leishmaniasis

LEISHMANIASIS Erica Uribe Pardo

Interna Infectología Hospital Santa Clara

Universidad de la Sabana

Definición

• Enfermedad causada por diferentes especies de protozoos del genero leishmania.

• Transmision: picadura de insectos• Enfermedad re-emergente.• Factores psicosociales• coinfecciones con VIH• Diferentes formas

Etiología

• Protozoos• Familia: Trypanosomatidae• Genero: Leishmania• Subgenero: leishmania, viannia

• Complejos separados por caracteristicas bioquimicas y moleculares.

Complejossubgenero: Leishmania

1. Complejo L. donovani

• L. donovani• L. infantum• L. chagasi

2.ComplejoL. tropica

• L. tropica • L. major• L. aethiopica • L. killicki

3. ComplejoL. mexicana

• L. mexicana• L. amazonensis• L. garnhami• L. pifanoi• L. venezuelensis

Complejossubgenero: Viannia

Complejo:L. Braziliensis

Especies: • L. braziliensis• L. panamensis• L. guyanenesis.• L. peruviana• L. colombiensis• L. equatorensis• L. lainsoni• L. naiffi• L. shawii

Epidemiologia

• Endemica en Colombia• Cordoba, Sucre, Bolivar, Tolima y Huila.• zoonotica: reservorios:– Didelphis marsupialis (chu-cha, fara, runcho)– Canis familiares– Vectores: lutzomia (nuevo mundo) phlebotomus

(viejo mundo)• Zonas boscosas, cazadores, mineros,

pescadores, militares, guerrilleros, secuestrados.

Formas parasitarias

• Amastigotes: – Ovalados o redondeados.– Miden 2-5 micras. – Se localizan dentro de los macrofagos del huesped

vertebrado infectado. – Micro: citoplasma azul con núcleo grande de color

rojo con cinetoplasto (estructura en forma de barra que se tiñe de violeta )

Formas parasitarias

• Promastigote:– Se encuentra en el huesped invertebrado y es la

forma que inocula al vertebrado. – Alargados miden entre 10-15 micras. – Micro: núcleo en la parte media del cuerpo, en el

extremo anterior esta el cinetoplasto de donde sale un flagelo que le confiere movimiento.

Ciclo de vida

• Vectores ppales:– Familia: Psychodidae– Genero: • Lutzomyia• Phlebotomus

– Vertebrados: amastigotes se reproducen intracell por división binaria.

Ciclo de vida

• Al picar el mosquito succiona los amastigotes llegando al tubo digestivo del mosquito y convirtiendose en promastigotes y reproduciendose alli.

• Tubo digestivo:• Hypopyloria: parte posterior• Suprapyloria: parte anterior• Peripyloria: ambas partes

Ciclo de vida

Leishmania del nuevo mundo

• Forma cútanea y mucocútanea• Mucocútanea causada por:– L. braziliensis– L. guyanensis

• Cútanea:– L. mexicana – Cútanea difusa: L. amazonensis.

• En la región de la entrada del parasito se presenta una reacción inflamatoria formando una papula con posterior necrosis y ulceración de la dermis.

• Ruptura de cells histiocitarias quedando amastigotes acompañados de plasmocitos, linfocitos y celulas gigantes formando un granuloma.

• Atrofia cútanea, acantosis y algunas veces vegetaciones. • Lingangitis, linfadenitis. • Formas anergicas no hay necrosis ni granulomas, y existe gran presencia

de parasitos y replicación de estos.

Clínica

• Incubación: 2 semanas a 2 meses. • Lesión única o multiple indolora.• Se puede autolimitar, lesiones crónicas. • Gmente en extremidades y cara. • respeta: gmente: palmas, plantas y cuero cabelludo. • Macula eritematosa que se convierte a papula o

pustula indurada e hiperemica de lento crecimiento.• Días despúes se úlcera y se recubre de liquido

amarillento y por último lesión costrosa. • Linfangitis.

Clínica

• Complicaciones: – Compromiso de mucosas– Tabique nasal:

enrojecimiento, prurito, edema luego aparece ulceración hasta destruccion del tabique.

– Puede comprometer estructuras vecinas, paladar, encias.

Diagnóstico

• Clinico • Criterio epidemiologico• Dx parasitologico:– Examen directo, observar amastigotes por biopsia. – Sensibilidad baja, 50-70% en viejo mundo y 15-

30% en nuevo mundo. – Coloracion de giemsa o wright .

Diagnóstico

• Biopsia: – No siempre se observan los amastigotes.– Histopatologia: • Cells epiteloides y gigantes de langhans

Diagnóstico

• Cultivo: – Cultivo en Novy Mc Neal-Nicolle (NNN).– Incubación 20-30 ºC.– A los 8 días se observa promastigotes entrelzados

formando rosetas.

Diagnóstico

• PCR:– Detección del DNA para dx leishmania y sus especies.– Adecuado en pctes donde no se observan los parasitos en la

muestra. – Especialmente en lesiones de mucosas.

• Metodos serológicos:– Inmunofluorescencia indirecta (mucocútanea S 56% )– ELISA (S 60% OW), (S 70% NW) (mucocútanea 93%)– Hemaglutinación indirecta– Aglutinación directa – Reacción cruzada con T. cruzi.

Diagnóstico

• Intradermoreacción de montenegro:– Reacción de hipersensibilidad tardía.– Aplicación de un antígeno compuesto por suspensión de

promastigotes provenientes de cultivos. – Se aplica intradermicamente y 48-72 hrs se lee: 5mm

(positiva).– Se positivisa despúes de 1 a 3 meses de haber adquirido

la infección. – Contacto previo– L. amazonensis (-) por anergia, en visceral avanzada o

deterioro de la inmunidad.

Tratamiento

1. ANTIMONIO PENTAVALENTE:– Vía parenteral, sales de antimonio (glucantime,

meglumina)– Amp 5 ml, c/ml contiene 85mg de antimonio.– Cútanea: 20mg de antimonio IM día por 20 días y 28 si

compromiso de mucosas. – EA:

• malestar gral, mialgias, dolor lumbar, artralgias, cefalea, nauseas, vomito, dolor en sitio de aplicación, rash, escalofrio, mialgias, dolor esternal, arritmias, prolongación del Q-T.

– Contraindicado:• Alergia, TB, embarazadas, neumonia, niños < 18 meses.

Tratamiento

• Alternativa • Pentamidina:– Fcos, Amp 300mg para diluir en 5ml de agua

destilada. Vía IM.– Do: 4mg/kg/ interdiaria por 4 dosis. – EA:

• Nauseas, hipotensión, sabor metalico, dolor y calor en sitio de aplicación.

– Contraind:• Embarazo.

Tratamiento

• Anfotericina B– En formas mucocútaneas– 1mg/kg/interdiario, no mas de 50mg hasta

completar 2-3 gr. • Mitelfosina– 100-150 mg/día por 3-4 semanas.– Vomito, diarrea, elevación transitoria de

transaminasas, falla renal (raro)– Admon con las comidas.

Criterios de curación

1. Aplanamiento del reborde activo de la lesión 2. Desaparición de la induración de la base de la

úlcera.3. Cicatrización 4. Desaparición de la cadena de linfadenitis.5. No parasitos ni reacción inflamatoria en la Bx. 6. En mucosas las lesiones deben desaparecer7. Disminución de titulos de Ab.

Leishmaniasis del viejo mundo

• Producida por:– L. tropica: botón de oriente de tipo seco• Transmisión: hombre a hombre

– L. major: botón de oriente de tipo húmedo:• Transmisión: zoonosis

– L. aethiopica : botón de oriente, difusa, cútaneo o mucocútanea.

– Incubación: días a meses.

Patología

• Se encuentran ppalmente en las regiones expuestas.

• Solo compromiso de la piel • Lesión se ulcera progresivamente y se forma

una reacción inflamatoria o granuloma. • Infiltración de Macrofagos, cells plasmaticas y

linfoides, hipertrofia de capa cornea con hiperplasia de papilas.

Clinica • Lesiones en cara o extremidades,

únicas o multiples. • Ocasiones hay metastasis a otros

sitios de la piel.• Papula enrojecida que evoluciona

a nodulo y se ulcera en el centro.• La forma húmeda compromete

los ganglios regionales. • Forma seca: mas crónica y se

recubre de costra seca.• Algunas pueden resolver

espontaneamente.

Diagnóstico

• Demostrando presencia de parasito • Tener en cuenta lesiones crónicas pueden no

aparecer. • Mas prensencia de parasito en úlceras secas.

Tratamiento

• Antimoniales pentavalentes durante 14 días. • Si hay resistencia se repite manejo 14 días

mas. • L. aethiopica no responden a antimoniales,

curan espontaneamente. • Mucocútaneas: pentamidina 3-4mg/kg/ 1 vez

por sem durante 4 meses o mas.

Leishmaniasis visceral

• “KALA – AZAR”– Enfermedad negra.

• Infección diseminada a viscera producida por:– L. donovani– L. infantum– L. chagasi

Patología

BAZO• Esplenomegalia hasta

3500gr.• Color gris, nodular.• Distensión de la capsula. • Hipertrofia por hiperplasia

reticuloendotelial.• Cuerpo de leishman

donovan• Crónicas: fibrosis y

hialinización

HIGADO• Hepamegalia • Cell de kupffer con

presencia de parasitos.• Infiltrado de cell

mononúcleares y eosinofilos.

Patología

MEDULA OSEA • Hiperplasia del sistema

reticuloendotelial.• Depresión de fomración de

cells rojas y blancas• Megacariocitos con poca

actividad.• Se observan abundantes

amastigotes intracelulares

GANGLIOS LINFATICOS• Aumetados de tamaño• Gmente mesentericos. • Hiperplasia de tejido

linfoide.• Se observan parasitos.

Clínica

• Incubación: 4- 10 meses• Pocas veces se encuentran lesiones de entrada• Asintomatica• Curación espontanea• Invasión visceral:– Fiebre irregular, intermitente, progresiva y elevada

que dura semanas y se alterna con semanas de no fiebre.

– Despúes fiebre persistente y ondulante.

Clínica • Esplenomegalia gradual, puede

llegar hasta FID y llevar a abultamiento de abdomen.

• Hepatomegalia • Linfadenopatia gzada• Hiperpigmentación de la piel

(enf negra)• Caquexia, anemia, leucopenia,

trombocitopenia, hemorragias. • Post Kala-Azar: nodulos en piel

similares a la lepra despúes de 2 años de enfermedad.

Diagnóstico diferencial • Anemias hemoliticas• Endocarditis bacteriana• Linfomas• Cirrosis• Sarcoidosis• Histoplasmosis diseminada• Burcellosis• Salmonellosis• Tripanosomiasis• Esquistosomiasis• Sifilis visceral • Tuberculosis• malaria

Diagnóstico

• Busqueda del parasito:– Punción esplenica o de medula osea se hacen

extendidos para buscar amastigotes.– Tmb en higado y ganglios linfaticos.

• Cultivos • Serologia • Prueba de montenegro.

Tratamiento

• Antimoniales pentavalentes:– 20mg/kg/día, IM o IV, max do día 850mg durante

28 a 40 días. – Curación clínica, no evidencia de parasitos en

medula osea.• Otros:– Miltefosina– Anfotericina B.

GRACIAS