ira: nuevos desafíos para viejos problemas · • pensar en coqueluche…definición de caso •...
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IRA: nuevos desafIRA: nuevos desafííos para viejos os para viejos problemasproblemas
• Situación Epidemiológica local • Cuadro clínico (edad/estado de
inmunización)• Pensar en Coqueluche…Definición de caso• Experiencia en el Hospital de Niños
Santísima Trinidad de Córdoba (2007-2012)
⇒ Contextualizar el “problema” entre las IRA en pediatría.
Volver a pensar en Volver a pensar en ConquelucheConqueluche……
Ambiente
HuéspedAgente
InfecciInfeccióón respiratoria aguda: n respiratoria aguda: nuevos desafnuevos desafííos para viejos os para viejos
problemasproblemas……
IRAIRA
Organismos que causan IRAB Organismos que causan IRAB (bronquiolitis/neumon(bronquiolitis/neumoníía)a)
Virus• Virus Respiratorio Syncicial• Rinovirus• Parainfluenza (1-2-3)• Adenovirus• Influenza (A-B)• Metaneumonvirus • Bocavirus Humano• Otros
Bacterias• Streptococus pneumoniae• Mycoplasma Neumoniae
Otros• Bordetella Pertusis• Chlamydia Trachomatis• Staphilococus aureus• Mycobacterium
tuberculosis
Aumento de incidencia de Coqueluche Aumento de incidencia de Coqueluche en Argentina a partir del aen Argentina a partir del añño 2003.o 2003.
• Año 2002:0,7/100.000• Año 2003:1,76/100000 • Año 2004:2,7/100.000• Año 2005:6,7/100.000
*Tasa en < 1 año: aumentó el 200% con respecto al 2002
Dto. Epidemiología. Ministerio de Salud de la Nación.2006
Coqueluche en CCoqueluche en Cóórdoba. Corredor rdoba. Corredor EndEndéémico 2003mico 2003--2007. SINAVE2007. SINAVE
Corredor Endémico Cuatrisemanal de 2008Coqueluche Menores de 5 años. Córdoba
Históricos de 5 años: 2003 a 2007
-20
0
20
40
60
80
100
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Cuatrisemanas
Casos
Exito Seguridad Alerta Casos Nuevos
Fuente: SINAVE
ALERTA
SEGURIDAD
Número de notificaciones y de muestras con resultado positivos B. pertussis por Semana Epidemiológica. Argentina 2011‐2012
Fuente: SIVILA‐SNVS, datos parciales ,actualizaciòn, 02 de octubre 2012
2011 2012
notificaciones muestras positvas2011 6083 10712012 8828 1135
SIVILAAÑO
050
100150200250300350400450500550
SE1
SE3
SE5
SE7
SE9
SE11
SE13
SE15
SE17
SE19
SE21
SE23
SE25
SE27
SE29
SE31
SE33
SE35
SE37
SE39
Notificaciones Muestras con resultado positivo B.pertusssis
050
100150200250300350400450500550
SE1SE4SE7SE10SE13SE16SE19SE22SE25SE28SE31SE34SE37
Notificaciones Muestras con resultado positivo B.pertusssis
CASOS CONFIRMADOS Y NOTIFICACIONES DE MUESTRAS CON RESULTADO POSITIVO B. pertussis
Años 2011 y 2012
Fuente: SIVILA‐ C2 SNVS, datos parciales ,actualizaciòn, 02 de octubre 2012
Periodo 1-39 Año 2011 Año 2012 C2 Casos confirmados 1098 1093
SIVILA Muestras positivas 1071 1135 SIVILA % Positivos 18% 13%
Fuente: Informes de las jurisdicciones, datos parciales, febrero 2012.
Coqueluche. Coqueluche. Fallecidos por grupo de edad 2011 Fallecidos por grupo de edad 2011 --
ArgentinaArgentina
•Porcentaje 0 a 4 meses: 93%•Porcentaje 0 a 4 meses: 93%
05
10
1520253035
404550
< 2MESES 2 A 4 MESES 5 A 6 MESES 7 A < 12MESES
1 AÑO
n=70
Fase Catarral.1-2 semanas.
Fase Paroxística.3-6 semanas
Convaleciente.+ de 6 semanas
Sintomatología
Tos ++ +++ ++Tos paróxística -/+ +++ -/+Vomitos - +++ -Cianosis - +++ -Apnea - +++ +/-Test de diagnóstico
Cultivo ++ -/+ -PCR ++ ++ -/+Serología -/+ ++ ++
La sensibilidad de la PCR y cultivo, depende de la duracion de la enfermedad y la edad del paciente, siendo menos sensible en pacientes y enfermedad tardía
Coqueluche. DefinicionesCoqueluche. Definiciones
• Caso sospechoso en menores de 6 meses: infección respiratoria aguda, tos, cianosis,apneas, eventualmente convulsiones, independientemente del tiempo de evolución.
• Caso sospechoso en mayores de 6 meses: tos de más de 2 semanas con alguno de los siguientes síntomas: tos paroxística, estridor inspiratorio, con vómitos y/o cianosis posterior al acceso de tos.
Coqueluche. DefinicionesCoqueluche. Definiciones
• Caso Confirmado por laboratorio:– PCR + en SNF o– Cultivo + o– Sero-conversión: aumento 4 veces el título
de Ac en serología pareada o un solo alto título de IgG en no vacunados durante el año previo.
Caso confirmado por nexo epidemiólogico.
• Situación Epidemiológica local • Cuadro clínico (edad/estado de
inmunización)• Pensar en Coqueluche…Definición de caso• Experiencia en el Hospital de Niños
Santísima Trinidad de Córdoba (2007-2012)
⇒ Contextualizar el “problema” entre las IRA en pediatría.
Volver a pensar en Volver a pensar en ConquelucheConqueluche……
VIGILANCIA DE CASOS DE COQUELUCHE HOSPIALIZADOS EN
EL HOSPITAL DE NIÑOS SANTISIMA TRINIDAD DE
CORDOBA 2007-2012.
253265
158
248265
20 22 2837 36
0
50
100
150
200
250
300
2007 2008 2009 2010 2011
núm
ero
de c
asos
años
Distribución anual de casos positivos para Coqueluche en relación al total de muestras solicitadas. Hospital de Niños
Córdoba (2007-2011).(n=1189)
Solicitados
Positivos
2007 2008 2009 2010 2011 2012 TOTAL
Casos sospechosos 253 265 158 248 265 217 1406
PCR 22 28 38 64 45 15 212
Positividad 15%
Infección Viral (J12.9-J15.9)Vs
Coqueluche (A37.0-37.9)
Virus respiratorios
COQUELUCHE
VALIDEZ DE LOS SIGNOS CLINICOS ASOCIADOS A VALIDEZ DE LOS SIGNOS CLINICOS ASOCIADOS A COQUELUCHE EN MENORES COQUELUCHE EN MENORES DE 6 DE 6 MESES MESES
HOSPITALIZADOS POR IRAHOSPITALIZADOS POR IRA
Objetivos:• Analizar la capacidad diagnóstica de los signos clínicos de
sospecha de Coqueluche (tos en accesos, emesis, cianosis y apnea) para diferenciarlos de cuadros de infección viral (VRS) en menores de 6 meses con IRA moderada
• Calcular sensibilidad, especificidad y valores predictivos (positivo y negativo) de los signos positivos
Población y Método. Diseño prospectivo, observacional, analítico de evaluación de test diagnóstico
• Durante 2010 y 2011 todos los menores de 6 meses internados por IRA con Definición de caso de Coqueluche fueron analizados mediante PCR para B Pertussis y pesquiza viral (IFI y PCR) en ANF.
• Se excluyeron Co-infecciones (25), comorbilidades, requerimiento de UCI/UTI (graves y fallecidos) 40),
Tabla 1. AnTabla 1. Anáálisis de las caracterlisis de las caracteríísticas asociadas a casos de sticas asociadas a casos de infecciinfeccióón por B. Pertussis y VRS en menores de 6 meses n por B. Pertussis y VRS en menores de 6 meses
hospitalizados con IRA. (n=134)hospitalizados con IRA. (n=134)
VARIABLETOTAL (n=134)
COQUELUCHE (n=72)
VIRUS (n=62)
OR (IC 95%) P
Edad en meses 2± 1 2± 1 3± 1 ‐‐ NS
Masculinos 67 (50%) 39 (54%) 28 (45%) 1,2 (0,8‐1,7) NS
Apnea 30 (22%) 28 (38%) 2 (3%) 11,9 (2,95‐47,6) 0,0001*
Cianosis 67(50%) 63 (87,5%) 4 (6%) 13,6 (5,2‐35,1) 0,0001*
Emesis 22(16%) 22 (30,5%) 0 18,6 (2,5‐134) 0,0001*
Tos quintosa 92(69%) 65 (90%) 27 (43,5%) 2 (1,5‐2,8) 0,0001*
Sibilancias 107(80%) 47 (65%) 60 (97%) 0,08 (0,58‐0,81) 0,0001*
Leucocitos 14876± 8227 17467± 9716 11867± 4538 ‐‐‐ 0,001*
Linfocitos absolutos 7416± 5418 9387± 6317 5127± 2766 ‐‐‐ 0,001*
VSG (X± DS) 16 ±13 17±15 15±11 ‐‐‐‐ NS
Claritromicina 93 (69%) 47 (65%) 40 (64,5%) 1,14 (0,9‐1,44) NS
Sin ATB 29 (22%) 12 (16,5%) 17(27,5%) 0,61 (0,32‐1,17) NS
Oxigenoterapia 122(%) 62 (86%) 60 (97%) 0,98 (0,80‐0,99) NS
Broncodilatadores 118(91%) 58 (80%) 60(97%) 0,98 (0,80‐0,99) NS
Corticoides sistémicos 49(37%) 32 (44,5%) 17(27,5%) 1,62 (1‐2,62) NS
*Significatico
RadiologRadiologíía (n=134)a (n=134)Hallazgo radiológico Número %
Infiltrados intersticiales 65 48
Atelectasias 42 32
Atrapamiento aéreo 38 29
Consolidación 13 10
Escape aéreo 1 0,8
Rx normal 5 14
Rx de tRx de tóóraxrax
Rx de tRx de tóóraxrax
Tabla 1. AnTabla 1. Anáálisis de las caracterlisis de las caracteríísticas asociadas a casos de sticas asociadas a casos de infecciinfeccióón por B. Pertussis y VRS en menores de 6 meses n por B. Pertussis y VRS en menores de 6 meses
hospitalizados con IRA. (n=134)hospitalizados con IRA. (n=134)
VARIABLETOTAL (n=134)
COQUELUCHE (n=72)
VIRUS (n=62)
OR (IC 95%) P
Edad en meses 2± 1 2± 1 3± 1 ‐‐ NS
Masculinos 67 (50%) 39 (54%) 28 (45%) 1,2 (0,8‐1,7) NS
Apnea 30 (22%) 28 (38%) 2 (3%) 11,9 (2,95‐47,6) 0,0001*
Cianosis 67(50%) 63 (87,5%) 4 (6%) 13,6 (5,2‐35,1) 0,0001*
Emesis 22(16%) 22 (30,5%) 0 18,6 (2,5‐134) 0,0001*
Tos quintosa 92(69%) 65 (90%) 27 (43,5%) 2 (1,5‐2,8) 0,0001*
Sibilancias 107(80%) 47 (65%) 60 (97%) 0,08 (0,58‐0,81) 0,0001*
Leucocitos 14876± 8227 17467± 9716 11867± 4538 ‐‐‐ 0,001*
Linfocitos absolutos 7416± 5418 9387± 6317 5127± 2766 ‐‐‐ 0,001*
VSG (X± DS) 16 ±13 17±15 15±11 ‐‐‐‐ NS
Claritromicina 93 (69%) 47 (65%) 40 (64,5%) 1,14 (0,9‐1,44) NS
Sin ATB 29 (22%) 12 (16,5%) 17(27,5%) 0,61 (0,32‐1,17) NS
Oxigenoterapia 122(%) 62 (86%) 60 (97%) 0,98 (0,80‐0,99) NS
Broncodilatadores 118(91%) 58 (80%) 60(97%) 0,98 (0,80‐0,99) NS
Corticoides sistémicos 49(37%) 32 (44,5%) 17(27,5%) 1,62 (1‐2,62) NS
*Significatico
CCáálculo de Sensibilidad lculo de Sensibilidad Especificidad y VPPEspecificidad y VPP--VPNVPN
SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD VPP VPN
APNEA 0,93 0,57 0,38 0,96
CIANOSIS 0,94 0,86 0,85 0,93
TOS EN ACCESOS
0,70 0,83 0,90 0,65
EMESIS 1 0,55 0,30 1
RINITIS SEROSA
*** *** --- ---
Reflexiones finalesReflexiones finales……
• Coqueluche es una enfermedad infectocontagiosa inmuno-prevenible con antecedentes de éxito en el control de la misma a partir de estrategias de vacunación adecuadas.
• En nuestro país asistimos a un aumento de notificación de casos de Coqueluche (reemergencia desde 2002-brote epidémico 2007-2012) con distribución de casos hospitalizados y severos en menores de 1 año convirtiéndose los menores de 4 meses en el grupo más vulnerable.
• Características del huésped (estado inmunológico) asícomo del ambiente (casos atípicos y susceptibles portadores) contribuyen a su diseminación.
Reflexiones finalesReflexiones finales……• Los signos clínicos utilizados en la definición de caso de
coqueluche en menores de 6 meses permite identificar la mayoría de los casos aunque no los diferencia de las IRA de etiología viral (VRS).
• Esta dificultad, sumada a la alarmante situación de casos fallecidos lleva al sobre tratamiento con macrólidos un gran número de pacientes con IRA viral
• El laboratorio orienta al diagnóstico en los cuadros graves (leucocitosis y linfocitosis) aunque no adquiere valor predictivo negativo en formas no severas.
Muchas gracias!!!!Muchas gracias!!!!
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