javier viene a la consulta…€¦ · • no presenta síntomas cardiovasculares (angor, disnea,...

Javier viene a la consulta… 58 años; acude al médico de familia tras un reconocimiento de empresa por alteraciones analíticas (glucemia, colesterol) • Fumador de 15 cig/día

• Hiperuricemia asintomática

• Tratamientos habituales: Alopurinol 100mg

• Lumbalgia crónica post-traumática que trata con AINEs • No hace dieta, vida sedentaria y cierto estrés laboral (trabaja en Banca) • Sin AF de ECV prematura • No presenta síntomas cardiovasculares (angor, disnea, palpitaciones, síncope, etc.)

• ANALÍTICA: Hemograma normal. Gluc 155 mg/dl; HbA1C 6,8%;

Creatinina 1,1 mg/dl Col total 227; HDL 37; LDL 149;

TG 201 GOT, GPT y GGT normales. Ácido úrico 8,3 mg/dl

• EXPLORACIÓN FISICA: TA 145/85; IMC 29; perímetro

abdomen 107 cm • AC, AP, abdomen y resto

examen físico normal • ECG: en ritmo sinusal a 60 lpm.

HARI

EXPLORACIÓN FÍSICA Y ANALÍTICA

¿Qué actitud inicial tomaríamos con este paciente?

• Una sobrecarga oral de glucosa

• Calcular el RCV global con tabla SCORE

• Nueva analítica: incluir hormonas tiroideas y microalbuminuria (cociente Alb/Crea).

• Realizar índice tobillo/brazo.

• Un ecocardiograma

https://b.socrative.com/teacher/#live-results/question/1

¿Qué actitud inicial tomaríamos con este paciente?

• Una sobrecarga oral de glucosa

• Calcular el RCV global con tabla SCORE

• Nueva analítica: incluir hormonas tiroideas y microalbuminuria (cociente Alb/Crea).

• Realizar índice tobillo/brazo.

• Un ecocardiograma

Posiblemente, el riesgo real sea incluso más alto: modificadores del riesgo

1. Vida sedentaria 2. Obesidad abdominal 3. Colesterol HDL bajo

Modificadores del riesgo Riesgo mayor que el señalado en las tablas

• Antecedentes familiares de enfermedad CV prematura (X 1,5).

• Nivel socioeconómico bajo.

• En diabéticos x 3 (varón) y x 5 (mujer).

• Triglicéridos altos y/o HDL bajo.

• Manifestación de ECV preclínica (por ejemplo, índice T/B reducido, ecografía, tomografía computarizada o RM).

• Indicadores de lesión de órgano diana (HVI en ECG o ECO, MA +, otros).

• Sedentarismo y obesidad (s/t obesidad central).

¿Qué le proponemos? Cambios en el estilo de vida

• Dieta Saludable.

• Realizar ejercicio físico, que al menos implique una caminata a paso rápido todos los días durante 30 minutos o más.

• Se programa una nueva visita a los tres meses.

• Se solicita una nueva analítica, que debe realizarse una semana antes de la próxima visita

Segunda visita a los tres meses

Resultados de la analítica:

• Glu basal 126 mg/dL; HbA1C 6,6%

• Colesterol total: 220 mg/dl.

• Colesterol HDL: 45 mg/dl.

• Triglicéridos: 120 mg/dl.

• Colesterol LDL: 151 mg/dl.

• Presión arterial: 140/80 mm Hg.

• Perímetro abdominal: 98 cm.

• El paciente sigue fumando (comenta que le resulta difícil plantearse el cese del hábito tabáquico en estos momentos).

● Se vuelve a calcular el riesgo cardiovascular

¿Qué Actitud terapéutica NO se debe hacer en este caso?

• 1. Continuar medidas higienico-dietéticas de forma intensa.

• 2. Iniciar Tratamiento hipolipemiante

• 3. Iniciar tratamiento con ADO

• 4. Iniciar Aspirina a dosis bajas

• 5. Ayuda para dejar de fumar.

https://b.socrative.com/teacher/#live-results/question/1

¿Qué Actitud terapéutica NO se debe hacer en este caso?

• 1. Continuar medidas higienico-dietéticas de forma intensa.

• 2. Iniciar Tratamiento hipolipemiante

• 3. Iniciar tratamiento con ADO

• 4. Iniciar Aspirina a dosis bajas

• 5. Ayuda para dejar de fumar.

Pero si queremos bajar el RCV de nuestro paciente de verdad….

“Hacer menos para hacer más”

Aten Primaria 2016;48:493-9 - DOI: 10.1016/j.aprim.2016.03.005

¿Cuál de estas intervenciones ha demostrado mayor efectividad?

1. Abordaje del tabaquismo siguiendo la teoría de las fases del cambio

2. Cuantificación del hábito tabáquico en paquetes/año y Valoración sobre las características del

hábito tabáquico ( edad inicio, intentos previos de abandono del hábito tabáquico y motivos de

recaídas)

3. Valoración de la dependencia física mediante el test de Fagerström reducido, test de Richmond, el

test de Glover-Nilsson

4. Espirometría para cribado de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, exploraciones físicas y

otras medidas de riesgo biomédico o pruebas complementarias

5. Consejo breve sobre abandono del hábito tabáquico a todos los fumadores

https://b.socrative.com/teacher/#live-results/question/1

¿Cuál de estas intervenciones ha demostrado mayor efectividad?

1. Abordaje del tabaquismo siguiendo la teoría de las fases del cambio

2. Cuantificación del hábito tabáquico en paquetes/año y Valoración sobre las características del

hábito tabáquico ( edad inicio, intentos previos de abandono del hábito tabáquico y motivos de

recaídas)

3. Valoración de la dependencia física mediante el test de Fagerström reducido, test de Richmond, el

test de Glover-Nilsson

4. Espirometría para cribado de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, exploraciones físicas y

otras medidas de riesgo biomédico o pruebas complementarias

5. Consejo breve sobre abandono del hábito tabáquico a todos los fumadores

1. Abordaje del tabaquismo siguiendo la teoría de las fases del cambio

2. Cuantificación del hábito tabáquico en paquetes/año

3. Valoración sobre las características del hábito tabáquico: edad inicio, intentos previos de

abandono del hábito tabáquico y motivos de recaídas

4. Valoración de la dependencia física mediante el test de Fagerström reducido, test de Richmond, el

test de Glover-Nilsson

5. Espirometría para cribado de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, exploraciones físicas y

otras medidas de riesgo biomédico o pruebas complementarias

Aten Primaria 2016;48:493-9 - DOI: 10.1016/j.aprim.2016.03.005

Y POR ÚLTIMO…

¿Deberíamos realizar con éste paciente alguna intervención más?

SINDROME DE STEVENS-JOHNSON

Antonio • Paciente varón de 72 años de edad:

– Hipertenso – Diabético tipo 2 – Fibrilación auricular – Pesa 75 kg con IMC de 24 – Buen control de sus enfermedades

• Tratamiento actual – Enalapril 20 mg: 1 comprimido (comp.) en desayuno – Clortalidona 50 mg: ½ comp. En desayuno – Metformina 850mg: 1 comp. desayuno-comida-cena – Acenocumarol 1mg 2-2-3-2-2-2-3 ajustando según INR

Antonio

• Visita al dermatólogo porque tiene una lesión hipercrómica de algo más de 1 cm. en la espalda que a su médico de familia le preocupó y le remitió para valoración de la misma y descartar melanoma.

• Aporta informe del dermatólogo en el que nos informa que se le va a extirpar la lesión en cirugía ambulatoria y se nos solicita que modifiquemos la anticoagulación.

¿Cual es la actitud correcta? a) Sustituir acenocumarol desde tres días antes por

enoxaparina 40 mg. sc al día comprobar la normalidad de INR el día de la cirugía y reponer tras ésta acenocumarol

b) El mismo proceso que en la respuesta a) pero con 60 mg. sc al día

c) El mismo proceso que en la respuesta a) pero con 80 mg. sc al día

d) Suspender acenocumarol desde tres días comprobar la normalidad de INR el día de la cirugía y reponer tras ésta acenocumarol

https://b.socrative.com/teacher/#live-results/question/1

http://www.hemosleido.es/2015/07/15/estudio-bridge-tratamiento-anticoagulante-puente-en-perioperatorio-de-pacientes-con-fibrilacion-

auricular/

¿Cual es la actitud correcta?

a) Sustituir acenocumarol desde tres días antes por enoxaparina 40 mg. sc al día comprobar la normalidad de INR el día de la cirugía y reponer tras ésta acenocumarol

b) El mismo proceso que en la respuesta a) pero con 60 mg. sc al día

c) El mismo proceso que en la respuesta a) pero con 80 mg. sc al día

d) Suspender acenocumarol desde tres días comprobar la normalidad de INR el día de la cirugía y reponer tras ésta acenocumarol