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La guía del sueño para técnicosAspectos prácticos sobre el diagnóstico del sueño

Aspectos prácticos sobre el diagnóstico del sueño 1

Prólogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3Agradecimientos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6Introducción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

A .Evolución previa al estudio del paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 ..Métodos.subjetivos:.diarios.y.cuestionarios.de.sueño.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 ..Métodos.objetivos:.dispositivos.para.detección.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

B .Uso de la actigrafía en la medicina del sueño . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

C . Origen y aspectos prácticos de la medición fisiológica en poligrafía y polisomnografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241 ..EEG. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272 ..EOG. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333 ..EMG.del.mentón . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364 ..Flujo.de.aire.respiratorio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395 ..Sensor.de.ronquido. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 466 ..ECG. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 497 ..Esfuerzo.respiratorio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 518 ..Sensor.de.posición. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 569 ..Sensor.de.movimiento.de.las.extremidades. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5710 ..EMG.de.pierna. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5811 ..Pulsioximetría. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6012 ..Tiempo.de.tránsito.del.pulso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6113 ..Grabación.en.vídeo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6214 ..Tipos.de.artefactos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6315 ..Resumen.de.los.efectos.de.fármacos.en.la.arquitectura.del.sueño . . . . . . . . . . . . . . . . 70

D .Aspectos prácticos de las directrices de la AASM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 721 ..Normas.básicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 732 ..Especificaciones.técnicas.y.digitales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 733 ..Normas.visuales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 754 ..Despertamientos.cerebrales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 815 ..Normas.cardíacas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 826 ..Normas.de.movimiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 837 ..Normas.respiratorias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84

2 La guía del sueño para técnicos

PrólogoEs.reconocido.que.el.sueño.es.una.necesidad.natural.que.resulta.esencial.para.todas.las.especies ..Sin.embargo,.hasta.hace.bien.poco,.no.se.le.ha.considerado.como.tema.de.estudio.médico .

Aunque.pasamos.una.tercera.parte.de.nuestras.vidas.durmiendo,.lo.que.supone.unos.25.años.en.la.mayoría.de.las.personas,.hasta.el.año.2000.en.las.facultades.de.medicina.apenas.se.dedicaban.al.sueño.30.minutos.de.los.más.de.ocho.años.de.enseñanza ..Esto.mismo.ocurría.en.las.profesiones.relacionadas,.como.enfermería,.técnicos.especialistas,.fisioterapeutas,.etc ..que.deben.atender.a.pacientes.con.trastornos.del.sueño ..Hasta.hace.poco,.los.médicos.y.profesionales.afines.no.encontraban.en.la.fisiopatología.información.adecuada.para.dar.respuesta.a.los.tratamientos.de.los.trastornos.del.sueño .La.medicina.del.sueño.supone.una.comprensión.global.de.enfermedades.relacionadas.que.se.sitúan.en.la.intersección.de.numerosas.especialidades.médicas,.como.neurología,.neumología,.endocrinología,.psiquiatría,.medicina.del.trabajo,.cardiología,.otorrinolaringología,.medicina.deportiva.o.pediatría ..La.medicina.del.sueño.aporta.pruebas.sólidas.de.su.importancia .Esta.evolución.de.la.medicina.del.sueño.debe.mucho.a.la.mejora.de.la.tecnología.aplicada.al.sueño.y.a.las.técnicas.desarrolladas.por.los.especialistas.en.este.campo .

En.los.últimos.años,.las.tecnologías.de.la.información.han.simplificado.notablemente.los.estudios.sobre.el.sueño,.disminuyendo.las.distancias.existentes.entre.la.investigación.y.los.clínicos ..Hace.15.años,.los.electroencefalogramas.sólo.eran.impresos ..Para.interpretar.el.sueño,.era.necesario.analizar.visualmente.más.de.1 .000.páginas.(equivalente.a.10.kilos.de.papel.cada.noche) ..Hoy.en.día,.los.datos.se.registran.directamente.en.polisomnógrafos.portátiles.digitales.o.en.el.programa.informático.del.laboratorio.del.sueño ..El.confort.del.paciente.(que.es.fundamental.en.la.medicina.del.sueño).y.los.informes.también.han.mejorado ..Actualmente,.se.ha.logrado.una.mejor.comprensión.de.los.ritmos.circadianos.y.una.mejor.identificación.de.los.trastornos.del.sueño ..Los.estudios.del.sueño.efectuados.en.el.domicilio.del.paciente.(especialmente.los.estudios.respiratorios).se.han.convertido.en.pruebas.rutinarias.aun.cuando.la.necesidad.de.aplicar.numerosos.electrodos.durante.toda.la.noche.sigue.siendo.una.molestia.para.el.paciente .

Se.hacía.necesario.elaborar.una.Guía.del.sueño.para.técnicos.y.debemos.estar.agradecidos.a.Maxime.Elbaz.(Presidente.de.la.SFTS).y.a.Philips.Respironics.por.impulsar.este.proyecto.y.hacer.que.las.innovaciones.tecnológicas.de.la.grabación.y.el.análisis.del.sueño.sean.accesibles.y.formativas .Confío.en.que.esta.guía.dará.lugar.a.nuevos.avances.en.la.medicina.del.sueño.para.los.pacientes,.gracias.a.una.nueva.generación.de.técnicos.del.sueño.que.trabajan.en.colaboración.con.los.clínicos .

Prof. Damien Léger Centre du Sommeil et de la Vigilance

Hôtel Dieu, APHP París, Facultad Descartes París.

PrólogoEn.los.últimos.20.años,.los.estudios.sobre.el.sueño.han.evolucionado.rápidamente ..La.época.de.las.grabaciones.analógicas.ha.revelado.el.papel.esencial.del.técnico.del.sueño,.sobre.todo.en.lo.referente.a.la.eficacia.de.las.grabaciones:.calibración.de.amplificadores,.ajuste.de.filtros.y.ganancia.y.diversas.configuraciones.de.trabajo .

La.aparición.del.procesamiento.digital.en.la.década.de.los.90.impulsó.una.forma.novedosa.y.mucho.más.práctica.de.implementar.la.polisomnografía,.la.poligrafía.y.la.actigrafía .La.función.del.técnico.del.sueño.es.proporcionar.al.especialista.una.grabación.exacta.de.la.actividad.eléctrica.del.cerebro.registrada.en.cuero.cabelludo,.así.como.las.variables.cardiorrespiratorias .

El.técnico.del.sueño.debería.ser.capaz.de.distinguir.diferentes.artefactos.que.pueden.dificultar.la.grabación.del.sueño ..Recientemente,.se.ha.creado.un.diploma.en.tecnologías.del.sueño-vigilia.que.permite.al.técnico.comprender.y.examinar.los.datos.registrados.y.además,.con.la.ayuda.de.un.especialista.en.el.sueño,.interpretar.dichos.datos ..La.labor.del.técnico.no.es.sólo."colocar.electrodos,.sensores.cardiorrespiratorios.y.manipular.botones" .

Bajo.los.auspicios.de.Philips.Respironics,.queda.patente.la.necesidad.de.esta.primera.Guía.del.sueño.para.técnicos,.en.la.que.se.ofrece.información.técnica.acerca.de.la.polisomnografía.en.el.laboratorio.del.sueño,.la.grabación.del.sueño.en.el.domicilio.y.la.actigrafía .El.estudio.y.el.diagnóstico.del.sueño.se.acompañan.de.numerosas.ilustraciones.en.las.que.se.muestra.el.modo.de.aplicar.los.electrodos.y.los.sensores .

La.actigrafía,.menos.conocida,.se.describe.como.una.técnica.muy.prometedora.que.permite.un.mayor.control.del.insomnio.y.de.los.trastornos.de.los.ritmos.circadianos .

En.este.manual.se.resumen.también.las.nuevas.normas.de.puntuación.de.la.AASM.en.2007,.ilustradas.con.algunos.ejemplos.concretos ..Por.último,.ayudará.al.técnico.del.estudio.del.sueño.en.su.práctica.cotidiana,.ampliará.sus.conocimientos.y.establecerá.interacciones.entre.los.profesionales.de.este.campo ..

Maxime Elbaz Presidente de la SFTS,

Técnico jefe en el Centre du Sommeil et de la Vigilance

Hôtel-Dieu, París

PrólogoLa.creciente.toma.de.conciencia.por.parte.de.la.profesión.médica.acerca.de.la.importancia.del.sueño.y.sus.trastornos.ha.dado.lugar.a.una.multitud.de.servicios.para.los.que.se.requiere.un.enfoque.clínico.sistemático ..

La.medicina.del.sueño.es.una.especialidad.multidisciplinar.que.comprende.un.extenso.campo.de.conocimiento.y.capacidades,.siendo.la.polisomnografía.(PSG).la.técnica.de.laboratorio.esencial.para.evaluar.el.sueño.y.sus.trastornos .

La.función.de.todo.fisiólogo.que.estudia.el.sueño.es.garantizar.la.seguridad.y.la.precisión.en.la.evaluación.de.los.pacientes.para.favorecer.el.diagnóstico.y.la.dosificación.eficaz.del.tratamiento .

La.formación.reglada.de.la.medicina.del.sueño.y.sus.tecnologías.relacionadas.no.está.aún.implantada.en.muchos.países.y.el.principal.objetivo.de.este.manual.es.servir.de.documentación.de.referencia.para.todos.los.especialistas.que.trabajan.en.este.campo ..

Anwen Evans RPSGT, Director especialista clínico

AgradecimientosEn.primer.lugar,.un.agradecimiento.sincero.a.Maxime.Elbaz.y.al.Prof ..Damien.Léger.(Hôtel-Dieu,.París).por.su.aportación.a.la.realización.de.este.proyecto .

Gracias.a.la.Dra ..Marie-Françoise.Vecchierini.(Hôtel-Dieu,.París).por.revisar.las.versiones.iniciales.de.esta.guía ..

Queremos.dar.las.gracias.a.todos.los.hospitales.que.han.contribuido.generosamente.a.hacer.posible.este.proyecto.al.abrirnos.sus.puertas.y.permitirnos.contar.con.sus.técnicos:.Hôpital.Foch.(Suresnes),.Hôpital.Privé.de.l’Ouest.Parisien.(Trappes),.Centre.hospitalier.de.Roubaix,.Centre.Antoine.Béclère.(Clamart) .

Muchas.gracias.al.Prof ..Escourrou.por.responder.a.nuestras.preguntas,.por.acogernos.y.por.su.respaldo.a.este.proyecto .

Gracias.a.Joyce.Black,.Pamela.Minkley.y.Emmanuel.Billaud.por.aportar.documentación.e.información .También.les.estamos.agradecidos.a.Alexander.Hoffmann.y.al.Prof ..Ingo.Fietze.por.su.colaboración.en.la.versión.alemana.de.este.manual .Gracias.al.Dr ..Philippe.Grunstein.(MD,.FRCP,.Médico.consultor,.Norfolk.and.Norwich.University.Hospital,.Profesor.asociado.de.Medicina).y.a.la.Sra ..Jane.Taylor,.Coordinadora.en.medicina.del.sueño,.por.su.valiosa.ayuda .Este.manual.no.hubiera.sido.posible.sin.la.ayuda.de.Anwen.Evans.(RPSGT) ..Le.queremos.dar.las.gracias.por.revisar.las.versiones.iniciales.de.esta.guía.y.por.aportar.sus.valiosos.e.inestimables.conocimientos ..Por.último,.muchas.gracias.a.ustedes,.lectores ..Esperamos.que.esta.guía.les.sea.de.gran.ayuda.e.interés.en.su.práctica.diaria .

Gracias.a.todos .

El.equipo.de.Respironics,.Valérie.Leroux,.médico.de.postgrado.en.biomedicina.para.EAME ..Bernard.Favier,.Director.de.productos.de.Diagnóstico.del.sueño.y.cardiología.para.EAME ..Alexander.Hoffmann,.Doctor.y.Director.de.desarrollo.de.mercados.de.Diagnóstico.del.sueño.y.cardiología.para.Europa.Central ..Emmanuel.Billaud,.Especialista.en.diagnóstico,.Francia ..

IntroducciónLa necesidad de unas directricesLos.trastornos.del.sueño.son.un.importante.problema.de.salud.pública.y.cada.vez.es.mayor.la.demanda.de.estudios.del.sueño.debido.a.la.elevada.prevalencia.y.al.aumento.de.la.concienciación.pública.acerca.de.los.trastornos.del.sueño,.en.especial,.la.apnea.obstructiva.del.sueño.(AOS).[1] .Por.ello,.parece.aconsejable.la.elaboración.de.una.guía.que.pueda.ayudar.a.las.personas.que.desempeñan.su.labor.en.el.campo.de.la.medicina.del.sueño.a.prestar.un.servicio.eficiente.y.rentable.que.satisfaga.las.necesidades.y.el.número.creciente.de.pacientes.remitidos.a.esta.especialidad ..Esta.guía.pretende.proporcionar.información.acerca.de.las.herramientas.para.detección,.la.actigrafía.y.el.modo.de.realizar.correctamente.un.estudio.del.sueño ..Se.incluyen.numerosos.consejos.e.ilustraciones ..Asimismo,.se.han.resumido.las.recomendaciones.más.recientes.de.la.AASM1 ..Esta.guía.no.está.pensada.para.ser.interpretada.ni.para.servir.de.norma.de.atención.sanitaria ..Algunos.de.los.métodos.o.técnicas.descritos.pueden.variar.de.un.centro.a.otro.y.no.deberían.excluir.otros.métodos.aceptables.destinados.a.obtener.los.mismos.objetivos ..

Para.cada.medición,.encontrará.fácilmente.consejos.representados.por.el.símbolo...

Consejos .así.como.aspectos.prácticos:... Práctica recomendada

Estudios del sueño en el domicilio y polisomnografía (PSG)El.diagnóstico.de.la.AOS.y.otros.trastornos.relacionados.con.el.sueño.se.ha.basado.tradicionalmente.en.los.estudios.nocturnos.realizados.en.laboratorios.del.sueño ..La.prueba.de.diagnóstico.que.cuenta.con.mayor.aceptación.para.la.investigación.de.la.AOS.es.la.polisomnografía.(PSG),.un.estudio.detallado.del.sueño ..Un.diagnóstico.de.AOS.moderada.se.confirma.cuando.la.PSG.revela.un.IAH2.superior.a.5.eventos.por.hora.de.sueño.y.una.excesiva.somnolencia.durante.el.día.[2] ..Un.IAH.de.5.o.menos.se.considera.dentro.de.los.límites.normales.y.se.traduce.en.un.diagnóstico.negativo.de.AOS.[3] ..Además.de.la.AOS,.la.PSG.permite.a.los.médicos.diagnosticar.numerosos.trastornos.del.sueño,.como.la.apnea.central,.el.movimiento.periódico.de.las.extremidades,.la.enfermedad.pulmonar.obstructiva.crónica.y.la.narcolepsia.[2] ..En.1994,.la.ASDA3.clasificó.los.sistemas.de.estudio.del.sueño.en.cuatro.categorías.según.su.grado.de.complejidad .

1 American Academy of Sleep Medicine (Academia estadounidense de medicina del sueño)2 Índice de apneas-hipopneas3 American Sleep Disorders Association (Asociación estadounidense de trastornos del sueño), actualmente la AASM

Tabla 1: Niveles de diagnóstico de la ASDA [2]Tipo 1 PSG.en.laboratorio.(con.un.mínimo.de.7.señales:.EEG,.

EOG,.EMG.del.mentón,.ECG,.intensidad.respiratoria,.flujo.de.aire,.saturación.de.oxígeno,.EMG.de.pierna.en.posición.+/-) .

Personal.cualificado.apto.para.intervenir.en.los.casos.necesarios .

Tipo 2 PSG.en.el.domicilio.del.paciente.(se.realiza.la.mayoría.de.las.mediciones.que.en.el.PSG.de.laboratorio) .

El.personal.cualificado.sólo.es.necesario.en.la.fase.de.preparación.del.estudio .

Tipo 3 Dispositivos.portátiles.que.miden.al.menos.4.canales.de.información.(2.de.esfuerzo.respiratorio.o.esfuerzo.respiratorio.y.flujo.de.aire,.frecuencia.cardíaca.o.ECG,.saturación.de.oxígeno) .

Tipo 4 Dispositivos.que.miden.1.ó.2.canales.de.información,.generalmente.la.saturación.del.oxígeno.y/o.el.flujo.de.aire ..Dispositivos.que.miden.entre.uno.y.tres.canales.o.que.no.incluyen.el.flujo.de.aire.a.pesar.de.disponer.de.cuatro.canales .

Los.sistemas.de.nivel.4.son.dispositivos.para.detección,.mientras.que.los.demás.sistemas.son.dispositivos.de.diagnóstico.(véase.la.Figura.1) .

Figura 1: Diferenciación entre las pruebas para detección y de diagnóstico

SpO2 del flujo de airerespiratorioPosición de esfuerzorespiratorioRonquido+/- ECG+/- EMG de pierna

EEGEOGEMG del mentón

Dispositivosportátiles(detección)

Poligrafía(diagnóstico)

Polisomnografía(diagnóstico)

Parámetros de sueño

Tabla 2: Ventajas y limitaciones de la poligrafía respiratoria y la polisomnografíaPoligrafía respiratoria (nivel 3) Polisomnografía (nivel 1)

Ventajas principales

•.Los.sistemas.suelen.ser.más.sencillos ..•.Mayor.accesibilidad.y.productividad.para.el.diagnóstico .

•.Menor.coste .•.El.tiempo.de.preparación.y.de.validación.es.considerablemente.reducido .

•.Se.puede.utilizar.en.el.domicilio.del.paciente,.dentro.de.su.entorno.familiar,.por.lo.que.se.libera.una.cama.de.hospital.para.casos.más.complicados .

•.La.PSG.permite.efectuar.una.medición.fisiológica.precisa.y.una.distribución.de.las.fases.del.sueño .

•.Se.pueden.calcular.criterios.de.valoración.clínicos.específicos,.como.la.latencia.al.inicio.del.sueño,.la.latencia.de.REM,.la.eficiencia.del.sueño,.el.IAH.y.el.índice.de.despertamiento.cerebral .

•.Esencial.para.el.diagnóstico.preciso.de.determinados.trastornos.del.sueño,.como.aquellos.dependientes.de.la.fase.o.el.estado.del.sueño .

•.Directrices.claras.para.la.clasificación.en.fases.y.la.puntuación.del.sueño.y.de.los.eventos.que.se.producen.durante.el.mismo .

•.Aspectos.médico-jurídicos .

Limitaciones

•.Los.estudios.de.validación.deben.realizarse.en.laboratorios.del.sueño .

•.Disponibilidad.de.sistemas.heterogéneos .•.Estos.sistemas.no.registran.la.fisiología.del.sueño.ni.la.distribución.del.ciclo.de.sueño .

•.El.IAH.no.se.puede.calcular,.pero.sí.el.IDR,.que.se.calcula.dependiendo.del.tiempo.total.del.estudio.y.no.del.tiempo.total.de.sueño .

•.Si.el.estudio.de.poligrafía.respiratoria.es.negativo.o.inconcluyente,.se.debe.realizar.un.PSG .

•.Mayor.susceptibilidad.a.la.pérdida.de.datos.(por.ejemplo,.fallo.de.sensores),.por.lo.que.requiere.la.repetición.de.estudios.[4] .

•.Incapacidad.para.diagnosticar.otros.trastornos.del.sueño.aparte.de.la.AOS .

•.Exige.mucho.tiempo.y.personal .•.Complejo .•.Requiere.competencias.técnicas.especializadas .

•.Efectos.negativos.en.laboratorio,.por.ejemplo:.efecto."primera.noche" .

•.Se.precisa.un.lugar.o.entorno.adecuado.para.realizar.las.pruebas.durante.el.día .

•.La.recopilación.de.datos.es.invasiva.y.en.laboratorio .

•.Disponibilidad .

Estrategia de diagnóstico de los trastornos del sueño (ejemplo de AOS) .

Figura 2: Estrategia de diagnóstico de la AOS establecida en las RPC4 2008 [5]

NO¿Probabilidad elevada deAOS previa a la prueba?

Considere otros trastornos delsueño (PSG +/- TLMS (test de

latencias múltiples del sueño)…)

¿Hay signos de otrostrastornos del sueño? Polisomnografía ¿El diagnóstico de

AOS es definitivo?

Tratamiento de AOS¿El diagnóstico deAOS es definitivo?

Poligrafíarespiratoria

SÍNONO

Referencias[1].http://www .sign .ac .uk/pdf/sign73 .pdf[2]..Hensley,.M ..J .,.Hillman,.D ..R ..et.al.(2005),.'Guidelines.for.sleep.studies.in.adults'.[Internet],.

Australasian.Sleep.Association.and.Thoracic.Society.of.Australia.and.New.Zealand ..Disponible.en:.http://www .sleepaus .on .net/guidelinesforadultsleepstudies .pdf .

[3]..Chesson.et.al ..(1997),.‘The.indications.for.polysomnography.and.related.procedures’,.Sleep,.20(6),.423-487 .

[4]..Douglas.et.al ..(2003),.‘Home.diagnosis.of.the.obstructive.sleep.apnea/hypopnea.syndrome’,.Sleep.Med.Rev,.7(1),.53-59 .

[5].http://www .splf .org/s/IMG/pdf/RPC-SAHOS .pdf

4 Recommandations pour la Pratique Clinique

A. Evaluación previa al estudio del paciente

Las pruebas subjetivas (cuestionarios, diarios de sueño, etc.) permiten efectuar una valoración rápida y de bajo coste de la somnolencia y la vigilia. Su uso debe contemplarse como parte de una valoración más exhaustiva. Las pruebas objetivas (pulsioximetría nocturna, monitorización de la presión nasal, etc.) son investigaciones sencillas, no invasivas, que se pueden realizar con facilidad en el domicilio del paciente. Sus resultados pueden confirmar sospechas y formar parte de un algoritmo de decisiones clínicas con respecto a la necesidad de realizar nuevas investigaciones y el tipo de las mismas.

1 . Métodos subjetivos: diarios y cuestionarios de sueño

Diarios de sueño

Un.diario.de.sueño.es.un.registro.del.tiempo.de.sueño.y.de.vigilia.de.una.persona.y.constituye.una.herramienta.útil.para.evaluar.la.evolución.de.un.trastorno.del.sueño.e.identificar.problemas.de.sueño ..Suele.mantenerse.durante.un.periodo.de.varias.semanas.[1],.es.sencillo.y.fácil.de.usar.y.puede.completarlo.el.propio.paciente.o.un.cuidador .La.información.obtenida.permite.conocer.en.detalle.la.calidad,.cantidad.y.las.horas.de.sueño.y.vigilia,.así.como.establecer.un.registro.de.factores.comprobados.que.afectan.al.sueño.y.a.la.vigilia .Es.un.recurso.útil.para.el.diagnóstico.y.el.tratamiento.de.una.higiene.de.sueño.deficiente,.y.de.trastornos.de.insuficiencia.de.sueño.y.de.los.ritmos.circadianos ..Además,.el.diario.de.sueño.tiene.utilidad.para.supervisar.la.eficacia.del.tratamiento ..Estos.datos.por.sí.solos.pueden.ayudar.a.los.pacientes.a.autodiagnosticarse.y.a.tomar.conciencia.de.los.factores.que.pueden.afectar.a.su.capacidad.de.alcanzar.un.sueño.reparador .Los.diarios.de.sueño.se.pueden.usar.junto.con.la.actigrafía.y.antes.del.test.de.latencias.múltiples.del.sueño.y.del.test.de.mantenimiento.de.la.vigilia .

Figura 3: Ejemplo de un diario de sueño

Cuestionarios: Algunos ejemplos

Existen.muchos.tipos.de.cuestionarios.de.sueño ..He.aquí.algunos.ejemplos .

a ..El.cuestionario.de.Berlín.

El.cuestionario.de.Berlín.es.una.herramienta.de.detección.validada.que.permite.determinar.la.probabilidad.de.AOS.(véase.la.Figura.4) ..Esta.escala.compuesta.por.10.elementos.evalúa.el.riesgo.(alto.o.bajo).de.padecer.apnea.del.sueño.en.función.de.las.respuestas.a.las.preguntas ..Consta.de.3.categorías:•.ronquido•.somnolencia•.obesidad.(IMC5>30).e.hipertensión.arterial.

El.cuestionario.de.Berlín,.redactado.en.inglés,.realizado.con.una.sensibilidad.del.62%.y.una.especificidad.del.43%.a.nivel.IDR6>.10.[2] .

Figura 4: El cuestionario de Berlín

5 Índice de masa corporal6 Índice de alteración respiratoria

b ..La.escala.de.somnolencia.de.Epworth.(ESE).

La.escala.de.somnolencia.de.Epworth.(ESE).es.una.herramienta.muy.utilizada.que.consta.de.8.situaciones.donde.se.pregunta.al.paciente.que.califique.la.probabilidad.de.quedarse.dormido ..Se.trata.de.un.sencillo.cuestionario.que.puede.completar.el.propio.usuario,.de.forma.fácil.y.rápida ..El.paciente.da.una."puntuación".a.cada.situación.a.partir.de.una.escala.de.4.puntos.en.las.que.0.es."nunca.me.quedaría.dormido".y.4.corresponde.a."alta.probabilidad.de.quedarme.dormido" ..Se.obtiene.una.puntuación.total.que.proporciona.la.valoración.subjetiva.del.paciente.sobre.su.nivel.de.somnolencia.en.el.tiempo .•.0.-.9:.Puntuación.media,.propia.de.la.población.normal ..•.10.-.24:.Se.recomienda.visitar.a.un.especialista.en.medicina.del.sueño ..La.ESE.obtuvo.una.sensibilidad.relativamente.baja.(66%).en.la.identificación.de.un.índice.de.apneas-hipopneas.>5.en.la.puntuación.de.corte.sugerida.de.10 ..Los.resultados.del.estudio.sólo.revelaron.una.capacidad.de.distinción.objetiva.de.la.ESE.como.método.de.identificación.de.la.AOS ..Se.utiliza.para.evaluar.una.somnolencia.excesiva.durante.el.día.y.resulta.útil.como.medición.en.serie,.por.ejemplo,.después.de.la.administración.de.un.tratamiento.(CPAP).para.documentar.la.mejora.de.los.síntomas.[3] ..Sin.embargo,.es.importante.tener.presente.que.los.sujetos.con.un.elevado.riesgo.de.padecer.enfermedades.cardiovasculares.y.con.AOS.de.moderada.a.grave.pueden.presentar.síntomas.mínimos.o.ser.totalmente.asintomáticos.[4] ..En.el.caso.de.la.narcolepsia,.la.escala.de.somnolencia.de.Epworth.tiene.una.alta.especificidad.(100%).y.sensibilidad.(93,5%).cuando.se.utiliza.una.puntuación.de.corte.de.ESE.>10.[5] .La.escala.la.deben.completar.de.forma.independiente.el.paciente.y.su.pareja,.puesto.que.los.pacientes.podrían.subestimar.la.gravedad.de.su.somnolencia .

Figura 5: La escala de somnolencia de Epworth* [6] *SLEEP. Volume 14, Issue 6,

540-545. 1991

MW Johns

Uso sujeto a licencia.

Con el permiso de

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Reservados todos los derechos.

2 . Métodos objetivos: dispositivos para detección

a ..Pulsioximetría.nocturna

El.uso.de.la.pulsioximetría.está.muy.extendido.en.el.entorno.domiciliario.y.constituye.una.potente.herramienta.de.detección.que.ayuda.a.identificar.a.pacientes.con.alteraciones.respiratorias.durante.el.sueño ..Una.medición.nocturna.determina.la.frecuencia.y.el.alcance.de.la.desaturación.de.hemoglobina.durante.el.sueño.y.aporta.información.referente.a.la.gravedad.de.la.apnea.obstructiva.del.sueño .La.pulsioximetría.es.una.herramienta.de.detección.muy.común.que.permite.determinar.la.saturación.del.oxígeno.arterial.y.la.frecuencia.cardíaca.de.un.paciente ..Una.serie.de.estudios.sobre.la.utilidad.clínica,.la.reproducibilidad.y.la.idoneidad.de.la.pulsioximetría.para.el.diagnóstico.de.los.trastornos.del.sueño.y.la.respiración.ha.revelado.la.capacidad.de.la.pulsioximetría.nocturna.para.detectar.AOS.de.grado.moderado.a.grave,.pero.resulta.menos.práctica.en.los.casos.leves.[7-8] .Un.sensor.suele.colocarse.en.la.punta.de.un.dedo.de.la.mano.o.en.un.lóbulo.de.la.oreja,.o.en.el.caso.de.un.recién.nacido,.en.un.pie;.una.luz.que.contiene.longitudes.de.onda.rojas.e.infrarrojas.se.pasa.de.un.lado.a.otro.[1] ..En.función.de.la.relación.de.absorbencia.cambiante.causada.por.la.diferencia.de.color.entre.la.hemoglobina.en.sangre.ligada.al.oxígeno.y.la.hemoglobina.en.sangre.no.ligada.al.oxígeno,.se.puede.efectuar.una.medición.de.la.oxigenación.(el.porcentaje.de.moléculas.de.hemoglobina.ligadas.a.moléculas.de.oxígeno) ..Los.pulsioxímetros.también.miden.la.frecuencia.cardíaca.y.los.incrementos.breves.suponen.un.marcador.indirecto.del.despertamiento.cerebral.transitorio.del.sueño ..La.revisión.del.trazado.del.oxímetro.con.la.frecuencia.de.pulso.asociada.puede.indicar.la.fragmentación.del.sueño .En.los.pacientes.que.presenten.un.resultado.de.pulsioximetría.nocturna.negativo.o.ambiguo,.pero.que.manifiesten.síntomas.graves,.será.preciso.realizar.un.estudio.más.detallado ..Además,.un.resultado.normal.no.puede.descartar.un.diagnóstico.de.AOS,.pero.puede.resultar.útil.para.establecer.prioridades.sobre.el.acceso.a.los.estudios.diagnósticos.de.pacientes.con.una.probabilidad.elevada.de.AOS.antes.de.someterse.a.la.prueba.[9] .

Práctica recomendada

1 ...Seleccione.un.dedo.de.la.mano.no.dominante.que.sea.menos.propenso.al.movimiento.y.prepare.el.punto.de.aplicación.retirando.posibles.uñas.postizas.y.esmaltes .

2 ...Coloque.el.sensor.alrededor.del.dedo.cuidadosamente.elegido.con.el.cable.sobre.el.dorso.de.la.mano ..El.emisor.de.luz.y.el.receptor.deberían.encontrarse.uno.frente.al.otro.encima.de.la.cama.de.la.uña .

El.origen.de.la.luz.debe.encontrarse.por.encima.de.la.uña.(véase.la.Figura.6) .

Figura 6: Colocación Figura 7: Ejemplo de pulsioxímetro correcta del sensor

PRECAUCIÓN:•..El.esmalte.de.uñas.puede.reducir.la.transmisión.de.la.luz.y.afectar.a.los.valores.de.SpO2 .•..Un.movimiento.excesivo.por.parte.del.paciente.puede.interferir.en.el.procesamiento.de.las.señales.del.pulsioxímetro,.generando.así.valores.erróneos ..Para.evitarlo,.coloque.una.cinta.adhesiva.para.fijar.el.cable.en.el.extremo.del.dedo.de.la.mano.y.alrededor.de.la.muñeca ..No.cubra.el.sensor.con.la.cinta,.porque.podría.comprimirse,.dando.lugar.a.lecturas.inexactas .

Para.la.pulsioximetría.nocturna.en.la.medicina.del.sueño,.es.importante.que.el.oxímetro.esté.configurado.en.el.intervalo.de.tiempo.más.breve.para.la.medición;.se.considera.aceptable.un.valor.de.5.segundos.o.menos.[10] .

Limitaciones (ejemplos)•..A.menudo,.los.pacientes.con.AOS.se.diferencian.de.los.grupos.que.no.padecen.AOS.por.el.número.de.eventos.de.desaturación.a.la.hora,.con.una.reducción.de.la.saturación.del.4% ..Estas.definiciones.pueden.dar.lugar.a.resultados.de.oximetría.falsos-negativos,.sobre.todo.en.los.pacientes.más.jóvenes.y.menos.obesos,.que.podrían.no.mostrar.desaturaciones.a.pesar.de.los.cambios.en.la.PaO2 ..

•..Los.pacientes.que.sólo.muestran.desaturación.mientras.duermen.en.posición.supina,.es.posible.que.no.muestren.desaturación.si,.la.noche.de.la.grabación,.evitaron.dormir.en.esta.misma.posición ..

•..Algunos.pacientes.con.desaturación.de.oxígeno.arterial.mínima.padecen.AOS.grave .•..La.pulsioximetría.por.sí.sola.no.proporciona.información.acerca.de.otras.causas.de.somnolencia.excesiva.durante.el.día,.como.la.narcolepsia.y.el.trastorno.de.movimiento.periódico.de.las.extremidades ..

•..Por.lo.general,.la.pulsioximetría.nocturna.no.permite.diferenciar.fácilmente.los.eventos.respiratorios.(hipopneas,.respiración.de.Cheyne-Stokes,.apneas.obstructivas.o.centrales) .

b ..Presión.nasal

Otro.parámetro.es.el.flujo.de.aire.nasal,.que.se.obtiene.mediante.una.cánula.de.presión.nasal.conectada.a.un.pequeño.dispositivo.capaz.de.calcular.el.IAH .Se.trata.de.un.dispositivo.objetivo.diseñado.para.complementar.otros.métodos.subjetivos.como.los.cuestionarios.y.los.diarios ..Juntos,.ofrecen.un.examen.completo.para.evaluar.la.necesidad.y.la.prioridad.de.la.polisomnografía ..En.lo.que.respecta.a.RUSleeping.RTS,.presenta.una.sensibilidad.del.92%.y.una.especificidad.del.77%.en.comparación.con.una.polisomnografía.si.se.utiliza.una.puntuación.de.corte.de.IAH.de.15.como.indicador.de.AOS.(según.un.estudio.interno.efectuado.con.25.pacientes) .

Nota: Para más información acerca de la cánula nasal, consulte el apartado C a continuación.

Figura 8: RUSleeping RTS es un dispositivo nasal detector de la presión del flujo de aire

La.cánula.nasal.debería.colocarse.justo.debajo.de.la.nariz.del.paciente,.cada.una.de.las.dos.puntas.debajo.de.cada.fosa.nasal ..Pegue.una.cinta.adhesiva.quirúrgica.a.2.cm.de.la.nariz.para.asegurar.la.estabilidad.de.la.cánula.durante.la.noche .

RUSleeping es una marca comercial de Respironics, Inc y sus filiales.

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sleep.apnoea/hypopnoea.syndrome:.Can.polysomnography.be.avoided?',.Thorax.1995;.50:.972-975 .

[9].http://www .splf .org/s/IMG/pdf/RPC-SAHOS .pdf[10]..Farre.R,.Montserrat.JM,.Ballester.E,.et.al .,.'Importance.of.the.pulse.oximeter.averaging.

time.when.measuring.oxygen.desaturation.in.sleep.apnea',.Sleep.1998;.21:386-390 ..

B. Uso de la actigrafía en la medicina del sueño

¿Qué es la actigrafía?

La.actigrafía.es.un.término.general.para.referirse.a.un.sistema.que.registra.y.analiza.el.movimiento ..Los.instrumentos.de.grabación.de.actigrafía.son.dispositivos.pequeños.e.informatizados.que.registran.y.guardan.los.datos.[1] .Los.actígrafos.suelen.tener.forma.de.reloj.y.se.llevan.en.la muñeca del brazo no dominante.pero.también.se.pueden.colocar.en.el.tobillo.o.en.los.dedos.de.los.pies.(véase.la.Figura.9) .

Figura 9: Ejemplos de actígrafos (Actiwatch 2, Actiwatch Spectrum, Actiwatch Score y Actiwatch Mini)

Un.sistema.de.actigrafía.completo.incluye.un.actígrafo,.una.interfaz.para.la.transferencia.de.datos.a.un.ordenador.y.software.para.configurar.los.parámetros.de.grabación.y.analizar.el.registro.digital .

Figura 10: Ejemplo de un sistema de actigrafía completo

La.actigrafía.se.ha.convertido.en.un.método.cada.vez.más.importante.y.extendido.para.medir.los.patrones.de.reposo.y.actividad.en.entornos.tanto.clínicos.como.de.investigación .

Actiwatch es una marca comercial de Respironics, Inc y sus filiales.

Tabla 3: Ventajas y limitaciones de la actigrafíaVentajas principales

•.Coste.relativamente.bajo.de.los.dispositivos.y.del.software.de.puntuación;

•.Accesibilidad;•.Procedimiento.no.invasivo;•.Las.grabaciones.pueden.realizarse.en.el.domicilio.del.paciente.durante.un.periodo.de.tiempo.(por.lo.general,.entre.1.y.3.semanas,.a.menudo.más);

•.Posibilidad.de.registrar.actividades.durante.24.horas;•.Útil.en.pacientes.que.no.colaboran,.cuando.no.es.posible.realizar.pruebas.en.laboratorio;

•.Estudios.longitudinales.(por.ejemplo,.durante.el.régimen.terapéutico);•.Diversidad.de.aplicaciones.de.software;•.Utilidad.clínica.(diversos.trastornos.del.sueño);•.Diferenciación.entre.patrones.normales.y.alteraciones.del.sueño/vigilia .

Limitaciones •.No.permite.diagnosticar.la.apnea.obstructiva.del.sueño;•.No.permite.aclarar.la.causa.del.insomnio;•.No.permite.diferenciar.los.tipos.de.movimientos;•.No.permite.identificar.las.fases.del.sueño;•.Sobreestimación.del.sueño.durante.los.periodos.de.reposo;•.No.se.puede.utilizar.si.el.paciente.padece.un.trastorno.de.motricidad.(Parkinson).o.patologías.que.ocasionan.movimientos.anómalos;

•.Falta.de.procedimientos.estándar.para.la.puntuación .

¿Cómo funciona?

Cada.vez.que.el.paciente.se.mueve,.un.acelerómetro.genera.una.tensión.variable.que.se.procesa.y.muestrea.digitalmente ..Posteriormente,.los.datos.se.interpretan.en.un.ordenador,.donde.se.pueden.analizar ..Un.actígrafo.registra.la.actividad.física.en.el.tiempo.mediante."recuentos" ..La.definición.de.estos.recuentos.puede.variar.de.un.actígrafo.a.otro ..En.Actiwatch,.los.datos.registrados.equivalen.a.la.suma.de.los.recuentos.capturados.a.partir.de.los.rangos.de.1.segundo.del.paciente,.que.conforman.el.periodo.de.intervalo .

Ejemplo de un intervalo de 2 segundos Periodo Recuento máximo1.seg . 51.seg . 10Recuento.total 15

Las.puntuaciones.(recuentos.totales).se.trazan.en.un.actograma.intervalo.por.intervalo ..El.siguiente.actograma.tiene.16.intervalos,.aunque.sólo.12.de.ellos.muestran.actividad .La.estimación.del.sueño.y.de.la.vigilia.depende.del.nivel.de.

sensibilidad.del.algoritmo ..Utilizando.la.sensibilidad.media.en.Actiwatch,.con.datos.de.intervalos.de.1.minuto,.una.puntuación.total.de.40.será.suficiente.para.designar.el.intervalo.como.‘Despierto’ .El.análisis.de.actigrafía.indica.simultáneamente.la.variabilidad.en.el.horario.de.sueño-vigilia,.estadísticas.de.cantidad.y.calidad.del.sueño.y.patrones.de.descanso-actividad.durante.el.día.para.varias.semanas.(véase.las.Figuras.12.y.13) ..Los.datos.a.largo.plazo.obtenidos.en.domicilio.del.paciente.mediante.actigrafía.proporcionan.además.información.sobre.la.eficiencia.del.sueño,.el.tipo.de.sueño.total.y.las.horas.de.inicio.y.finalización.del.sueño.que.otros.métodos.no.ofrecen .

Figura 11: Ejemplo de un análisis del sueño a partir de resultados de actigrafía

Figura 12: Resultados de la actigrafía (de ActiWatch):Patrón de sueño regular:

Un insomne:

Un trabajadorpor turnos:

Nota: En azul, los periodos de descanso / En negro, los periodos de actividad.

Uso en la medicina del sueño

La.actigrafía.es.útil.para.evaluar.los.patrones.de.sueño-vigilia.y.las.alteraciones.del.sueño.durante.un.periodo.de.tiempo ..Se.emplea.para.evaluar.de.forma.clínica.el.insomnio.[2],.los.trastornos.del.sueño.relacionados.con.los.ritmos.circadianos,.la.somnolencia.excesiva,.las.alteraciones.del.sueño.asociadas.con.el.trastorno.del.movimiento.periódico.de.las.extremidades.(se.pueden.utilizar.actígrafos.de.pierna) ..Resulta.especialmente.útil.cuando.el.usuario.no.puede.comunicar.los.resultados.del.sueño.por.sí.mismo.de.forma.precisa.o.fiable .Algunos.actígrafos.también.pueden.registrar.la.temperatura.corporal.o.la.luz ..La.actigrafía.desempeña.una.función.importante.al.proporcionar.un.registro.objetivo.complementario.de.la.actividad.de.reposo-vigilia.durante.días.o.semanas ..Además,.el.dispositivo.de.actigrafía.se.incorpora.fácilmente.a.la.vida.cotidiana.del.paciente.con.una.mínima.interacción ..Al.combinar.los.resultados.de.los.diarios.subjetivos.con.datos.de.actigrafía.objetivos,.se.obtiene.una.ilustración.más.completa.de.los.patrones.de.reposo/actividad.del.paciente.en.el.tiempo.y.del.historial.de.sueño .

Validez de las mediciones de actigrafía

En.este.documento,.se.exponen.las.conclusiones.generales,.pero.es.aconsejable.que.el.lector.consulte.las.revisiones.para.ampliar.la.información ..En.el.caso.de.los.sistemas.evaluados,.los.estudios.han.revelado.que.la.actigrafía.está.indicada.para.delinear.patrones.de.sueño.y.para.documentar.las.respuestas.a.los.tratamientos.en.lactantes.y.niños.normales.(pacientes.en.los.que.la.monitorización.tradicional.del.sueño.mediante.polisomnografía.puede.resultar.difícil.de.realizar.y/o.interpretar).y.en.poblaciones.pediátricas.especiales.[3] ..La.actigrafía.puede.servir.de.indicador.fiable.del.sueño.en.lactantes.pequeños.[4] ..Además,.la.actigrafía,.cuando.se.combina.con.la.poligrafía.simplificada,.puede.ayudar.a.diagnosticar.la.AOS.[5] .Los.médicos.deberían.utilizar.datos.subjetivos.como.complemento.de.los.datos.actigráficos.al.evaluar.el.tiempo.total.de.sueño.y.la.eficiencia.del.sueño ..Esto.puede.resultar.especialmente.importante.en.el.caso.de.pacientes.con.trastornos.de.somnolencia.excesiva.(por.ejemplo,.el.síndrome.de.apnea.obstructiva.del.sueño,.el.síndrome.de.resistencia.de.las.vías.aéreas.superiores,.el.trastorno.del.movimiento.periódico.de.las.extremidades.y.la.narcolepsia).[6] ..Los.datos.subjetivos.parecen.ser.menos.sensibles.que.la.actigrafía.para.documentar.la.fragmentación.del.sueño,.especialmente.entre.los.pacientes.con.insomnio.[7] .

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C. Origen y aspectos prácticos de la medición fisiológica en poligrafía y polisomnografía

La polisomnografía (PSG) es la técnica de laboratorio más importante para evaluar el sueño y sus trastornos. La PSG registra diversas características fisiológicas de forma simultánea durante el sueño.La aplicación de electrodos y sensores es la parte más importante del estudio del sueño a la hora de asegurar la calidad de los datos.

Consejos

•.Es.fundamental.estar.bien.preparado,.disponer.del.equipo.y.el.material.a.punto.y.a.mano .

Tabla 4: Material básico para realizar una polisomnografíaGeneral EEG, ECG y EMG EEG ECG EMG de pierna•.Guantes.sin.látex

•.Tijeras•.Cinta.adhesiva.de.uso.médico

•.Medidor.de.impedancia.(opcional)

•.Electrodos.de.cuero.cabelludo,.faciales

•.Paños.con.alcohol.(spray.Kodan)

•.Preparación.de.la.piel.abrasiva.(NuPrep)

•.Bastoncillos.de.algodón

•.Gel.conductor.para.EEG.(Ten20)

•.Cuadros.de.gasa.4x4•.Cinta.adhesiva.de.uso.médico

•.Vendaje.de.red.elástico.(opcional)

•.Rotulador.para.EEG

•.Cinta.métrica•.Gel.de.EC2

•.Electrodos.de.ECG.desechables

•.Almohadillas.tipo.broche

•.Electrodos.con.copa.de.oro.(latiguillos.extralargos.de.1,80.m.o.72”)

Kodan es una marca comercial de Schülke & Mayr. NuPrep y Ten20 son marcas comerciales de D.O. Weaver &

Co. EC2 es una marca comercial de Grass Product Group.

•.Cuando.realice.estas.pruebas,.siga.siempre.un.orden.sistemático.para.acelerar.el.proceso.y.conseguir.una.mayor.eficiencia .

Por.ejemplo,.para.realizar.una.polisomnografía,.se.indica.a.continuación.la.secuencia.propuesta:

•.Tranquilice.al.paciente.y.explíquele.la.función.de.cada.sensor.de.medición .

BiocalibraciónLas.biocalibraciones.consisten.en.una.serie.de.ejercicios.que.se.realizan.antes.de.iniciar.un.estudio.con.el.fin.de.verificar.las.derivaciones.de.entrada.correctas.y.la.calidad.de.la.señal.[1] ..Es.importante.registrarlas.para.facilitar.la.puntuación.y.la.interpretación .

Tabla 5: BiocalibraciónPrueba Instrucciones Duración de la

biocalibraciónCalidad de la señal

EEG Relájese.manteniendo.los.ojos.abiertos.y.después,.con.los.ojos.cerrados ..

30.segundos.cada.una.como.mínimo .

Las.ondas.alfa.suelen.estar.muy.presentes.en.los.canales.occipitales.cuando.los.ojos.permanecen.cerrados .

EOG •.Mueva.los.ojos.hacia.la.izquierda.y.a.la.derecha;.después,.hacia.arriba.y.abajo ..

•.Parpadee .

Varias.veces.durante.un.periodo.de.30.segundos .

Deflexiones.prominentes.y.señales.opuestas .

EMG del mentón

•.Apriete.los.dientes ..•.Relájese .

•.5-10.segundos . •.La.amplitud.del.EMG.debe.aumentar .•.Asegúrese.de.que.la.traza.del.EMG.muestre.un.tono.muscular.adecuado.de.línea.base.(al.menos.0,5.cm.de.amplitud) .

Canales respirato-rios

•.Inspire.y.espire.por.la.boca .

•.Inspire.y.espire.por.la.nariz .

•.Aguante.la.respiración ..

•.15.segundos .•.15.segundos .•.5.segundos .

•.Durante.la.respiración.normal,.los.canales.de.flujo.de.aire.deberían.mostrar.una.onda.sinusoidal.limpia ..Todos.los.canales.de.flujo.de.aire.y.de.esfuerzo.respiratorio.deberían.estar.en.fase ..

•.Mientras.se.aguanta.la.respiración,.los.canales.respiratorios.deberían.mostrar.una.línea.plana .

Sensor de ronquido

Cuente.hasta.cinco.en.voz.alta .

Alto.grado.de.deflexión .

ECG Dedique.un.momento.a.comprobar.que.la.polaridad.de.la.señal.de.ECG.no.está.invertida .

Sensor de posición

Cambie.la.posición.del.cuerpo:.izquierda,.derecha,.supina,.prona .

Todas.las.posiciones.se.indican.correctamente .

EMG de pierna

•.Flexione.la.pierna/dedo.del.pie.izquierdo .

•.Flexione.la.pierna/dedo.del.pie.derecho .

•.5-10.segundos.cada.una .

Irrupción.de.actividad.en.el.registro.de.cada.pierna .

Oximetría Durante.la.respiración.normal,.la.señal.debería.ser.una.línea.plana.por.encima.del.90%.de.SpO2 .

Nota: bostezar, tragar y masticar también pueden aumentar el tono muscular en la zona del mentón.

1. EEGEl.sueño.se.divide.en.dos.estados:.NREM.y.REM,.que.se.definen.mediante.una.combinación.de.parámetros.que.incluyen.la.electroencefalografía.(EEG),.la.electro-oculografía.(EOG).y.la.electromiografía.(EMG) .El.estado.NREM.se.divide.en.tres.fases:.(N1,.N2.y.N3).[AASM.2007] .Para.identificar.estos.diferentes.estados.y.fases,.incluida.la.vigilia,.se.colocan.electrodos.en.el.cuero.cabelludo.siguiendo.un.patrón.simétrico ..Los.electrodos.miden.tensiones.eléctricas.muy.pequeñas.producidas.por.la.actividad.sincronizada.que.tiene.lugar.en.un.elevado.número.de.sinapsis.en.las.capas.exteriores.del.cerebro.(corteza.cerebral) ..Los.datos.del.electroencefalograma.(EEG).se.representan.por.medio.de.formas.de.onda.clasificadas.según.su.amplitud.y.frecuencia ..La amplitud.se.refiere.a.la.altura.vertical.de.la.onda,.medida.en.microvoltios .La frecuencia.se.refiere.al.número.de.ondas.en.un.intervalo.de.1.segundo,.medidas.como.ciclos.por.segundo.o.hercios.(Hz) .Una.constante de tiempo.es.el.tiempo.que.se.necesita.para.que.la.intensidad.o.la.corriente.eléctrica.aumente.o.descienda.dos.tercios.de.su.amplitud .Los filtros.se.utilizan.para.dejar.pasar.determinadas.frecuencias.y.atenuar.otras ..•.Filtro de paso alto:.es.un.filtro.que.deja.pasar.las.frecuencias.por.encima.de.un.determinado.valor.y.atenúa.las.frecuencias.por.debajo.de.dicho.valor .

•.Filtro de paso bajo:.es.un.filtro.que.deja.pasar.las.frecuencias.por.debajo.de.un.determinado.valor.y.atenúa.las.frecuencias.por.encima.de.dicho.valor .

Figura 13: Patrones de las ondas cerebrales de EEG durante el sueño [2]

Las.ondas.alfa.tienen.una.frecuencia.de.8-13.Hz.y.son.las.ondas.cerebrales.predominantes.durante.la.vigilia.relajada;.se.aprecian.mejor.en.la.región.occipital.y.en.las.derivaciones.occipitales.(derivaciones.O1-M2.u.O2-M1) .Las.ondas.zeta.tienen.una.frecuencia.de.4-7.Hz.y.son.las.ondas.cerebrales.predominantes.en.la.fase.N1 .Los.husos.de.sueño.tienen.una.frecuencia.de.12-14.Hz.con.una.duración.mínima.de.0,5.segundos.y.junto.con.los.complejos.K.se.observan.en.la.fase.de.sueño.N2;.su.incidencia.máxima.suele.producirse.en.la.región.central.(C4-M1,.C3-M2) .Las.ondas.delta.tienen.una.frecuencia.de.0,5-2.Hz.y.una.amplitud.de.>75.μV ..Son.predominantes.en.la.fase.del.sueño.N3.y.su.incidencia.máxima.se.produce.en.las.regiones.frontales.(F1-M2.o.F2-M1) ..Los.complejos.K.también.tienen.su.incidencia.máxima.en.la.región.frontal .La.ubicación.de.EEG.central.(C3-M2,.C4-M1).se.utiliza.para.registrar.la.mayoría.de.las.ondas.cerebrales,.para.distinguir.entre.las.diversas.fases.del.sueño.y.se.considera.la.derivación.principal.para.efectuar.puntuaciones .M1.y.M2.(procesos.mastoideos.izquierdo.y.derecho).son.electrodos.silenciosos.que.se.utilizan.como.referencias .

Consulte.el.sistema.internacional.de.aplicación.de.10-20.electrodos.para.conocer.las.ubicaciones.[3]:

Las.letras.F,.T,.C,.P.y.O.son.las.iniciales.de.Frontal,.Temporal,.Central,.Parietal.y.Occipital,.respectivamente ..Una."z".de."zero".(cero).se.refiere.a.un.electrodo.situado.en.la.línea.media ..Los.números.pares.(2,.4,.6,.8).se.refieren.a.posiciones.de.los.electrodos.en.el.hemisferio.derecho,.mientras.que.los.números.impares.(1,.3,.5,.7).se.refieren.a.los.del.hemisferio.izquierdo .Se.utilizan.dos.referencias.anatómicas.para.determinar.el.posicionamiento.esencial.de.los.electrodos.de.EEG:.el.primero.es.el.nasión.que.es.el.punto.situado.entre.la.frente.y.la.nariz;.el.segundo.es.el.inión,.que.es.el.punto.más.bajo.del.cráneo.desde.la.parte.posterior.de.la.cabeza.y.que.suele.identificarse.por.medio.de.una.protuberancia .

Por lo general: 3 electrodos + 2 referencias (procesos mastoideos) + 1 de conexión a tierra (en el medio de la frente).

1)..Coloque.un.vendaje.de.red.elástico.tubular.alrededor.del.cuello.del.paciente ..Le.resultará.útil.fijar.todos.los.electrodos.de.EEG.(esto.es.opcional) .

2)...Si.es.necesario,.retire.el.gel.o.spray.capilar.sobrante.con.un.trozo.de.gasa.humedecida.en.alcohol.(spray.Kodan™) .

3) Preparación de la piel del paciente para la aplicación de los electrodos (también.válido.para.EOG,.ECG.y.EMG)

Prepare.cada.lugar.de.aplicación.frotando.ligeramente.en.primer.lugar.la.zona.donde.se.colocará.el.electrodo ..Utilice.una.gotita.de.NuPrep™7.(gel.abrasivo.de.preparación.de.la.piel).y.un.trozo.de.gasa ..La.abrasión.es.importante.para.reducir.la.resistencia.de.la.piel.y.conseguir.señales.de.calidad .

7 Ref. 8052: Preparación de electrodos de EEG (NuPrep)

1)..Coloque.un.vendaje.de.red.elástico.tubular.alrededor.del.cuello.del.paciente ..Le.resultará.útil.fijar.todos.los.electrodos.de.EEG.(esto.es.opcional) .

2)...Si.es.necesario,.retire.el.gel.o.spray.capilar.sobrante.con.un.trozo.de.gasa.humedecida.en.alcohol.(spray.Kodan) .

3) Preparación de la piel del paciente para la aplicación de los electrodos (también.válido.para.EOG,.ECG.y.EMG)

Prepare.cada.lugar.de.aplicación.frotando.ligeramente.en.primer.lugar.la.zona.donde.se.colocará.el.electrodo ..Utilice.una.gotita.de.NuPrep7.(gel.abrasivo.de.preparación.de.la.piel).y.un.trozo.de.gasa ..La.abrasión.es.importante.para.reducir.la.resistencia.de.la.piel.y.conseguir.señales.de.calidad .

Retire.la.crema.abrasiva,.que.no.es.conductora,.con.un.trozo.de.gasa.humedecida.en.alcohol.(spray.Kodan):

.4) Aplicación de los electrodos

Llene.la.copa.del.electrodo8.con.pasta.conductora.Ten209.(también.puede.utilizar.la.crema.para.electrodos.EC2).y.aplicarla.con.fuerza.sobre.el.lugar.de.aplicación.preparado ..El.grueso.electrolito.hace.que.el.electrodo.se.adhiera.a.la.superficie.de.la.piel ..Es.posible.mejorar.la.adherencia.aplicando.una.gotita.de.EC2.en.un.bastoncillo.de.algodón.y.pasando.éste.último.sobre.el.electrodo ..

Electrodo.con.copa.de.oro. ....EC2. .Ten20.(o.EC2)

Aplique.la.copa.llena.en.el.punto.apropiado.y.después,.coloque.el.bastoncillo.de.algodón.(como.se.describió.anteriormente).encima .

8 Ref. 1020971: Latiguillos de EEG/ EMG/ EOG de 1,20 m (48’’) Ref. 1016339: Latiguillos de EEG/ EMG/ EOG de 1,80 m (72’’) (recomendadas para EMG de pierna) Ref. 1020972: Latiguillos de EEG/ EMG/ EOG de 2,40 m (96’’) Ref. 1020970: Latiguillos de EEG/ EMG/ EOG de 3 m (120’’)9 Ref. 8051: Gel para electrodos de EEG (Ten20)

Coloque.todos.los.electrodos.de.EEG.empleando.las.mismas.técnicas.de.preparación.de.la.piel.que.se.indicaron.antes ..El.electrodo.de.conexión.a.tierra.debería.fijarse.con.cinta.de.uso.quirúrgico .Por.último,.conecte.los.cables.al.dispositivo.de.diagnóstico,.según.las.derivaciones.escogidas .

Nota: A1 y A2 son las referencias mastoideas izquierda y derecha.

Consejos

•.Colocación de los electrodos mastoideos/de referencia:Los.electrodos.de.referencia.M1.y.M2.se.colocan.durante.el.proceso.mastoideo ..Para.reducir.los.artefactos,.los.electrodos.deben.colocarse.sobre.la.zona.más.plana.y.con.mayor.presencia.de.masa.ósea .

•.Colocación del electrodo de la conexión a tierra:La.ubicación.exacta.del.electrodo.de.conexión.a.tierra.no.es.determinante,.pero.trate.en.cualquier.caso.de.evitar.las.zonas.con.pliegues.o.arrugas.profundas ..Los.mejores.resultados.se.consiguen.en.una.zona.plana,.justo.por.debajo.de.la.línea.del.cabello .

•.Preparación del punto de aplicación:Limpie.sólo.una.sección.pequeña.(no.mayor.que.el.electrodo) .

•.Manipulación de los latiguillos con electrodos: •.Aplique.todos.los.electrodos.con.los.cables.de.conexión.orientados.en.la.misma.dirección,.por.ejemplo,.hacia.la.parte.superior.o.posterior.de.la.cabeza ..Después.de.colocar.los.electrodos.en.la.cabeza.y.el.cuero.cabelludo,.recoja.todos.los.cables.juntos.en.un.haz,.asegurándose.de.que.ninguno.de.ellos.esté.demasiado.tenso .

•.Una.los.cables.y.utilice.trozos.de.cinta.o.tiras.de.velcro.cada.10.ó.15.cm.para.fijarlos.y.reducir.los.enredos .

Consejos

•.Colocación de los electrodos mastoideos/de referencia:Los.electrodos.de.referencia.M1.y.M2.se.colocan.durante.el.proceso.mastoideo ..Para.reducir.los.artefactos,.los.electrodos.deben.colocarse.sobre.la.zona.más.plana.y.con.mayor.presencia.de.masa.ósea .

•.Colocación del electrodo de la conexión a tierra:La.ubicación.exacta.del.electrodo.de.conexión.a.tierra.no.es.determinante,.pero.trate.en.cualquier.caso.de.evitar.las.zonas.con.pliegues.o.arrugas.profundas ..Los.mejores.resultados.se.consiguen.en.una.zona.plana,.justo.por.debajo.de.la.línea.del.cabello .

•.Preparación del punto de aplicación:Limpie.sólo.una.sección.pequeña.(no.mayor.que.el.electrodo) .

•.Manipulación de los latiguillos con electrodos: •..Aplique.todos.los.electrodos.con.los.cables.de.conexión.orientados.en.la.misma.dirección,.por.ejemplo,.hacia.la.parte.superior.o.posterior.de.la.cabeza ..Después.de.colocar.los.electrodos.en.la.cabeza.y.el.cuero.cabelludo,.recoja.todos.los.cables.juntos.en.un.haz,.asegurándose.de.que.ninguno.de.ellos.esté.demasiado.tenso .

•..Una.los.cables.y.utilice.trozos.de.cinta.o.tiras.de.velcro.cada.10.ó.15.cm.para.fijarlos.y.reducir.los.enredos .

2. EOGLa.electro-oculografía.(EOG).capta.la.actividad.ocular.basándose.en.la.grabación.de.la.diferencia.electropotencial.entre.la.córnea.y.la.retina.(la.córnea.presenta.una.salida.de.tensión.eléctrica.positiva,.mientras.que.la.retina.tiene.una.polaridad.negativa) ..Existen.dos.motivos.para.registrar.la.EOG ..El.primero.es.captar.el.movimiento.rápido.del.ojo.durante.la.fase.de.sueño.REM.y.el.segundo,.evaluar.el.inicio.del.sueño,.que.está.asociado.con.movimientos.giratorios.del.ojo .

Figura 14: Principio de la EOG [4]

Se.pueden.colocar.dos.electrodos.(el.electrodo.de.conexión.a.tierra.es.que.se.utiliza.para.la.EEG) ..Las.derivaciones.recomendadas.son.E1-M2,.E2-M1,.pero.hay.otras.posibles.(consulte.las.directrices.de.la.AASM) .

Tierra

EOG_D(E2)

EOG_I(E1)

•..E1.se.coloca.1.cm.por.debajo.del.lagrimal.exterior.izquierdo ..•..E2.se.coloca.1.cm.por.encima.del.lagrimal.exterior.derecho .

1) Preparación de la piel del paciente para la aplicación de los electrodos

Coloque.los.dos.electrodos.de.EOG.empleando.las.mismas.técnicas.de.preparación.de.la.piel.descritas.para.la.EEG .Para.cada.punto.de.aplicación:.leve.abrasión.con.NuPrep.(el.área.alrededor.de.los.ojos.es.muy.sensible).y.limpieza.con.el.spray.Kodan .

2) Aplicación de los electrodos

Llene.cada.copa.de.electrodo.con.Ten20 ..Coloque.los.electrodos.en.los.puntos.de.aplicación.preparados,.fíjelos.con.cinta.adhesiva.y.dirija.el.cable.junto.con.los.demás .

Por.último,.conecte.los.dos.cables.(EOG.derecho.e.izquierdo).al.dispositivo.de.diagnóstico .

Consejos

Evite.colocar.los.electrodos.de.EOG.directamente.sobre.las.sienes;.de.lo.contrario,.registrará.la.actividad.de.ECG .

Ejemplos de señales de calidad cuando el paciente mira hacia la izquierda y luego hacia la derecha:

3. EMG del mentónLa.electromiografía.(EMG).registra.el.tono.muscular.del.mentón.en.los.músculos.mentonianos.y.submentonianos .La.EMG.del.mentón.es.un.parámetro.de.registro.obligatorio.para.determinar.las.fases.del.sueño.(REM.frente.a.NREM).y.resulta.esencial.para.identificar.el.inicio.de.la.fase.REM ..El.tono.muscular.decrece.durante.el.sueño.y.su.disminución.máxima.se.produce.durante.la.fase.REM .La.EEG,.la.EOG.y.la.EMG.del.mentón.se.registran.de.forma.simultánea.y.proporcionan.la.base.para.clasificar.los.diferentes.estados.y.fases.del.sueño .

Figura 15: Patrones característicos de EEG, EOG y EMG en vigilia, fase de sueño REM y fase de sueño NREM . Cada uno de los nueve parámetros se calculó en un periodo de tiempo de unos tres segundos [5] .

En.este.caso,.también.existen.muchas.derivaciones.posibles ..En.el.ejemplo.siguiente,.se.colocan.dos.latiguillos ..Según.las.directrices.de.la.AASM,.se.deberían.colocar.tres.latiguillos,.2.para.registrar.los.parámetros.y.el.tercero.como.auxiliar.en.caso.de.que.falle.un.de.los.anteriores ..El.latiguillo.de.conexión.a.tierra.es.la.misma.que.la.que.se.utiliza.para.la.EEG.(en.la.mitad.de.la.frente) .

Tierra •..Un.latiguillo.del.mentón.se.debería.colocar.2.cm.a.la.izquierda.del.punto.central ..•..Otro.del.mentón.se.sitúa.2.cm.a.la.derecha ..•..Ambos.se.encuentran.1.cm.por.encima.de.la.línea.de.la.mandíbula .

Coloque.los.dos.electrodos.de.EMG.empleando.las.mismas.técnicas.de.preparación.de.la.piel.descritas.para.la.EEG .Para.cada.punto.de.aplicación:.realizar.una.abrasión.con.NuPrep.(empiece.rasurando.al.paciente.si.es.necesario).y.limpieza.con.spray.Kodan .

Aplique.la.copa.llena.de.crema.para.electrodos.(Ten20.o.EC2).en.el.punto.apropiado.y.fije.el.electrodo.con.cinta.adhesiva .

Por.último,.conecte.los.dos.cables.al.panel.de.conexiones .Nota: puede seleccionar – o + para los electrodos de EMG del mentón.

Coloque.los.dos.electrodos.de.EMG.empleando.las.mismas.técnicas.de.preparación.de.la.piel.descritas.para.la.EEG .Para.cada.punto.de.aplicación:.realizar.una.abrasión.con.NuPrep™.(empiece.rasurando.al.paciente.si.es.necesario).y.limpieza.con.spray.Kodan™ .

CUANDO HAYA CONECTADO TODOS LOS SENSORES:

El.proceso.es.similar.a.la.manipulación.de.los.electrodos.de.la.cara.y.el.cuero.cabelludo ..También.en.este.caso.resulta.necesario.manipular.eficazmente.los.electrodos.y.sensores.del.cuerpo.(recogiéndolos.en.un.único.punto.de.unión,.por.ejemplo,.sobre.el.hombro.del.paciente) ..Para.ello,.se.puede.utilizar.un.tubo.de.espiral .Los.cables.pueden.conducirse.por.dentro.del.pijama.del.paciente,.siempre.y.cuando.no.queden.tensos.y.tengan.una.holgura.que.permita.los.movimientos ..Al.igual.que.antes,.deberá.recogerlos.juntos,.fijándolos.con.cinta.adhesiva.o.tiras.de.velcro.cada.10.ó.15.cm .

Consejos

Las.trazas.del.EMG.del.mentón.deberían.mostrar.amplitudes.mínimas.de.0,5.cm.durante.la.vigilia.en.relajación.para.permitir.una.reducción.visible.de.la.amplitud.durante.el.inicio.de.la.fisiología.de.la.fase.de.sueño.REM .

Ejemplo de señal de calidad de EMG del mentón, cuando el paciente aprieta los dientes:

4. Flujo de aire respiratorioLa.identificación.de.los.trastornos.del.sueño.causados.por.la.respiración.requiere.la.grabación.del.flujo.de.aire.y.del.esfuerzo.respiratorio .Los.sensores.térmicos.(termistores,.termopares).se.utilizan.habitualmente.para.registrar.el.flujo.de.aire ..Las.señales.no.cuantitativas.están.basadas.en.la.variación.de.temperatura.entre.el.aire.inspirado.y.el.aire.espirado .

1 . Dispositivos de medición del flujo térmico

Cuando.se.utiliza.un.termistor.o.termopar,.se.coloca.un.sensor.encima.del.labio.superior.que.normalmente.utiliza.tres.cables.para.detectar.los.cambios.de.temperatura ..Uno.de.los.cables.se.sitúa.delante.de.cada.narina.y.el.tercero,.delante.de.la.boca ..El.aire.espirado.sale.calentado.por.el.cuerpo.y.calienta.a.su.vez.el.sensor ..El.aire.inspirado,.a.temperatura.ambiental,.enfría.el.sensor ..Estos.cambios.de.temperatura.se.transforman.posteriormente.en.una.señal.que.indica.las.fluctuaciones.del.flujo.de.aire.y.se.registra.como.flujo.de.aire.en.el.polisomnograma ..Los.sensores.térmicos.oronasales.están.preconizados.para.puntuar.las.apneas.(consulte.las.recomendaciones.de.la.AASM).y.resultan.útiles.cuando.se.utilizan.con.un.dispositivo.de.detección.de.la.presión,.para.detectar.el.flujo.de.aire.expulsado.por.la.boca .

Figura 16: Termistores10 (para adulto, pediátrico y neonato)

Limitaciones:Se.podrían.producir.ciertos.problemas.al.utilizar.estos.dispositivos ..Las.condiciones.ambientales.pueden.afectar.negativamente.a.la.exactitud.de.las.lecturas;.por.ejemplo,.cuando.la.diferencia.de.temperaturas.es.mínima,.en.una.sala.caliente.o.en.una.sala.donde.hay.un.ventilador.oscilante.o.un.ventilar.dirigido.directamente.hacia.el.paciente ..La.interpretación.de.las.señales.puede.ser.difícil.y.los.resultados,.inexactos ..Si.se.utiliza.un.sensor.térmico.con.un.dispositivo.de.presión.positiva,.el.aire.que.circula.a.través.de.la.mascarilla.puede.quedarse.tan.diluido.que.resultaría.inservible.o,.en.cualquier.caso,.de.difícil.interpretación .

10 Ref. P1274 : Termistor de flujo de aire para adulto grande de 1,5 mm Ref. P1336: Termistor de flujo de aire para pacientes pediátricos Ref. P1337: Termistor de flujo de aire para pacientes neonatos

Además,.registrar.el.ronquido.o.las.limitaciones.del.flujo.con.estos.dispositivos.también.sería.complicado .

El.sensor.térmico.debería.colocarse.justo.debajo.de.la.nariz.del.paciente,.cada.una.de.las.dos.puntas.debajo.de.cada.fosa.nasal ..El.pequeño.accesorio.bucal.que.se.prolonga.hacia.abajo.debería.colocarse.delante.de.la.boca.cerrada.para.poder.determinar.el.flujo.de.aire.cuando.se.abre.la.boca .Fije.el.sensor.enrollando.los.cables.alrededor.de.las.orejas.y.uniéndolos.debajo.del.mentón.deslizando.el.conector.que.sujeta.el.sensor.térmico.en.su.posición .Puede.utilizar.cinta.adhesiva.para.pegar.los.cables.a.las.mejillas.y.evitar.que.el.sensor.se.desplace .

Si.solamente.atendemos.a.la.señal.del.flujo.de.temperatura,.podríamos.pasar.por.alto.información.de.diagnóstico.importante ..El.sensor.de.presión.es.extremadamente.preciso.y.muy.sensible.a.los.cambios.en.el.flujo.de.aire .Por.este.motivo,.el.sensor.recomendado.para.identificar.hipopneas.es.un.dispositivo de medición de presión de aire nasal .

Consejos

El.pequeño.accesorio.bucal.que.se.prolonga.hacia.abajo.debería.colocarse.delante de la boca cerrada.para.poder.determinar.el.flujo.de.aire.cuando.se.abre.la.boca .

Cor-recto

Se.recomienda.utilizar.cinta.adhesiva,.como.se.describe.a.continuación.(consulte.la.sección.sobre.dispositivos.de.detección.de.presión) .

Ejemplo de señal de calidad:

La.respiración.normal.se.muestra.como.una.serie.de.formas.de.onda.“sinusoidales”.notablemente.iguales .

2 . Dispositivo de detección de presión

Este.dispositivo.de.detección.de.presión.utiliza.una.cánula.nasal.conectada.a.un.transductor.de.presión.muy.sensible.y.produce.una.señal.cualitativa.comparable.en.buena.medida.a.la.del.neumotacógrafo.(el.método.cuantitativo.más.preciso.para.medir.el.flujo.de.aire,.aunque.su.uso.no.resulta.viable.en.un.entorno.clínico) .Se.pueden.utilizar.puntas.orales.o.nasales.para.monitorizar.la.respiración.oral ..La.punta.de.la.cánula.oral.debería.recortarse.para.emplazarla.en.la.comisura.de.los.labios .

La.colocación.de.la.cánula11.es.prácticamente.la.misma.que.se.describió.anteriormente.para.el.sensor.térmico .Pegue.una.cinta.adhesiva.quirúrgica.a.2.cm.de.la.nariz.para.asegurar.la.estabilidad.de.la.cánula.durante.la.noche .

Ejemplo de detección de apnea (líneas rojas):

11 Ref. P1301: Pro-Flow, adulto, 10 por envase Ref. P1302: Pro-Flow, pediátrico, 10 por envase Ref. P1303: Pro-Flow, pediátrico pequeño, 10 por envase

La.colocación.de.la.cánula11.es.prácticamente.la.misma.que.se.describió.anteriormente.para.el.sensor.térmico .Pegue.una.cinta.adhesiva.quirúrgica.a.2.cm.de.la.nariz.para.asegurar.la.estabilidad.de.la.cánula.durante.la.noche .

Ejemplo de detección de apnea (líneas rojas):

Consejos

•.Compruebe.siempre.la.polaridad.de.los.sensores.de.presión.nasal:

•.Lista.de.problemas.comunes.al.utilizar.una.cánula:Problemas comunes Explicaciones posibles Soluciones posiblesPérdida del flujo inspiratorio o espiratorio o pérdida completa de la señal .

Las.puntas.sobresalen.de.las.narinas .

Fije.la.cánula.con.cinta.adhesiva .

Las.puntas.son.demasiado.largos,.podrían.apoyarse.en.la.membrana.nasal .

Se.pueden.recortar.las.puntas .

El.paciente.presenta.rinorrea.grave,.la.mucosidad.puede.ocasionar.un.bloqueo.total.del.conducto.de.la.cánula.nasal .

Cambie.la.cánula .

Las.pilas.del.transductor.de.presión.podrían.haberse.agotado .

Asegúrese.de.que.las.pilas.sean.nuevas.o.cámbielas .

La señal es débil o inestable .

Los.ajustes.de.filtro.del.amplificador.de.CA.podrían.ser.incorrectos .

Valor.máximo.aceptable.=.0,05.Hz,.constante.de.tiempo.=.3.s .Si.los.valores.de.filtro.correctos.no.se.encuentran.disponibles,.es.posible.que.se.deba.utilizar.un.amplificador.de.CC .

Consejos

•.Compruebe.siempre.la.polaridad.de.los.sensores.de.presión.nasal:

•.Lista.de.problemas.comunes.al.utilizar.una.cánula:Problemas comunes Explicaciones posibles Soluciones posiblesPérdida del flujo inspiratorio o espiratorio o pérdida completa de la señal .

Las.puntas.sobresalen.de.las.narinas .

Fije.la.cánula.con.cinta.adhesiva .

Las.puntas.son.demasiado.largas,.podrían.apoyarse.en.la.membrana.nasal .

Se.pueden.recortar.las.puntas .

El.paciente.presenta.rinorrea.grave,.la.mucosidad.puede.ocasionar.un.bloqueo.total.del.conducto.de.la.cánula.nasal .

Cambie.la.cánula .

Las.pilas.del.transductor.de.presión.podrían.haberse.agotado .

Asegúrese.de.que.las.pilas.sean.nuevas.o.cámbielas .

La señal es débil o inestable .

Los.ajustes.de.filtro.del.amplificador.de.CA.podrían.ser.incorrectos .

Valor.máximo.aceptable.=.0,05.Hz,.constante.de.tiempo.=.3.s ..Si.los.valores.de.filtro.correctos.no.se.encuentran.disponibles,.es.posible.que.se.deba.utilizar.un.amplificador.de.CC .

Nota: CA significa "corriente alterna", mientras que CC son las siglas de "corriente continua".

Preguntas frecuentes

•.¿Es posible utilizar una cánula de oxígeno en lugar de una cánula de flujo de aire de presión nasal?

Sí,.pero…Una.cánula.de.presión.nasal.es.mucho.más.sensible.que.una.sencilla.cánula.de.oxígeno,.sobre.todo.en.cuando.a.la.detección.del.ronquido ..Además,.es.más.conveniente.utilizar.una.cánula.de.presión.nasal.con.un.filtro ..Este.filtro.protegerá.el.sensor.de.la.humedad ...

Ejemplo de señales cuando, en ambos casos, el paciente ronca:

•.¿Se puede utilizar el sistema de CO2 espiratorio final y el sistema de flujo de aire de presión nasal al mismo tiempo?

Puesto.que.el.sistema.de.CO2.espiratorio.final.y.el.sistema.de.flujo.de.aire.de.presión.nasal.utilizan.una.cánula.nasal,.sería.necesario.emplear.una.cánula con dos conductos,.disponible.en.el.mercado .

Cuando todos los sensores están colocados en la cabeza del paciente,.puede.utilizar.el.vendaje.de.red.elástico.para.fijarlos.(esto.es.opcional) ..Córtelo.y.si.es.posible,.realice.un.nudo.en.la.parte.superior.de.la.cabeza ....

5. Sensor de ronquidoEl.ronquido.es.un.sonido.de.baja.frecuencia.producido.por.las.vibraciones.de.la.vía.aérea.superior.mientras.dormimos .El.ronquido.intenso.habitual.es.el.síntoma.identificado.más.común.del.Síndrome.de.resistencia.de.la.vía.aérea.superior.(SRVAS).y.el.Síndrome.de.apneas-hipopneas.obstructivas.del.sueño.(SAHOS) .

1 . Micrófono

Un.micrófono.puede.grabar.los.sonidos.producidos.mientras.el.paciente.ronca ..

Figura 17: Micrófono para ronquido Pro-Tech12

Fije.el.micrófono.para.ronquido.en.el.cuello.del.paciente,.en.posición.lateral.con.respecto.a.la.laringe,.para.conseguir.la.máxima.salida.de.señal.(el.logotipo.Pro-Tech.debe.quedar.orientado.hacia.fuera) .El.latiguillo.debe.enrollarse.y.fijarse.con.cinta.adhesiva.de.forma.que.disponga.de.una.holgura.suficiente.en.el.caso.de.que.el.paciente.tire.del.cable .

12 Ref. P1716: Micrófono para ronquido

Fije.el.micrófono.para.ronquido.en.el.cuello.del.paciente,.en.posición.lateral.con.respecto.a.la.laringe,.para.conseguir.la.máxima.salida.de.señal.(el.logotipo.Pro-Tech.debe.quedar.orientado.hacia.fuera) .El.latiguillo.debe.enrollarse.y.fijarse.con.cinta.adhesiva.de.forma.que.disponga.de.una.holgura.suficiente.en.el.caso.de.que.el.paciente.tire.del.cable .

Ejemplo de señal de calidad cuando el paciente ronca:

2 . Sensor de ronquido piezoeléctrico

Un.sensor.de.ronquido.piezoeléctrico.permite.registrar.las.vibraciones.del.ronquido.desde.la.parte.lateral.del.cuello,.convirtiendo.estas.vibraciones.en.tensiones.eléctricas.diferentes .

Figura 18: Sensor de ronquido piezoeléctrico Pro-Tech13

Sensor piezoeléctrico

Sitúe.el.sensor.en.el.cuello,.en.una.zona.que.ofrezca.la.máxima.señal.en.el.dispositivo.de.grabación ..El.sensor.y.el.latiguillo.deberían.fijarse.cuidadosamente.con.cinta.quirúrgica ..Existen.numerosas.ubicaciones.posibles.en.la.garganta,.pero.evite.colocar.el.sensor.directamente.sobre.la.arteria.carótida,.porque.en.ese.caso,.registraría.el.ECG.y.el.sonido.del.pulso.podría.ocultar.el.sonido.del.flujo.de.aire.que.se.desea.grabar .Conecte.el.sensor.al.dispositivo.de.diagnóstico .

Consejos

Para.localizar.la.mejor.posición,.coloque.dos.dedos.sobre.la.garganta.del.paciente.y.pídale.que.emita.un.zumbido ..El.sensor.se.debe.situar.y.fijar.en.el.lugar.donde.se.aprecie.la.vibración.más.intensa .

13 Ref. P1696: Cristal piezoeléctrico para ronquido

Sitúe.el.sensor.en.el.cuello,.en.una.zona.que.ofrezca.la.máxima.señal.en.el.dispositivo.de.grabación ..El.sensor.y.el.latiguillo.deberían.fijarse.cuidadosamente.con.cinta.quirúrgica ..Existen.numerosas.ubicaciones.posibles.en.la.garganta,.pero.evite.colocar.el.sensor.directamente.sobre.la.arteria.carótida,.porque.en.ese.caso,.registraría.el.ECG.y.el.sonido.del.pulso.podría.ocultar.el.sonido.del.flujo.de.aire.que.se.desea.grabar .Conecte.el.sensor.al.dispositivo.de.diagnóstico .

Consejos

Para.localizar.la.mejor.posición,.coloque.dos.dedos.sobre.la.garganta.del.paciente.y.pídale.que.emita.un.zumbido ..El.sensor.se.debe.situar.y.fijar.en.el.lugar.donde.se.aprecie.la.vibración.más.intensa .

3 . Desde la cánula de presión nasal

Cuando.la.señal.procedente.de.la.cánula.del.sensor.de.flujo.de.aire.no.está.filtrada,.el.ronquido.se.superpone.a.la.señal.de.la.forma.de.onda.del.flujo.de.aire .Dado.que.la.frecuencia.del.ronquido.(10-70.Hz).es.mayor.que.la.frecuencia.del.flujo.de.aire.(0,05.Hz-5.Hz),.el.ronquido.se.puede.obtener.filtrando.la.forma.de.onda.del.flujo.de.aire.de.entrada .PTAF.Lite14.es.un.transductor.de.detección.de.presión.de.pequeñas.dimensiones.con.dos.salidas.diferentes ..La.señal.de.salida.filtrada.consta.de.la.forma.de.onda.del.flujo.de.aire.de.presión.nasal.sin.el.ronquido.superpuesto ..Cuando.se.produce.un.ronquido.con.limitación.de.flujo.con.señal.filtrada,.se.observa.un.aplanamiento.de.la.forma.de.onda .

14 Ref. P1304: PTAF Lite para Alice 5

6. ECGLa.electrocardiografía.(ECG).es.el.registro.de.los.cambios.eléctricos.potenciales.en.las.células.creadas.por.la.actividad.del.corazón.por.medio.de.electrodos.cutáneos ..

El.registro.de.la.actividad.eléctrica.del.corazón.tiene.varios.propósitos:•..medir.la.evolución.de.la.frecuencia.cardíaca.y.detectar.posibles.signos.de.arritmias.cardíacas.que.pudieran.estar.asociados.a.trastornos.del.sueño;

•..confirmar.determinados.eventos.del.sueño,.como.los.despertamientos.cerebrales;•..medir.el.tiempo.de.tránsito.del.pulso .

Para.mostrar.los.cambios.que.podrían.producirse.en.la.señal,.los.electrodos.tienen.que.cruzar.el.corazón ..Por.ello,.los.latiguillos.se.pueden.colocar.en.las.tres.posiciones.o.en.RA.(brazo.derecho).y.LA.(brazo.izquierdo).o.RA.y.LL.(pierna.izquierda) ..El.electrodo.de.la.pierna.izquierda.debe.colocarse.por.debajo.de.la.altura.del.corazón .

Un.latiguillo.se.coloca.aproximadamente.entre.3.y.5.cm.por.debajo.de.la.clavícula.derecha .Otro.latiguillo.se.coloca.cuatro.espacios.intercostales.más.arriba.en.la.parte.izquierda.de.la.caja.torácica.o.a.la.altura.de.la.séptima.costilla .

................................................................

Nota: el electrodo de conexión a tierra es el que se utiliza para la EEG. No obstante, si no se incluye la EEG en el estudio del sueño (por ejemplo, para una poligrafía respiratoria), se recomienda utilizar RL (pierna derecha) con el electrodo de torso como electrodo de conexión a tierra. No utilice nunca dos electrodos de conexión a tierra.

Coloque.los.dos.electrodos.de.ECG.empleando.las.mismas.técnicas.de.preparación.de.la.piel.descritas.para.la.EEG .Para.cada.punto.de.aplicación:Para.cada.punto.de.aplicación:.realizar.una.abrasión.con.NuPrep™.(empiece.rasurando.al.paciente.si.es.necesario).y.limpieza.con.spray.Kodan™ .

Acople.el.electrodo.al.latiguillo.antes.de.colocarlo.en.la.piel.del.paciente .Despegue.la.lámina.del.electrodo.y.coloque.cada.uno.de.los.electrodos.adhesivos15.con.el.lado.del.gel.hacia.abajo.sobre.los.puntos.preparados ..Si.es.necesario,.fíjelos.con.cinta.adhesiva .Introduzca.los.cables.por.el.pijama.del.paciente.y.recójalos.con.los.demás.sensores .

Conecte.los.cables16.al.dispositivo.de.diagnóstico .

15 Ref. 1016360: Electrodos de ECG para adulto (3M™ Red Dot™) Ref. 1016361: Electrodos de ECG para lactante

16 Ref. 1016362: Cable de ECG, juego de 4 latiguillos de 1,80 m (72’’)

Coloque.los.dos.electrodos.de.ECG.empleando.las.mismas.técnicas.de.preparación.de.la.piel.descritas.para.la.EEG .Para.cada.punto.de.aplicación:.realizar.una.abrasión.con.NuPrep.(empiece.rasurando.al.paciente.si.es.necesario).y.limpieza.con.spray.Kodan .

Acople.el.electrodo.al.latiguillo.antes.de.colocarlo.en.la.piel.del.paciente .Despegue.la.lámina.del.electrodo.y.coloque.cada.uno.de.los.electrodos15.adhesivos.con.el.lado.del.gel.hacia.abajo.sobre.los.puntos.preparados ..Si.es.necesario,.fíjelos.con.cinta.adhesiva .Introduzca.los.cables.por.el.pijama.del.paciente.y.recójalos.con.los.demás.sensores .

Conecte.los.cables16.al.dispositivo.de.diagnóstico ...........

.......

7. Esfuerzo respiratorioLa.respiración.y.los.eventos.respiratorios.se.pueden.evaluar.midiendo.el.movimiento.de.las.paredes.torácicas.y.abdominales ..La.tarea.esencial.consiste.en.mostrar.el.esfuerzo.respiratorio.para.distinguir.entre.una.apnea.obstructiva.(esfuerzo.respiratorio).y.una.apnea.central.(ausencia.de.esfuerzo) .

En.la.PSG,.existen.diversos.métodos.que.se.emplean.actualmente.para.evaluar.el.esfuerzo.respiratorio ..

1 . Manometría esofágica

Se.trata.de.uno.de.los.métodos.más.precisos.para.medir.el.esfuerzo.respiratorio ..La.presión.esofágica.(Pes).se.mide.introduciendo.un.catéter.de.presión.por.la.cavidad.nasal.y.en.el.conducto.esofágico,.donde.permanecerá.mientras.dure.el.estudio.del.sueño ..Las.fluctuaciones.rítmicas.de.la.presión.torácica.en.ausencia.de.un.flujo.de.aire.nasal.u.oral.significativo.constituyen.la.prueba.más.fiable.de.la.existencia.de.una.apnea.obstructiva ..La.monitorización.de.CO2.espiratorio.final.o.transcutánea,.o.la.pulsioximetría,.pueden.revelar.la.presencia.de.hipoventilación.obstructiva,.pero.estos.métodos.omiten.numerosos.despertamientos.cerebrales.relacionados.con.eventos.respiratorios.que.sí.detecta.la.Pes.[6] ..No.obstante,.en.la.práctica.clínica,.este.procedimiento.no.se.utiliza.de.forma.habitual.al.resultar.invasivo.y.muy.incómodo.para.la.mayoría.de.los.pacientes ..Además,.la.colocación.del.catéter.ofrece.dificultades .

Otro.cálculo.del.esfuerzo.respiratorio.se.puede.obtener.midiendo.los.cambios.en.el.volumen.torácico.y.abdominal,.lo.que.se.conoce.como.pletismografía .

2 . Pletismografía elastométrica (piezoeléctrica)

En.la.pletismografía.elastométrica,.se.ata.una.correa.elástica.alrededor.del.tórax.o.del.abdomen;.dicha.correa.muestra.un.cambio.de.tensión.a.medida.que.el.tórax.o.el.abdomen.se.expande.y.se.contrae ..Este.cambio.de.tensión.se.mide.fácilmente.y.se.convierte.en.una.tensión.eléctrica.por.medio.de.un.sensor.piezoeléctrico ..El.sensor.es.un.cristal.que.genera.directamente.una.tensión.eléctrica.cuando.se.comprime.o.se.expande .

Figura 19: Correas piezoeléctricas Pro-Tech17

Correa torácica

Correa abdominal

Ventajas:Este.método.es.muy.sencillo.y.económico .

Limitaciones:Este.método.está.sujeto.al."artefacto.de.atrapamiento" ..No.resulta.difícil.imaginar.cómo.una.parte.de.la.correa.elástica.se.puede.quedar."atrapada".cuando.una.persona.se.gira.de.un.lado.a.otro,.produciendo.una.tensión.variable.a.lo.largo.de.la.circunferencia.de.la.correa ..Por.este.motivo,.este.método.puede.dar.lugar.a.un.cálculo.por.exceso.o.por.defecto.del.movimiento.real.del.tórax.o.el.abdomen ..Además,.el.cristal.piezoeléctrico.sólo.se.encuentra.situado.en.una.sección.muy.pequeña.de.la.correa ..Así,.cuando.el.paciente.está.acostado.sobre.la.parte.superior.del.cristal.piezoeléctrico,.la.señal.de.esfuerzo.puede.quedar.amortiguada.o.resultar.indetectable ..Esto.puede.dar.lugar.a.lecturas.erróneas.o.cambios.inexplicables.en.la.polaridad.que.se.traducirían.en.el.registro.de.eventos.respiratorios.paradójicos.falsos .

17 Ref. P1586: CT2 adulto Alice 5 Ref. P1587: CT2 pediátrico Alice 5

La.correa.torácica.se.coloca.alrededor.del.pecho.en.los.hombres.(próxima.a.la.línea.de.los.pezones).y.alrededor.de.la.parte.superior.del.pecho.en.el.caso.de.las.mujeres .La.correa.abdominal.se.coloca.alrededor.del.abdomen.(a.la.altura.del.ombligo) ..El.cristal.piezoeléctrico.está.cerca.de.la.conexión.y.debería.situarse.en.la.parte.delantera.del.paciente ..Para.evitar.el.movimiento.del.sensor,.fije.las.correas.con.cinta.adhesiva .Las.correas.deberían.estar.suficientemente.tensas.alrededor.del.paciente.para.conseguir.lecturas.óptimas.a.partir.de.sutiles.movimientos.torácicos.y.abdominales,.pero.no.demasiado.apretadas.como.para.limitar.la.respiración.del.paciente ..Al.colocar.las.correas,.es.importante.que.no.se.retuerzan,.ya.que.esto.podría.restringir.la.capacidad.de.las.mismas.para.monitorizar.los.leves.cambios.de.esfuerzo .

.Ejemplo de señal de calidad:

Consejos

Pida.al.paciente.que.doble.los.brazos.para.determinar.si.la.correa.torácica.está.suficientemente.tensa .

La.correa.torácica.se.coloca.alrededor.del.pecho.en.los.hombres.(próxima.a.la.línea.de.los.pezones).y.alrededor.de.la.parte.superior.del.pecho.en.el.caso.de.las.mujeres .La.correa.abdominal.se.coloca.alrededor.del.abdomen.(a.la.altura.del.ombligo) ..El.cristal.piezoeléctrico.está.cerca.de.la.conexión.y.debería.situarse.en.la.parte.delantera.del.paciente ..Para.evitar.el.movimiento.del.sensor,.fije.las.correas.con.cinta.adhesiva .Las.correas.deberían.estar.suficientemente.tensas.alrededor.del.paciente.para.conseguir.lecturas.óptimas.a.partir.de.sutiles.movimientos.torácicos.y.abdominales,.pero.no.demasiado.apretadas.como.para.limitar.la.respiración.del.paciente ..Al.colocar.las.correas,.es.importante.que.no.se.retuerzan,.ya.que.esto.podría.restringir.la.capacidad.de.las.mismas.para.monitorizar.los.leves.cambios.de.esfuerzo .

.Ejemplo de señal de calidad:

Consejos

Pida.al.paciente.que.doble.los.brazos.para.determinar.si.la.correa.torácica.está.suficientemente.tensa .

3 . Pletismografía respiratoria por inductancia (zRIP™)

La.pletismografía.por.inductancia.calibrada.puede.calcular.cuantitativamente.el.movimiento.torácico.y.abdominal.[7] .zRIP™.se.basa.en.el.principio.de.que.una.corriente.aplicada.a.través.de.un.bucle.de.cable.genera.un.campo.magnético.normal.en.relación.con.la.orientación.del.bucle ..Cualquier.cambio.en.el.área.que.abarca.el.bucle.crea.una.corriente.opuesta.dentro.del.bucle.directamente.proporciona.al.cambio.en.el.área ..En.el.sistema.zRIP™,.se.cose.un.cable.en.forma.de.bobina.en.patrón.de.zig-zag.a.una.correa.elástica ..Dicha.correa.se.puede.colocar.alrededor.del.tórax.o.del.abdomen ..Una.corriente.alterna.recorre.la.correa.generando.un.campo.magnético ..La.respiración.cambia.la.forma.del.campo.magnético.generado.por.la.correa,.induciendo.una.corriente.opuesta.que.se.puede.medir ..

Ventajas:La.señal.que.se.genera.es.lineal.y.conforma.una.representación.muy.exacta.del.cambio.que.tiene.lugar.en.el.área.interseccional ..Además,.la.PRI.no.tiene.en.cuenta.la.tensión.de.la.correa.y.no.le.afecta.el.fenómeno.de."atrapamiento".de.la.correa .

Tenga cuidado:Existen.situaciones.que.pueden.reducir.la.precisión.de.un.dispositivo.zRIP™ ..Si.las.correas.se.colocan.demasiado.tensas,.ocasionando.restricción.en.el.cambio.interseccional.real.del.tórax.o.el.abdomen,.no.reflejará.los.esfuerzos.respiratorios.auténticos.del.paciente ..Por.el.contrario,.si.las.correas.están.demasiado.sueltas,.tenderán.a.moverse.y.se.podrían.superponer .Otra.cuestión.a.tener.en.cuenta.es.la.colocación.de.las.correas ..Por.ejemplo,.si.se.coloca.una.correa.de.esfuerzo.de.zRIP™.alrededor.de.las.caderas,.el.cambio.del.área.interseccional.durante.las.excursiones.diafragmáticas.será.mínimo.o.nulo .

Cubra.el.80%.de.la.circunferencia.del.paciente;.el.20%.restante.corresponderá.al.estiramiento.de.la.correa .

Nota: la suma matemática de las señales torácicas y abdominales resulta especialmente útil como método de detección de la respiración paradójica. Cuanto más se "salgan de fase" las señales, menor será el canal de suma.

Figura A

Tórax

Abdomen

Tórax

Abdomen

Tórax

Abdomen

Suma completa

Cambio de fase y reducción de suma

Paradoja exacta (fase y amplitud)

Figura B

Figura C

Figura D

En la Figura A se muestra una respiración normal.En la Figura B se muestra lo que ocurre durante el cambio de fase, que provoca que el canal de suma presente alteraciones en la forma de onda.En las Figuras C y D se muestra lo que ocurre con un paciente que padece respiración paradójica nocturna, lo que provoca que el canal de suma esté plano.

Consejos

Cubra.el.80%.de.la.circunferencia.del.paciente;.el.20%.restante.corresponderá.al.estiramiento.de.la.correa .

8. Sensor de posiciónAlgunas.apneas.obstructivas.dependen.de.la.posición ..Cuando.se.realizan.y.se.transmiten.los.resultados.de.un.estudio.de.PSG.o.de.dosificación.de.CPAP,.es.importante.saber.si.el.paciente.ha.dormido.en.todas.las.posiciones.a.fin.de.asesorar.correctamente.la.verdadera.gravedad.del.problema.y.la.dosificación.apropiada .Gracias.a.un.cambio.de.gravedad,.el.sensor.de.posición.del.cuerpo.envía.una.señal.directamente.proporcional.a.la.posición.de.descanso.del.paciente.(supina,.prona,.izquierda,.derecha.o.erguida) .

El.sensor.de.posición.del.cuerpo.está.situado.en.la.correa.torácica .

Figura 20: Sensor de posición del cuerpo Pro-Tech18

Nota: El dispositivo Alice PDx incluye un sensor de posición.

Nota: 'Do' se refiere a la posición supina.

18 Ref. P1694: Sensor de posición de cuerpo Alice 5

9. Sensor de movimiento de las extremidadesEl.sensor.de.movimiento.de.las.extremidades.resulta.útil.para.diagnosticar.los.movimientos.periódicos.de.las.extremidades.durante.el.sueño.(MPES),.el.movimiento.de.las.piernas.asociado.a.un.evento.respiratorio.y.la.actividad.de.las.extremidades.asociada.a.crisis.epilépticas.nocturnas .Este.sensor.se.coloca.en.la.muñeca.o.el.tobillo.y.produce.una.señal.directamente.proporcional.al.movimiento.de.la.mano.o.la.pierna ..Normalmente,.un.elemento.piezoeléctrico.convierte.todos.los.movimientos.en.una.pequeña.tensión.eléctrica.analógica.que.proporciona.una.indicación.de.dicho.movimiento ..

Lo que NO se registra es la actividad muscular (EMG) .

1 ...Seleccione.una.cinta.de.un.tamaño.adecuado,.por.lo.general,.la.cinta.de.MPE.(movimientos.periódicos.de.las.extremidades).grande.para.el.pie.y.la.pequeña.para.la.muñeca ..Coloque.con.cuidado.el.sensor.de.MPE.en.el.bolsillo.de.la.cinta ..Fíjelo.en.su.sitio.cerrando.la.solapa.de.Velcro® .

2 ...Coloque.la.cinta.alrededor.del.tobillo.o.la.muñeca.del.paciente ..Las.cintas.deben.estar.ligeramente.apretadas,.pero.sin.llegar.a.incomodar.al.paciente .

3 ...Deje.que.los.latiguillos.discurran.por.las.piernas.o.los.brazos.del.paciente.hasta.el.registrador ..Coloque.cinta.adhesiva.para.que.haya.holgura.entre.los.latiguillos.y.los.sensores ..También.puede.utilizar.la.cinta.adhesiva.en.las.piernas.o.los.brazos.del.paciente.para.evitar.que.los.cables.se.desprendan .

Figura 21: Sensor de movimiento de las extremidades Pro-Tech19

19 Ref. P1697: Cristal piezoeléctrico para MPE

1 ...Seleccione.una.cinta.de.un.tamaño.adecuado,.por.lo.general,.la.cinta.de.MPE.(movimientos.periódicos.de.las.extremidades).grande.para.el.pie.y.la.pequeña.para.la.muñeca ..Coloque.con.cuidado.el.sensor.de.MPE.en.el.bolsillo.de.la.cinta ..Fíjelo.en.su.sitio.cerrando.la.solapa.de.velcro .

2 ...Coloque.la.cinta.alrededor.del.tobillo.o.la.muñeca.del.paciente ..Las.cintas.deben.estar.ligeramente.apretadas,.pero.sin.llegar.a.incomodar.al.paciente .

3 ...Deje.que.los.latiguillos.discurran.por.las.piernas.o.los.brazos.del.paciente.hasta.el.registrador ..Coloque.cinta.adhesiva.para.que.haya.holgura.entre.los.latiguillos.y.los.sensores ..También.puede.utilizar.la.cinta.adhesiva.en.las.piernas.o.los.brazos.del.paciente.para.evitar.que.los.cables.se.desprendan .

Figura 21: Sensor de movimiento de las extremidades Pro-Tech19

Ejemplo de señal obtenida con movimientos periódicos de las extremidades:

10. EMG de piernaLa.monitorización.del.músculo.tibial.anterior.es.necesaria.para.diagnosticar.los.movimientos.periódicos.de.las.extremidades.durante.el.sueño.(MPES) ..El.historial.por.sí.solo.no.es.suficiente.para.determinar.la.presencia.de.MPES.durante.el.sueño.[8,.9] ..Dejar.los.electrodos.de.EMG.de.pierna.desconectados.supondría.omitir.como.mínimo.otros.varios.diagnósticos.importantes.de.trastornos.relacionados.con.el.sueño.[10] .La.actividad.de.movimiento.de.ambas.piernas.debe.monitorizarse.durante.la.PSG ..Se.colocarán.dos.electrodos.en.la.mitad.inferior.de.cada.pierna ..El.músculo.tibial.anterior.discurre.a.lo.largo.de.la.tibia,.por.fuera.de.la.espinilla .Nota: el electrodo de conexión a tierra es el que se utiliza para la EEG. No obstante, si la EMG de pierna se registra sola, se recomienda utilizar RL con el electrodo de torso como electrodo de conexión a tierra.

EMG_IEMG_D

1) Preparación de la piel del paciente para la aplicación de los electrodosColoque.los.electrodos.de.EMG.empleando.las.mismas.técnicas.de.preparación.de.la.piel.descritas.para.la.EEG .Para.cada.pierna:.realizar.una.abrasión.con.NuPrep™.(empiece.rasurando.al.paciente.si.es.necesario).y.limpieza.con.spray.Kodan™.(alcohol) .

Llene.las.copas.de.los.electrodos.con.Ten20™ .

1) Preparación de la piel del paciente para la aplicación de los electrodosColoque.los.electrodos.de.EMG.empleando.las.mismas.técnicas.de.preparación.de.la.piel.descritas.para.la.EEG .Para.cada.pierna:.realizar.una.abrasión.con.NuPrep.(empiece.rasurando.al.paciente.si.es.necesario).y.limpieza.con.spray.Kodan.(alcohol) .

Llene.las.copas.de.los.electrodos.con.Ten20 .

Consejos

Para.localizar.el.músculo.tibial.anterior:.pida.al.paciente.que.flexione.el.pie.hacia.adelante.y.atrás.para.observar.el.movimiento.del.músculo .Puede.disponer.los.electrodos.de.forma.que.queden.alineados.entre.sí.verticalmente ..Colocar.los.electrodos.en.esta.posición.le.ayudará.a.eliminar.los.artefactos.de.ECG ..La.distancia.entre.los.dos.electrodos.debería.estar.comprendida.entre.2.y.5.cm.aproximadamente .

Una.vez.localizado.el.músculo,.coloque.los.dos.electrodos.y.fíjelos.con.cinta ..Asegúrese.de.que.las.dos.cintas.no.se.toquen.entre.sí.para.evitar.que.se.produzcan.conexiones.eléctricas.entre.los.dos.latiguillos .Después.de.fijar.los.dos.electrodos,.se.debe.utilizar.un.bucle.de.esfuerzo.para.reducir.la.probabilidad.de.que.se.desprendan.durante.el.estudio ..Para.manejar.los.latiguillos.largos.para.pierna,.enrósquelas.entre.el.pijama.del.paciente,.fijándolas.a.la.pierna.y.al.muslo.con.cinta.adhesiva,.separadas.por.intervalos.de.10.a.15.cm .

Ejemplo de señal de calidad (cuando se pide al paciente que muevas los pies):

11. PulsioximetríaLa pulsioximetría se describe en el capítulo A.2.La.pulsioximetría.registra.el.pulso.y.la.saturación.de.oxígeno .En.la.PSG,.algunas.hipopneas.se.identifican.por.las.desaturaciones.y.la.oximetría.es.útil.para.medir.el.tiempo.de.tránsito.del.pulso.(véase.más.adelante) .

Seleccione.un.dedo.de.la.mano.no.dominante.que.sea.menos.propenso.al.movimiento.y.prepare.el.punto.de.aplicación.retirando.posibles.uñas.postizas.y.esmaltes .Coloque.el.sensor.alrededor.del.dedo.cuidadosamente.elegido.con.el.cable.sobre.el.dorso.de.la.mano ..El.emisor.de.luz.y.el.receptor.deberían.encontrarse.uno.frente.al.otro.encima.de.la.cama.de.la.uña .

Un.movimiento.excesivo.por.parte.del.paciente.puede.interferir.en.el.procesamiento.de.las.señales.del.pulsioxímetro,.generando.así.valores.erróneos ..Para.evitarlo,.coloque.una.cinta.adhesiva.para.fijar.el.cable.en.el.extremo.del.dedo.de.la.mano.y.alrededor.de.la.muñeca ..No.cubra.el.sensor.con.la.cinta,.porque.podría.comprimirse,.dando.lugar.a.lecturas.inexactas .

Un.dedo.del.pie.o.un.lóbulo.de.la.oreja.podrían.ser.puntos.de.aplicación.alternativos .

Conecte.el.cable.al.dispositivo.de.diagnóstico .

Seleccione.un.dedo.de.la.mano.no.dominante.que.sea.menos.propenso.al.movimiento.y.prepare.el.punto.de.aplicación.retirando.posibles.uñas.postizas.y.esmaltes .Coloque.el.sensor.alrededor.del.dedo.cuidadosamente.elegido.con.el.cable.sobre.el.dorso.de.la.mano ..El.emisor.de.luz.y.el.receptor.deberían.encontrarse.uno.frente.al.otro.encima.de.la.cama.de.la.uña .

Un.movimiento.excesivo.por.parte.del.paciente.puede.interferir.en.el.procesamiento.de.las.señales.del.pulsioxímetro,.generando.así.valores.erróneos ..Para.evitarlo,.coloque.una.cinta.adhesiva.para.fijar.el.cable.en.el.extremo.del.dedo.de.la.mano.y.alrededor.de.la.muñeca ..No.cubra.el.sensor.con.la.cinta,.porque.podría.comprimirse,.dando.lugar.a.lecturas.inexactas .

Un.dedo.del.pie.o.un.lóbulo.de.la.oreja.podrían.ser.puntos.de.aplicación.alternativos .

Conecte.el.cable.al.dispositivo.de.diagnóstico ...

...... .

12. Tiempo de tránsito del pulsoEl.tiempo.de.tránsito.del.pulso.(TTP).no.es.una.medición.sino.un.cálculo ..Se.refiere.al.tiempo.que.tarda.una.onda.de.pulso.en.recorrer.la.distancia.que.separa.dos.puntos.de.aplicación.arteriales ..En.otras.palabras,.el.TTP.es.el.tiempo.que.transcurre.entre.el.latido.y.la.llegada.de.la.onda.de.presión.sanguínea.al.punto.periférico,.por.ejemplo,.el.dedo.de.la.mano ..Los.datos.obtenidos.a.partir.de.estudios.han.revelado.que.el.TTP.puede.proporcionar.un.cálculo.no.invasivo.del.esfuerzo.inspiratorio.y.una.medición.de.los.despertamientos.cerebrales.que.se.puede.utilizar.para.documentar.el.síndrome.de.apneas-hipopneas.obstructivas.del.sueño,.la.apnea.central.del.sueño,.el.despertamiento.cerebral.relacionado.con.esfuerzos.respiratorios.(RERAs).y.la.respuesta.al.tratamiento ..El.cálculo.del.TTP.conlleva.el.uso.de.un.ECG.para.el.reconocimiento.de.la.onda.R.y.la.fotopletismografía.oximétrica.(por.ejemplo,.pulsioxímetro).para.evaluar.la.llegada.de.la.onda.de.pulso.al.punto.periférico ..El.TTP.se.calcula.como.el.intervalo.que.discurre.entre.la.onda.R.de.ECG.y.la.posterior.llegada.de.la.onda.de.pulso.al.dedo.de.la.mano.(normalmente,.el.punto.de.la.onda.de.pulso.correspondiente.al.50%.de.la.altura.del.valor.máximo) .

Un.incremento.agudo.de.la.presión.sanguínea.provoca.un.aumento.del.tono.vascular,.haciendo.que.la.pared.arterial.se.vuelva.rígida,.que.la.onda.de.presión.se.desplace.con.mayor.rapidez.y.que.el.TTP.disminuya ..Cuando.la.presión.sanguínea.arterial.desciende,.el.tono.vascular.también.disminuye,.lo.que.ocasiona.un.aumento.del.valor.de.TTP ..De.este.modo,.el.TTP es inversamente proporcional a la presión sanguínea .

Figura 22: Cálculo del TTP cuando se produce una AOS

El.TTP.está.confirmado.como.una.forma.indirecta.de.evaluar.los.esfuerzos.respiratorios.durante.el.sueño.[11,.12] ..Al.ser.un.método.no.invasivo,.resulta.especialmente.útil.en.el.entorno.pediátrico.[13] .

Limitaciones:El.principal.inconveniente.de.la.medición.del.TTP.es.la.ausencia de muestras respiratorias . Esto.se.debe.a.que.sólo.hay.un.valor.disponible.por.cada.onda.de.pulso ..En.determinadas.condiciones,.el.valor.pico.puede.faltar.porque.el.valor.mínimo.de.Pes.no.tiene.lugar.al.mismo.tiempo.que.un.complejo.QRS ..Esto.significa.que.un.determinado.valor.de.TTP.máximo.podría.corresponder.o.no.con.el.punto.mínimo.de.Pes.[14] ..

Un.segundo.inconveniente.del.TTP.es.la.imposibilidad.de.obtener.una.evaluación.fiable.en.pacientes.que.padecen.arritmias cardíacas ..Cada.sístole.adicional.produce.variaciones.agudas.en.el.TTP.a.pesar.de.la.ausencia.de.un.evento.respiratorio.o.una.microactivación.cerebral .

13. Grabación en vídeoLa.grabación.en.vídeo.y.audio.resulta.útil.para:•..observar.el.comportamiento.del.paciente.durante.el.estudio.del.sueño.•..evaluar.parasomnias,.crisis.epilépticas.nocturnas.y.otros.eventos.relacionados.con.el.movimiento.durante.el.sueño.

•..monitorizar.el.ronquido.o.la.vocalización.durante.el.sueño

Watemberg.et.al ..[15].demostraron.que.añadir.la.grabación.de.vídeo.a.los.EEG.rutinarios.aumenta.los.beneficios.diagnósticos.de.estos.en.niños.que.presentan.eventos.frecuentes.de.paroxismo .

Figura 23: Proyector y videocámara de infrarrojos

14. Tipos de artefactosCon.independencia.de.lo.bien.que.se.hayan.colocado.los.electrodos.y.sensores,.con.el.paso.del.tiempo.y.como.consecuencia.del.movimiento,.cabe.esperar.que.se.produzca.un.deslizamiento.o.cierto.nivel.de.artefacto.durante.un.estudio.del.sueño ..Estos.artefactos.pueden.tener.su.origen.en.el.cuerpo.del.paciente,.en.los.instrumentos.o.en.el.entorno .Los.técnicos.han.de.estar.en.disposición.de.reconocer.los.artefactos,.sus.causas.y.saber.si.pueden,.y.cómo,.limpiar.la.señal.para.evitar.interpretaciones.erróneas.y.asegurar.la.calidad.del.estudio ..La.interpretación.de.un.PSG.se.puede.considerar.un.ejercicio.de.reconocimiento.de.patrones .

Consejos

•..La.consulta.de.resolución.de.problemas.debe.comenzar.con.una.comprobación.de.todas.las.impedancias,.que.deben.situarse.dentro.de.los.valores.recomendados .

•..A.continuación,.compruebe.metódicamente.el.recorrido,.comenzando.por.el.paciente.y.siguiendo.la.señal.hasta.el.dispositivo.de.grabación .

•..Si.el.artefacto.es.generalizado.(afecta.a.la.mayoría.de.los.canales),.el.origen.probable.es.el.electrodo.de.conexión.a.tierra .

•..Si.el.artefacto.está.localizado.(hay.un.número.limitado.de.canales),.pregúntese.lo.siguiente:.“¿Qué.canales.tienen.este.artefacto.en.común,.y.qué.tienen.en.común.los.canales.afectados?”

•..Si.el.artefacto.está.aislado.en.un.solo.canal,.el.origen.del.problema.se.puede.identificar.con.facilidad.y.generalmente.se.corrige.colocando.de.nuevo.el.electrodo.específico .

•..El.artefacto.puede.tener.un.factor.en.común,.por.ejemplo,.el.electrodo.de.referencia.M1.o.M2 .

•..A.menudo,.los.artefactos.se.originan.en.el.lado.de.la.cabeza.o.del.rostro.sobre.el.que.se.encuentra.apoyado.el.paciente,.provocando.una.presión.directa.sobre.el.electrodo .

Orígenes Artefactos Causas Reconocimiento Corrección (si es necesario)

Entorno 50/60 Hz Una.conexión.deficiente.de.los.electrodos,.una.impedancia.elevada,.un.cable.roto.o.un.latiguillo.desconectado ..Agravado.por.la.presencia.de.equipos.eléctricos,.teléfonos,.dispositivos.buscapersonas,.etc .

A.menudo.se.muestra.como.una.señal.monorrítmica.uniforme./.“efecto.de.bandas” .Véase.el.ejemplo.siguiente .

•.Utilización.de.una.conexión.de.puesta.a.tierra.en.el.paciente ..

•.Niveles.de.impedancia.bajos.y.relativamente.iguales.entre.los.electrodos ..

•.En.los.canales.de.ECG.de.pierna:.utilización.de.un.filtro.de.muesca.de.50/60.Hz ..

•.En.los.canales.de.EEG.o.EOG:.sin.filtro,.pero.se.deben.identificar.y.corregir.las.causas .

Electrodos / instrumen-tos

"Estallidos" de los electrodos

1 ..Presión.directa.sobre.uno.de.los.electrodos.oculares,.agravada.por.el.movimiento.del.cuerpo.y.asociada.a.la.respiración.del.paciente ..2 ..Un.latiguillo.roto ..3 ..Electrodos.defectuosos ..4 ..Conexión.deficiente.o.gel.de.electrolitos.insuficiente .

Más.pronunciado.y.abrupto.que.los.artefactos.del.sudor ..Puede.mostrar.la.apariencia.de.un.bloqueo.de.la.señal ..Suele.estar.limitado.a.un.electrodo ..A.menudo,.síncrono.con.la.respiración .

1 ..Cambie.la.posición.del.paciente ..2 ..Cambie.el.latiguillo.roto ..3 ..Compruebe.que.la.conexión.está.fija ..4 ..Compruebe.el.contacto.del.electrodo.y.rellene.la.copa.con.gel.conductor .

Artefactos en los canales respiratorios

Limitaciones.propias.en.cada.sensor ..Entre.las.causas.posibles:.desplazamiento,.efecto.de.la.temperatura,.distorsión.de.la.señal.debido.a.movimientos.del.cuerpo .

Examine.todos.los.canales.respiratorios.entre.sí .

Este.problema.es.inevitable,.pero.tenga.en.cuenta.las.propiedades.particulares.de.estos.dispositivos ..Considere.la.posibilidad.de.cambiar.los.ajustes.de.los.filtros .

Oximetría Conexión.incorrecta.del.sensor ..Desplazamiento.del.sensor ..Perfusión.deficiente ..Artefacto.de.movimiento ..Calibraciones.imprecisas ..Interfaz.de.oxímetro./.ordenador.defectuosa .

Valores.erróneos.de.SpO2 .

Vuelva.a.colocar.el.sensor.si.se.ha.desplazado ..Utilice.un.dedo.o.punto.de.aplicación.diferentes ..

Artefactos específicos de sistemas de grabación digitales

Artefactos.específicos.del.sistema.1 ..cuando.no.se.ha.establecido.conexión.con.el.paciente.2 ..cuando.se.produce.una.pérdida.de.señal.intermitente.3 ..o.generados.por.el.electrodo.de.referencia.del.sistema .

1 ..Registro.de.señales.no.fisiológicas.que.se.asemejan.a.las.de.EEG ..2 ..Generación.de.una.línea.plana.(se.puede.interpretar.de.forma.errónea.como.una.asístole.en.el.canal.de.ECG) .

Inevitable .

Señales fisiológicas irrelevantes

Sudor Transpiración .. Patrones.de.ondas.caóticos,.aleatorios,.con.oscilaciones.lentas.y.variaciones.excesivas.de.la.línea.de.base,.que.producen.ondas.de.frecuencia.muy.lenta,.a.menudo.síncronas.con.la.respiración ..Pueden.asemejarse.a.ondas.delta.y.podrían.dar.lugar.a.una.puntuación.excesiva.de.NREM.en.fase.3.(N3) .

•.Enfríe.la.sala.con.un.ventilador.o.aire.acondicionado ..

•.Se.puede.evitar.prestando.atención.a.la.calidad.de.la.colocación.de.los.electrodos .

Músculo Actividad.muscular.localizada.junto.a.un.electrodo .

Similar.a.50/60.Hz . Esperar.un.tiempo.hasta.que.el.paciente.se.relaje;.a.menudo.observará.que.el.artefacto.desaparece.sin.necesidad.de.intervenir .

ECG •.Aumenta.en.proporción.a.la.distancia.entre.el.electrodo.de.exploración.y.el.electrodo.de.referencia ..

•.Resulta.más.notorio.cuando.la.colocación.del.electrodo.sigue.el.eje.eléctrico.del.corazón,.que.puede.estar.desviado.horizontalmente.en.pacientes.con.obesidad.mórbida ..

•.Se.produce.cuando.el.electrodo.se.encuentra.situado.sobre.las.arterias.del.cuello.cabelludo .

El.ECG.aparece.en.los.canales.de.EEG,.EOG.o.EMG .

En.algunos.casos,.es.inevitable.que.aparezca.un.escaso.número.de.artefactos.de.ECG,.en.especial.al.realizar.el.estudio.en.pacientes.obesos ..Evite.los.tejidos.blandos.y.gordos.cuando.coloque.los.electrodos.de.referencia.de.EEG ..Ubique.el.electrodo.más.arriba,.en.una.superficie.con.mayor.presencia.de.masa.ósea ..En.los.canales.de.EMG.(poco.habitual):.indica.una.colocación.incorrecta.del.electrodo,.o.impedancias.desiguales.de.los.electrodos .

Señales fisiológicas irrelevantes

Movimiento •.Movimiento.del.cuerpo ..

•.Los.movimientos.de.la.cabeza.asociados.a.la.respiración.a.menudo.producen.artefactos.en.el.EEG.que.ocultan.la.verdadera.actividad.cerebral .

Mezcla.de.artefactos.(por.ejemplo,.músculo,."estallido".del.electrodo) ..Con.frecuencia.se.muestra.como.un.recorte.cuadrado.o.un.bloqueo.de.los.puntos.superior.e.inferior.de.la.forma.de.onda .

Es.inevitable.pero.su.importancia.se.reduce.poniendo.en.práctica.técnicas.adecuadas.de.colocación.de.electrodos,.junto.con.el.uso.de.estrategias.para.evitar.que.los.pacientes.tiren.de.los.latiguillos .

Movimiento ocular

1 ..Presión.directa.sobre.los.electrodos.de.los.ojos ..2 ..Medicación.(por.ejemplo,.inhibidores.selectivos.de.recaptación.de.la.serotonina,.ISRS) ..3 ..Ojo.protésico ..4 ..Enfermedad.ocular.que.afecta.a.la.retina.o.al.músculo .

Movimientos.oculares.atípicos.(generalmente,.por.la.mayor.densidad.del.ojo) ..Se.pueden.interpretar.erróneamente.como.sueño.REM ..Determinar.las.fases.de.REM.resulta.difícil.cuando.no.se.produce.el.movimiento.ocular,.o.cuando.éste.es.unilateral .

1 ..Considere.la.posibilidad.de.cambiar.la.posición.del.paciente ..La.decisión.de.cambiar.un.electrodo.y.arriesgarse.a.despertar.al.paciente.debe.evaluarse.con.sumo.cuidado ..

Defectos craneales

Por.ejemplo:.fracturas,.daños.causados.por.cirugía.craneal.o.radiación .

Frecuencias.más.elevadas,.ralentización.de.delta .

Inevitable .

Mascar / bruxismo

En.caso.de.presencia.de.bruxismo,.no.se.debe.considerar.como.un.artefacto,.sino.como.una.auténtica.señal.de.interés.fisiológica .

Actividad.muscular.elevada.registrada.en.el.EMG.del.mentón ..El.bruxismo.se.caracteriza.por.una.serie.de.movimientos.de.fricción.de.los.dientes.que.a.menudo.se.asocia.al.despertamiento.cerebral.y.a.artefactos.de.EMG.rítmicos .

Inevitable .

Para obtener más información, consulte las siguientes referencias: [1] Butkov N., Lee-Chiong T., 'Fundamentals of Sleep Technology', Lippincott Williams & Wilkins, 2007.[16] Butkov N., 'Atlas of Clinical Polysomnography (vol II)'. Medford, OR, Synapse Media, 1996.

EjEMPLOS DE ARTEFACTOS COMUNES

Ejemplo 1: artefacto de 50/60 Hz en los canales de EOG y EEG .

DESPUÉS DE LA CORRECCIÓN:

Ejemplo 2: artefactos musculares en los canales de EOG y EEG [16] .

En.este.ejemplo,.el.origen.del.artefacto.es.el.electrodo.de.referencia.(M2),.compartido.por.ambos.canales ..Observe.que.el.EMG.del.mentón.también.muestra.un.nivel.relativamente.alto.de.actividad.muscular;.esto.no.se.considera.un.artefacto.porque.el.EMG.del.mentón.está.específicamente.pensado.para.registrar.la.actividad.muscular.en.la.región.del.mentón,.la.cual.suele.evaluarse.durante.el.estado.de.vigilia.y.el.sueño.NREM .

Ejemplo 3: artefactos de ECG en los canales de EOG y EEG [16] .

Ejemplo 4: artefacto de "estallido" de electrodo en el canal de EMG del mentón [16] .

Ejemplo 5: bruxismo durante el sueño [16] .

15. Resumen de los efectos de fármacos en la arquitectura del sueño

Sustancia LS TTS REM Husos TVDIS 1 y 2 SOL AOS MPES

Barbitúricos ! n ! n ! n

Benzodiacepina ! n ! n ! n !

Fármacos Z ! !

MAO ! ! n

ISRS ! n ! n

Antihistaminas ! !

Melatonina ! !

Alcohol ! ! n n n

Anfetaminas n ! ! n n !

GlosarioLS:.Latencia.del.sueñoTTS:.Tiempo.total.de.sueñoREM:.Rapid-Eye.Movement.(movimiento.ocular.rápido)TVDIS:.Tiempo.de.vigilia.después.del.inicio.del.sueñoSOL:.Sueño.de.ondas.lentasAOS:.Apnea.obstructiva.del.sueñoMPES:.Movimientos.periódicos.de.las.extremidades.durante.el.sueñoFármacos.Z:.fármacos.sin.benzodiacepinas.con.efectos.similares.a.las.benzodiacepinas.que.se.utilizan.para.el.tratamiento.del.insomnioMAO:.Monoamino.oxidasa.(antidepresivo)ISRS:.Inhibidores.selectivos.de.recaptación.de.la.serotonina.(antidepresivo)

Referencias[1]..Butkov.N .,.Lee-Chiong.T .,.'Fundamentals.of.Sleep.Technology',.Lippincott.Williams.&.

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[13]..Katz.ES,.Lutz.J,.Black.C,.Marcus.CL,.'Pulse.transit.time.as.a.measure.of.arousal.and.respiratory.effort.in.children.with.sleep-disordered.breathing',.Pediatr.Res.2003;.53:580-8 .

[14]..Tamisier,.R .,.Pepin,.JL,.Levy,.'Pulse.Transit.Time',.Physiology.and.sleep.laboratory,.Hospital.Universitario.de.Grenoble,.Francia .

[15]..Watemberg.et.al .,.'Adding.video.recording.increases.the.diagnostic.yield.of.routine.EEGs.in.children.with.frequent.paroxysmal.events',.Epilepsia.2005;.46(5):716-719 .

[16]..Butkov.N .,.'Atlas.of.Clinical.Polysomnography'.(vol.II),.Medford,.OR,.Synapse.Media,.1996 .

D. Aspectos prácticos de las directrices de la AASM

En 2007, la Academia estadounidense de medicina del sueño (American Academy of Sleep Medicine, AASM) publicó nuevas normas estandarizadas para puntuar el sueño: "The AASM Manual for the Scoring of Sleep and Associated Events: Rules, Terminology, and Technical Specifications" (Manual de la AASM para la puntuación del sueño y eventos relacionados: normas, terminología y especificaciones técnicas) [1]. De este modo, se completó un proyecto de tres años destinado a actualizar la puntuación estandarizada del sueño.El motivo

La.finalidad.de.la.AASM.era.crear.un.manual.que.reflejase.los.conocimientos.actuales.y.que.aportarse.especificaciones.estandarizadas.y.normas.de.puntuación.más.completas.para.clasificar.el.sueño.natural.como.habitualmente.se.realiza.en.la.polisomnografía ..Las.normas.actuales.de.puntuación.de.R&K.(Rechtschaffen.y.Kales).se.elaboraron.en.1968.[2].y.dejaban.demasiado.lugar.para.la.variabilidad.entre.un.puntuador.y.otro .Los.principales.participantes.en.el.proceso.de.desarrollo.manual.de.puntuaciones.fueron.un.comité.de.dirección.supervisor,.8.responsables.de.grupos.de.trabajo,.entre.8.y.12.miembros.de.grupos.de.trabajo.y.el.personal.administrativo.de.la.AASM .La.intención.de.este.manual.era.reflejar.de.forma.más.eficaz.las.pruebas.científicas.y.los.conocimientos.actuales.en.el.campo.del.sueño.(véase.la.tabla.6) .

Tabla 6: Algunos cambios en la tecnología disponible en la actualidad en comparación con la de 1968 (R&K)1968 (R&K) PresenteGrabaciones analógicas Grabaciones.digitalesRegistro de 4 canales Registro.de.16.o.más.canales

Disponibilidad.de.nuevos.transductores.y.vídeo.sincronizado.como.funciones.estándar

Notas: • Para los sistemas de nueva adquisición, la sociedad recomienda sistemas compatibles con los

estándares de la AASM desde una perspectiva técnica (frecuencias de muestreo) y también desde la perspectiva de la puntuación. Cualquier equipo de sustitución adquirido después del 1 de julio de 2008 debe cumplir con todos los requisitos técnicos sin excepciones.

• Para la acreditación de laboratorios del sueño nuevos, el personal de éste debe disponer de conocimientos básicos de las normas de puntuación de la AASM.

• En el informe de sueño, es obligatorio indicar las reglas que se han seguido (R&K o AASM).

1. Normas básicasLas.normas.se.clasifican.en.tres.grupos:

Recomendadas Estas.normas.son.recomendadas.para.la.puntuación.rutinaria.de.PSG .

Alternativas Son.normas.que.se.pueden.utilizar.como.alternativa.a.las.recomendadas,.a.discreción.del.clínico.o.el.investigador .

Opcionales Son.normas.sugeridas.para.eventos.poco.frecuentes,.eventos.que.no.se.sabe.que.tengan.importancia.fisiológica.o.eventos.sobre.los.que.no.existe.una.decisión.consensuada ..La.puntuación.puede.realizarse.a.discreción.del.clínico.o.el.investigador .

2. Especificaciones técnicas y digitalesEspecificaciones digitales para los registros de PSG rutinarios

Impedancia.máxima.de.los.electrodos.5 kΩ.para.EEG.y.EOG .Resolución.digital.mínima.12 bits por muestra .Las.impedancias.de.los.electrodos.deben.volver.a.comprobarse.durante.una.grabación.cuando.el.artefacto.indique.la.posibilidad.de.una.impedancia.elevada .

La.frecuencia.de.muestreo.y.los.ajustes.de.filtro.para.las.señales.digitales.deben.ser.los.apropiados.para.el.contenido.de.la.señal.(véanse.las.tablas) .

Tabla 7: Frecuencias de muestreo extraídas del manual de la AASMFrecuencias de muestreo Deseable Mínima

EEG 500.Hz 200.Hz

EOG 500.Hz 200.Hz

EMG 500.Hz 200.Hz

ECG 500.Hz 200.Hz

Flujo aéreo 100.Hz 25.Hz

Presión nasal 100.Hz 25.Hz

Oximetría 25.Hz 10.Hz

Presión esofágica 100.Hz 25.Hz

Posición del cuerpo 1.Hz 1.Hz

Sonidos de ronquido 500.Hz 200.Hz

Esfuerzos respiratorios 100.Hz 25.Hz

Tabla 8: Ajustes de filtro extraídos del manual de la AASMAjustes de filtro registrados de forma rutinaria

Filtro de frecuencia baja

Filtro de frecuencia alta

EEG 0,3.Hz 35.Hz

EOG 0,3.Hz 35.Hz

EMG 10.Hz 100.Hz

ECG 0,3.Hz 70.Hz

Respiración 0,1.Hz 15.Hz

Ronquido 10.Hz 100.Hz

Características de grabación de PSG digital y normas para la visualización de PSG (ejemplos)

•.Control.independiente.de.filtro.de.50/60.Hz.para.cada.canal .•.Los.datos.de.vídeo.grabados.deben.estar.sincronizados.con.los.datos.de.PSG.y.ofrecer.una.precisión.mínima.de.un.fotograma.de.vídeo.por.segundo .

3. Normas visualesLas.normas.y.especificaciones.de.la.puntuación.visual.del.sueño.conservan.gran.parte.del.marco.establecido.por.R&K,.debido.a.la.validez.y.la.fiabilidad.prolongadas.de.este.sistema.de.puntuación,.con.algunas.definiciones.nuevas.y.modificaciones.de.normas,.así.como.la.incorporación.de.normas.nuevas.para.la.puntuación.visual.de.pacientes.pediátricos .

¿Cuáles son las diferencias?•.Incorporación.de.F3.y.F4.(frontal).a.las.derivaciones.de.EEG.estándar .•.Cambio.de.nombre.de.los.puntos.de.aplicación.de.referencia.A1.y.A2.(lóbulo.auricular).a.M1.y.M2.(mastoideo) .

La.posición.del.electrodo.de.EEG.está.determinada.por.el.sistema.10-20.internacional .

Derivaciones recomendadas

a .F4-M1b .C4-M1c .O2-M1+.electrodos.auxiliares.(si.los.electrodos.se.averían.durante.el.estudio):d .F3-M2e .C3-M2f .O1-M2

Derivaciones alternativas

a .Fz-Czb .Cz-Ozc .C4-M1+.electrodos.auxiliares.(si.los.electrodos.se.averían.durante.el.estudio):d .Fpz-C3e .C3-O1f .C3-M2

Nota: se necesita un número mínimo de 3 derivaciones de EEG.

¿Cuáles son las diferencias?Los.puntos.de.aplicación.LOC.y.ROC.se.llaman.E1.y.E2 .

Derivaciones recomendadas

•.E1-M2.(E1.se.coloca.1.cm.por.debajo.del.lagrimal.exterior.izquierdo)

•.E2-M2.(2.se.coloca.1.cm.por.encima.del.lagrimal.exterior.derecho)

E1IzquierdaDerecha

IzquierdaDerecha

•.No.muestra.la.dirección.de.los.movimientos.oculares

•.Puede.omitir.movimientos.de.amplitud.baja

•.Artefactos.y.EEG.fácilmente.distinguibles

Derivaciones alternativas

•.E1-Fpz.(E1.se.coloca.1.cm.por.debajo.y.1.cm.en.lateral.con.respecto.al.lagrimal.exterior.izquierdo)

•.E2-Fpz.(E2.se.coloca.1.cm.por.debajo.y.1.cm.en.lateral.con.respecto.al.lagrimal.exterior.derecho)

E1IzquierdaDerecha

IzquierdaDerecha

•.Muestra.la.dirección.de.los.movimientos.oculares

•.Muestra.todos.los.movimientos.oculares

•.Artefactos.y.EEG.no.tan.fácilmente.distinguibles

Nota: M1 y M2 se refieren a los procesos mastoideos izquierdo y derecho.

EMG del mentón

¿Cuáles son las diferencias?La.colocación.de.los.electrodos.de.EMG.del.mentón.está.ahora.claramente.definida,.a.diferencia.de.lo.que.ocurría.en.el.manual.de.R&K.anterior .

1).Se.deberían.colocar.tres.electrodos.para.registrar.el.EMG.del.mentón:a ...Uno.en.la.línea.central,.1.cm.por.encima.del.borde.inferior.de.la.mandíbula .b ...Uno.2.cm.por.debajo.del.borde.inferior.de.la.mandíbula.y.2.cm.a.la.derecha.de.la.línea.central .

c ...Uno.2.cm.por.debajo.del.borde.inferior.de.la.mandíbula.y.2.cm.a.la.izquierda.de.la.línea.central .

2)..La.derivación.convencional.de.EMG.del.mentón.consta.de.uno.cualquiera.de.los.electrodos.situados.debajo.de.la.mandíbula.conectado.al.electrodo.situado.por.encima.de.la.mandíbula ..El.otro.electrodo.inferior.es.un.electrodo.auxiliar.cuya.función.es.permitir.la.visualización.continua.de.la.actividad.de.EMG.si.uno.de.los.electrodos.principales.se.avería .

Figura 24: Colocación del electrodo para EMG del mentón

Electrodo auxiliar( o )

Puntuación de las fases del sueño

¿Cuáles son las diferencias?•..Las.fases.1,2.y.3.son.ahora.N1,.N2.y.N3 .•..N.significa.No.REM .•..La.fase.N3.representa.el.sueño.con.ondas.lentas.y.sustituye.a.la.nomenclatura.de.R&K.de.sueño.en.fase.3.y.fase.4 .

•..REM.recibe.ahora.el.nombre.de.fase.R .•..El.tiempo.de.movimiento.(TM).se.ha.suprimido .•..Se.ha.eliminado.la.“norma.de.los.3.minutos”.de.la.fase.2 .•..Se.recomiendan.las.derivaciones.frontales.para.puntuar.el.sueño.de.onda.lenta.(N3) .•..Cada.fase.incluye.ahora.definiciones.y.normas.más.detalladas,.así.como.notas.sobre.los.procedimientos.(el.manual.incluye.figuras.para.aportar.algunos.ejemplos.sobre.las.normas) .

•..La.mayor.repercusión.se.observará.en.la.puntuación.de.N2 ..El.sueño.N2.se.puede.puntuar.en.cuanto.se.produce.uno.o.más.complejos.K.no.asociados.al.despertamiento.cerebral.o.uno.o.más.trenes.de.husos.de.sueño.en.la.primera.mitad.del.intervalo.o.en.la.última.mitad.del.intervalo.anterior .

•..Los.movimientos.del.cuerpo.más.importantes.se.puntúan.ahora.como.fase.W.(si.se.dan.más.de.15.segundos.de.ritmo.alfa.en.cualquier.parte.del.intervalo.o.si.un.intervalo.de.la.fase.W.precede.o.sigue.al.movimiento).o.como.la.misma.fase.que.el.intervalo.siguiente .

•.Puntuación por intervalos•..Puntúe.las.fases.del.sueño.en.intervalos.secuenciales.de.30.segundos .•..Asigne.una.fase.a.cada.intervalo .•..Si.2.o.más.fases.coexisten.durante.un.mismo.intervalo,.asigne.la.fase.que.abarque.la.parte.mayor.del.intervalo .

•.Determine las fases del sueño/vigilia de la siguiente forma:

Fase W (Vigilia)Filtro de frecuencia baja

Sujetos que generan ritmo alfa

cuando.más.del.50%.del.intervalo.presenta.un.ritmo.alfa.en.la.región.occipital

Sujetos que no generan ritmo alfa (el 10% de los individuos)

si.se.da.alguno.de.los.siguientes.signos:•.Parpadeos.a.una.frecuencia.de.0,5-2.Hz•.Movimientos.oculares.durante.la.lectura•.Movimientos.oculares.rápidos.conjugados.irregulares.asociados.a.un.tono.muscular.normal.o.elevado.del.mentón

Fase N1 (NREM1)Puntúe los intervalos como fase N1:

Sujetos que generan ritmo alfa

Si.el.ritmo.alfa.es.sustituido.por.una.actividad.de.frecuencia.mixta,.de.baja.amplitud,.durante.más.del.50%.del.intervalo .

Sujetos que no generan ritmo alfa

Cuando.se.produce.el.primero.de.uno.de.los.siguientes.fenómenos:•.Actividad.de.4-7.Hz.con.ralentización.de.1.Hz.con.respecto.a.W•.Ondas.agudas.de.vértice•.Movimientos.oculares.lentos

Fase N2 (NREM2)COMIENCE la puntuación de N2

Hay.un.complejo.K.sin.despertamiento.cerebral.o.un.huso.en.la.primera.mitad.del.intervalo.o.en.la.última.mitad.del.intervalo.anterior .

CONTINÚE la puntuación de N2

Aparición.de.husos.de.sueño.y/o.complejos.sin.despertamiento.cerebral.y.menos.del.20%.del.intervalo.puede.contener.una.actividad.de.tensión.eléctrica.frontal.elevada.(>75.µV.y.0,5-2.Hz) ..Los.husos.de.sueño.y.los.complejos.K.deben.durar.cada.uno.≥0,5.segundos .

DETENGA la puntuación de N2

•.Transición.a.la.fase.W,.N3.o.R•.Un.despertamiento.cerebral:•.•.•.•.•.•.

•.Un.movimiento.importante.del.cuerpo.seguido.de.movimientos.oculares.lentos:

Fase N3 (NREM3)Puntúe.la.fase.N3.cuando.≥.20%.de.un.intervalo.contenga.actividad.de.tensión.eléctrica.alta.(>75.µV).y.una.frecuencia.de.0,5-2.Hz .

Fase R (REM)COMIENCE la puntuación de R

.EEG.de.amplitud.baja,.frecuencia.mixta.+.Tono.bajo.de.EMG.del.mentón.+.Movimientos.oculares.rápidos

CONTINÚE la puntuación de R

EEG.de.amplitud.baja,.frecuencia.mixta.+.Tono.bajo.de.EMG.del.mentón

DETENGA la puntuación de R

•.Transición.a.la.fase.W.o.N3•.Un.incremento.en.el.tono.de.EMG.del.mentón.(N1):•.•.•.•.•.•.

•.Uno.o.más.complejos.K.o.husos.de.sueño.en.la.primera.mitad.de.un.intervalo.sin.movimientos.oculares.rápidos.(N2):

•.•.•.•.•.•.

•.Un.despertamiento.cerebral.seguido.de.movimientos.oculares.lentos:

•.•.•.•.•.•.

Fase R (REM) - ContinuaciónDETENGA la puntuación de R

•.Un.movimiento.importante.del.cuerpo.seguido.de.movimientos.oculares.lentos:

•.•.•.•.•.•.

• Normas para niños (2 meses después del límite o mayores)

¿Cuáles son las diferencias?•.El.ritmo.posterior.dominante.(RPD).sustituye.al.término.“ritmo.alfa” .

Para.obtener.más.información.pediátrica,.consulte.el.manual.de.la.AASM .

4. Despertamientos cerebrales

•.No.hay.cambios.destacables .

Puntúe.el.despertamiento.cerebral.durante.las.fases.del.sueño.N1,.N2,.N3.o.R.si.se.produce.un.cambio.abrupto.de.la.frecuencia.de.EEG,.incluidas.las.frecuencias.alfa,.zeta.y/o.frecuencias.superiores.a.16.Hz.(sin.incluir.los.husos).de.una.duración.mínima.de.3.segundos,.con.al.menos.10.segundos.de.sueño.estable.previos.al.cambio ..La.puntuación.del.despertamiento.cerebral.durante.la.fase.REM.requiere.un.aumento.simultáneo.del.EMG.submentoniano.con.una.duración.mínima.de.1.segundo .

5. Normas cardíacas•.Se.recomienda.utilizar.una.sola.derivación.II.modificada.(véase.la.Figura.25) .

Si.bien.los.electrodos.suelen.colocarse.tradicionalmente.en.el.brazo.derecho.y.en.la.pierna.izquierda,.también.es.posible.colocarlos.en.el.torso,.en.paralelo.al.hombre.derecho.y.a.la.cadera.izquierda .

Figura 25: Derivación II clásica y modificada

Derivación II clásicaDerivación II modificada

según las normas de la AASM.

Normas de puntuación

Se.ofrecen.especificaciones.sobre.las.definiciones.de.taquicardia.sinusal,.bradicardia,.asístole,.taquicardia.de.complejo.ancho.y.estrecho.y.fibrilación.auricular .Ejemplos:•..Puntúe.la.taquicardia.sinusal.para.una.frecuencia.cardíaca.superior.a.90.latidos.por.minuto.en.adultos .

•..Puntúe.la.bradicardia.sinusal.para.una.frecuencia.cardíaca.inferior.a.40.latidos.por.minuto.en.pacientes.con.edades.de.6.años.en.adelante .

•..Puntúe.la.asístole.para.pausas.superiores.a.3.segundos.en.pacientes.con.edades.de.6.años.en.adelante .

6. Normas de movimientoLa.duración.mínima.de.un.movimiento.de.pierna.(MP).es.de.0,5.segundos;.la.duración.máxima.es.de.10.segundos .La.amplitud.mínima.es.un.incremento.de.8.µV.en.la.tensión.eléctrica.de.EMG.por.encima.del.EMG.en.reposo .Una.serie.de.movimientos.periódicos.de.las.extremidades.(MPE).está.definida.en.un.mínimo.de.4.MP;.la.duración.mínima.del.periodo.entre.movimientos.de.piernas.para.poder.incluir.estos.últimos.como.una.parte.de.una.serie.de.MPE.es.de.5.segundos,.y.la.duración.máxima,.90.segundos .Los.movimientos.de.piernas.en.2.piernas.diferentes.separados.por.más.de.5.segundos.entre.movimientos.se.contabilizan.como.un.único.movimiento .

También.se.incluyeron.los.criterios.de.puntuación.para.despertamiento.muscular.de.la.pierna.izquierda.(AMPI),.temblor.hipnagógico.de.los.pies.(THP),.mioclono.fragmentario.excesivo.(MFE),.bruxismo.y.trastorno.de.comportamiento.en.fase.REM.(TCR) .

7. Normas respiratorias

¿Cuáles son las diferencias?•..Recomendaciones.claras.acerca.de.los.sensores.para.la.detección.del.flujo.de.aire,.el.esfuerzo.respiratorio.y.el.oxígeno.en.sangre .

•..Se.establecen.recomendadas.y.alternativas.claras.de.apnea,.hipopnea.y.Cheyne-Stokes,.así.como.una.definición.de.los.eventos.RERA.opcionales.para.pacientes.adultos.y.pediátricos .

Consideraciones técnicasDetección Sensor recomendado Sensor alternativoApnea Sensor.térmico.oronasal Transductor.de.presión.

del.aire.nasal

Hipopnea Transductor.de.presión.del.aire.nasal

Pletismografía.por.inductancia.sin.calibrar.o.calibrada.o.sensor.térmico.oronasal

Esfuerzo respiratorio Manometría.esofágica.o.pletismografía.por.inductancia.sin.calibrar.o.calibrada

EMG.diafragmática./.intercostal

Oxígeno en sangre Pulsioximetría.(con.un.tiempo.medio.de.señal.máximo.aceptable.de.3.segundos)

Normas sobre duración de los eventosPara.puntuar.una.apnea.o.una.hipopnea,.la.duración.de.los.eventos.se.mide.a.partir.del.nádir.anterior.a.la.primera.respiración.claramente.reducida.al.comienzo.de.la.primera.respiración.que.se.aproxima.a.la.amplitud.de.respiración.de.la.línea.de.base.(véanse.los.corchetes.horizontales.en.la.Figura.26) .

Figura 26: Puntuación de una apnea (a) y una hipopnea (b) [1]a: b:

Puntuación de las apneas

Las.apneas.se.puntúan.cuando:•..se.produce.un.descenso.≥.90%.de.la.línea.de.base.de.la.excursión.máxima.del.sensor.térmico;

•..la.duración.mínima.del.evento.es.de.10.segundos.y.al.menos.un.90%.de.la.misma.cumple.con.los.criterios.de.reducción.de.amplitud.correspondientes.a.la.apnea .

Clasifique.las.apneas.como:•.Obstructivas,.si.el.esfuerzo.se.mantiene.durante.todo.el.evento .•.Centrales,.si.no.hay.esfuerzo.durante.todo.el.evento .•.Mixtas,.si.no.hay.esfuerzo.al.principio.pero.aparece.en.la.segunda.parte.del.evento .

Normas sobre hipopnea

Puntúe.una.hipopnea.si.se.cumplen.todos.los.criterios.siguientes .

Normas recomendadas

•.. las.excursiones.de.señal.de.presión.nasal.descienden.≥30%.de.la.línea.de.base

•.. la.duración.de.este.descenso.es.al.menos.de.10.segundos•.. se.produce.una.desaturación.de.≥4%.con.respecto.a.la.línea.de.base.anterior.al.evento

•.. al.menos.el.90%.de.la.duración.del.evento.debe.cumplir.los.criterios.de.reducción.de.amplitud.correspondientes.a.la.hipopnea

Normas alternativas

•.. las.excursiones.de.señal.de.presión.nasal.descienden.≥50%.de.la.línea.de.base

•.. la.duración.de.este.descenso.es.al.menos.de.10.segundos•.. se.produce.una.desaturación.de.≥3%.con.respecto.a.la.línea.de.base.anterior.al.evento,.o.el.evento.está.asociado.a.un.despertamiento.cerebral

•.. al.menos.el.90%.de.la.duración.del.evento.debe.cumplir.los.criterios.de.reducción.de.amplitud.correspondientes.a.la.hipopnea

Nota: las normas de despertamiento cerebral e hipoventilación relacionadas con el esfuerzo respiratorio se consideran opcionales.

Norma de respiración de Cheyne Stokes

Puntúe.la.respiración.de.Cheyne.Stokes.si.se.producen.al.menos.3.ciclos.consecutivos.de.cambio.cíclico.de.aumento.y.descenso.en.la.amplitud.respiratoria.(Figura).y.al.menos.1.de.los.siguientes.eventos:•.5.o.más.apneas.centrales.o.hipopneas.por.cada.hora.de.sueño .•.El.cambio.cíclico.de.aumento.y.descenso.tiene.una.duración.mínima.de.10.minutos.consecutivos .

Figura 27: Respiración de Cheyne Stokes [1]

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