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Infecciones de piel y tejidos blandos en el Servicio de Urgencia
¿De cuáles y cómo me ocupo?Dr. Alberto Fica C. Médico Infectólogo
SubDepartamento Medicina, Hospital Base de Valdivia
Objetivos} Conocer e identificar tipos relevantes de infecciones de piel y tejidos
blandos que se presentan en el SUA} Conocer los principios básicos del tratamiento de infecciones de piel y
tejidos blandos} Identificar algunas condiciones no infecciosas con inflamación de piel y
partes blandas y enfocar apropiadamente su manejo
Infecciones relevantes de piel y tejidos blandos en pacientes adultos en un Servicio de Urgencia
} Panorama infecciones cutáneas} Abscesos cutáneos} S. aureus MR adquirido en la comunidad} Erisipela /Celulitis no supurada
} Shock tóxico estreptocócico} Herpes zoster} Pie diabético infectado} Mordedura por animales (siguiente expositor)} Condiciones no infecciosas
} Fitofotodermatitis} Loxocelismo
Panorama infecciones cutáneasBreyre A, et al. Emerg Med Clin N Am 2018; 36:723-50.
} Causa importante de consultas en SUA} Enfoque IDSA: Buscar pus
Inflamación cutánea
Buscar Pus
Absceso Celulitis purulenta
Celulitis no purulenta
Infecciones necrotizantes
Abscesos cutáneosBreyre A, et al. Emerg Med Clin N Am 2018; 36:723-50 / Barbic D, et al. BMJ Open 2017; 7:e013688Daum RS, et al. N Engl J Med 2017; 376(26):2545-55. / Talan DA, et al. N Engl J Med 2016; 375:284-6.
} Colección localizada de pus entre dermis e hipodermis
} Se reconoce por eritema radial con zona fluctuante con pústula asociada
} Ecografía mejora el Dg de colecciones en casos de celulitis sin absceso evidente, según una revisión sistemática de 8 estudios en S. Urgencias} Sensibilidad 96,2%; Especificidad 82,9%
} Cultivo local } Permiten identificar agente y susceptibilidad} En USA alta frecuencia de SAMR-adquirido en
la comunidad (>50%). En Chile ocasional lo que hace más relevante el cultivo
} Hemocultivos} En caso hospitalización, sepsis grave, shock
Manejo abscesosBreyre A, et al. Emerg Med Clin N Am 2018; 36:723-50 / Barbic D, et al. BMJ Open 2017; 7:e013688Daum RS, et al. N Engl J Med 2017; 376(26):2545-55. / Talan DA, et al. N Engl J Med 2016; 375:284-6.
} Hospitalización ante} Gravedad clínica /Fiebre /Sospecha bacteremia} Requerimiento de cirugía en pabellón} Pacientes vulnerables: SIDA, ERC, DM descompensada
} Tratamiento} Lo esencial es el drenaje de la colección con bisturí} Irrigación no mejora resultados} Gasa en la cavidad no mejora resultados} ATBs ambulatorios mejoran resultados en abscesos < 5 cm de diámetro
(reducción neta de fracaso entre 7-14%)} ATB ambulatorio luego drenaje
} Cotrimoxazol forte 1-2 cada/12 h por 7-10 días} Otras alternativas en Chile: cloxacilina, flucloxacilina, amox-clavulánico,
clindamicina
} ATB en pacientes que se hospitalizan: cloxacilina, cefazolina
SAMR-ACCaso local en viajero a Brasil} Paciente previamente sano desarrolla infección piel que
no mejora con cefalosporinas y luego amox-clav oral} Cultivo confirma SAMR-AC PVL+ en ISP} Tratado con cotrimoxazol forte
Siempre trate de cultivar
S. aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad: SAMR-AC
} S. aureus portador de resistencia a meticilina (cloxacilina) con nuevo factor de virulencia
} Ocurre como casos esporádicos en Chile
Característica SAMR IAAS SAMR AC
Año descubrimiento 1961 1980s
Grupos de riesgo Hospitalización reciente, cirugía, diálisis, catéteres venosos, UCI
Niños, Situación de calle, HSH, atletas, militares, PPL, esporádico
Cuadro clínico Bacteremia, neumonía asociada a VM, infecciones protésicas y por catéter
Infección piel y tejidos blandos,neumonía necrotizante, bacteremiacomunitaria, osteomielitis
Perfil Resistencia MultiresistenciaRetiene S a cotrimoxazol, glicopéptidos, linezolid
Resistencia a Beta-lactámicos y macrólidosSusceptible a otros
Cassette de resistencia cromosomal (SCC)
I-II o III IV y V
Citotoxina necrotizanteLeucocidina Panton-Valentine
Rara<20%
Común>90%
Informe ISP 2007-2012
} Existe en todas partes en Chile} Ocurre en todas las edades} Predominan las infecciones de
piel y tejidos blandos (3/4)Tomar cultivo
ErisipelaInflamación cutánea bien demarcada y solevantada
Inicio agudo (<24 horas), asociada a fiebre (>38°C) o calofríos
Lesión generalmente unilateral (98%) que afecta predominantemente la pierna o el pie (85%)
Factores de riesgo presentes en gran parte de los pacientes (linfedema, puerta de entrada local, etc.)
Un bajo porcentaje de los pacientes puede presentar títulos de anticuerpos antiestreptolisina O (ASO) positivos al inicio o durante el seguimiento serológico (~ 40%)
Agente etiológico:Streptococcus pyogenes (SBGA). Menos frecuente: Streptococcus grupo G o C
Celulitis
Inflamación cutánea de límites imprecisos y no solevantadaInicio agudo y asociado a fiebre en ocasionesFactores de riesgo presentes similares a los de erisipela
Puerta de entrada local (trauma, heridas, picaduras, intertrigo)LinfedemaCirugíaInsuficiencia venosa
Etiología casos celulitis no supuradaChira S, et al. Epidemiol Infect 2010; 138:313-17.
} Revisión sistemática de estudios con toma de muestra por aguja o biopsia por punción en pacientes sin lesiones cutáneas asociadas (celulitis no supurada)
} Rendimiento punción por aguja 0-40%} Rendimiento muestra por punción 18-26%} Promedio global 16%
Agente Frecuencia
S. aureus ῀51%
Streptococcus pyogenes ῀28%
Otros ῀28%*
*: Streptococcus alfa-hemolíticos, S. grupo B, P. aeruginosa, C. perfringens, E. coli, P. multocida, P. mirabilis, S. grupo D, E. agglomerans, K. oxytoca, Acinetobacter sp.,
B. fragilis, C. albicans, E. cloacae, S. grupo G, H. influenzae
Dg Diferencial y bases del tratamiento en celulitis y erisipela
} Dg diferencial} Tombosis venosa superficial o profunda
} Picadura de abeja} Crisis gotosa
} Insuficiencia venosa crónica} Herpes zoster
} Considerar hospitalización si el paciente presenta un cuadro grave o hay limitaciones para un adecuado manejo ambulatorio
} No utilizar terapias combinadas de PNC con cloxacilina} Plantear infección estreptocócica invasora en caso hipotensión o shock
} Hemocultivos
} Aplicar protocolo específico
} Manejo de los factores de riesgo
Actividad antibacteriana y algunos parámetros farmacocinéticos de los principales compuestos disponibles para el tratamiento de cuadros de
celulitis o erisipela.
Parámetro Cefazolina Cloxacilinaev
Cloxacilinaoral
Flucloxacilina Penicilina G
Amoxicilina Amox/Clav
CIM S. pyogenes
0,12 µg/ml 0,04-2 µg/ml 0,04-2 µg/ml 0,04-2 µg/ml 0,005 µg/ml
0,02 µg/ml 0,02 µg/ml
CIM S. aureus 0,5 µg/ml 0,4-2 µg/ml 0,4-2 µg/ml 0,4-2 µg/ml R R 1 µg/ml
Cmáx 80 µg/ml 70-100 µg/ml 10 µg/ml 20 µg/ml 20 µg/ml 7,5 µg/ml 7,5 µg/ml
Dosis y frecuenciaparenteral u oral
1 g c/6-8h ev 1-3g c/4-6h ev
500 mg c/6h 500 mg c/8h 1-6 M U c/4h ev
500 mg c/8 o 1 g c/12h
500/125 mg c/8 o
875/125 mg c/12h
Efecto comidas sobre absorción
- - Disminuye absorción
Disminuye absorción
- Sin efecto Sin efecto
Costo diario en pesos
1179 1256-3758 160 261 474 93 462
Indicación Erisipela o celulitis
inespecífica
Erisipela o celulitis
inespecífica
Erisipela o celulitis
inespecífica
Erisipela o celulitis
inespecífica
Erisipela Erisipela Erisipela o celulitis
inespecífica
¿Tiene cloxacilina actividad sobre S. pyogenes?
Parámetro Cefazolina Cloxacilina Penicilina G
CIM contra Streptococcus pyogenes
0,12 µg/ml 0,04-2 µg/ml 0.005 µg/ml
CIM contra S. aureus 0,5 µg/ml 0,4-2 µg/ml 25 µg/ml (R)
No se requiere agregar PNC a terapiascon cloxacilina para cubrir estreptococos
Celulitis no supuradaTerapia
antiestafilocócicaTiene doble cobertura
ErisipelaTerapia
antiestreptocócica
Duración del tratamiento en celulitis no complicadaHepburn MJ, et al. Arch Intern Med 2004; 164(15):1669-74.Prokocimer P, et al. JAMA 2013; 309(6):559-69.
} Celulitis no supurada y con una evolución no complicada} Terapia oral por 5 días
} Celulitis supurada de evolución no complicada} Terapia oral ≥ 5 días
} Factores de riesgo para no respuesta a 72 h} Sexo femenino} Obesidad} Patología cardiovascular
} En pacientes que se hospitalizan} Cloxacilina iv o cefazolina iv} Alérgicos: levofloxacino, clindamicina + gentamicina (1/3 SAMS resistentes a
clindamicina)
Infecciones invasoras por Streptococcus pyogenes
} Agente etiológico: SBGA (S. pyogenes)} Subgrupos de S. pyogenes con nuevas propiedades
de virulencia } Evasión respuesta inmune
} Superantígenos} Liberación masiva citoquinas
} Baja frecuencia pero requiere de una alta sospecha diagnóstica y manejo de emergencia multidisciplinario
} Casos esporádicos} Shock toxico estreptocócico} Fasceitis necrotizante sólo en una fracción de los casos
} La mitad de los casos se presenta en personas sanas y la otra fracción se asocia a varicela, DM, trauma o cirugía
Algunas claves diagnósticas que permiten sospechar la presencia de una infección severa por S. pyogenes o cuadros de fasceitis
necrotizante estreptocócica.
} Celulitis con shock o hipotensión
} Cuadro sistémico o cutáneo fulminante y progresivo (pocas horas)
} Rash cutáneo
} Dolor cutáneo desproporcionado a la lesión cutánea visible
} Alteraciones en las pruebas de coagulación o trombocitopenia
} Necrosis / Bulas hemorrágicas
} En no más de 1/2 : Factores de riesgo para fasceitis necrotizante: varicela, heridas traumáticas o quirúrgicas, quemaduras
Bacteria asesinaStreptococcus pyogenes invasor
Fasceitis Necrotizante Tipo II (Monomicrobiana)} Infección rápidamente progresiva, con necrosis de tejido subcutáneo y
fascia, con necrosis secundaria de la piel
} 50% cursa con Shock tóxico asociado
} Alta mortalidad, incluso con tratamiento adecuado (40%)
Experiencia 5 casos en Hospital Universidad de ChileRev Hosp Clin U Chile 2000; 11:9-15.
Edadaños
Comorbilidad o FR
Infección invasora Tratamiento LeucocitosPCR
Desenlace
36 Colitis ulcerosa Colectomia
Bacteremia Peritonitis y absceso subfrenicopost op
CirugíaClindamicinaCeftriaxona
15300 µL309 mg/L
Favorable
75 DM2 BacteremiaCelulitis multifocal
CirugíaPNCClindamicinaIVIG
21300 µL480 mg/L
Fallece 13 dAbscesos pulmonaresFalla renal y cardíaca
35 Esclerosis múltiple Bacteremia CirugíaCeftriaxonaClindamicinaIVIG
18800 µL Favorable
58 Prótesis valvular mitral
BacteremiaEndocarditis
GentamicinaVancomicina
11500 µL119 mg/L
Fallece 72h
35 Síndrome Cushing BacteremiaMiositisFasceitis necrotizante
CirugiaCeftriaxonaClindamicinaIVIG
17100 µL330 mg/L
Fallece 72 h
Tratamiento de infecciones invasoras por S. pyogenesLos 4 pilares
} Terapia Soporte (UTI-UCI)} Desbridamiento quirúrgico amplio y urgente} Antimicrobianos
} PNC en altas dosis 24 millones/día o cefalosporinas} Clindamicina 900 mg c/8 ev (para antagonizar efecto inóculo)
} Gammaglobulina humana ev} 0,5 g/Kg en 2-3 días
Agregar clindamicina en cuadros extensos o graves por Streptococci
Efecto inóculo
tiempo en horas
log
ufc/
mL
1 2 3 4 5 6 7 80
2
4
6
8
10
12
14
alto inóculoresistencia fisiológica a B-lactámicos
Mejor efecto B-lactámicosfase exponencial
ClindamicinaEfecto bactericida sobre S. pyogenesindependiente curva crecimiento
Gammaglobulina humana ev en infecciones invasoras por S. pyogenes
} Efecto biológico} Inmunomodulador
} Neutraliza superantígeno
} Impacto} Disminuye letalidad a la mitad (caso-control)} McGeer et al, CID 1999; 28:800-7
} Dosis} 0,75 a 1 g/Kg repartidos en 2 a 4 días consecutivos. Habitualmente una
dosis mayor el primer día.} Administración
} ev a una velocidad de 0,01 a 0,02 ml/Kg/min durante los primeros 30 min y luego a 0,04 ml/Kg/min.
Datos infecciones invasoras por S. pyogenes (no todos bacteria asesina)Boletin ISPCH
} Casos esporádicos
} Mayor parte bacteremia
} A cualquier edad
} 100% S a PNC
} 98-100% S a clindamicina
Infecciones necrotizantes} Requieren hospitalización y manejo integrado médico quirúrgico
} Pronóstico mejora con cirugía precoz} Sospechar si
} Pie diabético con necrosis, crepitación o gas en estudio imágenes} Lesión perianal dolorosa con o sin necrosis (Gangrena Fournier)} Dolor muscular intenso sin causa aparente} Celulitis fulminante o con hipotensión/shock
} Opciones terapéuticas} Sospecha infección estreptocócica invasora
} Ceftriaxona o PNC + clindamicina} Otras infecciones (sin antecedentes hospitalización previa)
} Ceftriaxona + metronidazol
Pie diabético infectado} 2 escenarios
Necrosis seca no requiere tratamiento
Detectar cuadros sépticos con taquicardia, hipotensión, leucocitosis intensa
Estos son más dramáticos pero infrecuentes
Necrosis
Por norma deben hospitalizarse
Dg por norma Chilena se apoya en Rx que es de muy baja sensibilidad
Desafío: Detectar OM en base a criterios validados por literatura
Osteomielitis
Dg de osteomielitis en úlcera en pie diabético: manifestaciones clínicas y probing (prueba del estilete)Dihn et al. Clin Infect Dis 2008; 47:519-27
} Exposición ósea es muy específica (100%) pero de baja sensibilidad ya que sólo hasta un tercio de los pacientes la presentan
} Úlcera > 2 cm es altamente específica (92%) pero de sensibilidad limitada
} La inflamación tiene el menor valor diagnóstico} El sondeo con estilete estéril (pinza estéril, pinza
Kelley) tiene alta sensibilidad y especificidad
Mida la úlceraBusque hueso visible
Haga la prueba del estilete
Estrategia Dg Sensibilidad Especificidad
Úlcera < 2 cm 56% 92%
Inflamación 36% 76%
Hueso visible o prueba estilete +
32% 100%
Rendimiento diagnóstico comparativo para OM mediante evaluación DOR. Meta-análisis de estudios con gold standard apropiadoDihn et al. Clin Infect Dis 2008; 47:519-27
} No hay evaluaciones adecuadas con TAC
} La radiografía simple tiene baja utilidad diagnóstica
} En contraste, la RNM tiene el mayor rendimiento en estudio de imágenes
} Los leucocitos marcados sirven más que el cintigrama óseo
} El sondeo con estilete positivo y el hallazgo de hueso expuesto superan a todas las otras pruebas diagnósticas
LaboratorioKaleta et al. J Am Podiatr Med Assoc 2001; 91:445-50
Parámetro Sensibilidad Especificidad LR + LR -
VHS > 70mm/hr 89% 100% ∞ 0,11
Estudio limitado a 29 pacientesVHS > 70 mm/h fue obtenida por curvas ROC
En resumen para el Dg de OM asociada a pie diabético} Hueso visible} Prueba estilete positiva} Úlcera > 2 cm de diámetro} VHS > 70 mm/hr} Lesión Rx simple compatible (su ausencia no la descarta)} RNM compatible} Cx con ciprofloxacino marcado +
ProblemaGuíamanejoPieDiabéticoMinsalNomenciónpruebaestileteNomenciónhuesovisibleNomencióntamañoúlceraNomenciónvalorcorteVHS
Esquemas habituales según condición del paciente
Celulitis sin úlcera(Monomicrobiana)
Flucloxacilina
Cloxacilina
Amoxicilina-clavulánico
Úlcera infectada(polimicrobiana)
Ciprofloxacino+ metronidazol
Amoxicilina-clavulánico
Osteomielitis probable
Hospitalización
Terapia por cultivos
Ausencia pie diabético
Pie diabético infectado
Herpes zoster} El virus varicela zoster establece una infección latente en los ganglios
radiculares dorsales luego de una infección primaria (varicela) } Su reactivación, conocida como herpes zoster, es un evento común en la
población general, particularmente en población adulta mayor. } Consiste en la aparición de un exantema vesicular que sigue la distribución
de un dermatoma, siendo usualmente precedido por dolor neuropático} Los objetivos del tratamiento son disminuir la morbilidad aguda y la
neuralgia postherpética} Se dispone de una droga y una prodroga
} Se requieren mayores dosis para inhibir a VVZ respecto a HSV
} Las concentraciones plasmáticas de Aciclovir (ACV) al ser administradas como Valaciclovir (VCV) son superiores a las concentraciones obtenidas con ACV
} VCV es superior a ACV
Curva farmacocinética de aciclovir en diferentes dosiso luego de la administración de valaciclovir como prodroga
horas luego de la administración oral
mic
rogr
amos
por
mL
1 2 3 4 5 6 7 8 90
1
2
3
4
5
ACV 200 mg
ACV 800 mg
ACV luego de VCV 1000 mgVirus Aciclovir
Conc inhib µg/mLHerpes simplex tipo 1 0,02 – 0,9Herpes simplex tipo 2 0,3 – 2,2Varicela-zoster 0,8 – 4Citomegalovirus 2 – 57Epstein-Barr 1,6
Antivirales para el manejo de varicela y herpes zoster
Varicela Herpes zosterVentana de tiempo para inicio de tratamiento 36-48 h 72h
Dosis mínima de aciclovir al día 4 4
Dosis mínima de valaciclovir al día 3 3
Duración del tratamiento 7 7
} Lamentablemente sólo una fracción de los pacientes podrá ser tratado en las ventanas de tiempo apropiadas
} Recuerde: ventana máxima y dosis mínima
Valaciclovir es mejor que aciclovir para prevenir la NPH Beutner KR, et al. Antimicrob Agents Chemother 1995; 39:1546-53.
} Valaciclovir acelera la resolución del dolor respecto a ACV
} Valaciclovir disminuye la neuralgia postherpética respecto a ACV
FitofotodermatitisHarshman J, et al. Can Fam Physician 2017; 63:938-40.
} Aparición de lesión cutánea 24-72 horas post contacto con sustancia que contiene psoraleno activada por luz UVA. No es cuadro alérgico
} No pica, no hay síntomas sistémicos
} Averiguar por exposición reciente a planta potencial} En Chile clásicamente asociada al Litre: Lithraea caustica
} Desarrollo de lesión depende de intensidad contacto + luz UV A
} Tratamiento sintomático: Antihistamínicos, corticoides tópicos (Cuadro autolimitado)
Exposicióna planta
Habitualmente Litre
Activación psoraleno por
UVAAparición lesiones
24-72 h
Dermatitis no pruriginosa
Zonas expuestasVesículas / bulas
Ausencia síntomas sistémicos
Hiperpigmentaciónposterior de larga
duración
LoxocelismoMaterial provisto por Dra. L. Jofré, Médico Pediatra infectóloga, HCUChIsbister GK, et al. Lancet 2011; 378:2039-47.Manríquez JJ, et al. Rev Chilena Infectol 2009; 26(5):420-32.
} Cuadro provocado por araña del rincón (Loxosceles laeta)
} Habitualmente de noche, al vestirse o usar ropa colgada
} Veneno dermonecrotizante, hemolítico, vasculítico y procoagulante
} Forma cutánea predominante
} Forma cutáneo-visceral es infrecuente pero se asocia a letalidad (<5%)
} Evaluación} Buscar compromiso visceral
} Hematológico y renal (color orina)
} Tratamiento} Hospitalización casos extensos y
con compromiso visceral
} ¿Dapsona 100 mg/d VO hasta 5to día?
} No evidencia utilidad suero anti L
• Rescatar antecedente y escenario inicio síntomas
• En pocos casos es posible identificar la araña
Exposición
• 85%/4%• Sensación urente 5m-5h• Lesión única• Dolor / edema• Placa liveloide que evoluciona a
necrosis (2d) y úlcera• N/V y febrículas ocasionales
L.cutáneo o cutáneo edematoso • Hipertermia
• Anemia hemolítica intravascular
• Orina oscura por hematuria o hemoglobinuria
• Falla renal /oligoanuria
L. cutáneo visceral
Conclusiones} Las infecciones de piel y partes blandas representan causas frecuentes de consultas en
un S. Urgencia de adultos
} La presencia de pus permite identificar casos de abscesos o celulitis supurada que pueden ser manejadas, en la mayor parte de los casos en forma ambulatoria con terapias acortadas. Los abscesos requieren drenaje quirúrgico.
} El estudio ecográfico incrementa el Dg de colecciones supurudas en cuadros de celulitis
} Los cuadros de celulitis no supurada están asociados a S. aureus y S. pyogenes en la mayor parte de los casos. El tratamiento dirigido contra S. aureus cubre ambas posibilidades.
} Sospechar infecciones necrotizantes si se hay dolor muscular intenso sin causa aparente, celulitis con hipotensión o shock o de evolución fulminante, celulitis perineal con o sin necrosis y en casos de pie diabético con crepitación, necrosis o gas.
} El tratamiento de las infecciones invasoras por S. pyogenes a nivel cutáneo-muscular debe ser aplicado en forma protocolizada
} La consulta de un paciente con Herpes zoster es una oportunidad para iniciar tratamiento con VCV o ACV que permite acortar morbilidad y prevenir la NPH
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