laparoscopia 2013

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CIRUGÍA DE MÍNIMA CIRUGÍA DE MÍNIMA INVASIVIDADINVASIVIDAD

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DefiniciónDefinición

Conjunto de técnicas

diagnósticas y terapéuticas

que por visión directa, o

endoscópica, o por otras

técnicas de imagen, utiliza

vías naturales o mínimos

abordajes para introducir

herramientas y actuar en

diferentes partes del cuerpo

humano.

HistoriaHistoria

Raíces griegas:› Lapára (abdomen)› Skopein (examinar)

Kelling primera exploracion con cavidad cerrada.

Enrich Muhe 1985 primera colecistectomia galloscopio.

3

En 1987 Phillipe Mouret en Lyon Francia realizo la considerada hasta hace poco años como la primera colecistectomía

El 29 de junio de 1990 Leopoldo Gutiérrez y Cols. Realizaron la primera colecistectomía en México.

Primer curso en México Dr. Moisés Jacos en el Centro Medico ABC.

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1990 Buess Esofagectomía

1990 Cuschieri Miotomia esofágica toracoscopica y Funduplicatura Total y parcial.

1990 Ger Reparación Laparoscópica de hernia inguinal.

En 1986 Wickham, director del Instituto de Urología de Londres, sugiere el término de “Cirugía Mínimamente Invasiva” (CMI)

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Tipos de CMITipos de CMI Podemos clasificar la CIM según el espacio

anatómico donde es aplicada:

Cx endocavitariaToracoscopíaLaparoscopíaArtroscopía

Cx endoluminalORLRespiratoriaDigestivaUrológicaGinecológicaAngioscopía vascularPelvioscopía

Otros accesosAxilarMediastinoRetroperitoneoPreperitoneoPerivascular

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PRINCIPIOS DE PRINCIPIOS DE LAPAROSCOPÍALAPAROSCOPÍA

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9NeumoperitoneoNeumoperitoneo

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Aire ambiente se empleó por muchos años, sin embargo, además que es más irritante para el peritoneo, el aire y el oxígeno potencialmente tienen un riesgo mayor de producir embolismo aéreo y es más fácil crear lesiones térmicas.

Helio, Neón, Argón no causan cambios metabólicos; poco solubles en sangre y causan embolias gaseosas.

Óxido nitroso fisiológicamente inerte; puede ser peligroso por su rápida e incontrolable absorción; favorecen la combustión.

Dióxido de carbono

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VENTAJAS CO2 VENTAJAS CO2 Gas más inocuo

Más fácil de adquirir

Bajo costo

Fácil manejo.

Altamente difusible

Soluble en sangre y se metaboliza rápidamente por vía respiratoria

No es muy irritante para el peritoneo

No favorece la combustión.

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DESVENTAJAS CO2DESVENTAJAS CO2

Fisiopatología del Fisiopatología del NeumoperitoneoNeumoperitoneo

Primeros efectos› Ligera elevacion de Tensión arterial 12-14

mmHg.

Disminución del retorno venoso y gasto cardiaco.

Resistencia vascular periférica y pulmonar.

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Isquemia esplacnica.

Se observan mas los cambios cuando el paciente se en encuentra en Fowler.

Pueden prevenirse con una insuflación lenta (1 L/min)

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Aparato respiratorioAparato respiratorio

Hipercapnia y Acidosis respiratoria› Se observa mas en pacientes con patrón

restrictivo.

Aumento de la frecuencia respiratoria.

Posición trendelemburg agrava la perfusión ventilación al aumentar la presión intraabdominal.

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Aparato UrinarioAparato Urinario

Disminuyen el filtrado glomerular y perfusión renal.

Compresión del parénquima renal.

Alteración el eje renina-angiotensina.

Se soportan presiones 15 mmHg.

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Circulación abdominalCirculación abdominal

Elevación de enzimas hepáticas por aumento de la presión intraabdominal.

Produce compresión mecánica de los vasos mesentéricos y microcirculacion esplacnica.

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InmunidadInmunidad

Produce menos traumatismo quirurgico (IL-6 y PCR)

Menos inmunosupresión compara con la abierta.

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Instrumentos para el Instrumentos para el NeumoperitoneoNeumoperitoneo

La aguja de Veress es de calibre 14 con longitudes variables de 12,15,18cm

La aguja cuenta en el extremo proximal con una valvula y una llave de paso donde se conecta la mangera del insuflador

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Inducción al Inducción al neumoperitoneoneumoperitoneo

1. Cuando no existe cirugía previa

2. Cuando existe cirugía previa

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Cuando no existe cirugía Cuando no existe cirugía previaprevia

Técnica Cerrada Técnica Abierta

Técnica cerrada con aguja Técnica cerrada con aguja de Veressde Veress

Decúbito dorsal Vejiga vacía Sitio ideal para puncionar con al aguja

de Veress es la zona peri umbilical, pero también se utiliza el cuadrante superior izquierdo (Palmer)

Conveniente infiltrar 2 ml de anestésico local con epinefrina.

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Paciente relajado, se inserta la aguja, Con un bisturí hoja 15 o 11 se practica

una pequeña incisión en la piel peri umbilical de 5–10 mm de longitud que permita la entrada del trocar que se va utilizar.

Con una mano se toma la pared en la línea media infra umbilical y se eleva y con la otra mano en sentido vertical, se introduce la aguja hasta llegar a la cavidad, en donde, se produce el ruido ocasionado por el sistema de protección.

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Se puede introducir aguja en ángulo de 45° en dirección de la pelvis.

Existen 5 procedimientos para corrobar que se encuentra en cavidad.› 1.- Se realiza movimientos laterales de la

aguja; cuando se halla en cavidad abdominal no deberá moverse mas de 45°; en cambio, si no la penetro se podrá lateralizar y hasta acostar por completo, sobre la piel de abdomen, (haciendo ángulo agudo)

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2.- Se coloca una gota de agua en el orificio superior de la aguja y se observa que se succionada, en el momento de entrar a la cavidad, por la diferencia de presiones que existe entre la atmosfera y el ambiente.

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3.- Después de la punción, con una jeringa se inyecta a 2-3 cc de solución fisiológica estéril y si la aguja se encuentra en la cavidad no debe percibirse resistencia en el embolo.

4.- Debe aspirarse a través de la aguja de Veress después de la punción; lo correcto es que no se aspire ningún liquido y que el embolo no presente resistencia.› La salida de sangre indica punción de un vaso.› Si se encuentra en el espacio pre peritoneal se

aspirara liquido.› Si se encuentra en intestino se aspirara liquido

verde y aire.

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5.- En las agujas comerciales existe un señalador de color en su parte superior que permite contar con su prueba visual de haber penetrado en la cavidad abdominal.

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Maniobras para valoración del Maniobras para valoración del daño por Aguja de Veressdaño por Aguja de Veress

1.- La sensación que la punta de la aguja esta libre al moverla con suavidad.

2.- Que al irrigar una pequeña cantidad de solución fisiológica a través de la aguja, ésta pase sin dificultad.

3.- Que al tratar de aspirar con la jeringa a través de la aguja no se obtenga ningún tipo de líquido.

4.- Que al retirar la jeringa con solución el líquido restante en la cámara de la aguja pase libremente hacia el interior de la cavidad abdominal.

5.- Que al conectar la aguja al tubo que lleva el CO2 el insuflador muestre una presión inicial intraabdominal de menos de 5 mmHg

6.- Que al elevar la pared abdominal con la tracción, la lectura de la presión intraabdominal baje.

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Cuando existen cirugías Cuando existen cirugías previasprevias

a) Si la cirugía previa se encuentra lejos del ombligo se puede intentar la inducción de la misma manera que si no las hubiera.

b) Aguja en un sitio alejado de la cirugía anterior, teniendo cuidado para no entrar de golpe y puncionar alguna víscera. Es aconsejable alejarse de la línea media.

c) Técnica de Hassan

d) Técnica de Kurt Semm

“Técnica abierta”

Abordaje se efectúa a través de una mini-laparotomía infraumbilical por la que se introduce un trócar de Hasson.

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c) Técnica de HassonSe hace una incisión con bisturí en el ombligo, aponeurosis y peritoneo hasta entrar en la cavidad, introducir un dedo para liberar las adherencias y valorar que se encuentre libre la cavidad. En este caso ya no es necesario insertar la aguja y se inserta el trócar de 10 mm. en forma directa en el abdomen. Se fija el trócar a la pared con sutura utilizando las salientes que este trócar.

d) Técnica de Kurt SemmIncisión en el ombligo en piel y aponeurosis sin abrir el peritoneo. Se introduce el trócar de 10 mm. con el laparoscopio dentro del trócar para visualizar a través de peritoneo las posibles adherencias de epiplón o visceras y se localiza un área libre para penetrar con el laparoscopio y trócar bajo visión laparoscópica y tracción de la pared evitando así la lesión visceral.

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InsuflaciónInsuflación

PIA: 3-5 mmHg

Se prefija los parámetros del insuflador a una PIA de 15 mmHg

Flujo: 1-2 lt/min

Insertar el resto de los trócares con PIA de 15 mmHg y conducir la cirugía a presiones más bajas entre 10-12 mmHg.

No usar presiones >20 mmHg.

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ComplicacionesComplicaciones

Colecistectomía y Laparoscopia Diagnostica

Complicaciones durante la creación del neumoperitoneo en un 20-40% de los casos.

Complicaciones mayores 1% de los casos, mortalidad global de 4-8/100,000.

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Punción de un vaso de calibre mayor.› Epigástricos› Epiplón mayor

› Se controlan mediante distintas formas: Pasar una sonda Foley inflar intraabdominal

traccionar la sonda y fijarla con una pinza. Suturas en cruz de la pared abdominal.

Realizar una pequeña incisión para localizar vaso roto.

› Cauterio, bisturí armónico y ligasure.

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En orden de frecuencia:› Iliacas› Vena cava› Porta› Aorta

Mortalidad de hasta 50%.

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Intestino delgado:› Se lesiona mas que el colon. › Falla en el diagnostico inmediato› Resolución abierta o por laparoscopia.› Mortalidad 00.6 al 0.14%

Embolia gaseosa› Poco frecuente 0.06%, pero letal.› Se puede producir por 3 mecanismos:

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3 mecanismos.3 mecanismos.

Punción directa de un vaso al insuflar con la aguja de Veress.

Durante el transoperatorio, como en la cirugía de hígado, en donde se seccionan las venas grandes.

Hiperinsuflacion por arriba de 25 mmHg.

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Enfisema subcutáneo.Enfisema subcutáneo.

Ocasionado por la difusión del gas en los tejidos extraperitoneales.

Neumotorax en el transoperatorio:› Cirugía de Hiato› Tratamiento consiste en usa presión

positiva al final de la espiración para expandir el pulmón y eliminar CO2

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Dolor de características a las de cirugía abierta.› De menor intensidad, permite la

movilización y la respiración.› Dolor en hombro

Combinación de irritación nerviosa por la baja temperatura del CO2 (21°C) y a la falta de humedad.

Los nuevos deben de elevar la temperatura y humedecer el CO2

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Nausea y vomito:› Similares en origen a de la cirugía abierta› Tratamiento: Antiemético, Hidratación y

analgésicos no opiáceos.

Lesiones por trocares:› Resultado del mal uso de los mismos, y no

de su mal funcionamiento.› En ningún estudio se ha demostrado

defecto en fabricación.

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Recomendaciones de FDA Recomendaciones de FDA 20032003

El laparoscopista:› Debe estar familiarizado con el trocar que va a

utilizar.› Tener suficiente entrenamiento.› Introducir el trocar con la menor fuerza posible.› Realizar orificio cutáneo mayor al del trocar que

se va a utilizar.› Cuando se utiliza aguja de Veress, se

recomienda un presión de 15 mmHg. Antes de introducir el primer trocar, para estar completamente seguros de la separación de las vísceras con la pared abdominal.

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Algunas complicaciones se presentan por falta de relajación o perdida de neumoperitoneo al momento de la introducción del trocar.

Escoger pacientes de bajo riesgo al inicio de la practica de laparoscopia.

Estar alerta para detectar complicaciones

Adoptar posiciones ergonómicas.

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La técnica de Hasson es segura pero no exenta de lesiones como la han reportado Komfield-Sadeghi-Nejad y Woolcott. Con una frecuencia de 0.06%.

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ComplicacionesComplicaciones

Lesión visceral o vascular

Hipercapnia

Acidosis

Embolia Gaseosa

Enfisema Subcutáneo

50ILUMINACIÓN E IMAGENILUMINACIÓN E IMAGEN

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LaparoscopioLaparoscopio Metálicos

Tamaño: de 2, 3.5, 5, 7 y 10 mm de diámetro› Cavidad abdominal: 10 mm

Extremo plano u oblicuo› Plano: 0°› Oblicuo: 30 ° o 45 ° o 70 °› Existen 70° y 80° hasta 135°

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MonitorMonitor

•Monitor: se requiere de un monitor de al Monitor: se requiere de un monitor de al menos 700 líneas de resoluciónmenos 700 líneas de resolución

•Se recomienda pantallas de 19 pulgadasSe recomienda pantallas de 19 pulgadas

53TROCARESTROCARES

Descripción Descripción

Deshechables y reutilizables Componentes en común:

› Camisa o cánula.› Punta o punzón› Sistema de Llenado› Llave de insuflación

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La camisa constituye el canal de trabajo.› Diámetros de 2,3,5,7,9,10,11,12,15 e

incluso de 30 mm.› Longitudes de 7.5, 10 a 15 cm.

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Instrumentos que permiten el

acceso a la cavidad abdominal

para la introducción de

endoscopios e instrumentos

Todos tiene conductos de aire,

válvulas y seguros para

mantener el neumoperitoneo.

Trócares reutilizables de varios tamaños.

Trócares desechables de varias marcas.

60INSTRUMENTALINSTRUMENTAL

Partes de una pinza Partes de una pinza endoscópica endoscópica

El Mango.- › Se fabrican de plástico o metal

› Pueden tener sistemas para mantenerlos cerrados (cremallera de fijación o rachet)

› Conector para coagulación o no.

› Además pueden tener un sistema para rotación.

El Tubo o Camisa.- › Las camisas de las pinzas y tijeras pueden

ser de metal o aislada

› Disponer o no de conector para corriente monopolar

› Medir 30, 36 o 43 cm.

› Tener 5 o 10 cm de diámetro exterior.

El Insert (Inserto o Punta).- Es el dispositivo de trabajo, este puede ser cambiado para adaptarnos a las necesidades de cada caso.

Puntas de instrumental (disectores, tijeras, pinzas de agarre,

gancho…)

Mangos y puntas de instrumental

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Tienen la finalidad de sujetar en una determinada posición o de traccionar los tejidos

Son en su mayoría giratorios en 360 y cuentan con seguro en sus asas.

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Portaclips y aplicadores de Portaclips y aplicadores de grapasgrapas

“Endoclips”› Son finas láminas metálicas que se aplican

dobladas sobre sí mismas con el fin de ocluir estructuras tubulares.

› Pueden ser de diferentes tamaños (“medium” o standard, “small” y “large”) y se aplican con pinzas llamadas portaclips

Detalle de los extremos, donde se encaja la carga desechable

Aplicadores de clips reutilizables de 10 y 5 mm

Aplicadores de clips desechables de diversas

marcas

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Dispositivos de coagulaciónDispositivos de coagulación Monopolar.- barata y fácil de modular pero mas probabilidad

de lesión térmica.

Bipolar.- menos probabilidad de lesión térmica

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Disectores: el disector Maryland se

caracteriza por la curva y fineza de sus asas;

también está el de Mixter con ángulo recto y

el de Kittner.

Instrumentos de corte: reutilizables o

desechables.

Sutura: el portaagujas de Dorsey tiene

superficies cortantes en la parte proximal y la

distal es para sujetar agujas; Reddick tiene asa

en punta de diamante.

Irrigacion y aspiracion: diámetros van de 3-

10mm y sus longitudes de 30-45mm.

Grapadora: se clasifican en grapado único y

de disparo multiple, en lineares y circulares;

son grapas de titanio.

Portaclips y aplicadores de Portaclips y aplicadores de grapasgrapas“Endoclips”

Son finas láminas metálicas que se aplican dobladas sobre sí mismas con el fin de ocluir estructuras tubulares.

Pueden ser de diferentes tamaños (“medium” o standard, “small” y “large”) y se aplican con pinzas llamadas portaclips

Detalle de los extremos, donde se encaja la carga desechable

Aplicadores de clips reutilizables de 10 y 5 mm

Aplicadores de clips desechables de diversas

marcas

78PERSONAJESPERSONAJES

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CIRUJANOCIRUJANO AYUDANAYUDANTETE

CAMARACAMARA

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VENTAJAS DE VENTAJAS DE LAPAROSCOPÍALAPAROSCOPÍA

No herida dolorosa y grande

↓ complicaciones respiratorias por ↓ de reposo y dolor

↓ complicaciones relacionadas con herida, desaparecen las hernias y las dehiscencias incisionales.

El instrumental de disección es pequeño y delicado

La operación se realiza dentro de límites cerrados de una cavidad corporal, lo que evita el enfriamiento, desecación, manipulación excesiva y separación forzada de órganos internos.

La recuperación completa de la actividad es mas rápida.

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DESVENTAJAS DE DESVENTAJAS DE LAPAROSCOPÍALAPAROSCOPÍA

Generales y Organizativas

Tiempo: más lentas, sobre todo cuando se incluye el tiempo de preparación.

Habilidad: es necesaria una formación especializada en estas técnicas.

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Fisiológicas y patológicas

Un neumoperitoneo exagerado puede comprimir el diafragma y la base de los pulmones, con hipoxia postoperatoria.

Las adherencias previas pueden impedir la obtención de un neumoperitoneo.

Existe el riesgo de embolia gaseosa, aunque es muy escaso.

Se pierde la información táctil, lo que es importante en la evaluación de algunos trastornos localizados.

El control preciso de la hemorragia es mas difícil.

Extracción de órgano

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CONTRAINDICACIONESCONTRAINDICACIONES Absolutas

Peritonitis gralizada avanzada

Distensión abdominal masiva

Obstrucción Intestinal

Hernia irreductible

Coagulopatía no tratada

Shock hipovolémico

Incapacidad para tolerar la cirugía

Inexperiencia del cirujano

Relativas

Antecedentes de cx abdominal o pelviana

Antecedentes de peritonitis gralizada

Obesidad

Enfermedad cardiopulmonar avanzada

Embarazo

AAA o arteria ilíaca

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BIBLIOGRAFÍABIBLIOGRAFÍA

Schwartz Principios de Cirugía, Brunicardi, Editorial Mc Graw Hill Interamericana, 8ª Edición Vol. I Impresión 2006.

Henry, M. Cirugía Clínica. Editorial Masson; 1° edición, España 2005. Pag 61-63

Baker, R. El dominio de la cirugía. Editorial Panamericana, 4ª edición, Vol. I. España, 2005

http://www.laparoscopy.com/shows/lapstry3.htm

http://www.laparoscopyhospital.com/history_of_laparoscopy.htm

http://www.cirugest.com/htm/revisiones/cir01-07/cap35.pdf

http://www.methagestion.es/quiron/archivo/1_11_07.html

http://www.eco.unc.edu.ar/docentes/bender/laparasc.htm

http://www.lookfordiagnosis.com/videos.php?term=neumoperitoneo&lang=2

Primero en realizar una Primero en realizar una laparoscopia en 1901laparoscopia en 1901

A. KellingB. HalstedC. PenroseD. HopkinsE. Ponsky

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Schwartz Principios de Cirugía, Brunicardi, Editorial Mc Graw Hill Interamericana, 9ª Edición Impresión 2010 pagina 360

Como se dividen los efectos Como se dividen los efectos fisiológicos del fisiológicos del neumoperitoneo por CO2neumoperitoneo por CO2

A. SistémicosB. LocalesC. IntracavitariosD. HemorrágicosE. Específicos del gas y específicos de la

presión

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Schwartz Principios de Cirugía, Brunicardi, Editorial Mc Graw Hill Interamericana, 9ª Edición Impresión 2010 pagina 361

Cual fue el primer gas Cual fue el primer gas utilizado en el utilizado en el neumoperitoneoneumoperitoneo

A. OxigenoB. RadónC. ArgónD. NitrógenoE. CO2

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Schwartz Principios de Cirugía, Brunicardi, Editorial Mc Graw Hill Interamericana, 9ª Edición Impresión 2010 pagina 361

Cual no es un efectos local Cual no es un efectos local de uso de CO2 en de uso de CO2 en neumoperitoneoneumoperitoneo

A. Distensión peritonealB. Reacción vagalC. Elevación del diafragmaD. AcidosisE. Alteración del retorno venoso

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Schwartz Principios de Cirugía, Brunicardi, Editorial Mc Graw Hill Interamericana, 9ª Edición Impresión 2010 pagina 361

Cual no es un efecto Cual no es un efecto Sistémico del uso de CO2 en Sistémico del uso de CO2 en el neumoperitoneoel neumoperitoneo

A. AcidosisB. HipercarbiaC. Incremento de la poscargaD. Incremento de las catecolaminasE. Dolor

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Schwartz Principios de Cirugía, Brunicardi, Editorial Mc Graw Hill Interamericana, 9ª Edición Impresión 2010 pagina 361

Bajo que presión Bajo que presión intraabdominal se mantiene intraabdominal se mantiene adecuado el gasto cardiaco.adecuado el gasto cardiaco.

A. 10 mmHgB. 15 mmHgC. 30 mmHgD. 20 mmHgE. 8 mmHg

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Schwartz Principios de Cirugía, Brunicardi, Editorial Mc Graw Hill Interamericana, 9ª Edición Impresión 2010 pagina 362

Complicación poco común Complicación poco común pero grave en cirugía pero grave en cirugía laparoscópicalaparoscópica

A. Embolia gaseosaB. SangradoC. Isquemia intestinalD. HematuriaE. Infarto agudo al miocardio

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Schwartz Principios de Cirugía, Brunicardi, Editorial Mc Graw Hill Interamericana, 9ª Edición Impresión 2010 pagina 362

Se considera un Se considera un procedimiento quirúrgico procedimiento quirúrgico basico de laparoscopiabasico de laparoscopia

A. ColecistectomíaB. Funduplicatura NissenC. GastrectomíaD. EsofagectomíaE. Colectomia

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Schwartz Principios de Cirugía, Brunicardi, Editorial Mc Graw Hill Interamericana, 9ª Edición Impresión 2010 pagina 363

Es la técnica de acceso Es la técnica de acceso laparoscópico mediante laparoscópico mediante visión directavisión directa

A. Técnica cerradaB. Técnica de HassonC. Técnica semiabiertaD. Técnica de MassonE. Técnica de Madden

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Schwartz Principios de Cirugía, Brunicardi, Editorial Mc Graw Hill Interamericana, 9ª Edición Impresión 2010 pagina 365

Cual no es un factor que Cual no es un factor que requiera hospitalización en requiera hospitalización en cirugía laparoscópicacirugía laparoscópica

A. NauseaB. DolorC. Retención urinariaD. Conversión de CirugíaE. Tiempo quirúrgico

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Schwartz Principios de Cirugía, Brunicardi, Editorial Mc Graw Hill Interamericana, 9ª Edición Impresión 2010 pagina 365