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LA CONTROVERSIA TRANSATLÁNTICA

IN GOD WE TRUST

La modificación del Estilo de Vida es la piedra angular antes y durante el tratamiento hipocolesterolemiante

DM ≈ RC

Se acompañan de una nueva calculadora de riesgo No realizan esfuerzo alguno para armonizar las guías con las previas (ATPIII) ó con otras guías internacionales

GUÍAS ACC/AHA

Definen que las guías estan para ayudar/ informar al juicio clínico no para sustituirlo e insisten en favorecer la discusión con el paciente

Para formular sus recomendaciones elije utilizar solo las pruebas aportadas por estudios aleatorizados controlados, revisiones sistemáticas y metanálisis de estudios aleatorizados y controlados(sólo objetivos predefinidos) hasta 2011 con el fin de que esten apoyadas en pruebas contundentes Diseñadas para hacer FÁCIL su utilización

1.-Guías limitadas a ensayos aleatorizados que promueve una aproximación ESTATINOCÉNTRICA, señala que estatina y a qué dosis utilizarla 2.-Identifica 4 grupos de riesgo 3.-Desaparecen los objetivos de LDL-C 4.-Reduce el umbral para el tratamiento en prevención primaria 5.-Nueva calculadora de riesgo CV “Pooled Control Equations”

GUÍAS ACC/AHA 2014 PUNTOS CLAVE

Pacientes > 21años sin IC (NYHA II-IV) ó ERC(diálisis). Valorar FRCV y medir LDL-c

Calcular riesgo 10 años Calcular riesgo 10 años Estatinas alta intensidad

Si el riesgo < 7.5% estatina moderada intensidad Si el riesgo≥7.5% alta intensidad

Si el riesgo ≥7.5% moderada- alta intensidad

Enfermedad aterosclerótica

clínica LDL-c≥190 mg/dL

Estatinas alta intensidad

Estatinas alta intensidad

DM 1/2, edad 40-75 años LDL-c 70-189 mg/dL

No DM 40-75 años y LDL-c 70-189 mg/dL

N Engl J Med 370;3 nejm.org january 16, 2014 Modificado de

GRUPOS DE PACIENTES DE INDICACIÓN NO CLARA

La decisión de comenzar ESTATINAS puede considerarse con otros factores

LDL-C ≥160 mg/dL primaria ó con evidencia de hiperlipemia de origen genético Historia de ASCVD prematura < 55 años hombres primer grado y mujeres<65 años PCR- hs ≥ 2mg/L CAC ≥ 300 unidades Agatston ABI < 0.9 Riesgo elevado a largo plazo de ASCVD La relación riesgo-beneficio del tratamiento Las interacciones farmacológicas Preferencias del paciente

Se debe considerar

Stone NJ et al JACC 2013

ESTATINAS: ALTA-MODERADA-BAJA INTENSIDAD

Stone NJ et al JACC 2013

Reducción LDL-c ≥ 50% Reducción LDL-c 30-50% Reducción LDL-c < 30%

ESTATINAS: ALTA-MODERADA-BAJA INTENSIDAD

NO RECOMENDACIÓN PARA OBJETIVO DE LDL-C ó C no-HDL

NO RECOMENDACIÓN PARA IC ó HEMODIALISIS

Stone NJ et al JACC 2013

GUÍA ACC/AHA 2013 LÍPIDOS

ARGUMENTOS CONTRA OBJETIVOS DE LDL-C ó No HDL-C

No existen RCTs que demuestren que: Titulando el tratamiento para alcanzar objetivos se reduzca el RCV No se conoce cuales son esos objetivos Se desconoce la magnitud del reducción de riesgo en función del objetivo alcanzado Se desconoce la cifra de efectos adversos relacionada con el empleo de tratamientos combinados para alcanzar objetivos El uso de objetivos puede llevar a infra tratamiento; dosis subóptimas cuando el objetivo está alcanzado ó sobre tratamiento con fármacos no estatina: Añadiendo fármacos para alcanzar objetivos da lugar a la utilización de dosis de estatinas bajas por razones de seguridad Los fármacos no estatina no han demostrado reducir los eventos CV

GUÍAS ACC/AHA 2013

GUÍAS EUROPEAS:4 CATEGORIAS DE RIESGO

MUY ALTO RIESGO

ECV documentada DM I o II con uno o más factores de riesgo CV o lesión de órgano diana. IRC grave (TFG < 30 ml/min/1,73 m2). Riesgo SCORE ≥ 10%.

ALTO RIESGO

Factores de riesgo específicos marcadamente elevados, como dislipemia familiar e hipertensión grave. DM I o II sin factores de riesgo CV o lesión de órgano diana. IRC moderada (TFG 30-59 ml/min/1,73 m2).

Riesgo SCORE ≥ 5 % y < 10%.

MODERADO

RIESGO

Se considera que un individuo tiene un riesgo moderado

cuando su estimación SCORE de riesgo a 10 años es ≥

1% y < 5%.

BAJO RIESGO

La categoría de bajo riesgo se aplica a individuos con una

estimación SCORE < 1% y en ausencia de otros

calificadores que indicaran un riesgo moderado.

EHJ 2011

LDL-C

OBJETIVOS DE TRATAMIENTO GUÍAS ESC/EAS

ALTO MODERADO MUY ALTO RIESGO

TRATAMIENTO: ESTATINAS

ESTATINAS: POTENCIA DE REDUCCIÓN DEL LDL-C y AUMENTO DEL HDL-C

Rosuvastatina Atorvastatina Simvastatina Pitavastatina Pravastatina Fluvastatina

ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO EN FUNCIÓN DEL RCV TOTAL Y EL LDL-C

NIVELES DE LDL-C y EVENTOS CARDIOVASCULARES

Cleveland Clinic Journal of Medicine 2014

¿Por qué LDL-c <70 mg/dl ?

Grupos de riesgo en vez de grupos de tratamiento No objetivos de LDL-C Diabetes no equivalente Coronario Establece límites de edad Estatinas de alta y media potencia Ensayos aleatorizados con el mayor nivel de evidencia Enfermedad vascular aterosclerótica (IM, EAP, Ictus)

Grupos de riesgo muy definidos Estratificación por LDL-C Objetivos lipídicos secundarios Objetivos a alcanzar que sirven como guía DM Alto ó muy Alto Riesgo ERC como equivalente de riesgo ECV también subclínica, imagen

DIFERENCIAS GENERALES

Estatinocéntrica Desaparecen objetivos LDL-C No se controla el resultado salvo para conocer adherencia No menciona TG

LDL céntrica Objetivos LDL no del todo validados C no HDL objetivo 2º Apo B opcional No objetivos HDL, TG

OBJETIVOS

LA CONTROVERSIA DE LA CALCULADORA DE RIESGO

Basada en Atherosclerosis Risk in Communities Study, the Cardiovascular Health Study, the Coronary Artery Risk Assesment in Young Adults Study, and the Framingham Heart Study

Women’s Health Study, Physicians’ Health Study, and Women’s Health Initiative, sobrestima el riesgo de un 75-150% y podría llevar a tratar a más de 12 millones de ciudadanos USA No incluye factores como la historia familiar, deprivación social, TG,PCR ó Lp(a) No está basada en estudios prospectivos que muestren que usandola se disminuyan los eventos CV

Limitaciones

CÁLCULO DEL RIESGO

GRADO DE ACUERDO GUÍAS ACC/AHA vs OTRAS

Mc Cormack J et al Lancet 2014;383:598-9

MESA REGARDS

Percent of U.S. Adults Who Would Be Eligible for Statin Therapy for Primary Prevention, According to Set of Guidelines and Age Group

DOI: 10.1056/NEJMoa1315665

AHA/ACC

No datos < 30 30-50 50-70 70-100 100-150 150-200 > 200

Mortalidad EC estandarizada por Edad (<65) H y M

SCORE

CÁLCULO DEL RIESGO CV TOTAL

En personas jóvenes, un riesgo absoluto bajo puede encubrir un riesgo relativo muy alto; el uso de las tablas de riesgo relativo o la estimación de su edad de riesgo son útiles y permiten asesorar de forma adecuada sobre la necesidad de los cambios del estilo de vida

TABLA DE RIESGO RELATIVO

Hombre 55a PA 120/80 mmHg, CT 270 mg/dL, Fumador

Cuende JL et al European Heart Journal (2010) 31, 2351–2358

EDAD VASCULAR ó EDAD DE RIESGO

50 años, varón no diabético con PA 160 y Col total 270 mg/dl .Riesgo absoluto 4%, edad vascular 69 años

CLASIFICACIÓN DEL RIESGO

Cohort pooled equations Variables clásicas 7.5% arbitrario≈ 2.5% Aplicable en USA Morbimortalidad CV Objetivos de riesgo teóricos no validados Sobrestima riesgo en P 1ª

Score para países de diferente riesgo y cohortes europeas Validado Ajuste por HDL-C Mortalidad CV Aplicable hasta 65 años Influencia de la edad

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

Modificación del estilo de vida piedra angular del tratamiento antes, durante y después Tabaco Dieta, Actividad física, Peso

Modificación estilo de vida Macronutrientes específicos Importancia de factores psicosociales Nutracéuticos

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Estatinas según potencia Tratamiento combinado de forma excepcional Simplifican tratamiento No dan respuesta en riesgo residual No dan respuesta en intolerancia a estatinas Recomendaciones de seguridad de estatinas

Tratamiento elección estatinas Dosis según riesgo y objetivo a alcanzar Tratamiento combinado para alcanzar objetivos Controles periódicos de niveles LDL Directrices en intolerantes Actitud en diferentes situaciones clínicas

RECOMENDACIONES SEGURIDAD ESTATINAS

INICIO DEL TRATAMIENTO CON ESTATINAS PREVENCIÓN PRIMARIA: EDAD 40-75 AÑOS CON DIABETES ó LDL-C≥ 190 mg/dL

No ASCVD clínica y sin tratamiento hipolipemiante

Evaluación inicial antes del tratamiento con estatinas Lipidograma ayunas Enzimas hepáticas HbA1c CK Considerar causas que influencien seguridad del tratamiento

Estatina correspondiente al grupo de riesgo Consejos estilo de vida

Discusión con el paciente Beneficios de la reducción del riesgo Efectos adversos Preferencias del paciente Interacciones fármacos

Iniciar estatina Reforzar consejos vida saludable

Monitorizar tratamiento

Evaluar y tratar TG≥ 500 mg/dL LDL-C causa 2ª HF Enzimas hepáticos x 3

1 2 3

4

5

Caso 1: Es LDL-C 110 mg/ dL suficientemente bajo? Varón de 58 años con EC moderada recientemente diagnosticada DA 60%, CD 50% medial en tratamiento médico

No historia de HTA, DM2 ó tabaquismo. PA 130/80 mm Hg e IMC 27.6 kg/m2 Hace ejercicio regular y sigue dieta depresora del colesterol. Analítica: • Colesterol total 290 mg/ dL • HDL-C 50 mg/ dL • Triglicéridos 250 mg/ dL • LDL-C 190 mg/ dL 2 meses depués de comenzado el tratamiento con atorvastatina 80 mg Analítica: • Colesterol total 180 mg/ dL • HDL-C 55 mg/ dL • Triglicéridos 75 mg/ dL • LDL-C 110 mg/ dl

¿Nos quedamos conformes con este nivel de LDL-C?

SI NO

CASO CLÍNICO GRUPO 1

GRUPO 1 ASCV CLÍNICA

• Recomiendan de forma apropiada estatinas a las más altas dosis toleradas como primera línea en este grupo de alto riesgo • ASCV incluye ictus, EAP y Enfermedad coronaria como alto riesgo • Sin objetivos de LDL-C el manejo es más sencillo y requiere menos monitorización de los niveles en plasma(también es una limitación)

VENTAJAS

CCJM 2014

REFLEXIONES

Las nuevas guías señalan que no hay que hacer controles periódicos de LDL-C, salvo para conocer si el paciente es adherente o no al tratamiento Sin embargo conocemos que existe una respuesta individual a las estatinas Qué hacemos con el riesgo residual lipídico tras un SCA? En el caso que nos ocupa añadiríamos un segundo fármaco, probablemente Ezetimiba, las guías americanas insisten en la falta de evidencia, pero dan la posibilidad de utilizarla Tenemos cantidad de datos genéticos, epidemiológicos, y farmacológicos en los que alcanzando unos niveles de LDL-C bajos disminuimos morbimortalidad CV, incluso con tratamientos no estatínicos (bypass ileal), CDP (Coronary Drug Project) beneficios con niacina. AIM-HIGH o HPS2-Thrive exigían niveles de LDL-C 70-80 mg/dL antes de la aleatorización , COURAGE tratamiento médico óptimo LDL-c <70 mg/dl Las guías americanas no nos dicen qué hacer cuando un paciente tiene un SCA recurrente con la dosis intensiva de estatina

GRUPO 2 PACIENTES CON LDL-C ≥ 190 mg/dL

Ventajas Confirman algo universalmente aceptado, los pacientes con estos niveles de LDL-C deben recibir estatinas a las dosis máximas toleradas

Inconvenientes Las guías señalan que se puede considerar añadir un segundo fármaco si el LDL-C sigue por encima de esas cifras. Los pacientes con hipercolesterolemia familiar u otras formas de hipercolesterolemia reciben tratamiento múltiple para reducir el LDL-C. La ausencia de ensayos no quiere decir que estos tratamientos no produzcan beneficio clínico

Caso 2, cuando el LDL-C es demasiado bajo?

Mujer de 63 años, caucásica, no fumadora, se diagnostica de DM 2. HTA tratada con IECAs. Analítica Col total 160 mg/dL HDL-C 64 mg/dL TG 100 mg/dL LDL-C 76 mg/dl PAs 129 mmHg Según la calculadora de riesgo de las guías 10.2% a 10 años ¿Se le recomienda comience con estatinas de alta intensidad?

SI NO

GRUPO 3 DM 40-75 años LDL-C 70-189 mg/dL

Ventajas Recomiendan tratamiento agresivo para los Diabéticos, un grupo de alto riesgo que tratado con estatinas mejora su riesgo como se demuestra en diferentes ensayos

Inconvenientes Las guías no abordan el problema de los pacientes < 40 años y > de 75 años Los pacientes diabéticos suelen tener un riesgo residual mayor después de presentar eventos CV, en especial IAM Las guías pasan de largo sobre los beneficios de reducir el colesterol no HDL Basado en las nuevas guías algunos pacientes pueden ser sobretratados

GRUPO 4 Edad 40-75 años, LDL 70-189 mg/dL Riesgo≥ 7.5 %

Ventajas Pueden reducir eventos en pacientes de alto riesgo La calculadora de riesgo es fácil de utilizar y se fija en todas las formas de riesgo CV Promueven la discusión del riesgo-beneficio con los pacientes

Inconvenientes El cálculo del riesgo es controvertido Hay posibilidad de sobretratar sobre todo a ancianos Hay posibilidad de infratrar a pacientes con LDL-C elevado

Caso 4 Paciente con artritis reumatoide

Mujer de 60 años postmenopáusica con artritis reumatoide severa que acude para valoración de lípidos. Analítica Colesterol 235 HDL-C 50 , LDL-C 165 mg/dL .No fumadora, no HTA, no DM, PAs 110 mm Hg. PCR elevada y cifras altas de Lp (a) 60 Riesgo calculado 3% a 10 años . No llegará hasta 7,5% hasta que tenga 70 años

¿trataría esta paciente con estatinas?

SI NO

10.1016/j.jacc.2014.02.578

We propose that the guideline succeeds in prioritizing statin therapy, expanding focus to atherosclerotic cardiovascular disease including stroke, and in emphasizing absolute cardiovascular risk to determine statin eligibility. We contend that the guideline could be enhanced by refining the use of lipid goals rather than removing them, enhancing guidance on evaluation of cholesterol, and broadening the concept of age underpinning risk-based decision making to include vascular and physiologic age. We further suggest that the next guideline panel could comprehensively review current best evidence, build on existing guidelines, and cultivate broader national and international consensus. Overall, we aim to continue discussions about the important contributions and shortfalls of the guideline, and create momentum for effective implementation and timely updates.

Johns Hopkins Ciccarone Center for the Prevention of Heart Disease

Objetivos de LDL-C Indican si respuesta apropiada estatinas Mejoran en teoría adherencia Motivan adherencia al estilo de vida Permite utilizar tratamiento combinado Indicaciones precisas y aplicables En línea con guías de Prevención, HTA, DM Muchas indicaciones grado II y nivel C

Estatinas según potencia para reducir LDL-c Basadas en la evidencia Simplifica el tratamiento Favorecen discusión médico paciente Aspectos debatibles Todo basado en evidencia, epidemiología, fisiopatología, cultura médica obviada Cálculo del riesgo Grupo 4º(P1ª) tal vez infratrate jóvenes sobretrate ancianos Individualización del tratamiento(personalizado) Discrepancias otras Sociedades científicas

RESUMEN

CONCLUSIONES

Guías norteamericanas, evidencia única interpretada de forma práctica y tal vez válida para población USA (no toda) Utilizar las guías europeas y tablas de riesgo SCORE adaptadas a nuestra población de bajo riesgo y continuar por tanto con objetivos de LDL Tratamiento con estatinas de BASE en más del 90% de las situaciones Utilizar estatinas de alta-media potencia Valorar los pros y los contras de los diferentes abordajes Individualizar el riesgo y el tratamiento de los pacientes, teniéndoles en cuenta siempre

ENTRE LAS GUÍAS EUROPEAS Y LAS USA……………………….

ME QUEDO CON AMBAS “CON LO MEJOR DE CADA UNA”

GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN