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LEUCEMIAS AGUDAS, CLASIFICACION, DIAGNOSTICO, TRATAMIENTO Y APORTACION DE LAS NUEVAS TECNICAS DIAGNOSTICAS.

Ana Maria Gómez García

FIR 3º año Análisis Clínicos

CANCERES INFANTILES

LEUCEMIAS

LINFOBLASTICAS

AGUDASExpansión clonal de precursores hematopoyeticos

CRONICASExpansión de elementos maduros de MO

MIELOBLASTICAS

80% L.infantiles son LLA

15% son LMA

Restantes son indiferenciadas o cronicas(LMC, LMMC JUVENIL)

LEUCEMIAS AGUDAS EN LA INFANCIA

ANTECEDENTES HISTORICOS

� Virchow, 1845

� Ehrich, 1891 Citoquimica

� Farber, 1948 empleo Aminopterina

ESTRATEGIAS DE ESTUDIO DE LAS L.A:

L.A.

CLINICA

DATOS LABORATORIO

MORFOLOGIA

INMUNOFENOTIPO

CITOGENETICAFISH

BIOLOGIA MOLECULAR

Complejo diagnostico de las Leucemias en la Actualidad.

METODOS DE LABORATORIO PARA CARACTERIZAR BLASTOS LEUCEMICOS:

DEFINICION LEUCEMIA

� Proliferación neoplásica a partir de una célula hematopoyética inmadura que ha perdido la capacidad de diferenciarse.

� Disminución del tejido hematopoyetico normal en MO y posterior invasión de sangre periférica y otros órganos.

� Enfermedad oncológica más frecuente diagnosticada en menores de 15 años.

ETIOLOGIA

� La mayoría carecen de etiología clara� Factores predisponentes:� Factores genéticos� Anomalías cromosómicas� Inmunodeficiencias congénitas� Radiaciones ionizantes� Fármacos mielotóxicos.� Enfermedades inmunológicas� Virus

CLINICA

� SINTOMAS CONSTITUCIONALES : astenia, debilidad, perdida peso, sudoración nocturna.

� SINTOMAS POR INFILTRACION DE LA MO:

- desplazamiento serie roja : Anemia ( palidez)

- desplazamiento serie blanca : Fiebre (50%), infecciones 2ª a neutropenia.

- desplazamiento serie plaquetar : diátesis hemorrágicas

(petequias, sangrado) por la plaquetopenia.

CLINICA� SINTOMAS POR INFILTRACION DE ALGUN

ORGANO O TEJIDO:1. - 50-80% hepatoesplenomegalia2. - linfoadenopatias3. - 40% niños dolor óseo o articular4. - hipertrofia gingival5. - infiltración piel, mediastino y SNC (5-7% de

niños con L.A.)

DATOS DE LABORATORIO

� 95% Anemia normocítica, normocrómica y arregenerativa ( ret )

� Neutropenia.

� 90% Trombocitopenia.

� 16% carecen de blastos en SP.

El compromiso de 2 o mas series hematopoyeticas

MIELOGRAMA

CARACTERISTICAS SERICAS

� LDH elevada : Se correlaciona con la masa tumoral y la gravedad de la enfermedad

� Otras menos frecuentes� Hipercalcemia� Hiperuricemia� Aumento de transaminasas� Uremia

FROTIS SANGUINEO NORMAL

LINFOCITO

NEUTROFILO

MONOCITO

PLAQUETAS

AUTOANALIZADOR : ADVIA 120SISTEMA AUTOMATIZADO PARA ESTUDIO DEL HEMOGRAMA

ADVIA 120: AUTOANALIZADOR HEMATOLOGICO

� Autoanalizador por citometria de flujo.� Tres sistemas analíticos:1Citómetro de flujo con lámpara diodo laser para canales: RBC/PLAQBASOLOBULARIDADRETICULOCITOS

2.Citometro de flujo con lámpara tungsteno para canal de PEROXIDASA.

3.Colorimetro para medir HEMOGLOBINA.

Autoanalizador hematologico:Graficas serie blanca

tamaño

mieloperoxidasa Complejidad nuclear

Graficas serie roja

CONCENTRACION DE Hb

TAMAÑO

Serie plaquetar VOLUMEN

DENSIDAD

HEMOGRAMA AUTOMATIZADO DE SANGRE NORMAL

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

� Reacciones leucemoides linfocitarias: mononucleosis infecciosa, Bordetella Pertussis….

� Hiperplasia linfoide madura en niños< 2 años.

� Otros: Anemia aplasica, linfoma, neuroblastoma, síndromes hemorrágicos (purpuratrombocitopenica aguda), síndrome mielodisplasico…

MONONUCLEOSIS INFECCIOSA

�

MANUAL

AUTOMATIZADO

Atipias linfocitarias

LEUCEMIA AGUDA VISTA AL M.OPTICO

BLASTOS

LEUCEMIA AGUDA (SISTEMA AUTOMATIZADO:

LEUCEMIAS AGUDAS.CLASIFICACION FAB

British Journal of Hematology, 1976 Aug ; 33(4): 451-8

Proposals for the Classification of the Acute Leukaemias

FRENCH-AMERICAN-BRITISH (FAB) CO-OPERATIVE GROUP

Bennett JM , Catovsky D, Daniel MT , Flandrin G, Galton DA, Gralnick HR, Sultan C,

Accepted for publication 26 January 1976

PROBLEMAS CON LA CLASIFICACION FAB:

•No todas las L. Agudas tienen 30% blastos (traslocaciones especificas).

•Excluye leucemias bifenotipicas.

•No incluye L. multilínea u otras poco frecuentes

•Excluye información esencial para tto y pronostico.

CLASIFICACION MORFOLOGICA

FAB (1976)

MIELOBLÁSTICA

M0 minimamente diferenciadaM1 Sin maduraciónM2 Con maduraciónM3 promielociticaM4 mielomonociticaM5 monoblásticaM6 eritroleucemiaM7 megacarioblástica

LINFOBLÁSTICA

L1L2L3

Tamaño celularMorfología NuclearNucleolosBasofilia citoplasmáticaVacuolas citoplasmáticas

L1: cels pequeñas

L2: cels pequeñas y grandes

L3: tipo Burkitt.

LEUCEMIA AGUDA CLASIFICACION OMS ( 2001)

� L.MIELOIDES AGUDAS� L.LINFOIDES AGUDAS

� L.MIELOIDE CRONICA� L.LINFATICA CRONICA

De precursor de cel B

De precursor de cel T

De Burkit

LEUCEMIA AGUDA CLASIFICACION OMS ( 2001)

CLASIFICACION OMS:

L. AGUDA 20% BLASTOS

MORFOLOGIA GENETICA FENOTIPO

EGIL (1995)Mas usada

LINFOBLASTICAS AGUDAS

BIFENOTIPICAS AGUDAS

MIELOBLASTICAS AGUDAS

CLASIFICACION INMUNOFENOTIPICA

SCORE INMUNOFENOTIPICO DE LAS LEUCEMIAS BIFENOTIPICAS

Paneles de anticuerpos monoclonales empleados para el estudio inicial de las LAs (FITC/ PE/ ECD/ PC5/ PC7)

ESTUDIO INICIAL DE LA LEUCEMIA. ESTUDIO INICIAL DE LA LEUCEMIA. CITOMETRIA DE FLUJOCITOMETRIA DE FLUJO

cMPO/ cCD79a/ CD45/ cCD3nTdT/ cIgM/ CD45/ CD34CD45/ CD4/ CD8/ CD3/ CD19CD10/ CD20/ CD45/ CD34/ CD19CD38/ CD22/ CD45/ HLADR/ CD19CD15/ CD13/ CD45/ CD33/ CD19KOR-SA/ 7.1/ CD45/ CD24/ CD19IP (DNA)/ pan-B

cMPO/ cCD79a/ CD45/ cCD3nTdT/ cIgM/ CD45/ CD34CD45/ CD4/CD8/ CD3/ CD19CD7/ CD34/ CD3/ HLADR/ CD5CD7/ CD1a/ CD45/ CD33/ CD56CD7/ CD13/ CD45/ CD10/ CD2CD38/ TCRαβ/ CD45/ TCRγδ/ CD3

LLA de fenotipo B LLA de fenotipo T

INMUNOFENOTIPOS LEUCÉMICOS

LMA

cMPO/ cCD79a/ CD45/ cCD3nTdT/ cIgM/ CD45/ CD34CD45/ CD4/ CD8/ CD3/ CD19CD15/ CD13/ CD45/ CD33/ CD34CD7/ CD117/ CD45/ CD34/ CD56CD65/ CD135/ CD45/ CD2/ CD34CD64/ CD11b/ CD45/ CD14/ CD16HLADR/ CD235a/ CD45/ CD34/ CD41

LLA DE FENOTIPO B LLA DE FENOTIPO T LMA

LEUCEMIAS 2001-2005

LINFOIDES

MIELOIDES

LEUCEMIA TLEUCEMIA B

75% LINFOIDES

MIELOIDES 25%

LEUCEMIAS NIÑO JESUS 2005

MIELOIDE M5

LMMJ

LMC

MIELOIDE M4

MIELOIDE M3

MIELOIDE M0

LLA T PRO TLLA T

INTERMEDIA

LLA PROB

LLA B PROB-PREB

MIELOIDE M0 CD56+

LLA B COMUN

MIELOIDESLINFOIDES

LEUCEMIAS LINFOBLÁSTICAS AGUDAS B (EGIL):

SUBTIPOS MARCADORES INMUNOLOGICOS

LAL B1 o pro-B

CD79a+ y/o CD 22+ y/o CD19+,CD34+

LAL B2 o comun

CD79a+ y/o CD 22+ y/o CD19+,CD34±CD 10+

LAL B3 o pre- B

CD79a+ y/o CD 22+ y/o CD19+,

Cad µintracitoplasmatica

LAL B4 o maduros

CD79a+ y/o CD 22+ y/oCD19+,Ig Sup+

TdT +

CD34+

CD19+

CD22+

TdT+

CD34+/-

CD19+

CD22+

CD10++

IgM+

CD20++

CD19+

CD22+

CD10 +d

IgM+

Ig super+

CD20++

CD19+

CD22++

CD10+/-

5%

60%

15%

3%

FRECUENCIA

LEUCEMIAS LINFOBLÁSTICAS AGUDAS T (EGIL):

SUBTIPOS MARCADORES INMUNOLOGICOS

LAL T1 o pro-T

+ CD 7 Y CD3 citoplasmático, CD34+

LAL T2, pre-T

A lo anterior añadir + CD 2 y/o CD 5 y/o

CD8.

LAL T3, tímico-cortical

+ CD1a

LAL T4, madura

Demostración de la existencia de CD 3 de sup en ausencia de CD 1a.

TdT+

CD3+

CD34 +

CD7+

TdT+

CD3+

CD8+

CD5+

CD7+CD2+

TdT +

CD3+

CD2

CD5

CD7

CD4+

CD8+

CD1a+

TdT+

CD2+

CD5+

CD7+

CD3+

CD4 o

CD8

FRECUENCIA

15%

MASFRECUENTE

LEUCEMIAS LINFOBLASTICAS T

� Menos frecuentes ( 15% LAL pediátricas).� Mas agresivas (30% recaen a los dos

años).� Menos caracterizadas citogeneticamente

(25-50% presentan cariotipos alterados).� Menos información pronostica.� Ttos menos específicos.

CLASIFICACION INMUNOLOGICA-MORFOLOGICA

TIPO inmunolog

TdT HLADR

CD10CALLA

CD3 CD1a

CD7 CD2CD5CD8

CD19 CIg SIg Tipo

FAB

proB + + - - - - - + - - L1L2

COMUN + + + - - - - + - - L1L2

PreB + + ± - - - - + + - L1L2

B NEG + ± - - - - + - + L3

ProT + - ± +cit - + - - - - L1L2

PreT + - ± +cit - + + - - - L1L2

TIMICO CORTICAL

+ - - +cit POS + + - - - L1L2

TIMICO MADURO

- - - +sup NEG + + - - - L1L2

1. DIAGNOSTICO

2. TRATAMIENTO

3. TRANSPLANTE

4. EMR

LEUCEMIAS AGUDAS

COMO SE REALIZA UN DIAGNOSTICO?

� ANALIZADORES AUTOMATICOS.

� EXTENSION DE SANGRE PERIFERICA.

� EXTENSIONES DE MEDULA OSEA

� CITOQUIMICA DE EXTENSIONES MO.

� CITOMETRIA DE FLUJO DEL ASPIRADO DE MEDULA OSEA PARA TIPIFICAR LA LEUCEMIA

� CITOGENETICA Y BIOLOGIA MOLECULAR

FROTIS NORMAL MO

megacariocito

eritroblastos

MO PATOLOGICA

LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA

CONTRIBUCION DE LA CITOQUIMICA AL DIAGNOSTICO HEMATOLOGICO� La citoquímica estudia la composición qca. de las

células y hace posible detectar y precisar la localización de algunos principios inmediatos, enzimas y sust.inorgánicas (metales pesados).

� Compuestos:� Carbohidratos: reacción del ác peryódico de Shiff

o reacción del PAS.� Enzs oxidantes: reacción de las peroxidasas.� Enzs hidrolíticas: fosfatasas alcalinas, ácidas, ß-

glucuronidasa, muramidasa, N-acetil- ß-glucosaminidasa, esterasas inespecíficas.

� Componentes inorgánicos: hierro⇒azul de Prusia o de Perls.

CITOQUIMICA

Tipos FAB L1 L2 L3 MO M1 M2 M3 M4 M5 M6

PAS + GRANO

+ GRANO

- +

MPX - - - - + ++ +++ ++ -+ -

P acida +T +T -

Cloroacetatoesterasa

- - - - -+ ++ +++ -+ - -

ANAE

(� naftol acetato

estarasa)

+T +T - - - - - + ++ -

FOTOS CITOQUIMICA

ANAEPAcida

PAS

MPX

GRACIAS