insuficiencia venosa cronica y sd postflebitico 19 ago 2010

INSUFICIENCIA VENOSA CRONICA

DR. SALVADOR AGRAZ CASTILLOANGIOLOGO Y CIRUJANO VASCULAR

Historia

Papiro Ebers1550 años AC

INSUFICIENCIA VENOSA

• Mas que un problema estético.• 10% a los 30 años.• 30% a los 70 años.• Predominio en mujeres.• Síntomas antes de ser visibles

clínicamente las várices.

EPIDEMIOLOGIAFactores de riesgo: Herencia Historia de Flebitis Sexo femenino Paridad

Posición erecta

prolongada

Factores de riesgo para ulceración:Obesidad Historia de trombosis venosaSexo masculino Trauma en extremidades inferiores

Edad Mayor Insuficiencia renal

Hipertensión Diabetes

Insuficiencia Cardiaca Congestiva Clase socioeconómica baja

Artritis reumatoide

• Clasificación de la CEAP1994 American Venous ForumDefine: C Clase clínica E Etiología A Distribución anatómica P Mecanismo Patológico

Clase clínica• 0 No signos visibles o palpables de

insuficiencia venosa

• 1 Telangiectasias y venas reticulares

• 2 Venas varicosas• 3 Edema por enfermedad venosa• 4 Cambios en la piel con

hiperpigmentación y eczema(Lipodermatoesclerosis)

• 5 Ulceras cicatrizadas• 6 Ulceras activas

• Causas:Hipertensión venosa ambulatoria

• Tipos:PrimariasSecundarias

• Várices Primarias90% de las venas insuficientesDisfunción valvularDebilidad de la pared venosa

• Várices SecundariasMalformaciones venosasFístulasSíndrome postrombotico

Sistema Venoso Profundo

Sistema Venoso Superficial

Sistema de las Perforantes

ENFERMEDAD VENOSA

• Histologia de lapared venosa

ENFERMEDAD VENOSA

• Vis a TergoPresión negativa intratorácicaImportante en el decúbito

• Vis a fronteDada por presión sistólica residual y bomba muscular(Produce 30% de la energía para el retorno venoso)

ENFERMEDAD VENOSA

• Bomba muscularAlivia congestión venosaReduce el edemaEl flujo se hace con facilidad

ENFERMEDAD VENOSA

• En la posición de pie hay 2 mecanismos fisiologicos que ayudan o disminuyen el efecto de la hipertensión venosa:1 Actividad fibrinolitica espontanea2 Drenaje linfatico

ENFERMEDAD VENOSA

INSUFICIENCIAVALVULAR

• Factores que aumenten la presión o causen una debilidad estructural en la pared venosa:Aumento de la Presión intrabdominal.Aumento de la presión al permanecer de pie.Antecedente familiar.Venas varicosas secundarias de Trombosis venosa.Cortocircuitos arteriovenosos.Malformaciones congénitas.

• Factores que exacerban la enfermedad venosa:Exposición excesiva al sol.Uso de tinas con agua caliente.Zapatos de tacón alto.Falta de ejercicio.Permanecer de pie o sentado por períodos largos.

• Evaluación:Síntomas.Tratamiento hormonal.Traumatismos.Antecedentes de trombosis.Familiar con mismo problema.Examen Físico.

• SINTOMASInicial: Dolor de piernas

Sensación pesadezEdema

Crónico: Lo anteriorcalambresArdorParestesias

Se incrementan con la posición erecta y la deambulación

ENFERMEDAD VENOSA

• Examen FísicoBilateral y comparativoLuz adecuada, directa y a contraluzDe pie y decúbitoExamen topográficoUbicación trayectos venososUbicación posible perforantes insuficientesAlteraciones cutáneas - eczemas

ENFERMEDAD VENOSA

• Examen FísicoDermatocelulitisUlcerasTelangiectasiasTrayectos venosos induradosPalpación masas musculares (Pantorrillas)Corona flebectatica

ENFERMEDAD VENOSA

DERMATITIS OCRE

ENFERMEDAD VENOSA

Pruebas clínicas de Insuficiencia venosa

• PRUEBA DE BRODIE-TRENDELEMBURGTorniquete debajo de la ingle con paciente en decúbitoSe pone de pie y se retira ligadura a los 15 segundosLlenado a los 30 segundos = Valvulas suficientes Permite ver insuficiencia safenofemoral y/o de perforantes

ENFERMEDAD VENOSA

• METODO DE LOS 3 TORNIQUETESMuslo debajo de fosa ovalArriba de la rodillaDebajo de la rodilla

• METODO DE LOS 3 TORNIQUETESLlenado antes de 35 segundos = insuficiencia de PerforantesLlenado rápido al quitar distal = Insuficiencia de safena parvaLlenado al quitar el medio = comunicantes insuficientesLlenado al quitar el proximal = igual a maniobra de Trendelemburg

• Llenado antes de 35 segundos = Insuficiencia de Perforantesllenado rápido al quitar distal = Insuficiencia de safena parvallenado al quitar el medio = comunicantes insuficientesLlenado al quitar el proximal = igual a maniobra de Trendelemburg

• PRUEBA DE SCHWARTZPercusión del eje safenoDedo en vena dilatada y con la otra mano se percute en el cayado safenoIndica insuficiencia valvular

• PRUEBA MARTORELLSoplo a nivel del cayado safeno con cambios de posición del paciente

• PRUEBA DE MAHORNER Y OCHSNERTorniquetes a varias alturas para valorar venas perforantesPRUEBA DE PERTHESVendaje elastico y deambulación del paciente por una horaIndica permeabilidad de sistema profundo

• ESTUDIOS:ULTRASONIDO DUPLEXDOPPLER DE ONDA CONTINUAFLEBOGRAFIA RADIOLOGICAFLEBOGRAFIA RADIOISOTOPICA

ENFERMEDAD VENOSA

• MANEJO:ConservadorFarmacologicoEscleroterapiaCirugía

• Tratamiento conservadorUso de medias de compresión elástica.Ejercicio.Control de peso.Evitar tacones altos.Evitar agua caliente y pisos calientes.Elevación piernas por encima de la cabeza en forma intermitente.Evite ropa o pantalones ajustados.Retírese del sol.No permanezca de pie por períodos largos.

• 3 a 6 meses

• Compresión elástica:• 1950 Jobst.• Se clasifican las medias de acuerdo al

gradiente de presión que va desde 15-50 mmHg.Se colocan por la mañana y retiran por la noche.Se desechan cada 4-6 meses.Contraindicadas en casos de Enfermedad arterial severa e insuficiencia cardíaca descontrolada.Hay 3 grados de compresión de acuerdo a la severidad de la enfermedad venosa.

• ULCERAS VARICOSAS:Lesión superficial.Exudado moderado o abundante.Dolor que se alivia con la elevación.Hiperpigmentación de la pierna.Dermatitis ocre.Lipodermatoesclerosis.

• Causas no venosas de úlceras:Atrofia blancaCarcinoma de células escamosas.Criofibrinogenemia.Esclerosis sistémica.Inmunosupresión.Lupus eritematoso.Osteomielitis.Periarteritis nodosa cutánea.Pioderma gangrenoso.Vasculitis.

• Tratamiento de las úlceras venosas.Disminuir la hipertensión venosa:Compresión elástica.Compresión no elástica.Apósitos hidrocoloides.Farmacoterapia.Cirugía.

INSUFICIENCIA VENOSATratamiento

• ANTECEDENTES1891 Ligadura safena mayor por Trendelemburg1907 Exeresis tronco safena mayor por Babcock1948 Igual + ligadura afluentes por Barrow

• Cirugía:Safenoexeresis interna o externa.Ligadura venas perforantes.Resección paquetes varicosos.Ligadura de vena safena.Cirugía de Vena safena magna(valvuloplastías).

Cirugía de la Safena Interna

• La insuficiencia del cayado de la safena interna es responsable del 90% de las várices esenciales.

LASER VENOSO

Antes 8 semanas

Safenoablación con Láser

Excelentes resultados cosméticos

• ESCLEROTEPIA:• Esclerosantes:

DetergentesOsmóticos.Hipertónicos.Químicos.

• Rayo Laser.

ESCLEROTERAPIA

INDICACIONES: Telangiectasias 1 mm

Varicosidades 1-3 mm. Sin reflujo valvularVenas residuales postoperatoriasMalformaciones venosasVárices hemorrágicas

Safenoablación con Escleroterapia Ecoguiada

Antes 12 semanas

ESCLEROTERAPIA

CONTRAINDICACIONES• Embarazo y Lactancia• Afecciones febriles y procesos infecciosos• Inmovilidad del pacientes• Obesidad• Insuficiencia arterial concomitante• Alergia al esclerosante• Coagulopatías• Secuela postflebítica• Micro y Macroangiopatía

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA ENFERMEDAD VENOSA

Dr. Salvador Agraz CastilloAngiologo

MANEJO DE LA ENFERMEDAD VENOSA

• Fármacos venoactivos:1 Productos naturalesa) Benzopironasb) Saponosidos c) Otros extractos de plantas2 Productos sintéticos

• Alfa-Benzopironas(Cumarinas)1 Cumarina (1,2-benzopirona;5,6-alfa-benzopirona)Venalot Depot(Altana Pharm,Shaper & Brummer Alemania), derivados cumarínicos de melitoto2 Esculetina (6,7-dihidroxicumarina)3 Umbeliferona (7-hidroxicumarina)4 dicumaroles (dímeros de 4-hidroxicumarinas): anticoagulantes orales

• Gamma-Benzopironas1 Flavona y flavonoles

Diosmina, kaempferol, diosmetina, quercetina, Hidrosmina (Sies, Senosiain)

Rutina y derivados. Troxerutina-Venalot (beta-hidroxietil), rutósidos (hidroxietilrutósidos y oxerutinas)2 Flavanos y flavanones

Hesperitina, hesperidina(Daflon, Elatec),catequina, metilealcona, ácido flavonoico, etc.

• Saponosidos1 Escina, extractos de castaño de la indias (protoscigenina, barringtogenol, alfa y beta- escina, criptoescina) Venastat(Boehringer Ingelheim, Promeco) Alevarin y Goicotabs 2 Extractos de Ruscus (ruscosidos), Centella asiática (Goicotabs)

• Otros extractos de plantas1 Antocianosidos: extractos de mirtillo2 Pienogeles: leucocianiclol, olígomeros procianiclolicos: extractos de semillas de uva3 Gingko biloba4 Derivados del ergot: dihidroergotamina, dihidroergocristina, clihidroergocriptina

• Productos sintéticosa) Adenosina fosfatob) Benzaronac) Dobesilato de calcio(Doxium)d) Cromocarb dietilaminae) Heptaminolf) Naftazonag) Tribenosido (Glyvenol, Novartis)

• HIDROXIRUTOSIDOSFlavonoideGlucósido de plantas70`s disminución permeabilidad capilar en perrosUso en edema Disminuyen inflamación, calambres y edema

• Dobesilato de CalcioDisminuye el edema

• Extracto de castaño de indias (escina)Estudio clínico = sin cambios en edemaNo ayuda en cicatrización de úlcerasUsada en síntomas de enfermedad venosa

• Diosmina( Daflon,Sanfer)(Variton, Laboratorios Hormona)(Elatec,Servier,París)FlavonoideMicronización: Aumenta absorción intestinal y su biodisponibilidadEficaz en edema y síntomas de enfermedad venosa(pesadez, picazón, calambres,dolor e hinchazón)Eficaz en edema por insuficiencia venosa y síndrome postrombotico

• DiosminaEfectos: disminuye el tono venoso, el flujo linfatico, la hiperpermeabilidad y aumenta la resistencia capilar.Inhibe interacción de leucocitos con el endotelioInhibe adhesión y migración de leucocitosProtege a la microcirculación contra mediadores de la inflamaciónUlceras = Posible utilidad

• DiuréticosEdema de IVC es rico en proteínasMejoría del drenaje venoso = mejoría de úlcera y del edemaEl diurético disminuye volumen intravascular y hay riesgo de trombosis

• Cremas con Vitamina KNo útiles

• Fármacos venoactivosNo influyen en el progreso del desarrollo de las váricesMejoría en edemaMejoría en síntomasInfluye interacción leucocito-endotelio

• AntibioticosSistémicos: No eficacia clínica, excepto metronidazolAntibioticos tópicosSolo de confirmarse el microorganismo en la úlcera

• ZincNutrición adecuada = CicatrizaciónGraves e Ive mostraron un resultado con mejoría cicatrización en tratamiento con ZincEstudios posteriores (Phillips et al. y un estudio de Schraibmann y Stratton) no mostraron mejoría.Disminución en hemoglobina

• Terapia fibrinoliticaAlteraciones en la difusión de oxígeno a nivel cutáneo por la hipertensión venosaEstanozolol Uso en lipodermatoesclerosis (LDE)Reducción del dolor, disminución de la piel lipoesclerotica y aumento del edema

• Protaglandina E1Efectos en microcirculación:Disminuye activación de globulos blancosInhibe agregación plaquetariaVasodilatadorDisminución de los niveles de colesterol en pared de vasosMuy usada en padecimientos arterialesDisminución del edema, síntomas y tamaño de la úlcera venosaIncoveniente = Costo y vía de administración

• Analogos de ProstaciclinaIloprost(Schering,Berlín): Éxito en úlceras arteriales y diabéticasAumento en actividad fibrinoliticaInhibe agregación plaquetaria y adhesión al endotelioNo de uso comúnNo eficaz en cicatrización de úlceras venosas

• PentoxifilinaUso en claudicación = efecto moderadoDeformabilidad eritrocitaria ??? = Mejoría en la distribución del oxígeno a los tejidosInhibe activación de Neutrofilos por citoquinas, asi como adhesión al endotelio por globulos blancos y liberación de radicales libres de superóxido por degranulación leucocitariaMejora la cicatrización de úlceras.

Sullivan et al. Infect Immunol 1988;56:1722-9

• AspirinaModifica anomalías en la coagulación(fibrinógeno, antigeno relacionado al factor VII, antígeno de Von Willebrand e inhibidor del activador del plasminogeno) y pudiera modificar la cicatrizaciónNo aceptado para manejo de úlceras

• Fármacos venoactivosHidroxirutósidos = No influyen en la cicatrización de las úlcerasFlavonoides = Pudieran ocasionar mejoría en cicatrizaciónCinarizina En úlceras venosas???Flunarizina

• Depuradores de radicales libres (Dimetil sulfoxido y Alopurinol)

• Preparaciones tópicasNo antibioticos tópicos (aminoglucosidos), causan sensibilización de la pielEsteroides tópicos (en eczema) = precauciónAntisépticos (cadexomero iodado)Uso de antisépticos locales = LimitadoFactores de crecimiento = Eficaz ???No hay alteraciones en la cicatrización

• TERAPIAS TOPICAS.• Antibioticos.• Antisépticos. (Iodopovidona, ácido

acético, hipoclorito de sodio).• Iodosorb.• Ketanserina.• Membranas amnioticas.• Apósitos oclusivos.

• APOSITOS OCLUSIVOS.• CITOKINAS Y FACTORES DE

CRECIMIENTO.• SUSTITUTOS DE PIEL.

APOSITOS

• COMPRESION ELASTICA

• COMPRESION ELASTICAClase 1 18-25 mmHgClase 2 26-35 mmHgClase 3 36-49 mmHgClase 4 +50mmHg

Síndrome postrombotico

• Despues de una TVP la recanalización de venas es incompleta y la circulaciòn colateral inadecuada

• Causa mas común de IVC (65%)• Proceso lento e incidiosa (15-20

años)

ENFERMEDAD VENOSA

• Reflujo• Estasis• Hipertensión venosa• Ulceración

• DolorEdemaDermatitis ocre

• Diagnostico:ReflujoObstrucción

• Tratamiento.• Conservador:

Medidas de higiene venosa• Cirugía:

Bypass Safeno-Poplíteo (May-Husni)Bypass Transpúbico (Palma-Dale)Cirugía de Rajú (Safeno-tibial)Bypass Femorocaval, Iliocaval ó injerto protésico en Vena Cava

MAY HUSNI

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