intoxicación por antihiperglucemiantes e hipoglicemiantes

Diana Alejandra Díaz M.

INTOXICACIÓN POR ANTIHIPERGLUCEMIA

NTES E HIPOGLICEMIANTES

Insulinas

Medicamentos orales:

Sulfonilúreas

Biguanidas

Inhibidores de la alfa-glucosidasa,

Tiazolidinedionas

Meglitinidas

Inhibidores de la dipeptidil-peptidasa-4

Los fármacos usados en el tratamiento de la DM

Intoxicación

•Administración desapercibida•Sobre tratamiento•Intento suicida•Errores de prescripción •Alteraciones metabólicas.

•Incidencia de intoxicaciones por estos agentes se desconoce.

•No adecuado reporte.

•No infraestructura para confirmación de los casos.

Fármacos no hipoglucemiantes reportados enrelación a hipoglucemia.

AcetaminofenAcetazolamidaAlcoholAspirinaCimetidinaClofibratoCloramfenicolCloroquinaClorpromazinaDifenhidraminaDisopiramidaDoxepina

HaloperidolHidróxido dealuminioImipraminaKetoconazolLidocaínaLitioMetoprololNadololTetraciclinaPentamidinaPindolol

PropoxifenoPropranololQuininaRanitidinaSelegilinaSulfadiazinaSulfametoxazolSulfisoxazolTerbutalinaTrimetoprimsulfametoxazolWarfarina

ASOCIACION AMERICANA DE CENTROS PARA EL CONTROL DE LAS INTOXICACIONES(AAPCC)

•Reporte anual del 2004 se documentaron 13682 casos con 39 muertes•10276 --- hipoglucemiantes orales• 3366 --- insulina

FISIOLOGIA• La glucosa se mantiene controlada dentro de limites estrechos; resultado de la coordinación de varios tejidos y hormonas.

• Principal sustrato energético de los tejidos y el único que utiliza el cerebro.

•Glucosa es una molécula hidrofílica y depende de transportadores (GLUT 1-5) para salir de la circulación y metabolizarse en el interior de las células.

RECEPTORES GLUT

•Consumo de glucosa en adulto en estado basal es de aproximadamente

10g/h por lo cual se necesita una constante entrada de glucosa al

organismo

•La glucosa sale de la circulación principalmente hacia el musculo y el tejido adiposo.

•Ingresa al espacio extracelular mediante la absorción intestinal o la producción hepática.

•La captación celular de glucosa es mediada por el aumento en la concentración de insulina.

•La insulina promueve la translocación del transportador GLUT-4 hacia la membrana celular estimulando la captación.

Estados de ayuno•Aumento concentración de glucagón•Disminución de la insulina

Lo que permite la utilización de las reservas de glucosa de el musculo e hígado y la gluconeogénesis a partir de ácidos grasos.

HIPOGLUCEMIA

•La hipoglucemia es un evento clínicamente infrecuente excepto en personas q usan fármacos o alcohol.

•Hipoglucemia es definida clínicamente como el nivel bajo de glucosa sérica que produce síntomas o signos. UMBRAL GLUCEMICO, el cual es muy variable•68 +- 9 mg/dL control •76 +- 8 mg/dL Diabéticos

MECANISMOS DE COMPENSACIÓN

• Liberación de catecolaminas y glucagón que producen la mayoría de los síntomas( Adrenérgicos):

1. hambre2. Temblor3. Nausea y vomito4. Palpitaciones5. Diaforesis

Posteriormente aparecerán síntomas de insuficiencia neuronal: mareo, alt. concentración, cefalea, confusión, disartria, diplopía, letargia, convulsiones y coma.

FISIOPATOLOGIA

•Factores de riesgo principales para producción de hipoglicemia:

Uso sulfonilureasEdad avanzadaAyuno

LA INSULINA• Antes de la década de los ochenta la insulina era obtenida del páncreas de res o de cerdo, lo que llevaba a complicaciones como:

AlergiasDistrofia adiposa subdermicaVariabilidad en la absorción

Por lo cual ahora se manejan insulinas sintéticas eliminando estas complicaciones.

LA INSULINA

LA INSULINA

Se sintetiza en las células B del páncreas como una pro hormona que se fragmente en el péptido C y la insulina.

Degradación en el hígado del 70% y en riñones del 10-40%.

Concentraciones supra fisiológicas producen una mayor duración del efecto hipoglucemiante por saturación de los sistemas hepáticos.

Formas de insulina

SULFONILÙREAS

• Los fármacos no hipoglucemiantes relacionados con sulfonilúreas en el desarrollo de hipoglucemia con más frecuencia fueron: miconazol, ieca, fibratos, TMP-SMX y anti-H2.

• Factores de riesgo para hipoglucemia• Edad • Reducción de la ingesta de alimentos• Errores de prescripción• Insuficiencia renal• Sobredosis accidental/intencional

Derivados del ácido benzoico (Meglitinidas)

• La repaglinida y nateglinida son fármacos orales de comienzo rápido y vida media ultracorta, que son estructuralmente diferentes de las sulfonilúreas, pero que también se unen a los canales de K ATP.

• La repaglinida es metabolizada en el hígado y eliminada principalmente por la bilis.

• Nateglinida menor riesgo de hipoglucemia comparada con repaglinida o sulfonilúreas. Ya que su duración es mucho mas corta. Incrementa insulina postprandial.

BIGUANIDAS

• Metformina disminuye los niveles de glucosa por medio:• inhibición de la gluconeogénesis

• Fenformina y metformina

• aumenta la captación de glucosa sérica, disminuyendo la oxidación de ácidos grasos e incrementando el uso intestinal de glucosa.

• En el músculo esquelético y en células adiposas aumenta la actividad y la translocación de transportadores de glucosa

BIGUANIDAS

• En sobredosis no causan hipoglucemia ya que no estimula la secreción de insulina.

• La metformina está también asociada con acidosis láctica que es fatal en cerca del 50% de los casos.3/100000

• El riesgo de la acidosis láctica es mayor en presencia de condiciones mórbidas, mas en insuficiencia renal . es rara en ausencia de enfermedad.

•  Glucophage,• Dimefor,• Glucaminol, • Metformina, • Metsulina

Tiazolidinedionas

• Rosiglitazona y pioglitazona.

• Son estructuralmente similares a la troglitazona y tienen la ventaja de disminuir la hiperglucemia sin incrementar la secreción de insulina.

• Estos agentes reducen la salida hepática de glucosa e incrementan la captación periférica, mejorando así el efecto endógeno de la insulina

Tiazolidinedionas

• Sus efectos adversos incluyen edema periférico, aumento de peso y la posible exacerbación de insuficiencia cardiaca congestiva.

• Permanece controversial su asociación con el riesgo de infarto de miocardio. En sobredosis no causa hipoglucemia.

Inhibidores de la alfa-glucosidasa

• usados en combinación con sulfonilúreas

• actúan disminuyendo las concentraciones postprandiales de glucosa, mediante la disminución de la absorción gastrointestinal de carbohidratos.

• elevaciones postprandiales de glucosa sanguínea se atenúan después de la ingestión de carbohidratos.

• no causan hipoglucemia.

• La experiencia en sobredosis es limitada.

• Reporte de toxicidad hepática reversible en pacientes que toman acarbosa.

Inhibidores de la dipeptil peptidasa-4

• La sitagliptina y la vidagliptina• Incrementan la liberación de insulina y disminuyen la liberación de glucagón, al evitar degradación de las incretinas (GIP , GLP-1).

• NO REPORTE DE HIPOGLICEMIA POR SOBREDOSIS

• Hipoglucemia a dosis terapéuticas es similar al placebo.

MANIFESTACIONES CLINICAS

• Hallazgos clásicos de hipoglucemia son temblor, diaforesis y taquicardia.

• Alteraciones del ritmo: taquicardia sinusal, fibrilación auricular, extrasístole ventricular secundario a las catecolaminas, alteraciones transitorias de los electrolitos, enfermedad subyacente y la hipoglucemia.

• Otras manifestación CV: angina, isquemia o IAM

Anormalidades neuropsiquiátrica

• Se puede presentar como: delirium, confuso, comportamiento alterado, convulsiones.

• Algunas veces puede simular ECV en un 2,4% de los casos de hipoglicemia grave.

• Hipotermia leve (32-35c)

• AAPCC: sulfonilúreas presentan hipoglucemia entre las 0,5 y 21h después de la ingestión.

• La ingestión de 1tab de sulfonilúreas en niños puede causar hipoglucemia.

• Grupo de las meglitinidas, tiazolidinedionas, inhibidores de la alfa-glucosidasa, inhibidores de DPP-4 : la información limitada.

DIAGNOSTICO

•Las concentraciones de glucosa en suero son precisas, pero el tto no debe basarse exclusivamente en las cifras.•Pacientes con DM mal controlada pueden presentar síntomas a concentraciones No ligeramente elevadas.•Pruebas de diagnostico dependen del caso.•Pruebas de funcionamiento renal y hepático

Evaluación de la sobredosis de insulina

• DCCT: control estricto de la glucemia retrasa el comienzo y progresión de las complicaciones crónicas en DM-1 , pero se asocia a incremento de hipoglucemia. 61,2 episodios de hipoglicemia por cada 100 pacientes

• Conocer la farmacocinética de los tipos de insulina.

• Marcadores: péptido C e insulina

TRATAMIENTO

• Descontaminación gastrointestinal. Irrigación intestinal con polietilenglicol, fármacos de liberación sostenida

• Carbón activado : clorpropamida, tolazamida, tolbutamida, gliburida y glipizida.

• Alcalinización de la orina (clorpropamida)

• Aspiración percutánea

TRATAMIENTO PACIENTES SINTOMATICOS

• Bolos de 0.5-1g/kg de dextrosa al 50%. Debe mejorar en 30 min• Glucosa intravenosa produce hipoglicemia rebote de 1 a 2 horas

después.

• después de que mejore: Administrar dextrosa al 10% de 1-2ml/kg/h

• Inicio de la dieta (300g de carbohidratos)

• Tiamina 100mg IV si paciente presento hipoglicemia por desnutrición o alcoholismo

• Complicaciones: sobrecarga de volumen, hipopotasemia, hiponatremia dilucional.

TRATAMIENTO

• Glucagón 1mg IM O EV (NO SULFONILUREAS)

• Diazoxido 300mg EV en 30 minutos, repetir C/4h , hipoglicemiantes orales. Abre canales de potasio. Puede causar hipotensión y retención de sodio.

• Ocreótido 50mcg SC c/6h, hipoglicemiantes orales. Inhibe liberación de insulina de células pancreáticas

• Acidosis láctica asociada a metformina se debe tratar tempranamente (hemodiálisis).

Mantenimiento de la glucosa normal

• El tto subsecuente depende del fármaco relacionado y de la función de las células del islote pancreático.

• Sobredosis de insulina: alimentación oral y mantener [] glucosa entre 100-150mg/dl con dextrosa EV.

• Monitorizar estado mental cada 1-2h y después cada 4 -6h

• Medición concentraciones de potasio y fosfato

Ingreso al hospital

• Todo paciente con intoxicación intencional.

• Todo niño con ingesta no intencional de al menos 1tab de sulfonilúreas.

• En caso de hipoglucemia tardía, profunda o desproporcionada.

Ingreso al hospital

• Hipoglucemia relacionada con: etanol, desnutrición, falla hepática, falla renal y las de origen desconocido.

• Hipoglucemia con dosis terapéuticas

• Hipoglucemia por sulfonilúreas o insulinas de larga acción. En casos de insulinas de acción ultracorta, corta, intermedia si persiste o recurre hipoglucemia en periodo de observación