curso de laparoscopia cirujanos y ginecologos pdf
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CURSO BASICO DE CIRUGIA LAPAROSCOPICA
PARA CIRUJANOS, GINECOLOGOS Y
ENFERMERAS,Y TECNICOSPROFESOR TITULAR
DR.JUAN CARLOS RAMIREZ ALMARAL
Cirujano General ,Ced.Esp:5132007Recertificado por el Consejo mexicano de Cirugía General A.C
Socio Activo de la Asociación Mexicana de Cirugía Endoscopica A.C
DURACIÓN: 6 MESES
FECHA DE INICIO: JUNIO DE 2013
HORARIO: LUNES A VIERNES DE 9:00 – 14:00 Hrs.
COSTOS: LOS SOLICITADOS PARA ENTREGA DE RECONOCIMIENTOS Y/O
CONSTANCIAS POR LA AMCE
CURSO BASICO, DE LAPAROSCOPIA PARA CIRUJANOS Y GINECOLOGOS
PRESENTACION
En los últimos 20 años gracias a la revolución tecnológica y a la incorporación de la misma
a la medicina especialmente al área quirúrgica, se han dado avances importantes que han
facilitado y simplificado la realización de la laparoscopia quirúrgica básica y avanzada.
En todas las áreas de la cirugía existen y han existido personalidades mundialmente
reconocidas por sus aportaciones científicas y tecnológicas a la medicina como lo fueron:
2
El Prof. Raoul Palmer en Paris, Francia, El Prof. Kurt Semm en Kiel, Alemania y muchos
otros.
Gracias a la aplicación de la alta tecnología a la cirugía se han desarrollado técnicas
operatorias efectivas y seguras que han venido a resolver numerosas patologías
ginecológicas con los beneficios que ofrece la Cirugía de Mínima Invasión, que tiene entre
otras ventajas el ser de corta estancia hospitalaria, tener menor morbilidad, rápida
recuperación, etc.
Con pleno conocimiento de las técnicas quirúrgicas, las indicaciones, las medidas de
seguridad, contraindicaciones, complicaciones y teniendo un entrenamiento tutelar
adecuado, dirigido y sistematizado como el que se incluye en éste programa, la
laparoscopia es un procedimiento altamente beneficioso para el paciente y para la
institución, además de ser completamente seguro y eficaz.
El propósito del presente curso es:
• Capacitar al personal médico para llevar a cabo en forma segura y eficaz
procedimientos de laparoscopia a nivel básico.
• Obtener la destrezas y seguridad necesarias para realizar procedimientos de nivel
básico.
• Aprovechar al máximo los recursos con que cuentan los quirófanos de nuestras
instituciones y optimizarlos, aplicándolos a la cirugía laparoscopica, para ofrecer de
ésta manera los beneficios que conlleva la misma a nuestros pacientes y a nuestra
institución.
INTRODUCCION
Hoy día debido a los avances tecnológicos la cirugía de mínima invasión esta creciendo
vertiginosamente por lo que los cirujanos, ginecólogos, personal de enfermería y tecnico
tendran una gran oportunidad para aprender prácticamente todos los procedimientos
quirúrgicos, iniciando primeramente en el laboratorio de cirugía experimental ya sea con
animales u objetos inanimados y posteriormente pasar al quirófano para la realización de
3
procedimientos quirúrgicos in vivo. Pero para poder realizar estos procedimientos los
cirujanos, ginecólogos y personal de enfermería deben de conocer todo el instrumental y
equipos con los que se trabajará en la realización de los procedimientos quirúrgicos con sus
pacientes.
Los programas de entrenamiento en las residencias médicas tienen por objetivo primordial
producir clínicos competentes. Debido a los avances ocurridos en los últimos años en esta
área de la medicina, esta tarea se hace todavía mas exigente para los profesores que
participan en dichos cursos. Uno de eso avances que ha tenido un gran auge en las ultimas
dos décadas es la cirugía endoscopica. La realización de los procedimientos quirúrgicos
convencionales realizados a través de un mínimo acceso ha provocado una reevaluación del
entrenamiento quirúrgico tradicional en los programas de residencia .
Como todos sabemos, el entrenamiento de un alumno se da bajo la supervisión por parte de
sus profesores en el área de quirófanos. Las sesiones didácticas y el auto-estudio
complementan la experiencia obtenida en los quirófanos.
Muchos programas de residencias médicas reconocen que el entrenamiento en cirugía
endoscopica es único, por lo cual han añadido a sus programas de enseñanza quirúrgica
tradicional durante la residencia, un entrenamiento formal para la enseñanza de la
endoscopía. Esto ha llevado al desarrollo de de instrumentos y equipos que permitan
evaluar objetivamente el impacto que tiene el entrenamiento sobre la realización de
procedimientos endoscopicos. Esta evaluación objetiva de las habilidades de un alumno es
una herramienta que permite que el alumno sea acreditado y certificado en la realización de
dichos procedimientos.
COMPETENCIA EN CIRUGIA ENDOSCOPICA ENDOSCOPICA
Los programas de de adiestramiento en cirugía endoscopica deben esforzarse por entrenen
cirujanos laparoscopicos competentes. La ética profesional requiere que los practicantes de
esta disciplina alcancen una verdadera competencia ya que los que sufren las consecuencias
4
de un cirujano incompetente son los propios pacientes y así mismo, estos pacientes deben
confiar en que el cirujano endoscopista tiene la capacidad adecuada para realizar de forma
segura y efectiva estos procedimientos. Un entrenamiento inadecuado lleva a una practica
inadecuada y a cometer errores que ponen al cirujano ante una demanda medico legal. Lo
Consejos y los comités de certificación y acreditación tienen la obligación de evaluar la
herramientas que se están utilizando para emitir una acreditación y certificación en cirugía
endoscopica a un médico y vigilar que los programas de entrenamiento cumplan con lo
requisitos mínimos indispensables tanto en infraestructura como de pacientes, que aseguren
que lo médicos en adiestramiento realmente alcancen los conocimientos y habilidades para
la realización de estos procedimientos de tal manera que se eviten o si no que se minimicen
al máximos los errores por una mala práctica médica, estos es lo que actualmente se le
llama aprendizaje basado en competencias y que es una tendencia pedagógica que esta
tomando un gran auge tanto el ámbito de pregrado como de posgrado, cuyo fundamentos
principales son el saber y el hacer.
Ser experto es ser competente de realizar una tarea dada o demostrar una técnica asignada,
estar bien informado es ser capaz de demostrar comprensión. La siguiente es una lista de
objetivos didácticos que sirven de marco de referencia para llevar acabo esta fase.
NECESIDADES DE ENTRENAMIENTO Y EVALUACION EN CIRUGIA
LAPAROSCOPICA.
La laparoscopía en los últimos años ha empezado a ocupar un lugar prominente dentro del
repertorio quirúrgico de distintas especialidades quirúrgicas. Es por esto que las
instituciones donde se llevan a cabo programas de residencias adiestramiento deben de ser
capaces de formar a sus alumnos con habilidades y destrezas suficientes para realizar
procedimientos endoscopicos de manera independiente2. Los profesores titulares de los
cursos de especialización de áreas quirúrgicas, deben de contemplar dentro de la lista de
procedimientos quirúrgicos a realizar por los alumnos que se gradúan, múltiples
procedimientos lasparoscopicos3. Es necesario enfatizar que adiestrar un alumno solo en el
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área de quirófanos es inadecuado para formarlo con habilidades suficientes para realizar
estos procedimientos independientemente, ya que la participación de ellos en los
procedimientos laparoscopicos es inadecuada o inconsistente. La obtención de habilidades
técnicas en laparoscopía requiere que el alumno adquiera una destreza manual basado en
información visual y espacial de un monitor de video bi-dimensional. La experiencia
obtenida en el laboratorio no esta directamente relacionada con la experiencia obtenida en
el quirófano con procedimientos quirúrgicos abiertos. En el caso de la cirugía
laparoscópica, los alumnos deben de tener los conocimientos suficientes sobre los
principios y seguridad en el uso de una gran cantidad de equipos e instrumental utilizados
durante los procedimientos laparoscopicos. Un cirujano que carece de habilidad para
realizar procedimientos laparoscopicos puede poner en un mayor riesgo al paciente a
diferencia de lo que sucede en cirugía abierta. El adiestramiento y evaluación en el
laboratorio puede evitar estos problemas al complementar la experiencia quirúrgica de los
alumnos de tal manera que se optimice la atención a las pacientes.
COMPETENCIA Y SU EVALUACION
Empezaremos por definir que es la competencia, la cual es un conjunto de características
que hacen que un cirujano alcance los objetivos de la cirugía en función de mayor beneficio
para las pacientes. La competencia quirúrgica inicia mucho antes de que se realice el
procedimiento y continua con el postoperatorio, que puede extenderse por años. La
competencia puede ser otorgada por organizaciones médicas civiles como los Consejos de
Especialidad quienes realizan una evaluación escrita y oral para otorgar un certificado que
establece que un médico tiene los conocimientos y habilidades suficientes para
desempeñarse en un área determinada. Así mismo, algunos Hospitales y Compañías de
seguros médicos evalúan el currículo de un médico antes de otorgar privilegios,
credenciales y licencias. Para el caso de los programas de residencias médicas es necesario
considerar el establecimiento de un sistema nacional único de evaluación integral del
desempeño clínico y quirúrgico de los alumnos de los distintos programas de residencias
6
que se ofrecen en el país, de manera que la enseñanza mínima que requiera un alumno en
formación sea similar en cada una de las sedes, como lo que se pretende hacer con le
Programa Único de Especialidades Medicas (PUEM) pero que solo da la pauta general de
los conocimientos, habilidades y destrezas que debe de obtener un alumno, pero no incluye
un sistema de evaluación nacional que garantice que realmente esto sucede en la práctica.
Es en este aspecto donde los Consejos de las distintas especialidades médicas, incluyendo
la Ginecología Obstetricia y la Cirugía General, deberían de tener una participación más
activa y realizar convenios de trabajo con las distintas Instituciones de Educación Superior
que otorgan los reconocimientos a los programas de especialidades que se llevan a cabo en
las distintas instituciones del sector salud, de tal manera que se puede elaborar un formato
de evaluación que incluya aspectos cognitivos, de destrezas y habilidades para la
realización de una actividad, incluyendo los procedimientos quirúrgicos.
Este tipo de evaluación de los programas de residencia y de los alumnos tiene varios
propósitos: Pueden ser utilizados como retroalimentación constructiva, como criterios de
promoción e identificar los focos rojos de cada programa de adiestramiento. Además puede
servir como la base para realizar comparaciones interinstitucionales y generar estándares
nacionales de formación. Es en este aspecto, que la adición de programas de entrenamiento
formal en cirugía laparoscópica y de evaluación formal dentro de los programas de
residencias, deben de construirse bajos estos fundamentos de evaluación del entrenamiento,
lo que podría ser una gran paso, de tal manera que se asegure que los alumnos finalizan su
entrenamiento con la adquisición de habilidades adecuadas en cirugía laparoscópica.
COMPONENTES CLAVES DEL ENTRENAMIENTO Y APRENDIZAJE
QUIRURGICO.
El diseño de un programa de entrenamiento efectivo y práctico en laparoscopía requiere
que se entienda el proceso de aprendizaje de los alumnos. El entrenamiento médico es
frecuentemente conceptualizado como aprendizaje de los adultos4. El aprendizaje de los
adultos tiene varios componentes claves, relevantes para el entrenamiento en laparoscopía.
7
Los adultos se benefician mas de objetivos y tareas explícitos mas que de conceptos
abstractos. Por ejemplo a un alumno de residencia se le debe de dar una lista de
procedimientos que se espera que ellos aprendan y los realicen independientemente. La
experiencia previa y los objetivos personales de cada residente deben de ser tomados en
cuenta cuando se conciben sus objetivos. El aprendizaje del adulto esta concebido da tal
manera que se facilite la capacidad del alumno para reforzar independientemente sus
propias habilidades y conocimiento.
Debido a que le proceso de aprendizaje del adulto debe de continuar mas allá del periodo de
entrenamiento de la residencia, los alumnos deben de estar preparados para auto-educarse
(auto-estudio). La retroalimentación del supervisor es critica para un alumno adulto. Los
residentes requieren retroalimentación sobresaliente y de alta calidad para cumplir sus
esfuerzos personales de mejora. Un programa de entrenamiento debe de tomar en cuenta
varios aspectos de las adquisición de habilidades quirúrgicas (Fig. 1). Los alumnos deben
de integrar los pasos que comprende un procedimiento dado.
La percepción viso-espacial es necesaria para que los cirujanos se adapten a condiciones
quirúrgicas únicas a cada caso y la percepción viso-espacial difiere significativamente entre
cirugía abierta y la video laparoscopía. Los conocimientos de la interacción entre anatomía
e instrumentos es un componente critico de la habilidad quirúrgica que los residentes deben
de adquirir. Además, los alumnos necesitan tener la capacidad de interactuar efectivamente
con el equipo quirúrgico y responder adecuadamente a situaciones quirúrgicas adversas o
inesperadas4.
8
FORMATO DE LOS PROGRAMAS DE ENTRENAMIENTO EN LAPAROSCOPIA.
La incorporación de un programa de entrenamiento formal en laparoscopía en los
programas de residencias médicas puede estimular el desarrollo de habilidades quirúrgicas
laparoscópicas. En una encuesta realizada en alumnos de cuarto año de la residencia sobre
experiencia en laparoscopía, confianza y método de entrenamiento se obtuvieron los
siguientes resultados: En lo que respecta a los métodos de entrenamiento reportados por los
residentes incluían: laboratorios inanimados en el 21%, laboratorio de animales en el 22%,
conferencias en el 31%, y ningún entrenamiento formal en el 26%. Con base en esto, los
residentes sienten que sus programas de residencia necesitan tener más énfasis sobre el
entrenamiento en cirugía laparoscopica5. Un encuesta pobremente representativa (42/255
programas encuestados), realizada en Estados Unidos a profesores titulares de los
programas de residencia reveló que 71 % de los programas encuestados tenía programas
formales de entrenamiento en laparoscopía. Los componentes más comunes del
entrenamiento de residentes incluía experiencia quirúrgica de los mentores (100%),
conferencias didácticas (93%), laboratorios animales (86%) y entrenadores pélvicos
(88%)6. Respecto a los escenarios donde se enseña laparoscopía en los programas de
residencia un estudio reveló que el 99% lo hacía en el quirófano, 88% con conferencias,
68% con entrenadores inanimados, y 54% con animales de laboratorio. De todos los
programas que respondieron a esta encuesta solo 29% tenían un programa de entrenamiento
formal en su curricula3.
Los componentes del entrenamiento formal en laparoscopía de algunos programas de
residencias quirurgicas de Universidades de Estados Unidos incluyen: Sesiones de
orientación que incluyen pre-evaluación de habilidades quirúrgicas, conferencias, practicas
en modelos inanimados (entrenadores pélvicos de video) y en cerdos. Del segundo al cuarto
año de la especialidad los alumnos de residencia participan en sesiones de 6 horas dos
veces al año. En estos programas de entrenamiento se enfatiza sobre la adquisición de
habilidades quirúrgicas en laparoscopía. En las pre-evaluaciones la mitad se enfoca a las
9
tareas a realizar y en 3 de las 4 horas de practicas en cerdos se consumen en la realización
de procedimientos quirúrgicos. En otra Universidad de Estados Unidos8 el programa de
entrenamiento incluye conferencias didácticas sobre principios endoscopicos, seguridad,
instrumentación y equipos y sobre procedimientos quirúrgicos. Los residentes el segundo a
cuarto año participan en cursos de adiestramiento en laparoscopia de 2 días anualmente.
Estas sesiones consisten de conferencias matutinas, seguidas por prácticas en el laboratorio
durante la tarde. La práctica de laboratorio vespertina del primer día incluye el entrenador
pélvico con objetos inanimados. En el segundo día de práctica vespertina los residentes
realizan procedimientos en cerdos o en perros. El programa de Educación en Endoscopía
Ginecológica de la Universidad de Duke incluye a los residentes de primero, tercero y
cuarto año de la residencia en rotaciones de 7 semanas9. Se les proporciona a los residentes
materiales didácticos para auto-estudio. Cada una de las sesiones semanales de 4 horas
inician con una conferencia y demostración en el laboratorio inanimado. Los residente
utilizan el resto del tiempo practicando habilidades en los entrenadores pélvicos. Al final de
la semana, los residentes participan en una sesión de prácticas en cerdos en la cual realizan
los procedimientos apropiados para su nivel de entrenamiento (primero, tercer o cuarto año
de residencia).
Sanmarco y Youngblood reportaron en un estudio un programa de entrenamiento semanal
de 10 semanas de duración en una rotación de infertilidad/endocrinología10. Residentes de
segundo, tercero y cuarto año participaron en las sesiones de entrenamiento semanal.. Cada
sesión semanal daba inicio con una conferencia didáctica de aproximadamente una hora
que trataba de cubrir los aspectos plasmados en el programa de entrenamiento en
endoscopía de 10 semanas. Varias de las horas del programa fueron utilizadas para practicas
en entrenadores pélvicos o modelos de histeroscopía, dependiendo del tópico del día.
Cada uno de estos programas de entrenamiento en laparoscopía incorpora muchos de los
aspectos de la educación quirúrgica. Los programas se esfuerzan por estimular el
conocimiento de los instrumentos, procedimientos y principios con conferencias y auto-
estudio dirigido. Las habilidades manuales son dirigidas con equipos y materiales
específicamente diseñados para el desarrollo de cada una de las prácticas en los
10
entrenadores pélvicos. Las tareas de entrenamiento descritas en la literatura va de ejercicios
en una tabla de madera hasta la realización de una salpingostomía en un simulador
manufacturado de la trompa de Falopio7,10-15.
Actualmente existen controversias sobre que tipo de prácticas son más efectivas. La
filosofía de los programas difieren en que tan estrechamente una práctica debe de ser
similar a un procedimiento o técnica para conferir un beneficio adicional.
Algunos autores refieren que muchas de las prácticas no proporcionan habilidades
esencialmente funcionales11. Esto autores optaron por enfocar sus esfuerzos de
entrenamiento en técnicas de sutura laparoscópica debido a que consideran que esto se lleva
directamente a la cirugía in vivo.
Otros autores creen que las habilidades laparoscópicas pueden ser llevadas a prácticas mas
básicas que pueden ser practicadas y mejoradas para ser realizadas durante la cirugía in
vivo.
Rosser y cols.12 Idearon un entrenador pélvico con movimientos integrales para sutura
laparoscopica. Este grupo demostró que los alumnos que practicaban y mejoraban su
ejecución en estas subtareas (practicas de suturas), mejorar su rapidez con la cual ellos
podían suturar laparoscópicamente.
11
ENTRENADOR PELVICO Y MODELOS ANIMALES
El entrenador pélvico es una parte integral de los programas de entrenamiento formal en
laparoscopía. Los laboratorios de animales generalmente utilizan cerdos para complementar
su experiencia. Los modelos animales se aproximan mas estrechamente a los
procedimientos que se realizan en humanos como el manejo de tejidos, hemostasia y
aspecto que tienen que ver con los principios de la electrocirugía. En el programa de la
Universidad de Seattle, estos aspectos de cirugía animal son considerados esenciales para el
programa interno introductorio de entrenamiento quirurgico7. En cambio en los programas
de entrenamiento de la Universidad de Duke y Northwestern, las prácticas en modelos
animales se retrasan hasta que los residentes tienen instrucción en modelos inanimados o
posteriormente junto con su entrenamiento8,9. Los laboratorio de enseñanza con animales
requiere de infraestructura y equipo apropiado así como de apoyo veterinario. La mayoría
de los programas de residencias no pueden sostener los costos de una laboratorio animal en
sus programas de entrenamiento en laparoscopía. Además se deben de seguir ciertas guías
éticas y legales incluyendo una justificación adecuada de porque los animales son
necesarios para el entrenamiento. En el Reino Unido, los animales no pueden ser utilizados
para este propósito. Cuando se compara la utilización de modelos animales con modelos
inanimados para el evaluación objetiva de habilidades quirúrgicas en los alumnos, ambos
formatos son similares16,17. No se ha demostrado que los modelos animales sean una parte
esencial de un programa de entrenamiento laparoscópico en Ginecología y Obstetricia.
Algunos programas de residencia en Ginecología y Obstetricia han reportado el uso de
cadáveres para el entrenamiento quirúrgico. La intención de utilizar cadáveres es
principalmente desarrollar el conocimiento de la anatomía, mas que el desarrollo de
habilidades quirúrgicas manuales18. Se sugiere que los alumnos de un programa de
12
entrenamiento también pueden apreciar una instrucción similar con la utilización de videos
de disección de cadáveres o bien en la participación de cursos de educación médica
continua que utilizan modelos de cadáveres.
El establecer un programa d entrenamiento formal en laparoscopía para residentes requiere
de muchos recursos, por ejemplo el mantener un laboratorio de cerdos para 24 residentes,
cuesta aproximadamente 14,400 a 34,544 dólares en algunas Universidades de EEUU7,8. Es
necesario aclarar que en estos costos no se incluye el salarios de los médicos ni el costo de
los equipos o estaciones endoscopicas.
Por otra parte, probar la utilidad de los componentes de un programa de entrenamiento
requiere mediciones objetivas de las habilidades adquiridas por los residentes y su
progreso. Todos los aspectos de los programas de entrenamiento formal en laparoscopía
deben ser sujetos a prueba para determinar como se puede mejorar. Todavía algunos
cuestionamientos sobre estos programas formales necesitan ser respondidos:
Los residentes de que año se beneficiarán más con el programa?
Que tan frecuentes y cuanto deben durar las sesiones?
Cual es la información critica que se debe de enseñar?
Que tareas prácticas llevarán a una mejor ejecución de las cirugías in vivo?
Que tan importantes son los laboratorios de animales o cadáveres?
Es cierto que los programas de entrenamiento formal no pueden reemplazar la experiencia
de la cirugía in vivo. Por ejemplo, los aspectos cognoscitivos de la laparoscopía que pueden
ser difíciles de desarrollar efectivamente en el laboratorio incluyen el reconocimiento intra-
operatorio de patologías y el juicio para abordarlas quirúrgicamente. Las sesiones
didácticas con videos o diapositivas pueden expandir la capacidad de los residentes para
identificar alguna patología. Sin embargo, la experiencia quirúrgica es invaluable para el
desarrollo e integración de estas habilidades. Los programas de residencia con
entrenamiento formal en laparoscopía todavía necesitan tener un volumen adecuado de
casos quirúrgicos laparoscopicos en los cuales los residentes puedan tomar parte y de esta
13
manera alcanzar lo que se ha dado en llamar la curva de aprendizaje de un procedimiento
especifico, ya que no es lo mismo que un médico o residente realice un procedimiento de
manera exitosa y no repita la realización de ese mismo procedimiento hasta dentro de
varios meses después, o bien que haya realizado una gran cantidad de procedimientos, pero
el tiempo que le llevó realizarlos fue de varios años..
CONTENIDOS DE UN PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO FORMAL EN
LAPAROSCOPIA
La competencia para realizar procedimientos laparoscopicos debe ser
dividida en múltiples componentes, los cuales pueden ser utilizados para
diseñar un programa de entrenamiento. Asís19 revisó el proceso de
certificación y credencialización para endoscopía operatoria y determinó
que un cirujano podría ser competente para realizar laparoscopía
operatoria si era capaz de completar los siguientes pasos:
· Ofrece la cirugía a los pacientes apropiados
· Elige el procedimiento óptimo
· Obtiene el consentimiento informado
· Elige el equipo adecuado
· Realiza la intervención
· Evita y/o maneja las complicaciones intraoperatorias o hallazgos
inesperados
· Lleva el cuidado postoperatorio del paciente
· Documenta sus procedimientos adecuadamente
Brill y Rogers publicaron un programa exhaustivo para ser utilizado como
base en los programas de entrenamiento en laparoscopía para
residentes20. Este documento consiste de una lista de objetivos divididos
en niveles de entrenamiento. Dentro de cada uno de los niveles, lo autores
14
especifican los objetivos para el desempeño de los residentes en las
siguientes categorías: Procedimientos, instrumentación, principios
perioperatorios, habilidades manuales, dificultades, complicaciones,
atención de los pacientes y documentación. Se describen cinco niveles,
sugiriendo los autores que la mayoría de los programas de residencia
médica tienen la capacidad preparar graduados que realicen los
procedimientos hasta el nivel tres. Los niveles cuatro y cinco delinean los
objetivos de entrenamiento tipo adiestramiento de posgrado.
MEDICION DEL ENTRENAMIENTO Y LA EJECUCION
Las evaluaciones subjetivas, las examinaciones durante el entrenamiento y la certificación
por comités, efectivamente evalúan el conocimiento teórico de los residentes y el juicio
quirúrgico de los nuevos médicos16. Sin embargo estos mecanismos son menos compatibles
para la evaluación del desempeño técnico. Para determinar si el entrenamiento en
laparoscopía funciona o si los graduados de los programas de residencia realizan los
procedimientos laparoscopicos de manera competente, un programa de residencia necesita
herramientas para evaluar la ejecución de procedimientos quirúrgicos. La mayoría de las
evaluaciones por los profesores son subjetivas y utilizan formatos que incluyen un listado
de desempeño técnico en varias áreas de desempeño clínico. Los miembros del cuerpo
docente usualmente llevan a cabo esto después e que un residente ha terminado una
rotación quirúrgica. Las puntuaciones se basan en el recuerdo del profesor de su impresión
del desempeño del residente durante la rotación. La certeza en la recolección de las
habilidades quirúrgicas de un residente puede disminuir sobre el tiempo.
Las evaluaciones objetivas son importantes para determinar si un graduado de un programa
de entrenamiento es competente para llevara cabo procedimientos laparoscopicos. Tales
15
evaluaciones también son críticas para determinar si el entrenamiento formal en
laparoscopía ayuda a mejorar el desempeño de las habilidades técnicas de los residentes.
Cualquier evaluación de habilidad quirúrgica cumple una importante función social y
profesional, ya que la prueba por si misma debería ser cuidadosamente diseñada y evaluada
extensamente antes de ser ampliamente utilizada. La evaluación de habilidades quirúrgicas
debe tomar en cuenta tres características críticas: factibilidad, confiabilidad y validez4.
Factibilidad se refiere al aspecto práctico, y equipamiento que determinan si una evaluación
puede ser incorporada dentro de un programa de entrenamiento o certificación.
Confiabilidad indica si los resultados de la evaluación de un individuo en una situación
dada puede ser reproducible si esta es repetida en las mismas condiciones. Validez significa
que la evaluación mide lo que se pretende medir (ejem. Desempeño quirúrgico).
Varios investigadores de la educación quirúrgica han ideado elaborar mecanismos de
prueba de habilidades quirúrgicas que tomen en cuenta estos criterios. Ellos establecen que
s su evaluaciones son confiables y lo suficientemente válidas para que sean utilizadas con
propósitos de certificación16,21. Para medir la validez de los mecanismos de evaluación de
la habilidades quirúrgicas, estos investigadores han elegido medir la validez de constructo.
Validez de constructo es la capacidad de una prueba de distinguir entre niveles de
residentes (Ejem. Residentes de mayor jerarquía y residentes de menor jerarquía). Reznick
y cols. desarrollaron un mecanismo estructurado de evaluación para residentes quirúrgicos
que titularon Evaluación Objetiva Estructurada de Habilidades Técnicas (OSATS:
Objective Structured Assessment of Technical Skill )16. Esta evaluación consiste de un
listado de procedimientos específicos graduando cada uno de los componentes de un
procedimiento de cirugía general dado o de un procedimiento simulado. Un segundo listado
complementó su primer formato que permite una evaluación global de las habilidades
técnicas, al solicitar una respuesta a una pregunta acerca de una variedad de aspectos del
desempeño del residente (Fig. 2). Raters aplicó estas evaluaciones en todos los escenarios
(cirugía in vivo y laboratorio) y demostró que tiene una razonable confiabilidad y validez22.
16
LOS PROGRAMAS DE ENTRENAMIENTO FORMAL EN LAPAROSCOPIA
PRODUCEN BENEFICIOS.
Los programas de entrenamiento formal en laparoscopía hacen que los alumnos aprendan
más efectivamente y de manera más rápida procedimientos laparoscopicos difíciles que los
alumnos que exponen al auto-estudio o que no tienen un programa formal de
entrenamiento. De manera global todos los estudios indican que algunos aspectos del
entrenamiento ayudan en algunos aspectos del desempeño. Los investigadores en este
campo no han puntualizado muchas características críticas de los programas de
entrenamiento. Será importante identificar claramente cuales años de posgrado incluir en el
entrenamiento (1ero., 2do, 3ero, o 4to.), Se debe clarificar la duración y frecuencia del
entrenamiento. El laboratorio proporciona el escenario mas factible y costo-efectivo para
entrenamiento. Sin embargo, todavía no es obvio lo que los residentes deberían practicar.
Deberían la practicas de entrenamiento replicar procedimientos quirúrgicos para ser útil? O
17
pueden las tareas abstractas mejorar el desempeño del alumno de manera similar? Si lo
primero es verdad, los programas de entrenamiento tiene que invertir en materiales para
crear simulaciones realistas en el laboratorio de los procedimientos que se realizan in vivo.
La manera más apropiada de evaluar la efectividad del entrenamiento también deben de ser
investigadas y así mismo determinar si la efectividad del entrenamiento y la competencia
de los residentes puede ser evaluada con certeza utilizando el mismo protocolo.
Este curso esta diseñado de acuerdos a los principios generales para la educación en cirugía
laparoscopica, de tal manera que al finalizar este, los cirujanos y ginecólogos asi como las
enfermeras y los tecnicos sean capaces de realizar de manera competente las cirugías de
mínimo acceso aprendidas, por si mismos.
El presente curso de cirugía laparoscopica pretende el aval de la Asociación Mexicana de
Cirugía Endoscopica y demás asociaciones afines a las demás especialidades
Fig. 1.- Componentes del aprendizaje de habilidades técnicas laparoscopicas.
1.- Desarrollo de percepción viso-espacial para video-endoscopía
2.- Conocimientos del instrumental y la anatomía
3.- Integración y automatización de los pasos del procedimiento
4.- Comportamiento e interacciones personales efectivas en el quirófano
Fig. 2.- Escala Global para el Evaluación Objetiva Estructurada de Habilidades Técnicas (OSATS).
Procedimiento1
Frecuentemente utiliza fuerza innecesaria sobre los tejidos o
causa daño por manejo inadecuado de los instrumentos
2 3Manejo cuidadoso de los tejidos pero
ocasionalmente causa daño inadvertido
4 5Consistentemente maneja los tejidos con cuidad con
mínimo daño
Tiempo y movimiento 1Muchos movimientos
innecesarios
2 3Tiempo y movimiento eficiente; pero
con algunos movimientos innecesarios
4 5Economía de movimientos y
máxima eficiencia
18
Manejo de los instrumentos
1Repetidamente hace
movimientos tentativos con los instrumentos
2 3Uso competente de los instrumentos
pero algunas veces hace muestra inseguridad
4 5Manejo efectivo de los
instrumentos y sin inseguridad
Conocimientos de los instrumentos
1Frecuentemente pide
instrumentos erróneos o utiliza instrumentos inadecuados
2 3Sabe el nombre de la mayoría de los
instrumentos y utiliza los instrumentos adecuados para el procedimiento
4 5Muy familiarizado con los instrumentos requeridos y
sus nombresUso de ayudantes 1
Consistentemente coloca mal a los ayudantes o no los utiliza
2 3Buen uso de los ayudantes en la
mayoría de las veces
4 5Estratégicamente utiliza a
los ayudante para un mejor desarrollo del procedimiento
Fluidez del procedimiento y su
planifdicación
1Frecuentemente se detiene a
discutir el proximo movimiento
2 3Demuestra capacidad para planear el
procedimiento con una progresión rápida del mismo
4 5Planeación obvia del
procedimiento llevando a cabo con el menor esfuerzo
de un movimiento a otroConocimiento de procedimientos
específicos
1Conocimiento deficiente.
Necesita instrucciones especificas en la mayoría de los
pasos del procedimiento
2 3Conoce todos los aspectos importante
de la intervención
4 5Demuestra familiaridad con
todos los aspectos de la intervención
Fig. 3.-. Entrenadores Laparoscopicos Virtuales.
Fig.. 4. El potencial de la simulación en realidad virtual para el entrenamiento en laparoscopía.
19
ENTRENAMIENTO- Proporciona retroalimentación oportuna, relevante y detallada para el uso eficiente
del tiempo de entrenamiento.- Práctica de procedimientos reales en una ambiente de laboratorio- Incrementa la amplitud y profundidad de la experiencia del alumno
independientemente del caso.- Mejora el desempeño del alumnos en la cirugía in vivo- Disminuye el imapcto negativo del entrenamiento quirúrgico sobre la atención de
los pacientes.
EVALUACION- Evaluación del alumno sobre procedimientos reales- Evaluación del cirujano sobre procedimientos reales para certificación
INVESTIGACION- Como se aprenden las habilidades quirúrgicas?- Como puede el entrenamiento estimular el aprendizaje?- Se pueden predecir confiablemente las habilidades del alumno?- Las condiciones adversas afectan las habilidades laparoscopicas (Ejem. Sueño,
estrés, )?
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22
ESTRUCTURA DEL CURSO BASICO
El curso básico de cirugía laparoscópica se ha diseñado de manera tal que primeramente los
alumnos aprendan los principios básicos de la Cirugía laparoscopica en el que se conozca el
instrumental que se utiliza, los equipos de video, unidades de electrocirugía y sus
principios, fundamentos del neumoperitoneo, principios y técnicas del acceso
laparoscopico, técnicas de sutura intra y extracorpórea y los distintos tipos de anudado
extracorpóreo, ayudar en la realización de procedimientos menores de cirugía general y
ginecológica como apendicetomía, colecistectomía, oclusión tubaria bilateral, tratamiento
23
del embarazo ectopico y masa anexiales en general, laparoscopía diagnóstica, etc. de modo
que los alumnos sean capaces de realizar estos procedimientos de manera eficiente.
Su duración se ha estimado para ser llevado en cabo en 6 meses sin costo alguno para los
miembros de la institución.
PROGRAMA DEL CURSO BASICO
I.- PRINCIPIOS BASICOS DE LA LAPAROSCOPIA
1.- Historia de la cirugía de mínimo acceso
2.- Instrumental y equipo laparoscopico
3.- Técnicas de acceso abdominal y fundamentos
4.- Fisiología y Fisiopatología del pneumoperitoneo.
5.- Técnicas de aproximación tisular: Suturas, y grapas:
- Técnicas de anudado extracorpóreo: Nudo de Roeder Nudo de Meltzer, Nudo de Duncan,
Nudo de Fisher, Nudo de Weston, Nudo cuadrado,etc
- Técnicas de anudado intracorpóreo: Puntos separados y continuos
6- Técnicas de disección laparoscopica: Electrocirugía monopolar y bipolar, bisturí
armónico, ligasure.
I I . - PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS BASICOS EN CIRUGIA
LAPAROSCOPICA
1.- Laparoscopía diagnóstica
2.- Adherenciolisis
3.- Colecistectomía laparoscopica
4.- Tratamiento laparoscópico del embarazo ectopico
5.- Apendicectomía
6.- Manejo laparoscópico de masas anexiales
7.- Esterilización laparoscópica
8.- Miomectomía laparoscópica
24
9.- Ablación de uterosacros: Dolor pélvico
III.- PRACTICAS EN LABORATORIO (3 HORAS DIARIAS LOS DIAS VIERNES
DE 9 AM-12 PM )
No.1: Aplicación de ENDO-LOOP
No.2: Nudos extracorpóreos: endosutura y endoligadura
No.3: Técnica de Pomeroy modificada son Sutura y Apendicectomía
No.4: Sutura intracorpórea
No.5: Súrgete continuo
No.6: Endometriosis.
No.7: Quiste de ovario
No.8: Miomectomía: Enucleación de los miomas y sutura del miometrio con suturas
extracorpóreas e intracorpóreas.
No. 9: Embarazo ectopico: Se practicara salpingostomía lineal aplicando suturas.
No. 10: Neosalpingostomía: Realización de la técnica con suturas
No. 11: Colecistectomía
25
CALENDARIZACION DEL CURSO DE ADIESTRAMIENTO LAPAROSCOPICO PARA CIRUJANOS Y GNECOLOGOS
1er quincenaMAYO-2013 1er MODULOIntroducción a la cirugía de mínimo acceso: Presentación del cursoInstrumental y equipo laparoscopicoDemostración de los equipos e instrumental: Cámara, Monitor, Fuente de luz, insuflador de CO2, Cable de fibra óptica y Generador de electrocirugía
2da quincena MAYO 2 do MODULOTécnicas de acceso laparoscopico y su fundamentoFisiología y fisiopatología del pneumoperitoneoSuturas y grapas: Técnicas de anudado extracorpóreoPractica: Realización de nudos extracorpóreos (Práctica 1, 2y 3)
1ra de JUNIO 3er MODULOPrincipios de electrocirugía Monopolar y BipolarAnestesia en Cirugía laparoscópicaPractica: Anudado intracorpóreo y disección (coagulación Monopolar y Bipolar) (Práctica No. 4)
INICIA MODULO TEORICO PRACTICO CON CIRUGIAS EN VIVO
e s t o s t e m a s s e programaran entre las Cirugias progrmadas
4 to MODULO
y podran a l t ernarse d e p e n d i e n d o d e l a f r e c u e n c i a d e programacion
Laparoscopía diagnóstica
se revisara un tema cada lunes de cada semana de 9-12 hrs
Adherenciolisis
Practica: Anudado intra y extracorpóreo en cerdos (Práctica No. 4)
5 to MODULOApendicectomía laparoscópicaEsterilización laparoscópicaPracticas en animales y objetos inanimados (Práctica No. 3 y 4)
26
6 to MODULOColecistectomía laparoscópicaManejo de masas anexialesPractica en cerdos (Práctica No. 7 y 11)
MODULO 7Miomectomía laparoscópicaManejo de la enfermedad tubaria distal: Neosalpingostomía y FimbrioplastíaPractica: Miomectomía, salpingoneostomía y fimbrioplastía (Práctica 8 y 10)
MODULO 8Embarazo EctópicoEndometriosisPráctica en laboratorio (Práctica 6 y 9)
NOVIEMBRE 2013 EVALUACION TEORICO ESCRITA Y ORALENTREGA DE CONSTANCIAS FIN DEL CURSO
FASES DEL CURSO DE ENTRENAMIENTO EN LAPAROSCOPIA
27
El presente curso esta dividido en tres partes como se ha recomendado por varias
autoridades en entrenamiento en laparoscopía: una fase específicamente didáctica, una
observacional, y una tutorial.
Fase didáctica
En esta fase es importante tener claro los objetivos del aprendizaje, y se dividen en dos
grupos: en el primero de ellos el estudiante debe alcanzar experiencia y en el segundo el
estar bien informado.
Ser experto es ser competente de realizar una tarea dada o demostrar una técnica
asignada, estar bien informado es ser capaz de demostrar comprensión. La siguiente
es una lista de objetivos didácticos que sirven de marco de referencia para llevar
acabo esta fase.
I. Evaluación preoperatoria
A.- Objetivos prácticos
1. Demostrar la habilidad para obtener un consentimiento informado que incluye indicación
y diagnóstico, potenciales beneficios, potenciales riesgo, alternativas médicas o quirúrgicas.
2. Demostrar la habilidad para aconsejar a los pacientes, mirando los riesgos y beneficios
de la cirugía endoscópica.
B.- Objetivos didácticos
1. Estar familiarizado con la patología clínica y el examen clínico para llegar un
diagnóstico pertinente para determinar el procedimiento a seguir.
2. Estar familiarizado con la necesidad de realizar una preparación prequirúrgica
(preparación de intestino, antibióticos etc.)
3. Estar familiarizado con alternativas médicas o quirúrgicas pertinentes a un procedimiento
específico.
4. Conocer las contraindicaciones, relativas y absolutas, para realizar un procedimiento
endoscópico quirúrgico.
28
Este material a menudo se piensa que es mundano y fácil de obtener durante la cirugía. Se
prefiere que cada estudiante tenga un conocimiento profundo de este material antes de
realizar cirugía. La demostración de la adquisición de estos conocimientos da al estudiante
confianza y seguridad.
II. Instrumentación y equipos
A. Objetivos prácticos
1. Demostrar la habilidad para ensamblar y desensamblar los instrumentos usados
procedimientos endoscópicos básicos.
2. Demostrar la correcta conexión del sistema cámara y video al laparoscopio, incluyendo
la integración de monitor, video, impresora y grabadora
3. Demostrar la habilidad para detectar y solucionar los problemas más comunes que se
presentan con el sistema de video durante los procedimientos quirúrgicos.
B. Objetivos didácticos
1. Conocer la función y aplicación de los instrumentos utilizados con más frecuencia en la
institución de entrenamiento.
2. Conocer la física básica de la óptica del laparoscopio
3. Conocer las presiones correctas a las cuales debe funcionar tanto el insuflador como la
máquina de succión aspiración.
III. Anatomía básica y técnicas de insuflación
A Objetivos prácticos
1. Demostrar la adecuada posición prequirúrgica del paciente en la laparoscopia rutinaria
2. Demostrar la técnica para realizar el neumoperitoneo mediante la inserción de la aguja de
Verres o trocar directo
3. Demostrar la técnica adecuada de inserción de trocares auxiliares
4. Demostrar la capacidad de identificar laparoscópicamente la anatomía normal y anormal
de la pared abdominal, de los órganos abdominales y pélvicos.
29
B. Objetivos didácticos
1. Conocer otras alternativas aceptables de inserción de la aguja de insuflación para
establecer el neumoperitoneo.
2. Conocer la técnica correcta para la laparoscopia abierta y la inserción del trocar directo,
incluyendo la indicación y contraindicaciones de esta técnica.
Muchos de estos objetivos son demostrados durante la revisión de videos con el estudiante
como observador. Aunque estos objetivos parecen estar orientados hacia la técnica, ellos se
deben complementar con lecturas apropiadas.
IV. Complicaciones
La información requerida para minimizar y manejar las complicaciones relacionadas con la
endoscopia quirúrgica debe ser entendida por el médico en forma clara. Es difícil construir
modelos que demuestren con precisión las complicaciones. Por tanto estos objetivos son
primariamente didácticos. El estudiante debe ser capaz de describir como reconocer,
minimizar la incidencia de complicaciones secundarias a la aguja de insuflación y la
inserción de los trocares.
A. Lesiones vasculares
1. Vasos de la pared abdominal
2. Vasos intraabdominales (ej: omento, mesentéricos, peritoneales)
3. Vasos retroperitoneales (ej: aorta, vena cava, arteria y venas ilíacas)
B. Lesiones intestinales
l. Estómago, intestino delgado y grueso
2. Vejiga y uréter.
3. Utero, ovario y trompas de Falopio.
Estos puntos se refieren a todos los tipos de lesiones: láser, térmico, eléctrico,
aplastamiento, laceración y perforación.
30
C. Cardiopulmonar
1. Arritmias, hipercapnia, complicaciones anestésicas
2. Sobre carga de líquidos
3. Edema pulmonar
4. Embolismo
D. Evolución Postquirúrgica
1. Hernia incisional
2. Hemorragia tardía
V. Técnicas hemostáticas e incisionales.
La aplicación de diferentes fuentes, de energía así como las diferentes técnicas de sutura y
ligadura son de gran importancia en la laparoscopia quirúrgica.
Debido a que muchas de las instituciones de entrenamiento no tienen todas las facilidades,
el estudiante debe ser conocedor de todas las técnicas, pero debe obtener las habilidades en
las técnicas disponibles en la institución donde se encuentre.
La elección de una técnica incisional en particular es a menudo operador dependiente, por
esta razón, el estudiante debería ser experto en más de una técnica. Esta regla se aplica a las
técnicas hemostáticas. El énfasis debe ser, alcanzar versatilidad y destreza. Para cada
técnica o aplicación de energía, el estudiante debe ser capaz de describir los instrumentos
necesarios, la técnica a aplicar, efecto sobre el tejido, limitaciones, minimización de
complicaciones y su manejo, costo efectividad cuando se compara dos técnicas
comparables.
A Disección cortante
1. Instrumentación
2. Técnica y aplicación
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B. Técnicas de sutura y ligadura
1. Nudos extracorpóreos.
2. Sutura intracorporea
3. Sistema de ligadura pre cargada (Endoloop)
4. Clips
C. Electrocirugía
1. Física básica de la electricidad
2. Efecto tisular: fulguración, coagulación, desecación, corte
3. Circuitos eléctricos: bipolar, unipolar,
4. Tipos de Onda: modulada, no modulada, mixta
5. Complicaciones: acoplamiento capacitativo, acoplamiento directo, fallas del electrodo a
tierra
D. Láser
1. Física: poder de densidad, producción del láser, longitud de onda.
2. Efecto sobre el tejido
3. Comparación de los diferentes tipos de láseres
4. Seguridad
Como parte de las sesiones didácticas, el alumno debe desarrollar en el simulador las
habilidades necesarias para ejecutar una endoscopia quirúrgica. Las sesiones en el
simulador pueden utilizar objetos inanimados, o partes de animales.
Generalmente, los objetivos de aprendizaje en el simulador deben ser bien específicos. En
estas sesiones el cirujano debe desarrollar la orientación espacial básica, y la habilidad de la
coordinación ojo -mano, para esto puede utilizar material inanimado.
Otros objetivos del entrenamiento en el que se utiliza material inanimado son la práctica del
aprendizaje de suturas intra-abdominales en el entrenador pélvico.
32
Para aprender técnicas de resección y ablación de tejidos se utiliza órganos de animales
como la vejiga del cerdo para entrenarse en ablación endometrial y otros procedimientos
histeroscópicos, estos modelos tiene la desventaja que el sangrado intraoperatorio no ocurre
y no se puede evaluar las habilidades hemostáticas.
La mayoría de los cursos de endoscopia operatoria combinan la enseñanza didáctica con el
entrenamiento en el simulador.
Es importante que el estudiante no asuma, que con 1 o 2 días de práctica en laboratorio es
suficiente para desarrollar una habilidad determinada.
Como se anotó antes, en general las habilidades adquiridas en el simulador son bastante
limitadas, y entrenamiento completo requiere de una observación continua de los
procedimientos quirúrgicos actuales y de realizar los procedimientos bajo la supervisión de
un tutor.
Fase de observación
Una vez adquirido el aprendizaje didáctico y de simulador, el estudiante procede a observar
in vivo procedimientos de cirugía endoscópica, generalmente vía al monitor de video. La
visión de procedimientos pregrabados no es buena idea, porque el estudiante debe apreciar
en forma completa la colocación y manipulación del instrumental endoscópico.
Idealmente, el estudiante debería observar entre 10 a 20 casos seleccionados por niveles de
habilidades requeridas para su manejo, y además puede completar esta parte de su
enseñanza gastando una o más semanas observando los procedimientos que realiza un
cirujano endoscopista bien activo, o viendo casos unas dos veces por semana durante unos
dos meses.
Fase de práctica supervisada
Después de haber observado 10 a 20 casos in vivo, de procedimientos específicos, el
médico en entrenamiento esta listo para iniciar sus propias cirugías endoscópicas, bajo la
supervisión directa.
33
El estudiante debe tener como meta el realizar por lo menos de 5 a 10 casos dentro de los
niveles de habilidades deseados. El endoscopista supervisor debe tener gran experiencia en
el campo y debe permitir al estudiante realizar toda o casi toda la cirugía según el grado de
dificultad.
El estudiante debe ser responsable de la selección prequirúrgica del paciente, preparación, y
manejo post-operatorio.
Desafortunadamente, esta parte del proceso de entrenamiento es con frecuencia dejada de
lado.
La enseñanza de la cirugía endoscópica debe ser idealmente parte del programa de
entrenamiento durante residencia de ginecología y obstetricia (7,13-15).
El entrenamiento de residentes es el método más efectivo para resolver las numerosas
discrepancias en los niveles de habilidades que se presentan con frecuencia entre los
ginecólogos practicantes y los cirujanos generales.
Desafortunadamente, muchos programas de residencia no tienen en su currículum el
desarrollo de esta experiencia dando como resultado la graduación de muchos obstetras
ginecólogos o residentes con poco o ningún entrenamiento en cirugía endoscópica.
Los programas de entrenamiento deben intentar dar solución a esta deficiencia entrenando o
reentrenando el cuerpo de profesores involucrados con la enseñanza de las diferentes
técnicas quirúrgicas actuales.
Una aproximación similar a la sugerida previamente se debe tener en cuenta para acreditar
el personal de los hospitales privados.
Como es pertinente en cualquier campo, las habilidades nuevas o adicionales deben ser a
menudo adquiridas después del entrenamiento de la residencia. En este caso, el ginecólogo
practicante debe proyectar su propio programa de entrenamiento.
El proceso completo de entrenamiento y certificación puede tomar de 2 a 3 meses para cada
nivel de habilidades que va ser aprendido. Desafortunadamente, la demanda popular para
este tipo de cirugía ha aumentado exponencialmente, estimulando a muchos cirujanos a
realizar procedimientos para los cuales no están familiarizados o entrenados, a menudo con
34
pobres resultados, aumentando los costos quirúrgicos, elevando la morbi-mortalidad de los
pacientes.
Certificación y acreditación
El certificado de capacidad (documentación del conocimiento y experiencia) no se puede
extender, hasta que la persona en entrenamiento demuestre realmente al cirujano supervisor
unas habilidades satisfactorias correspondientes al nivel de habilidades deseado. Si el
entrenamiento endoscópico es adquirido durante la residencia, la certificación de la
experiencia y habilidades son responsabilidad del director del programa, y la asignación de
privilegios quirúrgicos hospitalarios es por tanto de rutina.
Mientras un instructor de curso estará feliz de documentar a sus estudiantes o los tutores de
calificar los casos supervisados por ellos, es improbable que uno u otro asuma la
responsabilidad legal y ética de certificar la capacidad del individuo.
Por tanto, la certificación del cirujano que adquirió su entrenamiento post residencia debe
estar muy amarrada a la asignación de privilegios (acreditación) por el hospital donde
labora.
El proceso de acreditación post residencia se puede basar en:
(a) Entrenamiento durante la residencia
(b) Revisión de una lista de casos realizados durante 12 a 18 meses de práctica
(c) Documentación del entrenamiento realizado, incluyendo el observacional y el
supervisado (tutorial).
Para minimizar la posibilidad de litigios legales, y en vista de que los procedimientos
quirúrgicos endoscópicos son realizados con más frecuencia, se recomienda que los
hospitales, implementen su propio sistema de acreditación.
A los cirujanos ginecólogos endoscopistas que desean acreditación se les debe de solicitar,
casos que puedan ilustrar su grado de experiencia y nivel de habilidades.
35
PROPÓSITO DEL CURSO
Capacitar al personal médico y de enfermería para llevar a cabo en forma segura y eficaz
procedimientos de laparoscopía de nivel básico.
De ésta manera los médicos y enfermeras participantes obtendrán la destreza y seguridad
necesarias para realizar procedimientos de nivel básico.
Aprenderán además a aprovechar al máximo los recursos con que cuentan los quirófanos de
nuestra institución y optimizarlos, aplicándolos a la cirugía laparoscópica, para ofrecer de
ésta manera los beneficios que conlleva la misma a nuestros pacientes y a nuestra
institución.
CARACTERÍSTICAS GENERALES
SEDE: Hospital General de el Dorado ,Culiacan ,Sinaloa SSA
FECHA: de MAYO a OCTUBRE del 2013
HORARIO: LUNES A VIERNES de 9.00 a 14.00 Hrs.
36
DURACIÓN :
Cada grupo de Médicos durará 6 meses en el curso de entrenamiento básico.
Cada grupo de enfermería durará en su entrenamiento 6 meses en el Curso de
entrenamiento básico lo mismo para el personal tecnico
CUPO :
Cada grupo de Médicos estará integrado por un número limitado a 15 de alumnos
interesados
Cada grupo de enfermeras estará integrado por un número limitado a 15 de alumnas (o)
interesadas en la cirugía laparoscópica.
Cada grupo de tecnicos estara limitado a 10 tecnicos
RECURSOS DEL HOSPITAL GENERAL DE CULIACÁN:
Quirófano, material quirúrgico y medicamentos necesarios en el quirófano, anestesiólogo,
área de hospitalización, medicamentos necesarios en área de hospitalización, sala de
recuperación, recursos humanos, aulas para enseñanza, área física para entrenamiento en
simuladores.
PERSONAL DE SALUD A QUIEN VA DIRIGIDO:
Médicos especialistas en Ginecología y Obstetricia y de Cirugía General
Medicos generales ,personal de enfermeria y de mantenimiento y otros para el perfil de
tecnicos.
37
REQUISITOS DE INGRESO:
Ser especialista en Ginecología y Obstetricia y en Cirugía General y acreditarlo,
Ser Medico general y Acreditarlo( a los cuales se les dara constancia de curso como
asistentes en cirugia y/o tecnicos en cirugia laproscopica)
Ser enfermera y acreditarlo
Ser personal de instituciones de salud e interesados en curso de tecnico en laparoscopia con
estudios de preparatorioa como minimo.
CRITERIOS DE APROBACIÓN :
Para los Médicos :
Al finalizar el programa el participante habrá realizado un programa de 450 horas crédito,
al haber asistido a:
a.- 80% de las conferencias impartidas
b.- 80% de las sesiones bibliográficas
c.- Cumplir con el programa completo de prácticas en simuladores que son un mínimo de
120 horas.
d.- Aprobar la evaluación escrita.
e.- Haber participado como mínimo en 80 procedimientos
- 20 cirugías como camarógrafo
- 20 cirugías como instrumentista
- 20 cirugías como ayudante
- 20 cirugías como cirujano asistido por el profesor
Para las enfermeras :
Deberán aprobar el examen escrito con un mínimo de 8, deberán asistir como mínimo al
80% de las pláticas dirigidas a los médicos en ambos cursos.
38
ESPECIFICACIÓN DE OBJETIVOS :
A la terminación del curso básico (12 semanas) cada médico:
Estará capacitado para reconocer y resolver por vía laparoscópica las patologías
ginecológicas susceptibles de ser resueltas por ésta vía, utilizando y optimizando los
recursos materiales con que contamos en los quirófanos de nuestra institución.
Habrá obtenido un criterio adecuado para la selección de los pacientes que puedan ser
tratados por ésta vía, sabrá realizar una preparación pre-operatoria adecuada, podrá realizar
en forma adecuada el pneumo-peritoneo con técnica tradicional y sus alternativas.
Conocerá la física, mecanismo de acción, indicaciones, contraindicaciones y
complicaciones en la utilización de las diferentes fuentes de energía.
Estará capacitado para aplicar suturas endoscópicas intracorpóreas y extracorpóreas con los
recursos que tenemos en nuestros quirófanos.
Para el caso de los Médicos Especialistas en Cirugía General y ginecologia: Podrán realizar
en forma segura y eficiente los siguientes procedimientos: Laparoscopía diagnóstica,
Apendicectomía laparoscopica, Colecistectomía laparoscopica y manejo de masas
anexiales, salpingoclasias,quistes de ovario,adherensiolisis,miomectomias.
Al terminar el curso básico (12 semanas) cada enfermera:
Estará capacitada para instrumentar en los siguientes procedimientos de laparoscopia
ginecológica: Obstrucción tubaria bilateral, adherenciolisis ,salpingo-ovariolisis ,
tratamiento laparoscópico de las tumoraciones anexiales y paraanexiales, valoración y
clasificación endoscópica de endometriosis, tratamiento Iaparoscópico de endometriosis,
tratamiento laparoscópico de endometriomas, tratamiento laparoscópíco de la obstrucción
39
tubaria distal (fimbriopiastía y neo-salpingostomía ), tratamiento laparoscópico del
embarazo ectópico, miomectomía por laparoscopía ( miomas pequeños pediculados y
subserosos ).
Al terminar el curso completo cada médico y enfermera:
Estarán capacitados además para cuidar, conectar y dar el mantenimiento adecuado al
instrumental y al equipo de laparoscopia.
SISTEMA DE EVALUACIÓN:
EVALUACIÓN DE LOS EDUCANDOS :Se aplicará examen de conocimientos al iniciar y al terminar el curso
(examen anexo), así mismo los participantes serán evaluados en forma personal y objetiva
por los profesores durante el desarrollo del curso para evaluar el proceso de enseñanza-
aprendizaje y el desarrollo de capacidades y destrezas, debiendo aprobar con un promedio
mínimo de 8 de calificación
EXAMEN CURSO BÁSICO:
1. ¿ Cuantas formas conoce para realizar el Pneumo-peritoneo?
2. Cual es el Gas mas utilizado en la realización del pneumo-peritoneo y ¿por qué?
3. ¿Cuantos tipos de energía conoce que sean aplicables y se utilicen en cirugía
laparoscópica y cual es la extensión del daño tisular de cada una de ellas?
4. ¿ Cual es la preparación pre-operatoria mas adecuada en una paciente que será
sometida a un procedimiento laparoscópico?
5. ¿Cuales son los requisitos indispensables para aplicar un Endo-loop ?
6. ¿Qué tipo de suturas se utilizan en una sutura intracorpórea y porque?
7. Mencione dos nudos extracorpóreos que sepa utilizar en cirugía laparoscópica.
8. ¿Que cambios importantes a nivel respiratorio y a nivel abdominal puede ocasionar
el pneumo-peritoneo ?
40
9. ¿Qué valor tiene la clasificación de Hulka?
10. Mencione 2 clasificaciones para estadificación de endometriosis.
11. ¿Qué utilidad y efectividad tiene el L.U.N.A.?
12. Principal contraindicación para el abordaje laparoscópico en cirugía de ovario.
13. Condiciones importantes para el abordaje laparoscópico en embarazo ectópico.
14. Condiciones importantes para tratamiento quirúrgico conservador por laparoscopía
del embarazo ectópico.
15. ¿Cuando está indicada la miomectomía laparoscópica ?
16. ¿Cuándo se debe realizar Neosalpingostomía por laparoscopia y cuando se debe
realizar fimbrioplastía?
17. Por favor mencione cuales procedimientos quirúrgicos por laparoscopía practica
usted con mayor frecuencia y en cuales encuentra mayor dificultad ?
EVALUACIÓN DEL CURSO:
Al finalizar el curso los participantes evaluarán a los profesores con respecto a
conocimientos, capacidades, nivel académico, profesionalismo y disponibilidad de
enseñanza ( cuestionario específico a continuación ) el cual será de utilidad para ser tomado
como retroalimentación del proceso educativo de entrenamiento y considerarlo como base
para futuras modificaciones.
EVALUACIÓN DE LOS PROFESORES POR LOS ALUMNOS
Nombre del Profesor que se evalúa :
Con el propósito de lograr información adecuada que permita por medio de la opinión de
los alumnos retroalimentar y mejorar los siguientes cursos, le agradecemos contestar con la
mayor sinceridad y objetividad posibles.
No escriba su nombre pero por favor responda honestamente todos los enunciados.
En cada línea escriba La calificación que usted le da a cada uno de las preguntas en el
rango del 1 al 10
41
1.- Objetivos :
2.- Orden en la presentación de los contenidos :
3.- Grado de dominio de los temas :
4.- Claridad de los conceptos que expreso :
5.- Amenidad en la presentación de los contenidos :
6.- Utilización de los métodos y técnicas de la enseñanza :
7.- Utilidad de los ejercicios y laboratorios que realizó :
8.- Colaboración para el desarrollo de los ejercicios y laboratorios que programó :
90.- Disposición para aclarar dudas y precisar conceptos. Voluntad para ayudar :
10.- Ambiente social que se logró durante su participación :
11.- Actitud hacia el grupo :
12.- Capacidad para despertar interés :
13.- Reconocimiento de sus propias limitaciones :
14.- Comentarios adicionales :
A continuación dispone de un espacio en el cual le agradeceremos haga los comentarios
adicionales que estime pertinente hacer y si es que así lo desea.
Gracias por su cooperación y honestidad.
42
EVALUACIÓN DE LAS UNIDADES DIDÁCTICAS POR LOS ALUMNOS.
Nos interesa mucho su opinión acerca del curso, la misma nos servirá como
retroalimentación para la realización de cursos futuros. Por favor conteste con la mayor
sinceridad y objetividad posible todos los enunciados ,marcando con una cruz donde
corresponda :
1.- Objetivos :
1.1 Considero que los objetivos de la unidad
A.- Estuvieron bien definidos
B.- Fueron mal definidos
C.- No fueron definidos en absoluto
1.2 Estimo que los objetivos se lograron
A.- En su totalidad ( cien por ciento )
B.- En su mayoría ( entre 75 y 100 %)
C.- Solo en forma parcial ( menos del 75 % )
2.- Contenidos, métodos y técnicas
2.1 Los contenidos me parecieron
A.- Muy interesantes
B.- Poco interesantes
C.- Sin interés
2.2 Los temas me parecieron :
A.- Muy útiles
B.- Poco útiles
C.- Inútiles
2.3 El nivel con que fueron entregados los contenidos me pareció
A.- Elevado
B.- Adecuado
C.- Bajo
2.4 El tiempo asignado a los temas fue :
A.- Excesivo
B.- Adecuado
C.- Bajo
2.5 Mis conocimientos previos al inicio del curso eran
A.- Suficientes
B.- Regulares
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C.- Insuficientes
2.6 La cantidad de materiales de apoyo me pareció :
A.- Excesiva
B.- Adecuada
C.- Insuficiente
2.7 La calidad de los materiales de apoyo me pareció
A.- Buena
B.- Regular
C.- Mala
2.8 La oportunidad con que se nos entregaron los materiales de apoyo me pareció :
A.- Exagerada
B.- A tiempo
C.- Retrasada
2.9 La cantidad de prácticas me pareció :
A.- Excesiva
B.- Adecuada
C.- Insuficiente
2.10 La calidad de las prácticas me pareció :
A.- Buena
B.- Regular
C.- Mala
2.11 El tiempo que se destinó a las actividades prácticas me pareció :
A.- Excesivo
B.- Adecuado
C.- Insuficiente
COMENTARIOS ADICIONALES :A continuación dispone de un espacio en el cual le agradeceremos haga los comentarios
adicionales que estime pertinente hacer y si así lo desea :
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