub-especialista en Clínica del Dolor y Cuidados Paliativos. Jefa del Servicio de Anestesiología. Hospital General de Ticomán , Servicios de Salud Pública del Distrito Federal, Secretaría de Salud del Gobierno del Distrito Federal
© Arnulfo Irigoyen Coria Calzada Vallejo 747 Colonia Nueva Vallejo México D. F. CP 07750 Este libro electrónico no puede ser reproducido sin autorización del editor. 1ª. Edición. Editorial Medicina Familiar Mexicana 2005. Editorial Medicina Familiar Mexicana Calzada Vallejo 747 Colonia Nueva Vallejo Delegación Gustavo A. Madero México D.F. CP 07750 ISBN en trámite Impreso en México Printed in México
GGuuííaa PPrrááccttiiccaa ppaarraa llaa eellaabboorraacciióónn ddee EEssttuuddiiooss ddee SSaalluudd FFaammiilliiaarr El Estudio de Salud Familiar (ESF) se ha constituido
en un elemento fundamental de la práctica
médica familiar; ocupa el lugar del denominado
examen práctico que se realiza en otras
especialidades médicas.
El ESF forma parte esencial del examen de
certificación que aplica el Consejo Mexicano de
Certificación en Medicina Familiar AC (CMCMF) el
propósito más importante del examen se refiere a
que a través del proceso de evaluación la sociedad
en general tenga la certidumbre de que quienes se
ostenten como especialistas en medicina familiar
certificados por el consejo respectivo, posean los
conocimientos suficientes y la capacidad necesaria
para la atención de un individuo sano o enfermo
así como la atención integral de la familia en que
se encuentre inserto el paciente.
1
GGuuííaa PPrrááccttiiccaa ppaarraa llaa eellaabboorraacciióónn ddee EEssttuuddiiooss ddee SSaalluudd FFaammiilliiaarr
Conviene aclarar que el propósito señalado forma
parte de lo que en Estados Unidos de
Norteamérica y Canadá, algunas corporaciones
académicas y científicas y académicas se han
denominado Boards y que en México han tomado
el nombre de Consejos de Especialistas, sus
objetivos fundamentales pueden resumirse en:
Controlar el nivel de conocimientos de los
especialistas a través de instrumentos que le
permitan acreditar ante un grupo de expertos
que mantiene vigente sus conocimientos
técnicos y científicos.
Promover ante las instituciones de salud una
reglamentación que autorice el ejercicio de
la especialidad única y exclusivamente a
quienes se encuentren certificados por el
consejo correspondiente.
2
GGuuííaa PPrrááccttiiccaa ppaarraa llaa eellaabboorraacciióónn
ddee EEssttuuddiiooss ddee SSaalluudd FFaammiilliiaarr
Proteger los intereses de los verdaderos
especialistas ayudando al público y a las
instituciones a distinguir a los médicos -que
están realmente calificados para el trabajo
especializado en una rama determinada del
conocimiento médico- de otros cuya
preparación es inferior o que se
autodenominan especialistas sin serlo
realmente.
En síntesis, el compromiso profesional del médico
lo hace sentirse en la obligación moral de someter
a valoración su capacidad , ante sí mismo y ante la
sociedad. A certificarse y recertificarse a lo largo de
su vida 1-5.
3
GGuuííaa PPrrááccttiiccaa ppaarraa llaa eellaabboorraacciióónn
ddee EEssttuuddiiooss ddee SSaalluudd FFaammiilliiaarr
En el caso específico de la medicina familiar,
Domínguez 6 señala que la creación del CMCMF se
ha significado en uno de los avances más
importantes de la especialidad en México; al grado
de que quién desee conocer la historia de la
medicina familiar mexicana, tendrá que ubicarse en
un “antes y un después “ del Consejo de
Certificación. Su mérito más relevante es ser producto
del trabajo conjunto de muchos médicos familiares de
diversas áreas geográficas del país, quienes percibieron en
su conformación una enorme oportunidad de fortalecer la
disciplina a través de un esfuerzo académico 6.
El ESF es un instrumento indispensable en la
evaluación de los conocimientos médicos,
habilidades, destrezas y actitudes que debe poseer
el médico familiar; por otra parte su realización
sistemática favorece el desarrollo de la disciplina.
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GGuuííaa PPrrááccttiiccaa ppaarraa llaa eellaabboorraacciióónn
ddee EEssttuuddiiooss ddee SSaalluudd FFaammiilliiaarr
La guía para elaborar el ESF, que forma parte de la
Guía de estudio para el examen de certificación en
medicina familiar, diseñada por un grupo de expertos
durante la segunda reunión interinstitucional para
la actualización de las normas mínimas del
CMCMF en Abril de 1994. Finalmente, la guía fue
modificada en junio de 1998 7.
Se ha señalado la importancia del Estudio de Salud
Familiar (ESF) en el proceso de evaluación que
realiza en Consejo Mexicano de Certificación en
Medicina Familiar AC (CMCMF) . No obstante,
debe destacarse que en los últimos diez años se ha
establecido un consenso internacional sobre los
beneficios de asegurar en los médicos –de cualquier
especialidad médica- un nivel adecuado de-----------
5
GGuuííaa PPrrááccttiiccaa ppaarraa llaa eellaabboorraacciióónn
ddee EEssttuuddiiooss ddee SSaalluudd FFaammiilliiaarr competencia de las actividades clínicas que
desempeñan, en primer lugar por obvios motivos
éticos , y en segundo termino por razones de
prestigio y autoestima 2,3.
El ESF podría catalogarse como un buen ejemplo de
los exámenes de competencia profesional, los cuales
han sido definidos como el grado en que un sujeto
puede utilizar sus conocimientos, aptitudes,
actitudes y buen juicio asociados a su profesión,
para poder desempeñarla de manera eficaz en todas
las situaciones que corresponden al campo de su
práctica. Dos de las agencias evaluadoras de
conocimientos médicos más importantes del mundo
- La Educational Comision for Foreing Medical
Graduates y el National Board of Medical Examiners -
actualmente están integrando a sus exámenes,
pruebas de valoración de competencia clínica, en
los grados más altos (según la pirámide de Miller):
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GGuuííaa PPrrááccttiiccaa ppaarraa llaa eellaabboorraacciióónn
ddee EEssttuuddiiooss ddee SSaalluudd FFaammiilliiaarr
• el grado en que se muestra cómo efectúa ante
un evaluador su práctica profesional
performance
• presentando de manera evidente como hace
su práctica médica practice (en el caso del ESF
se exploran los dos primeros pisos de la
pirámide)
• el saber como estudiar a una familia knowledge
• mostrar por escrito que el sustentante sabe
cómo se estudia y atiende de manera integral
a una familia competence 2-5 .
Recordemos que los proceso de evaluación de la
competenecia a través de la certificación y la
recertificación, se encuentra íntimamente
relacionados con las actividades de la denominada
mejora continua de la calidad, que en otros países
7
GGuuííaa PPrrááccttiiccaa ppaarraa llaa eellaabboorraacciióónn
ddee EEssttuuddiiooss ddee SSaalluudd FFaammiilliiaarr comparten instrumentos comunes como las
auditorias a historias clínicas o bien la observación
directa de la práctica profesional .
En el caso particular de los Estados Unidos de
Norteamérica el proceso de certificación en
medicina familiar contempla varias formas de
examinar a los candidatos:
a) examen oral,
b) revisión de expedientes,
c) observación de la interacción del médico
familiar con sus pacientes y el encuentro con
pacientes programados 3,5.
Consideramos que ha quedado establecida la
utilidad del Estudio de Salud Familiar (ESF) entre
otras razones por medio de su obligatoriedad
8
GGuuííaa PPrrááccttiiccaa ppaarraa llaa eellaabboorraacciióónn
ddee EEssttuuddiiooss ddee SSaalluudd FFaammiilliiaarr como elemento sustantivo para el examen de
certificación por parte del Consejo Mexicano de
Certificación en Medicina Familiar AC ( CMCMF)
el que porlo menos desde 1994 se efectúa con una
regularidad semestral 8.
Debido a que el ESF ocupa un papel fundamental
en el proceso de certificación a que acceden los
especialistas en medicina familiar en México, el
propósito del presente trabajo fue explorar algunos
elementos que participan en la ejecución del propio
ESF por parte de los sustentantes.
En la guía de estudio que proporciona el Consejo Mexicano de
Certificación en Medicina Familiar AC (CMCMF) se señala que el
Estudio de Salud Familiar (ESF) es un marco de referencia para
investigar el estado de salud de la familia e intervenir en él, por lo que no
está dirigido únicamente a familias con patología, motivo por el cual no
se llama Historia Clínica Familiar 7.
9
GGuuííaa PPrrááccttiiccaa ppaarraa llaa eellaabboorraacciióónn
ddee EEssttuuddiiooss ddee SSaalluudd FFaammiilliiaarr
El ESF debe fundamentarse en: los principios
filosóficos de la especialidad.
a) atención primaria, integral y continua,
b) enfoque preventivo y educativo,
c) como eje de análisis a la familia y objeto de atención,
la salud familiar 7.
El ESF debería contribuir a la ejecución de las
habilidades y destrezas que el residente de la
especialidad en medicina familiar, realiza durante
su entrenamiento; según se establece en el
Programa Académico del PUEM. En el capítulo
correspondiente al área denominada Fundamentos
de Medicina Familiar en la Categoría I 9 (El alumno es
capaz de reconocer la necesidad del procedimiento,
de practicarlo e interpretarlo sin consultar en el 90%
de los casos):
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ddee EEssttuuddiiooss ddee SSaalluudd FFaammiilliiaarr
Manejo de la familia en las diferentes etapas de su
ciclo vital, bajo la concepción del hombre como ser
biopsicosocial.
Dominio de la relación médico-paciente como
factor determinante para la aplicación de los
recursos utilizados por el médico familiar.
Utilización de los instrumentos de estudio de la
familia para su análisis integral.
Manejo del individuo y su familia como parte de
una población en riesgo. Utilización del método
científico para la investigación clínica, familiar,
social y epidemiológica 9.
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GGuuííaa PPrrááccttiiccaa ppaarraa llaa eellaabboorraacciióónn
ddee EEssttuuddiiooss ddee SSaalluudd FFaammiilliiaarr Con relación a las habilidades y destrezas que debe
realizar el residente en medicina familiar, en el
ámbito de la salud mental, desde la categoría I,
pueden citarse los siguientes propósitos a los que
puede contribuir el ESF:
1º.Capacidad para escuchar en forma activa.
2º. Observar e interpretar las interacciones entre los
miembros de la familia.
3º.Utilizar los conceptos acerca de la dinámica familiar
en condiciones de salud y de enfermedad.
4º. Habilidad para no convertirse en censor y no
establecer alianzas con miembros individuales de la
familia.
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GGuuííaa PPrrááccttiiccaa ppaarraa llaa eellaabboorraacciióónn
ddee EEssttuuddiiooss ddee SSaalluudd FFaammiilliiaarr 5º. Aprovechar las influencias socioculturales y
ambientales en los modos de vida de la familia. (redes de
apoyo).
6º.Reconocer el (ciclo vital) familiar como medio donde
se desarrollan la salud y la enfermedad de la familia.
7º. Capacidad para integrar los principios de las ciencias
de la conducta y de la atención de los problemas
familiares con los cuidados médicos tradicionales de
problemas clínicos en cada paciente.
8º.Comprensión y conocimiento de sí mismo como un
agente terapéutico.
9º.Individualizar los cuidados de cada paciente y de sus
familias con base en circunstancias y necesidades
particulares de cada familia 9.
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GGuuííaa PPrrááccttiiccaa ppaarraa llaa eellaabboorraacciióónn
ddee EEssttuuddiiooss ddee SSaalluudd FFaammiilliiaarr Incluso el ESF puede favorecer, aún cuando sea en
forma parcial, la realización de procedimientos y
destrezas, en el área de la salud pública
En el capítulo de destrezas categoría 1.
Elaborar programas tendientes a elevar el nivel de
salud de la población.
Realizar en interpretar estudios epidemiológicos a
los integrantes de sus familias.
Efectuar investigaciones epidemiológicas en su
población.
Utilizar los conceptos de medicina del trabajo para
promover la salud del trabajador 9.
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GGuuííaa PPrrááccttiiccaa ppaarraa llaa eellaabboorraacciióónn
ddee EEssttuuddiiooss ddee SSaalluudd FFaammiilliiaarr
¿¿CCóómmoo eelleeggiirr aa qquuéé ffaammiilliiaa
eessttuuddiiaarr?? Esta es una pregunta fundamental en la
elaboración de un ESF que sea efectivamente útil
para el propio médico, eficaz en su proceso de
evaluación de habilidades y destrezas, que reporte
beneficios mediatos e inmediatos a la familia
estudiada e indirectamente a su comunidad. La clave del procedimiento es ser perceptivo en la
observación de las relaciones de la familia con el proceso
salud enfermedad.
Una posibilidad para percibir de manera más
evidente alteraciones en la salud de la familia que
pudieran favorecer la realización de un ESF,
podrían ser las siguientes:
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ddee EEssttuuddiiooss ddee SSaalluudd FFaammiilliiaarr
Presencia de enfermedades infectocontagiosas
Enfermedades crónico-degenerativas
Problemas emocionales
Problemas psico-sociales 7
Fallas, que pudieran existir, en el manejo
médico bio-psico-social de la práctica
médica que realiza de manera cotidiana.
Errores de manejo al enviar a los paciente a
otros niveles de atención.
Casos clínicos que Usted considere,
importantes, por tratarse de patologías
poco frecuentes, de difícil diagnóstico o
útiles para ser leídos por otros médicos.
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ddee EEssttuuddiiooss ddee SSaalluudd FFaammiilliiaarr
Al diseñar, realizar y redactar un ESF el
investigador suele plantearse un dilema ético con
relación a la práctica médica familiar: ¿ El deber
ser... Y lo que es en la realidad ?
Nos parece que la respuesta a este dilema, incluye
dos situaciones, por un lado presentar en el ESF (si
así es el caso) la situación tal cual se desarrolló
durante la atención médica a la familia y por otra
parte exponer el procedimiento que debería
haberse realizado según los principios
establecidos en lo que se considera una adecuada
práctica médico familiar.
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ddee EEssttuuddiiooss ddee SSaalluudd FFaammiilliiaarr
RReeccoommeennddaacciioonneess ffiinnaalleess aanntteess ddee
iinniicciiaarr eell ddiisseeññoo yy eejjeeccuucciióónn ddee uunn EESSFF::
Revalorar y perfeccionar al ESF como un
elemento importante de la práctica médica
familiar, la cual contribuye a su identidad
como especialidad médica.
Tener especial cuidado durante la redacción
del ESF, de ser objetivo y mesurado,
utilizando frases contundentes y claras, sin
hacer usos de giros idiomáticos y metáforas;
estos señalamientos los realizamos debido a
que existe el riesgo de escribir una novela,
situación que no resulta excepcional, sobre
todo cuando se realiza el primer ESF.
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GGuuííaa PPrrááccttiiccaa ppaarraa llaa eellaabboorraacciióónn
ddee EEssttuuddiiooss ddee SSaalluudd FFaammiilliiaarr
El estudio de las relaciones en la familia, y el
ahondar en los antecedentes de la vida en
familia, hace correr el riesgo de perderse en
la minuciosidad de los detalles y dejar de
lado la objetividad del reporte.
Colocar al ESF como un ejercicio académico
en la formación de los médicos y, un
instrumento valioso en la práctica futura del
especialista.
Incluso, identificar al ESF como un
documento legal que vendría a enriquecer el
expediente clínico, con la óptica particular
del médico familiar.
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ddee EEssttuuddiiooss ddee SSaalluudd FFaammiilliiaarr
Guía de estudio de la Salud Familiar 7
1. Ficha de identificación:
Nombre de la familia: Se anotan sólo las iniciales de
los apellidos de la familia. La razón de este
señalamiento se explica por la confidencialidad que
debe guardar el propio estudio, debido a que con
frecuencia se abordan situaciones “íntimas” de la
familia y, podría incluso existir un problema legal
en caso de que los familiares se percataran que se
divulgan situaciones privadas de la propia familia.
Domicilio: Sólo para ubicación del contexto
socioeconómico. (Esta aclaración es válida solo para
quien lea el ESF y conozca el Estado o la ciudad en
donde se realizó el estudio).
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GGuuííaa PPrrááccttiiccaa ppaarraa llaa eellaabboorraacciióónn
ddee EEssttuuddiiooss ddee SSaalluudd FFaammiilliiaarr
Fecha de inicio del estudio: ..........
Fecha de presentación del estudio: ..........
Aún cuando no existe una nota especial en este
rubro, en la guía de estudio de la salud familiar,
consideramos que el tiempo invertido para la
elaboración del ESF es de capital importancia, por
lo que llama la atención que en un estudio reciente 8
de 306 estudios de salud familiar ,196 hubieran sido
redactados y presentados en los últimos 30 días
previos al examen de certificación; situación que
podría facilitar:
multiplicación de errores en la planeación
del propio estudio.
una inadecuada elección de la familia a
estudiar.
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GGuuííaa PPrrááccttiiccaa ppaarraa llaa eellaabboorraacciióónn
ddee EEssttuuddiiooss ddee SSaalluudd FFaammiilliiaarr
errores en la redacción del trabajo y de la
versión final.
presentación insatisfactoria del ESF.
En el artículo referido 8 se dio el caso extremo de 56
estudios, que no consideraron importante señalar la
fecha de inicio y conclusión del estudio.
2. Justificación del estudio.
Es evidente que la calidad de un ESF no depende
del número de líneas que se hayan utilizado en la
redacción de la justificación, no obstante y
siempre desde un punto de vista meramente
cuantitativo, el redactar la justificación del
estudio en un párrafo de entre una y 10 líneas nos
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GGuuííaa PPrrááccttiiccaa ppaarraa llaa eellaabboorraacciióónn
ddee EEssttuuddiiooss ddee SSaalluudd FFaammiilliiaarr
parece suficiente, aunque sería deseable que
llegara por lo menos a las 15 líneas, con el
propósito de tener mayor espacio para ponderar y
explicar -en primer termino al evaluador del ESF y
a otro médico familiar que tuviera interés en
conocer el trabajo de su colega- cuales fueron las
razones que motivaron elegir a la familia en
estudio, que aportaciones puede ofrecer este
estudio para el conocimiento de la medicina
familiar, y principalmente el beneficio que generó a
la propia familia el hecho de que su médico
decidiera estudiarla . En el estudio citado 8 la
mayoría de los sustentantes (el 82%) se ubicaron en
la categoría de una a 10 líneas.
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GGuuííaa PPrrááccttiiccaa ppaarraa llaa eellaabboorraacciióónn
ddee EEssttuuddiiooss ddee SSaalluudd FFaammiilliiaarr
Es importante destacar que no obstante la
advertencia consignada en la guía de estudio para
el examen de certificación: ... se justifica – la
realización del ESF- en una familia aparentemente
saludable y que requiera vigilancia de factores de riesgo
como en los casos de : control de embarazo, control de
niño sano, familia que acude a consejo por una crisis del
desarrollo 7 ; el 95% de los estudios8 presentaban una
justificación que se refería a casos de patología en
la familia, solamente se identificaron 13 ESF - tres
de control de embarazo y 10 de control de niño
sano- se refirieron a esa parte del quehacer del
médico familiar que puede catalogarse como el del
cuidado a la familia y, no necesariamente en
situaciones de franca patología.
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ddee EEssttuuddiiooss ddee SSaalluudd FFaammiilliiaarr
Llama la atención que aproximadamente el 50% de
los estudios se hayan referido a situaciones
relacionadas con aspectos de alteraciones
emocionales en la familia, situación que sin duda es
atractiva y permite, utilizar instrumentos para el
estudio de la propia familia, y realizar amplias
disertaciones sobre aspectos psicodinámicos de la
relación familiar. Aún cuando en la práctica
cotidiana y, especialmente en la práctica médica
familiar institucional, no se efectúan este tipo de
abordajes con una elevada frecuencia 8.
El médico familiar reconoce que se encuentra en una
posición privilegiada para detectar problemas familiares,
teniendo los elementos suficientes para valorar la
intervención a favor de la familia dependiendo de dos
factores esenciales: el problema encontrado y su propia
capacidad.
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ddee EEssttuuddiiooss ddee SSaalluudd FFaammiilliiaarr
RReeccoommeennddaacciioonneess ppaarraa llaa rreeddaacccciióónn ddee
llaa jjuussttiiffiiccaacciióónn::
Redactar un párrafo no menor de 10 líneas ni mayor
de 25.
Iniciar presentado al paciente identificado motivo
del estudio, precisando la patología que presenta.
¿Desde cuándo el paciente se encuentra adscrito a
la Unidad Médica?
¿ Desde cuándo es mi paciente?
Señalar si ¿se ha identificado algún problema en el
manejo del paciente? que bien pudiera ser la razón
que justifique el propio ESF.
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ddee EEssttuuddiiooss ddee SSaalluudd FFaammiilliiaarr
Recuerde que la justificación puede ser vista como
una introducción muy valiosa, en la que incluso
puede hacerse una mención sucinta de las patología
más importante que se abordan a lo largo del ESF.
Sin temor puede mencionar en la Justificación la
trascendencia que su ESF pueda tener. (Por otra
parte sería una atributo deseable).
3. Antecedentes de importancia.
3.1 Biológicos
3.1.1 Heredofamiliares
Señalar brevemente cuáles y quienes los presentan, su
evolución, tratamiento y secuelas. Estos se relacionan
con las familias de origen 7.
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GGuuííaa PPrrááccttiiccaa ppaarraa llaa eellaabboorraacciióónn
ddee EEssttuuddiiooss ddee SSaalluudd FFaammiilliiaarr
La recomendación final es muy conveniente debido
a que podríamos perdernos en la consignación de
los antecedentes familiares.
Recomendamos que no sea menor a dos genera-
ciones, situación que ayuda a la posterior
construcción del genograma, la cual como sabemos
debe incluir por lo menos tres generaciones. No
resulta ocioso señalar si en la familia algún
miembro murió como resultado del proceso natural
de envejecimiento o bien por patologías como Ca
Cu, cirrosis alcoholo-nutricional etc.; entidades que
tienen la cualidad de informarnos indirectamente
sobre los patrones de conducta y elementos de la
cultura familiar.
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GGuuííaa PPrrááccttiiccaa ppaarraa llaa eellaabboorraacciióónn
ddee EEssttuuddiiooss ddee SSaalluudd FFaammiilliiaarr
Es conveniente señalar antecedentes heredo-
familiares especificando cuando provienen de la
rama materna y paterna.
3.1.2 Patología de importancia
Se señalan los padecimientos que se han presentado en
los miembros de la familia en estudio y que han
trascendido al grupo por su cronicidad, complicaciones o
daños (en todas las esferas) durante el desarrollo familiar.
Señalará ampliamente al miembro (s) de la familia
afectado (s), evolución, tratamiento, complicaciones y
secuelas 7.
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GGuuííaa PPrrááccttiiccaa ppaarraa llaa eellaabboorraacciióónn
ddee EEssttuuddiiooss ddee SSaalluudd FFaammiilliiaarr
Recomendaciones para la redacción:
Iniciar con la descripción de la patología(según sea
el caso) que presenta el caso pista, o el paciente
identificado.
Indicar desde cuando se integró el diagnóstico
(fecha), es muy importante que el médico señale
que elementos fundamentaron el diagnóstico.
Señalar brevemente el manejo que se ha instaurado
y el curso que ha seguido éste.
Indicar desde cuando asiste a la Unidad o Clínica de
adscripción.
No se olvide de especificar ( si es el caso) la
presencia de complicaciones y secuelas.
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GGuuííaa PPrrááccttiiccaa ppaarraa llaa eellaabboorraacciióónn
ddee EEssttuuddiiooss ddee SSaalluudd FFaammiilliiaarr
3.1.3 Defunciones
Mencionar en quienes han sucedido, causa, fecha,
repercusiones en la familia y si han superado el duelo y
cómo 7.
Según el reporte de Lomelí-Guerrero 10 resulta
conveniente mencionar exclusivamente casos de
defunción ocurridos a partir de la integración de
la familia de estudio. Pensamos que no deberían
incluirse otros casos de muerte. No obstante, si el
médico considera que algún fallecimiento anterior a
la integración de la familia, ha influido en ella,
deberá consignarse.
Durante el interrogatorio trate de identificar (dentro
de la familia) quien se perfila como fuente de
apoyo, en situaciones de crisis.
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GGuuííaa PPrrááccttiiccaa ppaarraa llaa eellaabboorraacciióónn
ddee EEssttuuddiiooss ddee SSaalluudd FFaammiilliiaarr
Esta información será muy valiosa para la redacción
del ESF. Es indispensable señalar si el duelo, se
superó sin complicaciones.
3.2 Psicosociales
3.2.1 Historia de la familia
Describir brevemente:
• las etapas del ciclo vital por las que ha
pasado la familia
• motivaciones para la unión o el matrimonio
• aspiraciones, expectativas, convenios,
empleos, nacimientos, cambios de
residencia, etc.
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GGuuííaa PPrrááccttiiccaa ppaarraa llaa eellaabboorraacciióónn
ddee EEssttuuddiiooss ddee SSaalluudd FFaammiilliiaarr
Referir los sucesos importantes para el grupo
familiar y los que considera el médico que los
estudia. Mencionar los valores y reglas familiares.
Señalar si las expectativas individuales, de pareja y
grupales se han cumplido y en que grado 7
Recomendaciones para la redacción:
Describir la etapa de ciclo vital de la familia per se es
muy útil debido a que facilita enormemente el
encuadre de la vida familiar.
Ubicar a la familia en la etapa del ciclo vital
tomando como referencia la edad del primogénito .
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GGuuííaa PPrrááccttiiccaa ppaarraa llaa eellaabboorraacciióónn
ddee EEssttuuddiiooss ddee SSaalluudd FFaammiilliiaarr
Está es una de las secciones más importantes del
ESF y, finalmente es la que refleja más fielmente el
tiempo que invirtió el médico en su construcción y
desde cuando conoce a la familia.
Señalar puntualmente las expectativas individuales
y de grupo en esta parte del estudio, facilita el
análisis posterior.
3.2.2 Crisis familiares
Relatar las crisis previas que ha sufrido la familia en su
desarrollo. Como las ha enfrentado y si estas han sido
superadas o no 7.
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GGuuííaa PPrrááccttiiccaa ppaarraa llaa eellaabboorraacciióónn
ddee EEssttuuddiiooss ddee SSaalluudd FFaammiilliiaarr
Recomendaciones para la redacción:
Es conveniente dividirlas en crisis normativas y no
normativas. Las normativas se refieren a situaciones
“naturales” que se suceden en el desarrollo de la
vida familiar 12 un ejemplo de ellas son : el
matrimonio, el embarazo, el nacimiento de un hijo.
Las situaciones de estrés no normativo, son los
acontecimientos no previstos tales como
enfermedades agudas: infarto al miocardio, o
incluso enfermedades no agudas como casos de
carcinomas (el descubrimiento mismo del cáncer en
un miembro de la familia suele generar un gran
estrés en la familia), pérdida del empleo
principalmente cuando se trata del jefe del hogar,
problemas legales etc.
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4. Situación actual de la familia
4.1 Estructura familiar
4.1.1 Familiograma (genograma) estructural
Elaborar en un hoja un familiograma con los símbolos
convencionales para representar a la familia y agregarlo
en el apartado de anexos 7.
A este respecto puede consultarse el artículo de
Waters, Watson y Wetzel13 y otros trabajos 14,15.
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4.1.2. Tipología Familiar
En este apartado se debe enunciar en que clasificaciones
entra la familia según: conformación, desarrollo,
integración, ocupación, etc. Señalar brevemente el por
qué 7.
CLASIFICACIÓN DE LA FAMILIA CON BASE EN SU
DESARROLLO
MODERNA
TRADICIONAL
Un dato fundamental para ubicar a la familia desde su desarrollo; es
si la madre de familia trabaja o no, por sí solo este elemento facilita
ubicar a la familia en moderna o tradicional, debido a que se
sobreentiende que para que la madre trabaje –en caso de no estar
divorciada, viuda o separada- requirió haber realizado una
negociación con su esposo. Así la familia se constituye en moderna.
Los sociólogos actuales mencionan al empleo remunerado de la
madre, como la característica más significativa de la familia
moderna y la del futuro. (Ver capítulo No. 1)
CLASIFICACIÓN DE LA FAMILIA CON BASE EN SU
DEMOGRAFÍA
URBANA
RURAL
Dato de importancia por reportar con una sola palabra el acceso y
la disponibilidad a servicios de la comunidad (agua potable,
electricidad, drenaje, etc.
CLASIFICACIÓN DE LA FAMILIA EN BASE A SU INTEGRACION
INTEGRADA
SEMI-INTEGRADA
DESINTEGRADA
Integrada: en la cual los cónyuges viven y cumplen sus funciones. Semi-integrada: en la cual los
cónyuges viven juntos pero no cumplen adecuadamente sus funciones. Desintegrada: es aquella en
la cual falta alguno de los cónyuges, por muerte, divorcio, separación o abandono.
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CLASIFICACIÓN DE LA FAMILIA CON BASE EN LA OCUPACIÓN DEL
JEFE (s)
CAMPESINA
OBRERA
TÉCNICA
PROFESIONAL TÉCNICA
PROFESIONAL
La información que reporta la ocupación del jefe de familia es muy
útil, puede sustituir el preguntar el número de salarios mínimos
que ingresan a la familia. Ubica indirectamente el nivel
socioeconómico de la familia y las posibilidades de desarrollo al
menos desde el punto de vista económico.
Puede ser conveniente que la descripción tipológica
de la familia, se realice en un párrafo “de tipo
extenso”, como ocurre por en el primer ejemplo en
el reporte de Lomelí-Guerrero 11:
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Tipología familiar: Se trata de una familia que por
su conformación se considera como Familia
Reconstruida (binuclear o extensa) ya que ambos
cónyuges habían tenido uniones previas y
aportaron hijos al matrimonio, si bien al inicio no
fue físicamente, si en lazos afectivos y funciones
parentales, posteriormente y hasta la actualidad
con la presencia de Rosalina.
Por su desarrollo: es una Familia Tradicional, ya
que Nazario es el responsable del subsistema
proveedor y Sabina asume los roles tradicionales de
esposa-madre.
Demográficamente Urbana, por su ocupación
Obrera y Semi-integrada, ya que no se cumplen
adecuada y completamente las funciones
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familiares, teniendo dificultad incluso para cubrir
las necesidades básicas de acuerdo a la jerarquía de
necesidades.
Etapa actual de ciclo vital familiar: Nazario y
Sabina se conocieron estando ambos en la etapa
familiar final, en la fase de disolución o retiro.
Iniciaron juntos su fase de matrimonio y
actualmente, aunque como pareja enfrentan los
factores de riesgo propios de la etapa de retiro,
como grupo familiar se encuentran en etapa
procreativa: en su fase de expansión por la
posibilidad de que se agreguen nuevos miembros y
en su fase de consolidación y apertura por la
presencia de una adolescente en la familia.
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4.1.3 Etapa actual del ciclo de vida familiar.
La familia, como toda organización viva tiene su
inicio, desarrollo y ocaso; tradicionalmente en el
campo de la medicine familiar se utiliza la
clasificación de Geyman:
Ciclo vital Familar (Geyman)
FASE DE MATRIMONIO
FASE DE EXPANSION
FASE DE DISPERSION
FASE DE INDEPENDENCIA
FASE DE RETIRO Y MUERTE
_____________________________________________
fase de matrimonio se inicia con el vínculo
matrimonial, concluyendo este ciclo con la llegada
del primer hijo.
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Fase de expansión: Es el momento en que con
mayor velocidad se incorporan nuevos miembros a
la familia. Como su nombre lo indica la familia se
dilata, se "expande".
Fase de dispersión: Generalmente corresponde a la
edad de escolares e inicio de la adolescencia en los
hijos.
La Fase de Independencia: Etapa en que los hijos de
,mayor edad (usualmente) se casan y forman
nuevas familias a partir de la familia de origen.
Fase de retiro y muerte: Etapa en la que se deben
enfrentar diversos retos y situación críticas como el
desempleo, la jubilación, la viudez y el abandono.
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FUNCIONES DE LA FAMILIA
I. SOCIALIZACION
II. CUIDADO
III. AFECTO
IV. REPRODUCCION
V. OTORGAMIENTO DE ESTATUS Y NIVEL
SOCIOECONOMICO.
Socialización: La tarea fundamental de la familia
es transformar en un tiempo determinado, a una
persona totalmente dependiente de sus padres, en
un individuo autónomo, con “independencia” para
desarrollarse en la sociedad.
Cuidado: En ella se identifican cuatro
determinantes: alimentación, vestido, seguridad
física y apoyo emocional.
Afecto: definido como el objeto fundamental de
“transacción dentro de la familia”.
Reproducción: Durante siglos se observó como la
función esencial de la familia. La “misión” de la
familia era vista como casi exclusivamente el
suministrar nuevos miembros a la sociedad.
El conocimiento de estas funciones, son de gran
utilidad para determinar la integración familiar y
facilitar el diagnóstico de la familia .
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Ejemplos de redacción:
La descripción puede ser detallada como en el
reporte de Lomelí 11 o breve como en los casos de
Flores 16 .
De acuerdo con la Clasificación de Geyman la familia
A.H. se encuentra en fase de expansión. 16
4.2 Ámbito social
Antecedentes laborales, accidentes de trabajo e
incapacidades de los que aportan dinero al hogar, referir
el impacto de los accidentes e incapacidades en la salud
familiar 7.
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4.2.1 Ingreso familiar y su distribución
Mencionar cuanto aporta mensualmente cada miembro al
gasto familiar y cómo se distribuye 7.
4.2.2 Vivienda
Tipo , características, tenencia, número de habitaciones,
hacinamiento y condiciones sanitarias 7.
4.2.3 Alimentación
Hábitos alimenticios ,tipo de dieta ,higiene de los
alimentos7.
4.2.4 Recreación. Individual y conjunta.
4.2.5 Adicciones. Tabaquismo, alcoholismo y otras.
Describir su impacto en la salud familiar 7.
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4.2.6 Utilización de servicios de salud y sociales.
Identificación, acceso y uso.
4.2.7 Participación comunitaria. Describir las
actividades en las que participa activamente la familia
con grupos comunitarios de: promoción de la salud,
mejora comunitaria, religiosos, asociaciones, clubes, etc.7
4.2.8 Ámbito laboral. Antecedentes laborales,
accidentes de trabajo e incapacidades de los que aportan
dinero al hogar, referir el impacto de los accidentes e
incapacidades en la salud familiar 7.
Como puede abordarse el capítulo del ámbito
social, según el reporte de Lomelí 11:
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Ingreso familiar y distribución: Nazario aporta de
$ 20.00 a $ 50.00 diarios producto de su trabajo
para alimentos y gastos de la casa, Sabina recibe
ayuda económica esporádica de sus hijos
(Candelario y Esther) ay apoyo de María Elena
dentro de sus posibilidades (generalmente con
alimentos). Rosalina solo se ocupa de sus gastos
personales y los de Ma. Eugenia.
Vivienda: Es propiedad de Rosalina. Construcción
de block en obra negra con dos cuartos
acondicionados como recámaras, una
acondicionada para Nazario y Sabina y otra para
Rosalina y Eugenia, una cocina y un baño, piso de
cemento y servicios básicos de urbanización.
Poseen estufa de gas, refrigerador y una televisión
de Rosalina.
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Los escasos muebles los ha adquirido Nazario
rehabilitándolos de los desechos que recoge en su
trabajo.
Alimentación: Sabina cocina para todos.
Consumen habitualmente frijol y leche diario, sopa
de pasta con “dentros” de pollo ocasionalmente,
carne aproximadamente cada 15 días, pescado muy
esporádico y verduras 1 a 2 veces por semana.
Sabina consume bebidas gaseosas (coca-cola) con
relativa frecuencia. Beben agua purificada y
cocinan con higiene mínima.
Recreación: Sabina acude una vez al año a Talpa
Jal.. Este año la acompañó Nazario y anualmente
realizan ambos una visita a Yagualica, Jal., ambos
viajes por motivos religiosos. No tienen otras
actividades recreativas individuales o conjuntas.
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Adicciones: Tabaquismo positivo de Nazario desde
la juventud de una a dos cajetillas diario. Sabina
alcoholismo positivo suspendido cuando se unió
con Nazario. Francisco Javier alcoholismo crónico.
Rosalina y Ma. Eugenia no tienen adicciones.
Utilización de Servicios de Salud y Sociales:
Sabina es derechohabiente del ISSSTE y acude
mensualmente a sus citas de control de
padecimientos crónico degenerativos. Tendría
acceso al club estatal de la tercera edad, donde
María Elena presta sus servicios como voluntaria,
pero hasta ahora se ha mostrado renuente a acudir.
Nazario recibe atención médica muy esporádica en
dispensarios comunitarios. Rosalina y Ma. Eugenia
cuando lo requieren, generalmente se automedican.
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Participación Comunitaria: Sabina participa y
colabora en actividades religiosas de su
comunidad; ocasionalmente la acompaña Rosalina
y Ma. Eugenia, aunque esta última un poco forzada.
No ejercen el sufragio y no tienen otro tipo de
participación en su comunidad.
Ámbito laboral: Nazario trabaja como obrero
(cargador) en vehículo propio.
No cuenta con seguridad social y con frecuencia su
enfermedad lo incapacita para trabajar impactando
negativamente en la economía doméstica.
Rosalinda realiza trabajo doméstico y en tiempos
de “zafra” trabaja como obrera en la industria de
secado de tabaco.
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4.3 Ámbito biológico
4.3.1 Enfermedades agudas y crónicas actuales.
Enfermedades de los miembros de familia, su evolución,
seguimiento, manejo casero y médico.
Tratamientos y alternativas utilizadas. Señalar el
involucramiento de la familia 7.
4.3.2 Actividades médico preventivas realizadas
por la familia.
Referir la participación del grupo en: planificación
familiar, detección de padecimientos crónico-
degenerativos, esquema de inmunizaciones, acciones
contra otros padecimientos transmisibles, odontología
preventiva, participación en grupos o clubes de
diabéticos, neuróticos, alcohólicos, control de embarazo,
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vigilancia del crecimiento y desarrollo del niño,
actividades de fomento a la salud, saneamiento para la
vivienda, higiene personal, etc.7
4.4 Ámbito psicológico
4.4.1 Funciones familiares básica.
Cumplimiento de los roles, y de las funciones de
socialización, cuidado, afecto, reproducción y estatus 7.
4.4.2 Crisis familiares actuales
Identificación de las crisis por las que esta cursando la
familia, quienes las reconocen y enfrentan, cómo lo hacen
y si las consideran superables 7.
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4.4.3. Estudio de la interacción familiar
Interpretación de los datos obtenidos de la aplicación de
instrumentos de estudio de la interacción familiar. Estos
serán seleccionados por el médico familiar
fundamentándose en referencias bibliográficas. Deberán
de anexarse en el punto 11 de esta guía 7.
5. Identificación y jerarquización conjunta de
problemas.
Se pretende que el médico familiar, el equipo de salud y la
familia conjuntamente, identifiquen los problemas de
salud y acuerden el orden de importancia para iniciar
una atención integral 7.
Es recomendable seguir el procedimiento utilizado
en el reporte de Lomelí11:
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Se jerarquizaron los problemas familiares una vez
evaluada la magnitud y trascendencia de los
factores de riesgo, así como la vulnerabilidad y
factibilidad para incidir sobre ellos:
1. Padecimiento crónico degenerativos de Sabina y
Nazario
2. Inseguridad económica y social
3. Duelo por muerte reciente de Francisco Javier
4. Incumplimiento de roles
Otro estilo es el que se presenta en el reporte de
Flores 16:
A nivel individual. Pedro: tabaquismo ocasional.
Guadalupe: anemia ferropriva y probablemente
secundario a STV anormal posparto. Puerperio
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tardío. Síndrome febril y hepatoesplenomegalia en
estudio. Probable brucelosis.
A nivel familiar. Matrimonio adolescente.
Condiciones socioeconómicas no satisfactorias.
6. Explicitación de factores de riesgo individuales
y familiares.
En los diferentes ámbitos de la familia y que puedan
favorecer eventos patológicos. Es importante que el
médico y el equipo de salud los señalen a la familia para
su atención oportuna 7.
En el caso del reporte de Lomelí 11:
Se señala a Sabina y María Elena (que son las que
acuden a las entrevistas) los factores de riesgo que
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pudieran favorecer mayores problemas individuales
con la consecuente repercusión en el grupo familiar.
• La falta de compromiso de Sabina en el control
de sus padecimientos y su rebeldía y renuncia al
cumplimiento de indicaciones médicas.
• No contar con seguridad social ni recurso
económico para la atención médica de Nazario.
• La pérdida de capacidad laboral de Nazario.
• La dificultad para el manejo del duelo por parte
de Sabina.
• Que Rosalina continúe sin asumir completa-
mente el rol de madre ni se involucre con los
problemas del grupo familiar.
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• La posibilidad de más embarazos no
programados tanto de Rosalina como de Ma.
Eugenia.
• La muerte eventual de uno de los cónyuges con la
consecuente desprotección del que sobreviva.
En el caso del reporte de Flores 16:
A nivel individual. Pedro: riesgo de cuadro de
neurosis por las complicaciones que presenta
Lupita, y las bajas condiciones socioeconómicas.
También probable compromiso respiratorio en caso
de continuar con el hábito del tabaco.
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Lupita: estrés por la incertidumbre de no saber
cómo evolucionará su enfermedad, también por no
poder estar con su bebita. Continuar con anemia
debido a la hepatopatía persistente. Riesgo de
Hipertensión Arterial Sistémica (HAS) por la carga
genética materna.
En caso de salmonelosis riesgo de cursar una
colecistitis aguda hasta perforación intestinal.
Alondra: riesgo de presentar desnutrición y alteraciones en el desarrollo por falta de alimentación al seno materno, también riesgo de infecciones de vías respiratorias y gastrointestinales. Pueden alterarse las funciones familiares de cuidado y afecto. A nivel familiar. Por crisis familiar debida a modificación de roles. Sin haber buena respuesta al tratamiento en la enfermedad de Lupita hay riesgo de disfunción familiar e incluso desintegración familiar.
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7. Plan de manejo conjunto, enfatizando la educación y la prevención. En relación a la jerarquización de problemas y la identificación de factores de riesgo por parte de la familia, el médico familiar y el equipo de salud en conjunto. Que les permitan elaborar un plan de manejo con acciones concretas, compromisos específicos de los miembros de la familia y los trabajadores de la salud; utilizando los recursos propios del grupo, de la comunidad y fijando metas a corto, mediano y largo plazo. Las actividades educativas y las acciones preventivas son relevantes en este plan 7. Ejemplo del reporte de Lomelí 11: Continuar la atención periódica e integral de Sabina enfatizando en la educación y orientación con respecto a sus padecimientos con el fin de evitar o por lo menos prolongar la aparición de complicaciones tardías. Reintegrarla al programa de rehabilitación neuro-muscular el cual abandonó a pesar de insistencia médica y familiar.
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Se le propone asistir al club de la tercera edad para incrementar sus actividades físicas y sociales y apoyo psicológico para el manejo del duelo y ansiedad. Sabina se compromete a intentar cumplir con lo que le corresponde y María Elena a continuar apoyándola incondicionalmente. Buscar atención médica para Nazario en la Secretaria de Salud. Plantear a los hijos de ambos a través de María Elena que proporcionen una aportación económica periódica de acuerdo a sus posibilidades para asegurar su vejez. Se aborda con Sabina y María Elena educación en salud reproductiva para influir en Rosalina en el manejo responsable de su fertilidad y para la orientación y educación sexual a Ma. Eugenia. Involucrar a Rosalina en la distribución de la economía familiar y motivarla a asumir el rol de madre que le corresponde.
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Incentivar la participación en actividades conjuntas para favorecer la cohesión y los lazos afectivos entre los miembros del grupo familiar. Readaptación de la actividad sexual de la pareja de acuerdo a sus limitaciones físicas incrementando las demostraciones de afecto y comunicación. En el caso del reporte de Flores 16: Para Lupita tratamiento indicado por el servicio de Medicina Interna a su ingreso a hospitalización (el día 31-07-2001): • Dieta blanda de 1500 cal sin
irritantes y rica en folatos y hierro, libre en
líquidos • Solución mixta 1000 cc + 20 m
Eq KCL + 1 amp MVI (multivitaminas)
p/12 hs.
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• Medicamentos: − Caseinato de Ca, polvo 40 g disuelto en la dieta. − Omeprazol, tab 20 mg c/12 hs VO − Metoclopramida, amp 1 c/8 hs IV − Metamizol, ampl 1 g c/8 hs IV PRN − Clindamicina, amp 300 mg c/8 hs IV − Ranitidina, amp 50 mg c/12 hs IV − Al y Mg, gel 10 cc después de
cada alimento − Estreptomicina, amp 500 mg
c/24 hs por 21 días IV − Rifampicina, tab 300 mg c/8
hs VO − TMP/SMX, amp 1 c/8 hs IV − Doxiciclina, tabs 100 mg c/12
hs VO Se solicitó: • USG hepático • Laboratorio BHC, PFH,
reacciones febriles, TP, TPT, colesterol, proteínas totales, albúmina. Ácido úrico, prueba de TORCH, exudado faríngeo y vaginal, BAAR en orina, VIH,
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panel viral, reticulocitos y células LE. • Endoscopia • Interconsulta a Cardiología,
Hematología, Epidemiología, Ginecología
Para pedro: se le envió a Medicina Preventiva para toma de detecciones e inmunizaciones, y junto con la familia orientación continua sobre la evolución de la patología de Lupita para tratar de mejorar el estrés no normativo y de esta manera tratar de evitar patología familiar e individual.
8. Evolución y seguimiento. Mencionar el desarrollo de las actividades realizadas tanto en calidad como en efectividad, el grado de cumplimiento de compromisos y metas, las consecuencias de estas acciones en los problemas y los factores de riesgo analizados. Se deben informar los avances hasta la fecha de presentación del estudio 7.
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Ejemplo del reporte de Lomelí 11: Sabina ha sido constante en sus citas de control, se encuentra compensada metabolicamente y con cifras tensionales normoestables, cumple medianamente dentro de sus posibilidades y recursos con las indicaciones dietéticas y plan de ejercicios físicos y ha limitado sus transgresiones dietéticas. No reanudó hasta ahora sus citas en el Centro de Rehabilitación, sin embargo, ha continuado realizando sus ejercicios en casa con una evolución satisfactoria. Aun no se logra que participe en alguna actividad en el club de la tercer edad, aunque María Elena continúa insistiendo. El manejo del duelo esta siendo lento pero adecuado, aun está en fase temprana y existe posibilidad de que acepte apoyo psicológico. El manejo oftalmológico no ha sido factible pero se mantiene independiente para las actividades de la vida diaria. No se ha logrado aun la alternativa idónea para la atención médica de Nazario, quien continúa con manejo paliativo ocasional y remedios caseros.
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En cuanto a la situación económica mejora eventualmente con apoyo de Candelario y Esther y de María Elena en la medida en que sus propios recursos le permite. La relación con Rosalina y Ma. Eugenia ha mejorado sustancialmente. En el caso del reporte de Flores 16: Durante su estancia hospitalaria se indicó USG hepático (31-07-01), el cual reporta:
hepatoesplenomegalia. Los laboratorios reportados (31-07-2001): • BHC Hb 7.3, Hto. 26, CMHb 28, leucositos 6,100;
Dif: 25/2/0/0/41/banda: 32; sedimentación. 44; Plaquetas 192,000
• TP y TPT 13.8”(68%) y NHR respectivamente. • PFH bilirrubinas; suero anictérico, TGO 95, TGP
80, DHL 907, colesterol (no fue reportado por carecer de reactivos); proteínas totales 5.4, algúmina 2.3, ácido úrico 4.2.
• Reacciones febriles: Tífico “o”: positivo 1:320 Tífico “H”: positivo 1:40
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Paratífico B: negativo Brucella: positivo 1:80 Proteus: negativo • Reticulocitos: 2.8% • Células LE: negativo • Prueba de TORCH. Toxoplasma: negativo,
rubeóla: negativo, citomegalovirus: IgM. (+), IgG>250
• VIH: negativo • Panel viral: negativo • Exudado faríngeo, neisseria sp • Exudado vaginal: negativo • Urocultivo: negativo También se realizó estudio endoscópico (02-08-2001): hernia hiatal pequeña, sin esofagitis. Reflujo biliar. Gastritis hemorrágica previa, sin evidencia actual de sangrado activo. 9. Pronóstico. Predecir la evolución de la situación establecida hasta la fecha, para estimar factores de riesgo, problemas que podrían presentarse en el futuro, situaciones resueltas y compromisos no cumplidos, considerando los ámbitos y los recursos comunitarios y familiares 7.
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Ejemplo del reporte de Lomelí 11: El pronóstico para Sabina puede ser alentador a corto y mediano plazo en la medida en que se logre mantener compensada y prolongar la aparición de complicaciones tardías de sus padecimientos. El pronóstico para Nazario es mas sombrío tanto para la función como para la vida por su padecimiento y tabaquismo intenso; la muerte de éste desintegraría el grupo familiar dejando a Sabina desprotegida, sin vivienda y seguramente dependiendo de sus hijos, principalmente de María Elena. Rosalina tiene grandes posibilidades de encontrar una pareja estable y formar junto con Ma. Eugenia su propio grupo familiar; si ésta continúa su instrucción escolar tendrá mejores expectativas que las de su generación antecesora. Ejemplo del reporte de Flores 16: Durante su estancia en el servicio, ya valorada por Hematología, el cual por el cuadro clínico sugiere descartar la posibilidad de hígado graso del embarazo.
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Se le realizó ecocardiograma, el cual reporta: sin evidencia de vegetaciones valvulares, las cuatro válvulas de características normales, sin datos de insuficiencia ni estenosis, con una función ventricular normal. Ginecología considera que debe permanecer a cargo del servicio de Medicina Interna, ya sin evidencia de patología Gineco-obstétrica. Epidemiología hace el comentario que no se trata de una brucelosis, aunque la bibliografía refiere que con las titulaciones reportadas se considera resultado positivo, de ahí el tratamiento pluriantibiótico. Se envió al tercer nivel para continuar protocolo de estudio, donde permaneció durante seis días, y se encuentra en laboratorio y gabinete: 1. Plaquetopenia de 120, hemoglobina de 7.7,
hematocrito 25.1, 2. Médula ósea por aspiración con medula ósea
reactiva con cambios megaloblásticos, Torch: negativo. Se realiza biopsia ósea sin reporte de resultados.
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La paciente es egresada por alta voluntaria al 6º día, y reingresa un mes después con datos de encefalopatía hepática. Hasta el momento de redactar el presente estudio, la paciente se encuentra muy grave. 10. Comentarios. Exponer puntos de vista sobre la familia en estudio 7. Ejemplo del reporte de Lomelí 11: Se trata de una familia reconstruida en la que ambos cónyuges aportaron al momento de la unión toda una vida previa de vivencias, experiencias de otras relaciones de pareja, lazos afectivos y responsabilidades parentales. Sabina y Nazario han sabido hasta ahora conciliar su vida conyugal con el resto de relaciones familiares que ambos tienen y acompañarse y apoyarse mutuamente. Sabina es una mujer muy necesitada de afecto y sentido de pertenencia desde su infancia y con una gran carga de sentimientos de culpa e impulsos inconscientes de autocastigarse a
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partir del nacimiento del Francisco Javier recién fallecido. En Nazario ha encontrado esa compañía y manifestaciones de afecto y ha logrado reafirmarse como parte de una familia a pesar de la dificultad que ha implicado su relación y responsabilidad con la hija y nieta de Nazario; estos recursos son valiosos para lograr que maneje y supere el duelo adecuadamente, lo que redundará en una actitud mas positiva hacia si misma y hacia los que le rodean, especialmente con María Elena quien no obstante de ser el apoyo más cercano con que cuenta, ha sentido siempre que todo lo que hace no es suficiente para lograr su atención que estuvo centrada hasta ahora en Francisco Javier. Lo prioritario ahora será prepararlos para enfrentar su vejez y la muerte de la manera más digna posible. 11. Historia clínica familiar Debe agregarse al estudio de salud familiar la historia clínica del paciente pista u otra(s) si se considera (n) indispensable(s) para el estudio 7.
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12. Anexos En este apartado se colocan; el familiograma estructural, instrumentos y cuestionarios utilizados para valorar la funcionalidad familiar. Deberá enlistarse la bibliografía utilizada 7. Principales elementos que debe tener un familiograma estructural: a) Siglas de los apellidos de la familia en estudio. b) Representar tres generaciones. c) Símbolos para diferenciar sexos. d) En cada símbolo anotar nombre, edad y ocupación. e) Líneas de unión entre los símbolos. Anotar fecha de
unión, matrimonio, o separación. f) El padre debe colocarse a la izquierda. g) Los hijos se deben representar desde el mayor hasta el
menor de izquierda a derecha. h) Señalar el caso pista o el miembro de la familia que
motivó el estudio. i) Señalar a quienes viven bajo el mismo techo. j) Si utiliza otros símbolos, deben especificarse en la
parte inferior del formato.
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Principales elementos de una historia clínica individual: I. Ficha de identificación II. Interrogatorio
a) Antecedentes heredofamiliares b) Antecedentes personales no patológicos. c) Antecedentes personales patológicos.
d) Antecedentes ginecoobstétricos. e) Padecimiento actual. f) interrogatorio por aparatos y sistemas.
I. Exploración física.
a) Signos vitales, peso y talla. b) Cabeza, cuello, tórax, miembros torácicos, abdomen, miembros pélvicos y genitales.
I. Diagnóstico (s). II. Tratamiento. III. Pronóstico.
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Agradecimiento Nuestra gratitud al trabajo desarrollado por los miembros de la Asociación Hidalguense de Medicina Familiar A.C. en la integración de estos Lineamientos para la elaboración de Estudios de Salud Familiar. A la doctoras: Elsa G. Palmas Espinoza, Laura Patricia López Díaz, Esperanza García Jiménez. Y a los doctores miembros de las mesas de trabajo: EQUIPO 1 Rosario Vargas Flores (Secretario) Mireya Pérez López, Horacio García Escamilla, Ernesto Flores Barrera, Mario Joaquín López Carvajal, Ma. Guadalupe Escudero Badillo, José Luis Jiménez Ramírez, Evelia Ramírez Jiménez, José Luis R. Prieto Rivero. EQUIPO 2 Paulina López Reyes(Secretario) Ma. Luisa B. López, Adrián Ignacio Delgado Pérez, Enrique Vergara Vergara, Ma. Magdalena Quijano Lugo, Rogelio Islas Aparicio, Miriam Pérez Cuevas, Cenobir Badillo Perrusquia. EQUIPO 3 Carlos Martínez Rueda, Juan Mejía Plata, Jorge Ruíz Gutiérrez, Ma. Estela Robles Galicia, Esther C.Vega, Laura Eugenia Jerez Salinas, Salvador B. Estrada Rosas, Jorge S. Collins Llano, Emma Salvador Domínguez.
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