intervencion de enfermeria en pacientes adultos mayores

INTERVENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES ADULTOS MAYORES CON RIESGO DE ULCERAS POR

PRESION – GUIA DE UPP

MG. ROSARIO MOCARRO AGUILAR

HuesoHueso

Capilares

Capilares

Piel

Piel

Capilares sin el exceso del presión

Capilares con el exceso del presión

Superficie de la cama

RMA

ES TODA LESIÓN QUE SEPRODUCE EN CUALQUIERPARTE DEL CUERPO QUESUFRE,SOBRE LA QUEEJERCE UNA PRESIÓNPROLONGADA.

¿Que es una Úlcera por Presión (UPP)?

PRESION + TIEMPO = ULCERARMA

•IDENTIFICAR PACIENTES DE ALTO RIESGO .

•VALORAR EL ESTADO GENERAL DEL PACIENTE.

•FAVORECER EL REESTABLECIMIENTO DE LA INTEGRIDAD DE LA PIEL Y EVITAR COMPLICACIONES.

•VALORAR LOS FACTORES DE RIESGO

OBJETIVOS GENERALES DE

ULCERAS DE PRESION

RMA

FACTORES DE RIESGO

DEPENDE FUNDAMENTALMENTE DE LAS

CONDICIONES DEL PACIENTE:

1. INMOVILIDAD

2. PRESIÓN MANTENIDA Y PROLONGADA.

3. FUERZA POR SILLAMIENTO.

4. FRICCIÓN O ROCE.

5. HUMEDAD (INCONTINENCIA).

6. SEDACIÓN CONSTANTE.

RMA

OTROS FACTORES DE RIESGO

SECUNDARIOS

1. EDAD, MAS DE 70 AÑOS.

2. CARENCIA NUTRICIONAL.

3. EDEMA.

4. PÉRDIDA DE PESO.

5. DISMINUCIÓN DE CONCIENCIA.

6. ENFERMEDAD VACULO PATÍAS

PERIFÉRICAS.

7. OBESIDAD.

8. PÉRDIDA DE SENSIBILIDAD POR

NEUROPATÍAS.

RMA

9. DESHIDRATACIÓN.

10.DIABÉTES MELLITUS.

11.HIPOALBÚMINA.

12.ANEMIA.

13.FRACTURA.

14.USOS DE CORTICOIDES.

15.NEOPLACIAS.

CONDICION NECESARIA PARA QUE SE FORME

ÚLCERAS POR PRESIÓN:

INMOVILIDAD – INCONTINENCIARMA

INCONTINECIA

ES LA PÉRDIDA

INVOLUNTARIA DE LA

ORINA, ES LA INCAPACIDAD

DE CONTROLAR LA MICCIÓN

, EN ESTADOS

CRÓNICOS, LOS ANCIANOS

PRESENTAN EN UN 55% LA

INCONTINENCIA URINARIA; Y

EN MUCHOS

CASOS, TAMBIÉN SE

PRESENTA LA

INCONTINENCIA FECAL.RMA

Problemas de Salud...Enfermedades

cardiopulmonares

Obesidad/delgadez

Diabetes

Incontinencia urinaria/intestinal

Lesiones cutáneas

Otras enfermedades

¿Qué factores influyen en su aparición?

RMA

Tratamientos...

Fármacos inmunopresores

Inmovilidad impuesta

Sondaje vesicalSondaje

nasogástricaRMA

Fatiga

Situacionales...

INMOVILIDAD

Estrés

Arrugas en ropa de cama

Dolor

RMA

Del Desarrollo...

Ancianos

RMA

Persona en silla/silla de ruedas

pies

zona poplítea

trocánter isquion

omoplato

cresta iliaca sacro

¿Dónde aparecen con más

frecuencia?

RMA

Persona encamada

Maleolos Cóndilos Trocánter CostillasOrejaAcrómion

Talones Sacro codos omóplato cabeza

Dedos Rodillas Genitales (hombre)

Mamas (mujeres)

Oreja

RMA

ETIOPATOGENIA

Presión externa Fricción

Fuerza Externa de Pinzamiento Vascular

Reduce el flujo sanguíneo

Reduce el volumen transportado de O2Isquemia (mecanismo de defensa)Aumenta la permeabilidad capilar

Vaso dilatación, con extravasación líquidosInfiltración celular

Estadio I (si el eritema no desaparece en 30´)Estadio II III, IV (continua presión – isquemia RMA

CLASIFICACIÓNLA EVOLUCION DE LA UPP PUEDE DIFERENCIARSE DEVARIOS ESTADIOS, CLASIFICACION MAS ACEPTADA ENEN LA PROPUESTA POR LOS PROGRAMASDE INVESTIGACION, EN LOS CUIDADOS DE SALUD EN EEUU, QUE DIFERENCIAN, CUATRO ESTADIOS

RMA

RMA

Estadío I

RMA

RMA

RMA

Estadío II

RMA

RMA

RMA

RMA

Estadío III

RMA

RMA

RMA

Estadío IV

RMA

RMA

RMA

RMA

RMA

VALORACION EXAUSTIVA DE LA ULCERA POR PRESION

CARACTERISTICAS FECHA : / / .

LOCALIZACION.

ESTADIO.

TAMAÑO.

SI NOTRACTOS SINUOSOS.

TUNELIZACION.

TEJIDO NECROTICO.

EXUDADO.

OLOR.

FASE DE CICATRIZACION.

PIEL CIRCUNDANTE.

INFECCION LOCAL.

DOLOR.

RMA

VALORACION EXAUSTIVA DE LA ULCERA POR PRESION

RMA

RMA

TRATAMIENTO ESPECIFICO DE LAS ULCERAS POR PRESION

RMA

FLUXOGRAMA DE TRATAMIENTO

ULCERA POR PRESION

ESTADIO I ESTADIO II ESTADIO III-IV

•Mantener la zona

seca y libre de presión

•Cambio de posición

•Barreras líquidas.

•Tegaderm

INFECCIÓN LOCAL

Mantener la zona libre de presión

Valoración de la lesión

•Lavado con agua y/o S.F.

•Apósito tradicional o

tegaderm

¿continua infección

local.?

•Lavado con aguan

•Crema enzimática .

•Apósito tradicional

NOSI

SINO

VER SIGUIENTE

CUADRO

EGTCRMA

FLUXOGRAMA DE TRATAMIENTO (II)

ESTADIO III - IV

INFECCION

SISTEMICAINFECCION

LOCAL

•Debridación quirurgica

y/o enzimáica., ó

•Autolísis. + debridación

quirurgica..

•Apósito hidrocoloide

•Apósito tradicional y/o

cremas enzimáticas.

Cultivo de la secreción

Debridación quirúrgica y/o

enzimática.

•Antibiótico tópico.

•Apósito tradicional

¿ Continua con infección

local?

•Hospitalizar.

•Debridación

Quirurgica y/o

enzimática

•Antibióticos EV.

NO SI

SINO

SINO

EGTCRMA

RMA

RMA

RMA

RMA

RMA

RMA

PLAN DE MEDIDA PARA LA PREVENCION

RMA

PREVENCION Y MODIFICACION DE FACTORES DE RIESGO

PROGRAMA DE ROTACIONES.

LIMITAR TIEMPO SENTADO.

EVITAR ELEVACION CABECERA > 30º.

SELECCIONAR SUPERFICIE DE CAMA ADECUADA.

SELECCIÓN DISPOSITIVOS ACCESORIOS.

EVALUACION Y MANEJO DE INCONTINENCIA.

MANTENER PIEL LIMPIA Y SECA.

EJERCICIOS PASIVOS.

RMA

ACTUACIÓN SOBRE LA PRESIÓN

a. CAMBIOS POSTURALES.

PACIENTES POSTRADOS CADA 1 ó 2 HORAS ( SEGÚN LA CONDICIÓN DEL PACIENTE).

b. LIMITAR EL TIEMPO QUE EL PACIENTE PERMANEZCA SENTADO (NO RODETES).

c. EVITAR ELEVACIÓN DE LA CABECERA DE LA CAMA, MÁS DE 30 GRADOS ( EVITAR LA FRICCIÓN Y FUERZA TANGENCIALES).

RMA

ACTUACION SOBRE LOS

FACTORES DE RIESGO

• MANTENER LA PIEL LIMPIA Y SECA.

• MASAJES CIRCULARES ( ALREDEDOR DE LA ZONA DE PRESIÓN Y EN CADA CAMBIO DE POSICIÓN).

• EJERCICIOS PASIVOS (AYUDA A PREVENIR CONTRACTURAS, MANTENER LA INTEGRIDAD ARTICULAR, MOVILIDAD, MASA MUSCULAR Y FAVORECER LA CIRCULACIÓN.

RMA

EVALUACION Y MANEJO DE

INCONTINENECIA

• ASEO MINUCIOSO DE LAS NALGAS Y GENITALES (DESPUÉS DE CADA ORINA).

• NO UTILIZAR GUANTES ASPEROS DE MATERIAL GRUESO.

• UTILIZAR ESPONJAS SUAVES O TOALLAS PARA LA LIMPIEZA.

• APLICAR CREMAS PROTECTORAS DE LA PIEL (HIDRATANTES).

• ELEGIR PAÑALES ABSORBENTES, QUE TENGAN INDICADORES DE HUMEDAD QUE AL DESVANECERSE EL COLOR INDIQUEN QUE EL ABSORBENTE DEBE SER REEMPLAZADO.

RMA

RMA

RMA

RMA

RMA

ESCALA DE BRADENPredecir riesgo de Ulceras por Presión

1 2 3 4 total

Percepción

Sensitiva

Completamente

limitada

Muy limitada. Un poco

limitada.

Sin alteración

Actividad. En cama. En silla. Camina en

ocasiones.

Camina a

menudo.

Movilidad. Completamente

inmóvil.

Muy limitada. Un poco

limitada.

Sin limitación

Humedad. Constantemente

mojado.

Muy mojado Ocasionalmente

mojado.

Raras veces

mojado.

Nutrición. Muy mala Probablemente

inadecuada

Adecuada. Excelente.

Fricción y

deslizamiento

Problema. Problema

potencial.

Sin problema

aparente.

TOTALRMA

RMA

VALORACIÓNLocalización: espalda, occipucio, sacro 40%, codos, talones, caderas y las tuberosidades isquiáticas 15%.

Escalas de valoraciónEs valorar el riesgo de las úlceras de presión utilizando la escala de NORTON donde tiene 5 criterios; estado físico, incontinencia, inmovilización, actividad, estado mental.

ESCALA DE NORTON4 3 2 1

Estado

General

Bueno Aceptable Deficiente Muy Deficiente

Incontinenci

a

No Ocasional Habitual Doble

Movilidad Ambula Camina c/

ayuda

Sentado Encamado

Actividad Total Disminuido Muy limitada Inmóvil

Estado

Mental

Alerta Apático Confuso EstuporRMA

RMA

RMA

PREVENCION DE U.P ESTADIO I

1. Aplicar la valoración del norton2. Garantizar el aporte hídrico.3. Examinar la piel en el baño y cambios posturales4. Mantener piel limpia seca.5. Evitar la presencia de arrugas y objetos en la cama.6. No dar masajes en la prominencias óseas acelera la

aparición de lesión.7. Evitar el arrastre en cambios de posición.8. Cambios posturales c/2hrs.9. No utilizar flotadores para sentarse porque aumenta

la presión en zonas que rodean10. Utilizar cojines, almohadas, esponjas en la

prominencias óseas11. Utilizar dispositivos: colchones de aire

4 3 2 1

Estado

General

Bue

no

Aceptable Deficient

e

Muy

Deficiente

Incontin

encia

No Ocasional Habitual Doble

Movilida

d

Amb

ula

Camina c/

ayuda

Sentado Encamado

Activida

d

Total Disminuido Muy

limitada

Inmóvil

Estado

Mental

Alert

a

Apático Confuso Estupor

RMA

CUIDADO EN U.P. ESTADIO II

1. Aseo constante de la zona lesionada.2. Utilizar algunas sustancias que colaboran con la

limpieza y con la velocidad de cicatrización de laherida, conocidos como parche hidrocoloide, querequieren un manejo especializado por parte delmédico y personal de enfermería.

CUIDADOS U.P ESTADIO III Y IV

1. Limpieza.2. Proteger la infección efectuando

cultivos.3. Eliminación del tejido desvitalizado

para favorecer la cicatrización4. Utilizar gasas húmedas con

espumas o ungüentoshidrocoloides

5. Curación 2- 3 veces por día o porexudado

RMA

Piel

Mantenga la piel de su familiar limpia y seca

Cuidados Específicos...

RMA

No utilice sobre la piel ningún tipo de alcoholes

Dedique una atención especial a las zonas donde existieron lesiones por presión con anterioridad

Manejo de la presión

Movilización

Cambios Posturales

Protección local ante la presión

Superficies especiales de apoyo

RMA

Realice a cada 2h Realice a cada 15 min.

Movilización

Cambios Posturales

RMA

Protección local ante la presión

No usar cojines en forma de rodete o anillo porque pueden favorecer las dificultades de aporto circulatorio

RMA

Alimentación

RMA

Señas de infección

Un pus espeso, amarillo o verde

Un mal olor en la llaga

Enrojecimiento o calor alrededor de la llaga

Hinchazón alrededor de la llaga (edema)

Sensibilidad al tocar alrededor de la llaga

Eritema

Señas de infección propagada

Fiebre o escalofríos

Confusión mental o dificultad por concentrarse

Latidos del corazón rápidos

Debilidad ANTIBIÓTICO

ANTIBIÓTICO LOCAL

¡Upp infectadas!

RMA

Úlcera grado I, puede tardar en curarse dos díasaproximadamente

Úlcera grado II, una a dos semanas

Úlcera grado III, uno a tres meses

Úlcera grado IV, meses o años, y en algunos casos no se consiguesu curación total

Depende del grado de profundidad de la úlcera, del estado general de salud del paciente y del tipo de cuidados que le

dediquemos.

¿Se curan?

RMA

¡Tratar una úlcera por presión es mucho más difícil que prevenirla! ¡La prevención es la

máxima prioridad!

! GRACIAS ¡RMA