j.l. pedreira massa paidopsiquiatra hospital príncipe asturias, alcalá de henares
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Intervenciones psicosociales, orientación psicoeducativa e intervención escolar en el tratamiento de la hiperactividad
J.L. Pedreira MassaPaidopsiquiatra
Hospital Príncipe Asturias, Alcalá de Henares
Dulce Chacón(La voz dormida, 2002)
Contra el olvido escribimos muchos, para que la dignidad de los que han luchado y sufrido por conseguir una meta noble permanezca en nuestra memoria
... “el individuo debe iniciar, sostener y renovar las fuentes
internamente representadas de dirección y motivación que apoyan
de forma continua la conducta hacia la meta en ausencia de
fuentes externas de refuerzo o motivación para hacerlo.”
Barkley, 1998
Tasas prevalencia TDAH en EspañaAutor/año Origen muestra Método Tasa
Benjumea & Mojarro (1992)
Población general escolar
Epidemiológico en doble fase
4,7%
San Sebastián & cols. (2003)
Población escolar Epidemiológico descriptivo
3-3,5%
Pedreira (1990)
Clínica SMI-J RACP 1,5%
Gutiérrez-Bengoechea; Cueto; Pedreira (1992)
Población general 6-11 años consultada
Epidemiológico en doble fase
1,2% (+0,8)
Id. Id. No consultada Id. 3,2% (+1)
Gómez-Beneyto; Carrasco; Catalá (1995)
Población general 10 años
Epidemiológico en doble fase
8%
Pedreira; Sardinero (1996)
Atención Primaria 6-11 años
Epidemiológico en doble fase
5,1% (+0,4)
Id. Id. Co-morbilidad Id. 5,5%
Hiperactividad edad escolar (Goodman)
Escala de Goodman Padres
Escala Hiperactividad
0
20
40
60
80
100
6 7 8 9 10 11
Niñas Niños
Escala de Goodman Padres
ESCALA HIPERACTIVIDAD
27,632,7
46,5
0
20
40
60
80
100
NORTE SUR CENTRO
Escala de Goodman Prof esores
Escala Hiperactividad
0
20
40
60
80
100
6 7 8 9 10 11
Niñas Niños
Fuente: J.L. Pedreira (Dir.)
ODM-CAM, 2002
Fuente: J.L. Pedreira (Dir.)
ODM-CAM, 2002
Escalaspadres
EscalasNiñ@s
Entrevistaclínica
EscalasPares ysociales
Escalasprofesores
Alguna escala enrango clínico? Conclusión:
No evidencia de Desviación clínica.Buscar otros items,p.e. Conductasuicida
La desviaciónse confirma entodos los informantes?
Conclusión:El problemase corresponde consíndrome simplep.e. agresividad
Hay síndromesparecidos
en todos losinformantes?
Conclusión:Los problemascomprenden múltiples Síndromes o perfiles
El comportamiento difiere mucho en laactualidad en diferentes contextos?
Fuentespotenciales
datos
Screeninginicial
Diagnósticodiferencial
Conclusión:Comportamientos diferentes pueden ser detectados por cambiosSucesivos de contextos
Conclusión:Algunos informantespueden tener mayorsensibilidad para ladetección de cambios
SíSínono
11
2233
44
55
66
77
88
99
SíSí nono
SíSí
nono
SíSí
nonoDecisión taxonómica usando datos cuantitativos de multiinformantes para decisiones categoriales
Decisión taxonómica usando datos cuantitativos de multiinformantes para decisiones categoriales
Achenbach (1993) (modificada)
Achenbach (1993) (modificada)
Margarita Salas(2001)
Me gustaría mezclar la genética y el lenguaje
FactoresFactoresgenéticosgenéticos
FactoresFactorespsicosocialespsicosociales
FactoresFactoresneuroanatómicosneuroanatómicos
Factores biológicosFactores biológicosambientalesambientales
TDAHTDAH FactoresFactoresneuroquímicosneuroquímicos
Factores biológicos ambientales Factores prenatales (toxemia,
eclampsia, mala salud materna, menor edad de la madre, ...)
Factores perinatales (feto postmaduro, parto prolongado, distrés fetal, bajo peso al nacer, ...)
Actúan como factores predisponentes a una mayor vulnerabilidad general, no
específica del TDAH
Jean-Pierre Changeux(2004)
La relación entre biología molecular y el comportamiento es muy difícil de establecer
Factores psicosociales
Factores de adversidad de Rutter (discordias maritales, clase social baja, familia amplia, criminalidad paterna, trastorno mental materno y medidas de acogimiento)
Medios urbanos desfavorecidos (pobreza, malnutrición, exclusión social, mal cuidado de los hijos, problemática familiar, alcohol y drogas, maltratos
Medio escolar desorganizado y desestructurado Estilo parental y educativo negativoActúan como factores predisponentes para un mayor
riesgo psicopatológico en general, y como favorecedores del desarrollo de comorbilidad
Victoria Camps(Una vida de calidad, 2001)
Las religiones siempre tienen respuestas. Desde la ética laica, tenemos que ir construyéndolas
Reactividad en infancia según etapa del desarrollo
Depende del desarrollo y precisión del lenguaje y del contexto socio-culturallª etapa prelingüística: reactividad psicomotora y corporal2ª etapa lenguaje de desarrollo incipiente: Permanece el lenguaje corporal y aparece la descarga comportamental3ª etapa el lenguaje está desarrollado: aparece el reconocimiento emocional
Criterios de exclusión generales
Cuando un Trs. Mental es debido a causa médica como responsable de alguno o todos los síntomasCuando un Trs. Mental generalizado incluye en síntomas definitorios o asociados los de un Trs. parcialDisparidad, complejidad, dificultad o sutileza en los límites diagnósticos que debe primar la experiencia y juicio clínico sobre el criterio descriptivo de categoría
Manual DSM-IV, 1994, págs. intr. 6;
DSM-IV-TR, 2002, págs. Uso manual 7
Manual DSM-IV, 1994, págs. intr. 6;
DSM-IV-TR, 2002, págs. Uso manual 7
Advertencia en el uso de evaluación categorial
Los criterios son directrices y su utilización requiere un entrenamiento especialEs un consenso y no incluyen la totalidad de las situaciones clínicas posiblesLos criterios diagnósticos específicos deben servir como guías y usarse con juicio clínico, sin seguirse a rajatabla como un libro de cocina Manual DSM-IV, 1994, págs. intr. XXII;
DSM-IV-TR, 2002, págs. Intr. XXXI
Manual DSM-IV, 1994, págs. intr. XXII;
DSM-IV-TR, 2002, págs. Intr. XXXI
Casos elegidos al azar con diagnóstico de TDAH
Nº historia
Género Edad Diagnóstico/Tratamiento
Diagnóstico clínico
811 H 11 TDAH/MF Inmadurez/TC/Falta límites
1484 H 12 TDAH/MF RM (moderado)
1532 H 14 TDAH/MF TP/Familia disfuncional
1562 H 11 TDAH/MF RM (límite-moderado)
1692 H 10 TDAH/MF RM (moderado)
2164 H 9 TDAH/MF CI límite/Situación social depauperada
2760 H 7 TDAH/MF Falta límites (regresión)/Celos hno.
2954 H 9 TDAH/MF “Buylling” (acoso moral pares)
2977 H 8 TDAH/MF AVE (padre en cárcel)/Somatizador
Comorbilidad en TDAHTrastornos de ansiedad:
Ensombrece resultado de tratamientoIncrementa los síntomas y los mantiene
Trastornos depresivos:Disforia vs. hiperactividadCausa vs. efecto
Trastornos del comportamiento:TDAH como “precursor” de los TC (?)
Continuidad vs. discontinuidad
Continuidad isotípica:TDAH en otras etapas de la vida: Nuevas publicaciones en esta línea
Continuidad heterotípica:TCT. personalidad antisocialAbuso de sustancias (alcohol y drogas)
Diagnóstico diferencialRetraso Mental: Sobre todo con CI límiteLímites educativos insuficientesAbuso moral por pares (“Bullying”)Retrasos específicos del desarrolloTrastornos del comportamiento infantilTrastornos del humor (disforia)(Pre-)Psicosis infantilAfecciones neurológicas y psicomotorasTrastornos emocionales “menores”TVISíntomas psicológicos en procesos somáticos
Carmen Iglesias(Real Academia de la Lengua, 2002)
Ya no caben verdades absolutas, porque la experiencia demuestra que la defensa de éstas conduce con facilidad a la violencia y al crimen
Regular actividades en el espacio y en el tiempo
Transferir el control de las conductas del exterior al medio interno
Transferir el control de las conductas del momento al futuro hipotético
Planeando actividades terapéuticas
Objetivos en el tratamiento de los Problemas asociados al TDAH
Mejorar respuesta académicaAdaptar temario en el aprendizajeAcercar capacidad-rendimientoAbordar el desarrollo del lenguaje expresivoMejorar el control externo de la conductaAdecuar el desarrollo del lenguaje internoIncidir en la planificación de conductasOrganizar el tiempoDesarrollar la coordinación motoraAportar contenidos para la autorregulación y motivación
Haciendo semiología/1
Déficit atención
•¿Cuantitativo vs.
cualitativo?•¿Déficit de comprensión
vs. déficit de atención?•¿Déficit cognitivo
vs.déficit de atención?
INATENCIÓNPlanificar tareas que mejoren la persistencia en el esfuerzo o el sostenimiento de la atención respondiendo a tareasMejorar la actitud frente a tareas con escaso interés intrínseco o con mínimos resultados inmediatas¿Déficit atencional o déficit en la inhibición frente a estímulos extraños?
Haciendo semiología/2
Impulsividad
•¿Cuantitativo vs.
cualitativo?•¿Acción primaria
vs. reacción a estímulo?•¿Impulsividad
vs.agresividad?
IMPULSIVIDADAportar habilidades para mejorar la capacidad para inhibir conductas más o menos disruptivas en respuesta a demandas coyunturales
Desarrollar habilidades para retrasar la respuesta, diferir la gratificación o inhibir las respuestas prepotentes
Mejorar la evaluación de las consecuencias negativas asociadas a ciertas conductas, con el fin de evitar la reiteración de fracasos: riesgos innecesarios
Haciendo semiología/3
Hiperactividad
•¿Cuantitativo vs.
cualitativo?•¿Inquietud/nerviosismo
vs. hiperactividad?•¿Agitación
vs.hiperactividad?
HIPERACTIVIDAD
Desarrollar habilidades nuevas y alternativas para autorregular o inhibir ciertas conductas
Aportar secuencia y serenidad para abordar la tarea propuesta
Objetivos en tratamiento de los Problemas asociados (?) al TDAH
Mejorar respuesta académicaAdaptar temario en el aprendizajeAcercar capacidad-rendimientoAbordar el desarrollo del lenguaje expresivoMejorar el control externo de la conductaAdecuar el desarrollo del lenguaje internoIncidir en la planificación de conductasOrganizar el tiempoDesarrollar la coordinación motoraAportar contenidos para la autorregulación y motivación
Aportaciones psicoterapéuticas al abordaje psicosocial de TDAH
Identidad vs. identificaciónRealidad vs. ideal del yoFrustración vs. trasgresiónLugar de los otros vs. narcisismoDesear vs. poseerNorma/convivencia vs. agresiónPensar/elaborar vs. actuarSecuenciar/priorizar vs. inmediatez
•Familia
•Escuela
•“Psi...”
•“Neuro...”
•Otr@s...
Intervenciones psicosociales/1Asegurar la confianza en el servicio asistencial y la continuidad asistencial: Pilares para evaluar la adherencia terapéuticaDiseñar planes terapéuticos basados en una evaluación detenida y excluyendo las valoraciones moralistas y moralizantesLas etapas terapéuticas estarán claramente expresadas a las figuras parentales y a los referentes institucionales implicados
Intervenciones psicosociales/2Elegir de forma prioritaria tratamientos integrados, sin descalificar otras opcionesEstablecer un responsable de caso o profesional de referencia, tanto para la familia como para el conjunto de las instituciones implicadas en el casoFirmar el documento del consentimiento informado: útil más allá de su aplicación formal, bien utilizado es un instrumento que establece un compromiso terapéutico
Intervenciones psicosociales/3Funcionar en equipo multidisciplinar y plurinstitucional, es una dificultad añadidaIncrementar los contactos institucionales…. Si existen objetivos concretos a cumplir en esas reuniones de trabajo (p.e. protocolos, guías clínicas, evaluación)¿Cómo separar vs. integrar lo clínico y lo psicopedagógico/psicosocial?
Viviane ForresterUna extraña dictadura (2001)
Sólo los conformistas, los que creen que todo está bien así, los que dicen que no se puede hacer otra cosa, los que creen que hay que adaptarse porque todo es estupendo, son pesimistas
Conclusiones/1Clarificando el diagnóstico:
Cumplir criterios de inclusión, requiere contemplar los de exclusiónPuntuar en una escala no equivale a diagnosticarLos sistemas de clasificación señalan trastornos, estadísticos, no diagnostican
Ética diagnóstica:El diagnóstico clínico debe realizarse por profesionales con experiencia clínica en infancia y adolescenciaNo realizar investigaciones de prevalencia sin tener establecida la correspondiente y suficiente cobertura para los posibles casos que se pudieran detectarEvitar simplismos del tipo “conjunto de síntomas=existencia de trastorno”¡Atención! Cuidado con los efectos yatrogénicos, existen...¡Claro que existen!
Conclusiones/2Diseñar una intervención: precisa una buena evaluación y trabajar de forma multidisciplinarDiferenciar los lugares y las posibilidades terapéuticas de cada profesional facilita la confianza y, por lo tanto, el trabajo posteriorEl tratamiento psicofarmacológico es una herramienta útil… pero no exclusiva ni excluyente
Conclusiones/3Diferenciar lo que pertenece al sistema sanitario y al sistema educativoSistematizar las intervenciones educativas que complementen al proceso de escolarización:
Centrar la atención (p.e. adecuar tiempos, organizar tiempos de estudio)Control impulsividad (p.e. secuencias, contenerse)Recanalizar la hiperactividad (p.e. pensar, algunos programas especialmente diseñados de PC)
¿Tiene traducción a la práctica educativa en el seno del sistema escolar?
Conclusiones/4Datos de la PBE/PBP:
Escasamente consistentes, por la heterogeneidad en la caracterización de los casosLos mejores resultados se obtienen:
Tratamiento farmacológico (MFD) + apoyo familiar + trabajo psicopedagógico
Tratamiento farmacológico (MFD) + habilidades sociales Placebo Psicoterapias dinámicas
Estabilidad emocionalAfecto
Autoridad
Frustraciones
Tolerancia
Fuente: J. Folch (1995)Fuente: J. Folch (1995)
A. Muñoz Molina La quemazón (2001)
Lo que quema es que la sinrazón se vuelva la norma y que el abuso sea aceptado
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