jerarquizacion muestras

JERARQUIZACIÓN DE MUESTRAS CLÍNICASTALLER WHONET

Emilce de los A. MéndezSección Microbiología (L. C. Hosp. J. M. Cullen)

SANTA FE – JULIO 2007

• ESTANDARIZAR CRITERIOS DE INTERPRETACIÓN

• OPTIMIZAR INFORME DEL PACIENTE

• EVITAR INCLUIR AISLAMIENTOS COLONIZANTES O CONTAMINANTES

JERARQUIZACIÓN DE MUESTRAS CLÍNICASOBJETIVOS

Evitar tratamientos innecesarios

Elegir el mejor tratamiento

IINIAC

Útil para tratamientos empíricos

Datos acordes a la realidad clínica

• CONTAMINACIÓN

• COLONIZACIÓN

• INFECCIÓN

CONCEPTOS IMPORTANTES

Microorganismos en sitios estérilesSin signos ni síntomas clínicosSin respuesta inmunológica

Presencia y multiplicación en piel y/o mucosasSin signos ni síntomas clínicosCon/sin respuesta inmunológica

Presencia y multiplicación en piel, mucosas o tejidosCon/sin signos ni síntomas clínicosExiste respuesta inmunológica

• SÓLIDA FORMACIÓN MICROBIOLÓGICA

• DATOS CLÍNICOS-EPIDEMIOLÓGICOS-FACTOR DE RIESGO

• CALIDAD Y TIPO DE MUESTRA

JERARQUIZACIÓN DE MUESTRAS CLÍNICASCRITERIOS DE INTERPRETACIÓN

ESPUTO-BAL PUNCIÓN VS. HISOPADO

• DATOS EXAMEN DIRECTO

• DESARROLLO EN MEDIOS SÓLIDOS O LÍQUIDOS

• NÚMERO DE MUESTRAS POSITIVAS

• CULTIVOS CUANTITATIVOS Y/O SEMICUANTITATIVOS

JERARQUIZACIÓN DE MUESTRAS CLÍNICASCRITERIOS DE INTERPRETACIÓN (cont.)

PMN CEE BACTERIAS

¿PREGUNTAS?

Continuamos…

UROCULTIVO

SexoEdadContexto clínicoCon sondaCon ostomía

PMN MonomicrobianoUFC/ml

Chorro medioPSPOtras

PARA JERARQUIZAR

• PACIENTE

• MUESTRA

• TOMA DE MUESTRA

CONFECCIÓN DE FORMULARIO DE PEDIDO

• Edad

• Sexo

• Síntomas

• Enfermedad de base

• Modo de obtención

de la muestra

• Antibióticos previos

•Tiempo de retención

• Hora de recolección

• Hora de entrega

• Presencia de > 5 PMN/campo 400X en adultos:

Buena correlación con IU

• Pacientes con cuerpos extraños (sonda vesical):

Presencia de leucocitos y hematíes como respuesta del huésped al dispositivo, sin que implique IU.

UROCULTIVO (cont.)

Vinculados a la muestra

• pH extremos (<5.5 o >8)• Densidad < a 1.003 g/l• Contaminación con secreciones• vaginales o uretrales

Vinculados al agente causal

• Microorganismos con requerimientos• nutricionales especiales: M.• tuberculosis,H. influenzae, S.• pneumoniae, otros estreptococos, C.• urealyticum, anaerobios, Leptospiras, etc

CAUSAS DE SEDIMENTO PATOLÓGICO Y CULTIVO NEGATIVO

Vinculados a la sistemática del Laboratorio

• No eliminación del primer chorro (Dedicación en las indicaciones dadas para la toma de la muestra)

• Medio de cultivo empleado

• Tiempo inadecuado de incubación de los medios de cultivo

• Falta de control de la temperatura de la estufa

CAUSAS DE SEDIMENTO PATOLÓGICO Y CULTIVO NEGATIVO (cont.)

Vinculados al paciente

• Tratamiento antibiótico previo

• Arrastre de antisépticos usados en la higiene

• Tiempo de retención de la micción

• Apendicitis, endocarditis, infecciones respiratorias, diarreas, glomerulonefritis, uretritis etc.

• Abscesos peri-rrenales, obstrucción ureteral completa.

• Síndrome uretral femenino

CAUSAS DE SEDIMENTO PATOLÓGICO Y CULTIVO NEGATIVO (cont.)

UROCULTIVOIMPORTANCIA DEL ANSA CALIBRADA

• RECUENTOS BACTERIANOS Y PUNTOS DE CORTE

• IDEALMENTE: DEBERÍA RESERVARSE PARA UROCULTIVOS

LIMITACIONES DE LOS MEDIOS EMPLEADOSEN EL AISLAMIENTO PRIMARIO

- Algunas cepas de C. urealyticum (32%)

- Haemophilus spp.

- S. pneumoniae y otros Estreptococos

- G.vaginalis

- Gram positivos - Levaduras

- Haemophilus spp

- HACEK

- Algunos BGNNF

CLDE EMB /Mc CONKEY

OTROS MEDIOS EMPLEADOS

• Agar chocolate

• Caldo en PSP

Recuperación de Haemophilus sp.en pacientes pediátricos

PRECAUCIÓN EN LA INTERPRETACIÓNFAVORECE: ANAEROBIOS

RECUENTOS BAJOS BACTERIAS CON PARED ALTERADA

UROCULTIVOS

• JERARQUIZADA WHONET

•EVALUAR DENTRO DEL CONTEXTO CLÍNICO

• NO JERARQUIZADA

TRES CATEGORÍAS

UROCULTIVOSCRITERIOS DE JERARQUIZACIÓNADULTOS - HOMBRES - CHORRO MEDIO - MONOMICROBIANO

> 5 PMN/400X

< 5 PMN/400X

POLIMICROBIANO: REPETIR

≥ 103 UFC/ml JERARQUIZAR

< 103 UFC/ml NO JERARQUIZAR

≥ 103 UFC/ml EVALUAR CONTEXTO CLÍNICO

< 103 UFC/ml NO JERARQUIZAR

UROCULTIVOSCRITERIOS DE JERARQUIZACIÓNADULTOS - MUJERES - CHORRO MEDIO

ASINTOMÁTICAS

POLIMICROBIANAS: REPETIR

MONOMICROBIANAS ≥ 105 UFC/mlEMBARAZADAS JERARQUIZAR

UROCULTIVOSCRITERIOS DE JERARQUIZACIÓNADULTOS - MUJERES - CHORRO MEDIO - SINTOMÁTICAS

> 5 PMN/400X

< 5 PMN/400X

CEE y Tv CONTAMINACIÓN

≥ 103 UFC/ml JERARQUIZAR

< 103 UFC/ml NO JERARQUIZAR

≥ 104 UFC/ml EVALUAR CONTEXTO CLÍNICO

103 - 104 UFC / ml NUEVA MUESTRA

< 103 UFC/ml NO JERARQUIZAR

UROCULTIVOSCRITERIOS DE JERARQUIZACIÓNNIÑOS SIN PATOLOGÍA DE BASE - CHORRO MEDIO - MONOMICROBIANO

≥ 104 UFC/ml

103 - 104 UFC/ml

< 103 UFC/ml NO JERARQUIZAR

> 5 PMN/400X JERARQUIZAR

< 5 PMN/400X EVALUAR NUEVA MUESTRA

> 5 PMN/400X EVALUAR CONTEXTO CLÍNICO

< 5 PMN/400X NO JERARQUIZAR

UROCULTIVOSCRITERIOS DE JERARQUIZACIÓNNIÑOS SIN PATOLOGÍA DE BASE - CHORRO MEDIO - MONOMICROBIANO

SE RECOMIENDA

- INDICACIONES CLARAS Y SENCILLAS

- DESALENTAR USO DE BOLSAS COLECTORAS

- RECABAR INFORMACIÓN CLAVE

UROCULTIVOSCRITERIOS DE JERARQUIZACIÓN

SINTOMÁTICOS - SONDA PERMANENTE - >3 DÍAS

- 10-15 % POLIMICROBIANAS

- EVALUAR CADA MORFOTIPO

- HASTA TRES MICROORGANISMOS DIFERENTES

UROCULTIVOSCRITERIOS DE JERARQUIZACIÓN

SINTOMÁTICOS - SONDA PERMANENTE - >3 DÍAS

≥ 102 - ≥103 UFC / ml

< 102 UFC/ml NO JERARQUIZAR

> 5 PMN/400X JERARQUIZAR

< 5 PMN/400X EVALUAR CONTEXTO CLÍNICO

UROCULTIVOSCRITERIOS DE JERARQUIZACIÓN

PACIENTES CON OSTOMÍAS

- 10-15% POLIMICROBIANOS

- EVALUAR CADA MORFOTIPO

- HASTA TRES MICROORGANISMOS

UROCULTIVOSCRITERIOS DE JERARQUIZACIÓN

PACIENTES CON OSTOMÍAS

≥ 102 UFC / ml

< 102 UFC/ml NO JERARQUIZAR

> 5 PMN/400X JERARQUIZAR

< 5 PMN/400X EVALUAR CONTEXTO CLÍNICO

UROCULTIVOSCRITERIOS DE JERARQUIZACIÓN

PSP

AISLAMIENTOS DE MICRORGANISMOSDE PIEL (ECN - DIFTEOIRDES - P.acnes)

SI SE DESCARTA JERARQUIZAR 1 UFC

≥ 103 UFC/ml JERARQUIZAR

< 103 UFC/ml NO JERARQUIZAR

¿PREGUNTAS?

Continuamos…

COPROCULTIVOS

JERARQUIZAR WHONET Salmonella sppShigella sppVibrio choleraeVibrio parahaemolyticusYersinia enterocoliticaYersinia pseudotuberculosisCampylobacter spp

NO INGRESAR EPEC Y EHEC

NO INGRESAR Aeromonas sp Plesiomonas sp E. tarda

COPROCULTIVOS

NO INGRESAR:

- PORTADORES DE SGB

- BÚSQUEDA DE ERV

- K. pneumoniae PORATADORA DE BLEE

HEMOCULTIVO

CLÍNICA DEL PACIENTE

TIPO DE MICROORGANISMO

NÚMERO DE MUESTRAS

TIEMPO DE POSITIVIZACIÓN

HALLAZGO EN OTRA MUESTRA

SE INGRESAN TODOS LOS EPISODIOS PERO ATB UNA VEZ

NUNCA CONTAMINANTES WHONET

• Haemophilus influenzae

• Streptococcus pneumoniae

• Neisseria meningitidis

• Fusobacterium sp

• Bacteroides sp

• Leptospiras

• Mycobacterium tuberculosis

• Brucella spp

• Histoplasma capsulatum

• Cryptococcus neoformans

BAJA PROBABILIDAD(10%) DE SER CONTAMINANTES

WHONET

• Staphylococcus aureus

• Streptococcus pyogenes

• Streptococcus grupo C y G

• Enterobacterias

• Pseudomonas aeruginosa

• Acinetobacter baumannii

• Candida albicans

• Enterococcus sp

50% PROBABILIDAD DE SER CONTAMINANTES

• S. viridans

• Candida spp

• Clostridium sp

VALORACIÓN CLÍNICA WHONET

REMOVIBLESMAKI

TÉCNICAS CUANTITATIVAS

CATÉTERESCATÉTERES

SE INCLUYEN SI LOS HEMOCULTIVOS DAN POSITIVOS

INGRESAR HEMO Y CATETER

NO INGRESAR SI EL HEMO ES NEGATIVO

CATÉTERES

LARGA PERMANENCIA

• EVALUAR SANGRE TRANS CATÉTER Y HEMO PERIFÉRICO

• CULTIVO DIFERENCIAL SANGRE CAT/SANGRE PER ≥ 5 – 10 UFC

• AUTOMATIZADOS: TIEMPO DIFERENCIAL ≥ 120 MINUTOS

• SI NO CUMPLE ESTOS REQUISITOS SE INGRESA HEMO

¿PREGUNTAS?

Continuamos…

LÍQUIDOS DE PUNCIÓN Y OTRAS MUESTRAS

• Punción o biopsia ósea

• Punción-biopsia (otras)

• Punción articular

• Punción herida quirúrgica

• Punción de PPB

• Líquido ascítico

• Diálisis de efluentes

• Líquido pericárdico

• LCR

• Prótesis varias

LÍQUIDOS DE PUNCIÓN Y OTRAS MUESTRAS (cont.)

NO INCLUIR: • Hisopados de heridas, ni escaras, ni fístulas

JERARQUIZAR:

• Obtenidos por punción aspiración

• Clínica y examen citológico

• Examen directo (PMN y/o bacterias)

• Crecimiento en medios líquidos y sólidos

• Aislamiento en hemocultivo

LÍQUIDOS DE PUNCIÓN Y OTRAS MUESTRAS (cont.)

MICROORGANISMOS NUNCA CONTAMINANTES

• Streptococcus pneumoniae

• Haemophilus influenzae

• Neisseria meningitidis

• Brucella spp

• Mycobacterium tuberculosis

• Neisseria gonorrhoeae

• HACEK

• Pasteurella multocida

• Streptobacillus moniliformes

• Listeria monocytogenes

• Nocardia spp

• Streptomyces sp

• Actinomyces sp

LÍQUIDOS DE PUNCIÓN Y OTRAS MUESTRAS (cont.)

INCLUIR EN WHONET (10% CONTAMINANTES)

• Staphylococcus aureus

• Streptococcus pyogenes

• Streptococcus grupo C y G

• Enterobacterias

• BGNNF

• Enterococcus sp

LÍQUIDOS DE PUNCIÓN Y OTRAS MUESTRAS (cont.)

NO INCLUIR EN WHONET (GENERALMENTE CONTAMINANTES)

• ECN

• Difteroides

• Bacillus sp

• S. viridans

• P. acnes

ANALIZAR CUIDADOSAMENTE !!!

PUNTA DE SHUNT/CÁNULAS DE DIÁLISIS

• SE INGRESA SI LCR / LIQ.ASCÍTICO: IGUAL MICROORGANISMO

• SE INCLUYE

• NO SE INCLUYE (HASTA AHORA!!)

LÍQUIDO ABDOMINAL

- Peritonitis post quirúrgica- Secundarias a ttos. AM o internación previa- Absceso intraabdominal post quirúrgico- Pacientes inmunocomprometidos

- Peritonitis secuandaria a apendicitis - diverticulitis- Traumas penetrantes - úlceras gástricas de la comunidad

¿PREGUNTAS?

Continuamos…

MATERIALES RESPIRATORIOSINFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS

EXUDADO DE FAUCES

• Streptococcus pyogenes

• Streptococcus grupo C y G

• haemolyticum

• C. diphteriae

• Y. enterocolitica

• Asociación fusoespirilar

• Neisseria gonorrhoeae

• Candida spp (muguet)

MATERIALES RESPIRATORIOSINFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS

SE JERARQUIZA

• Haemophilus influenzae• Streptococcus pneumoniae• Moraxella catarrhalis• Staphylococcus aureus• Streptococcus pyogenes• BGN (evaluar)

DISCUTIDOS

• ECN - Difteroides - S.viridans • EVALUAR: CLÍNICA - GRAM - MEDIO SÓLIDO

OTITIS MEDIA Y SINUSITISMUESTRAS OBTENIDAS POR P-APERFORACIÓN TIMPÁNICA: ASPIRACIÓN MATERIAL

MATERIALES RESPIRATORIOSINFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS

OTITIS MEDIA Y SINUSITIS (cont.)

RECORDAR!

• Pacientes inmunocomprometidos: agentes impredecibles

• Pacientes inmunocompetentes: hongos filamentosos

• Otitis externa: punción (no hisopado)

• Otitis externa maligna: P.aeruginosa

< 25 CEE

>25 PMN

MORFOTIPO PREDOMINANTE

CATÉTERES

MATERIALES RESPIRATORIOSINFECCIONES RESPIRATORIAS BAJAS

• ESPUTO

• JERARQUIZARS. Pneumoniae - H. influenzae - M. catarrhalis - S. aureus - BGN

NAC

AVALADOS CON DATOS CLÍNICOS/RADIOLÓGICOS

• DIAGNÓSTICO SEROLÓGICO

- Legionella sp- Mycoplasma pneumoniae- Chlamydophila pneumoniae- Chlamydophila psittaci- Coxiella burnetti

• ANTÍGENOS URINARIOS

- S. pneumoniae- Legionella sp

CATÉTERES

MATERIALES RESPIRATORIOSINFECCIONES RESPIRATORIAS BAJAS (cont.)

CATÉTERES

MATERIALES RESPIRATORIOSINFECCIONES RESPIRATORIAS BAJAS (cont.)

-M. Tuberculosis- Legionella sp- Hongos sistémicos- Extendido para P. jiroveci

- ECN- Difteroides- Neisseria spp- Haemophilus sp

• NUNCA CONTAMINANTES

• DUDOSO SIGNIFICADO CLÍNICO

EXCEPTO EVIDENCIA CLÍNICA (Liq.Pleural- biopsia pulmón - hemo)

NAC

CATÉTERES

MATERIALES RESPIRATORIOSINFECCIONES RESPIRATORIAS BAJAS (cont.)

NEUMONÍA NOSOCOMIAL

INGRESAR EN EL WHONET

• MUESTRAS BRONCOSCÓPICAS (BAL)

• SECRECIONES TRAQUEALES CUANTITATIVAS

• MUESTRAS NO BRONCOSCÓPICAS (MINI BAL)

CATÉTERES

MATERIALES RESPIRATORIOSINFECCIONES RESPIRATORIAS BAJAS (cont.)

NEUMONÍA NOSOCOMIAL

BAL

• < 1% CEE• > 10 PMN/1000X• 2-5 % Bacterias intracelulares• Macrófagos• Recuentos: ≥ 104 UFC / ml

Secreciones traqueales

• Rechazo: > 25 CEE Gram sin bacterias Levaduras predominantes• Jerarquizar: ≥ 106 UFC/ml

Mini BAL

• Idem BAL

Pacientes con tto. AM

• Valorar recuentos

Evidencia clínica

CATÉTERES

MATERIALES RESPIRATORIOSINFECCIONES RESPIRATORIAS BAJAS (cont.)

S. pneumoniaeH. influenzaeM. catarrhalisS. aureusBGN

EMPIEMA PLEURAL

LÍQUIDO PLEURAL

NO INCLUIR WHONET:ECN - Difteroides - Bacillus sp - P. acnes

BIOPSIA PULMÓNJERARQUIZAR TODOS LOS AISLAMIENTOS

Mediastinitis secundaria a CCV

"La idea del verdadero trabajo en equipo es que juntos vamos a hacerlo mejor

de lo que puede hacerlo el mejor del equipo"

Francesco Tonucci (Psicólogo)

Muchas Gracias