j.r.g. juanatey c.h.u.santiago tratamiento diferenciado de la hipertensiÓn arterial. implicaciones...
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J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago
TRATAMIENTO DIFERENCIADO DE LA
HIPERTENSIÓN ARTERIAL.Implicaciones de las
Nuevas Guías de Práctica Clínica
José R. González JuanateyGrupo Barbanza
J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago
Preguntas a resolver1. ¿Cómo iniciar el tratamiento de la
hipertensión en la práctica clínica?
2. ¿Cómo plantear el tratamiento del hipertenso diabético?
3. ¿ Cómo plantear el tratamiento de los hipertensos cardiópatas?
4. ¿Cómo plantear el tratamiento del hipertenso anciano?
HIPERTENSIÓN: TRATAMIENTO DIFERENCIADO
J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago
Distribución de niveles de PA en España
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Óptima Normal Normal-Alta
Estadio 1 Estadio 2 Estadio 3
Porc
en
taje
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Normotensos o controlados Hipertensos
J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago
Guías de Práctica Clínica
JNC VII
Guías de la Soc Europea de HTA
Guías de HTA de la SEC
J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago
Actualización Guías HTA 2003
Objetivo tensional
Poblacióngeneral
< 130/85
Insuf. renal,albuminuria
<140/90
<130/80
<120/75
DiabetesLesión orgánica
J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago
15% y más 10% - 14% 5% -9% 3% -4% 2% 1% <1%
10-años de riesgo de Enf.CV en
poblaciones con un alto riesgo de Enf. CV
SCORE
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No fumador
Mujeres Hombres
Colesterol mmol
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J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago
SCORE 15% y más 10% - 14% 5% -9% 3% -4% 2% 1% <1%
10-años de riesgo de Enf.CV en
poblaciones con un bajo riesgo de Enf. CV
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No fumador
Mujeres Hombres
Colesterol mmol
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J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago
10-años de riesgo de Enf.CV en
poblaciones con un alto riesgo de Enf. CV
SCORE 15% y más 10% - 14% 5% -9% 3% -4% 2% 1% <1%
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15% y más 10% - 14% 5% -9% 3% -4% 2% 1% <1%
10-años de riesgo de
Enf.CV fatal en
poblaciones con un bajo riesgo de Enf. CV
SCORE
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3 4 5 6 7 3 4 5 6 7 3 4 5 6 7 3 4 5 6 7
J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago
Si TA elevada
Reducirla
Lo más importante
MacMahon S, Rodgers A. J Vasc Biol Med 1993; 4: 265-271Neal B, MAcMahon S, Chapman N. Lancet 2000;356:1955-1964Staessen JA. Wang JG, Thijs L. Lancet 2001;358: 1305-1315
¿ Ejercen los nuevos antihipertensivos una protección cvc superior a los
clásicos ?
Actualización Guías HTA 2003
González-Juanatey et al. Guías de Práctica Clínica en HTA de la SEC. Rev Esp cardiol 2003.
J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago
NO SE LOGRA OBJETIVO PA
NO SE LOGRA OBJETIVO PA (<140/90 mm Hg o
<130/80 mm Hg para Diabéticos o enfermedad renal crónica)
Modificación estilo vida
Elección fármaco inicial
HTA sin indicaciones obligatorias
HTA con indicaciones obligatorias
HTA Fase 1Tiazidas para la
mayoría; considérense IECAs,
ARA II, -bloqueantes, CCB, o
combinación
Optimización de la dosis o fármacos adicionales hasta que se consiga la PA objetivoConsideración consulta con un especialista en HTA
HTA Fase 2 combinaciónes (habitualmente
Tiazidas e IECAs o ARA II, -
bloqueantes o CCB)
Fármaco(s) para las indicaciones. Otros
Fármacos (Diuréticos, IECAs,
ARA II, -bloqueantes, CCB) si
necesarios
Chobanian, et al JAMA, 2003;289-19:2560-2572
Enfoque Terapéutico de la HTA. JNC-VII
J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago
ClortalidonaAmlodipinoLisinopril
Clortalidona 15255 14477 13820 13102 11362 6340 2956 209
Amlodipino 9048 8576 8218 7843 6824 3870 1878 215Lisinopril 9054 8535 8123 7711 6662 3832 1770 195
Índ
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Tiempo enfermedad, añosNº de Riesgo
Estudio ALLHAT. Objetivo Primario (Mortalidad Coronaria e Infarto No Fatal)
J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago
¿Por qué el JNC VII ha excluido a los alfa-
bloqueantes de la primera linea terapéutica en la HTA?
J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago
ALLHAT
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A
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Años desde la randomización
0 1 2 3 4 5 6 7
Ep
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clortalidonaamlodipinolisinoprildoxazosina
D
Incidencia Acumulada de insuficiencia cardíaca fatal y hospitalización por IC
Incidencia Acumulada de insuficiencia cardíaca fatal y hospitalización por IC
JAMA 2000; 283: 1967-75; JAMA 2002; 288: 2981-97.
J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago
Tratamiento de la HTA en pacientes con HBP
Tratamiento HTA
Tratamiento HBP
Guías Práctica Clínica HTA
Guías Práctica Clínica HBP
X
J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago
Aspirina Clopidogrel Ticlopidina
Hipertensión
Agregación y Activación Plaquetaria
Terapia Antiaterosclerótica en Diabetes
Aterosclerosis
Dislipemia
HiperglicemiaInsulinorresistencia
Insulina Metformina
Tiazolidinedionas Sulfonilureas Secretagogos
Nonsulfonilureas
IECAsARA II
-bloqueantesCalcioantagonistas
Diuréticos
Estatinas Fibratos
Tiazolidinedionas?
Modificaciones
Estilo de Vida
J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago
Directrices terapéuticas enDirectrices terapéuticas enPacientes con diabetesPacientes con diabetes
Presión arterialPresión arterial <130/80 mm Hg<130/80 mm HgColesterol totalColesterol total < 200 mg/dl< 200 mg/dlColesterol-LDLColesterol-LDL < 100 mg/dl< 100 mg/dlGlucemia basalGlucemia basal 91-120 mg/dl91-120 mg/dlHbA1cHbA1c 6,2-7,5%6,2-7,5%Control del pesoControl del peso IMC< 25IMC< 25Abandono del tabaquismo/ejercicio Abandono del tabaquismo/ejercicio aeróbico /AASaeróbico /AAS* Debe bloquearse el sist. renina-angiotensina-aldosterona* Debe bloquearse el sist. renina-angiotensina-aldosterona
J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago Estudio HOT. Hansson et al. Lancet 1998; 351: Estudio HOT. Hansson et al. Lancet 1998; 351:
1755-17621755-1762
Tto. anti-HTA en DM
77 66
11,111,19,19,1
7,57,5
24,424,4
11,211,2
4,34,3
18,618,6
3,73,73,73,7
11,911,9
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1515
2525
%% Objetivo TA < 90 mm HgObjetivo TA < 90 mm Hg
51%51%
66%66%
Objetivo TA < 85 mm HgObjetivo TA < 85 mm Hg
Objetivo TA < 80 mm HgObjetivo TA < 80 mm Hg
CCG IAM ACV Mortal. CVCCG IAM ACV Mortal. CV
J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago
-40-40
-30-30
-20-20
-10-10
00
Estudio Micro-HOPE. Lancet 2000;355:253-259
% r
ed
ucció
n c
on
%
red
ucció
n c
on
R
am
ipri
lR
am
ipri
l
24242525
3737
2222
3333
ParámetroParámetrocombinadocombinado
IctuIctuss
MuertMuerte CVe CV
IAM noIAM noletalletal
MortalidaMortalidad totald total
IECA y Protección Vascular en Diabéticos. Estudio Micro-HOPE
J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago
IDNT y RENAAL: ResultadosComparación de objetivos principales
Losartán vs. control
Irbesartán vs. control
Irbesartán vs. amlodipino
Amlodipino vs. control
RRR (%)
RENAAL IDNT
Lewis EJ et al. N Engl J Med 2001; 345: 851-Lewis EJ et al. N Engl J Med 2001; 345: 851-860.860.
Brenner B et al. N Engl J Med 2001; 345: 861-Brenner B et al. N Engl J Med 2001; 345: 861-869.869.
Duplic. Creat. , 16 (P=0,02) 20 (P=0,02) 23 (P=0,006) -4 (P=0,69) ERT o muerte
Duplic. Creat. 25 (P=0,006) 33 (P=0,003) 37 (P<0,001) -6 (P=0,60)
ERT 28 (P=0,002) 23 (P=0,07) 23 (P=0,07) 0 (P=0,99)
Muerte -2 (P=0,88) 8 (P=0,57) -4 (P=0,8) 12 (P=0,4)
Morbi- 10 (P=0,26) 9 (P=0,4) -3 (P=0,79) 12 (P=0,29) mortalidad CV
21J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago
14
18
16
12
10
8
6
4
2
0
Pacientes(%)
Control (n=201)
150 mg(n=195)
300 mg(n=194)
Irbesartán
9,7
5,2
14,9
RRR=39%P=0,085
RRR=70%P=0,0004
IRMA II. Objetivo primario:Desarrollo de proteinuria franca
Parving H-H, et al. N Engl J Med 2001; 345: Parving H-H, et al. N Engl J Med 2001; 345: 870-878.870-878.
J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago
Convencional
80 72 70 63 59 50 44 41 13
Intensiva 80 78 74 71 66 63 61 59 19
0
10
20
30
40
50
60
0 12 24 36 48 60 72 84 96
Pronóstico de Diabéticos en Función de la Intensidad Terapéutica
Terapia intensiva
Terapia convencional
Ob
jeti
vo 1
ari
o c
om
bin
ad
o (
%)
Peter Gaede et al. NEJM 2003;348:383-93
P=0.07
Nºs de riesgo
J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago
Directrices terapéuticas enPacientes hipertensos con
diabetes
Debe bloquearse el Sistema RAAen todo diabético:
Iniciar con IECAMicroalb/Proteinuria consideraciónespecial ARA II, posibilidad de combinarcon IECAs en pacientes con persistenciade albuminuria.
J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago
Futuro de las Enfermedades CVC
Insuficiencia cardíaca
Trastornos del ritmo cardíaco
ObesidadColesterol elevado
Diabetes
Enfermedad coronaria
Angina inestable
Ictus
Hipertensión
Ataques cardíacos
0 10 20 30 40 50 60% de aumento en el presupuesto de salud para el año 2010
Incremento previsto en los presupuestos para el 2010
J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago
Tabaco DM Dislipemia HTA
Cardiopatía 25% 51% 24% 66% isquémica
Insuficiencia 17% 33% 25% 71% cardíaca
Arritmias 15% 31% 19% 66%Antecedentes 20% 40% 21% 65%enfermedad CV
Estudio CARDIOTENS’1999
Actualización Guías HTA 2003
CONTROL 20%
J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago
AntagonistasAntagonistas Neurohormonales en la ICC Neurohormonales en la ICC Situación en el 2003.
Bloq. SRAA, Betabloqueantes
Disf. V. Asint IC ligera-moderada
IC severa
SOLVD-PEPHESUS
SOLVD-T, VAhf-II,AIRE, ELITE II, ValHeft
CONSENSUS,RALES
CAPRICORN US-Interl, CIBIS, MERIT
COPERNICUS
J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago
Regresión HVI/FibrosisRegresión HVI/Fibrosis
Control TensionalControl Tensional
BradicardizarBradicardizar Ritmo SinusalRitmo Sinusal
Betabloqueo/contraind Ca antag bradicardizantes + IECA/ARA IIBetabloqueo/contraind Ca antag bradicardizantes + IECA/ARA II
J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago
Condiciones alto riesgo
con indicaciones obligatorias
Diuréticos
- bloqueant
esIECA ARA
II BCC
Antagonista
s aldosterona
IC Post IM ¿?Alto riesgo enfermedad coronaria
Diabetes Insuf. Renal crónica Prevención ictus recurrente
Elección del Tratamiento en HTA Complicada. JNC-VII
Chobanian, et al JAMA, 2003;289-19:2560-2572
J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago
Estudio Cardiotens 99Estudio Cardiotens 99
41343434
3226
2523
1715
1311
5
0 10 20 30 40 50
Diuréticos
Antiagregantes
Digitálicos
IECA
Antiarrítmicos
Calcioantagonistas
Anticoagulantes
Hipolipemiantes
Nitratos
Betabloqueadores
ARAII
Antidiabéticos orales
Insulina
Fibrilación AuricularFibrilación Auricular
González-Juanatey et al. Rev Esp Cardiol 2001; 54: 139-149García-Acuña, González-Juanatey et al. Rev Esp Cardiol 2002.González-Juanatey et al. Rev Esp Cardiol 2001; 54: 139-149García-Acuña, González-Juanatey et al. Rev Esp Cardiol 2002.
• Mejor control tensional en atención primaria (51% vs 41%)• Anticoagulación Crónica sólo en el 25% ptes
• Mejor control tensional en atención primaria (51% vs 41%)• Anticoagulación Crónica sólo en el 25% ptes
FA n: 1666HTA-FA: 66%
FA n: 1666HTA-FA: 66%
J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago
INCIDENCIA DEL OBJETIVO PRIMARIO SEGÚN SEXO Y PRESIÓN ARTERIAL
GRUPOControl
Frecuencia (N=256)
Control Ritmo
(N=266)
Diferencia Absoluta (90% *IC)
Nº/Total nºTOTAL 17.2 22.6 -11.0 a 0.4HOMBRES 21.1 17.2 -3.2 a 11.1MUJERES 10.5 32.0 -30.8 a -12.1NORMOTENSOS 17.1 12.5 -2.5 a 11.8
HIPERTENSOS 17.3 30.8 -22.2 a –4.9
*IC : Intervalo de Confianza
I. C Van Gelder N. Engl.J Med:347;23:1834-40
Fibrilación Auricular. Estudio RACE
J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago
0 60 120 180240 300 36030 90 150210270 330390
Irbesartán Mantiene el Ritmo sinusal en Pacientes con FA
1.0.9.8.7
.6
.5
.4
.3
.2
.10.0
Amio+Irbesartán
Amio
P=0.007
Pacie
nte
s s
in r
ecu
rren
cia
s
(%)
Madrid AH et al Circulation 2002;106:331-6
J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago
Tratamiento del Hipertenso con
Fibrilación Auricular
Tratamiento del Hipertenso con
Fibrilación AuricularControl estricto de la PAAnticoagulación crónicaBetabloqueante o calcioantagonista bradicardizanteSe podrán asociar diuréticos tiazídicos a dosis baja, IECA o ARA II
J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago
Cambios estructurales y funcionales de la microcirculación coronaria
Hipertrofia ventricular izquierda en la hipertensión arterial
Fibrosis intersticial
Hipertrofia miocitaria
J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago
Koren M et al 1 5/98 (5.1%) 1/28 (3.6%) 4/16 (25%)Muiesian M et al 2 4/78 (5.1%) 4/32 (12.5%) 13/34 (23%)
Verdecchia M et al 3
24/454 (5.3%) 3/48 (6.2%) 12/58 (20.7%)
Total 24/454 (5.3%) 8/108 (7.4%) 29/108 (26.9%)
No RegresoresPersistentemente Masa VI normal
Valor Pronóstico De Cambios En La Masa VI en la HTA
Basal Basal BasalSeguimiento Seguimiento Seguimiento
Nº de pacientes con una enfermedad CV en el seguimiento (%)
1 Circulation 1990; 82: III-28 (HVI MVI > 110 G/BSA en mujeres o > 131 g/BSA en hombres)
2 J Hypertens 1995; 13:1091-5 ((HVI MVI > 110 G/BSA en mujeres o > 134 g/BSA en hombres)
3 Circulation 1996; 97: 48-54 (HVI MVI > 125 G/BSA)
Regresores
J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago
Estudio LIFE. Accidente
cerebrovascular
Dahlöf B et al Lancet 2002; 359:995-1003.
Losartán
Atenolol
Reducción del riesgo ajustado 24,9%, p = 0,001Reducción del riego no ajustado 25,8%, p = 0,0006
Mes estudio0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 660
1
2
3
4
5
6
7
8
Losartán 4605 4528 4469 4408 4332 4273 4224 4166 4117 3974 1928 925
Atenolol 4588 4490 4424 4372 4317 4245 4180 4119 4055 3894 1901 897
Accidente vascular cerebral fatal y no fatal
Pro
porc
ión
de
pacie
nte
s c
on
pri
mer
ep
isod
io (
%)
J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago
Tratamiento del Hipertenso con HVI
Tratamiento del Hipertenso con HVI
Control estricto de la PARegresión de la HVISe bloqueará el Sistema Renina-angiotensina con un ARA II
J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago
Prevalencia de HTA (%) y Niveles de Conocimiento, Tratamiento y Control (%)
Población (> 60 años)
Hipertensos 68,3%
No hipertensos
31,7%Conocidos
65%No
conocidos 35%
Tratados 85,1%
No tratados 14,9%
No controlados
79,5%
Controlados 29,5% Banegas et al 2002.
J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago
NO SE LOGRA OBJETIVO PA
NO SE LOGRA OBJETIVO PA (<140/90 mm Hg o
<130/80 mm Hg para Diabéticos o enfermedad renal crónica)
Modificación estilo vida
Elección fármaco inicial
HTA sin indicaciones obligatorias
HTA con indicaciones obligatorias
HTA Fase 1Tiazidas para la
mayoría; considérense IECAs,
ARA II, -bloqueantes, CCB, o
combinación
Optimización de la dosis o fármacos adicionales hasta que se consiga la PA objetivoConsideración consulta con un especialista en HTA
HTA Fase 2 combinaciónes (habitualmente
Tiazidas e IECAs o ARA II, -
bloqueantes o CCB)
Fármaco(s) para las indicaciones. Otros
Fármacos (Diuréticos, IECAs,
ARA II, -bloqueantes, CCB) si
necesarios
Chobanian, et al JAMA, 2003;289-19:2560-2572
Enfoque Terapéutico de la HTA. JNC-VII
J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago
Hombres
Objetivo
Cualquier enf CV o muerte por cualquier causa
Primera enf CV o muerte por cualquier causa
Muerte Cq causa
Mujeres
Objetivo
Cualquier enf CV o muerte por cualquier causa
Primera enf CV o muerte por cualquier causa
Muerte Cq causa
Estudio ANBP2(Second Australian National Blood
Pressure 2)
RR (IC 95%) Valor P
0.89(0.79-1.00) 0.05
0.89(0.79-1.01) 0.06
0.90(0.75-1.09) 0.27
RR (IC 95%) Valor P
0.83(0.71-0.97) 0.02
0.83(0.71-0.97) 0.02
0.83(0.66-1.06) 0.14
0.2 1.0 5.0
0.2
RR (IC 95%) Valor P
1.00(0.83-1.21) 0.98
1.00(0.83-1.20) 0.98
1.01(0.76-1.35) 0.94
1.0 5.0
0.2 1.0 5.0
IECA Mejor Diuréticos Mejor
IECA Mejor Diuréticos Mejor
IECA Mejor Diuréticos Mejor
Todos los sujetos
Objetivo
Cualquier enf CV o muerte por cualquier causa
Primera enf CV o muerte por cualquier causa
Muerte Cq causa
J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago
Tratamiento del Hipertenso anciano
Tratamiento del Hipertenso anciano
Misma actitud que en todo hipertensoEvitar descensos bruscos de PA comenzando con dosis bajas
Podrán emplearse tiazidas, calcioantagonistas dihidropir, betabloqueantes, IECA o ARA II
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