infecciones de partes blandas
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INFECCIONES DE PARTES BLANDAS
Miguel Cordero SánchezDepartamento de Medicina
Curso 2007-2008
DEFINICIÓNDEFINICIÓN
Infecciones de la piel, tejido celular subcutáneo, fascias y/o músculo.
TIPOS:• Celulitis no necrotizantes. Erisipela• Infecciones necrotizantes de partes
blandas• Miositis víricas y parasitarias
CELULITIS NO NECROTIZANTES
DEFINICIÓNDEFINICIÓN
Infecciones de la piel que penetran hasta el tejido celular subcutáneo
LOCALIZACIÓN• Extremidades inferiores• Donde haya rotura de la barrera
epidérmica
CELULITIS Factores predisponentes
CELULITIS Factores predisponentes
• Linfedema
• Puerta de entrada– Tinea pedis, úlceras, intertrigo, etc
• Insuficiencia venosa
• Edema
• Sobrepeso Dupuy A et al. BMJ 1999;318:1591
CELULITIS: MicrobiologíaCELULITIS: Microbiología
• Estreptococos β-hemolíticos– Grupo A (la mayoría)– Grupo B (ancianos, inmunodeprimidos)– Grupos G y C (sobre todo en linfedemas)
• Staph aureus
• Exposiciones accidentales– Mordedura humana y de otros animales– Pinchazo en la planta del pie– Herida expuesta a agua
Gérmenes accidentales–Mordedura humana
• Flora orofaríngea mixta • Eikenella corrodens
CELULITIS: MicrobiologíaCELULITIS: Microbiología
CELULITIS: MicrobiologíaCELULITIS: Microbiología
Gérmenes accidentales– Mordedura de animales
• Flora orofaríngea mixta • Pasteurella multocida (perros, gatos)• Capnocytophaga canimorsus (perros)• Gérmenes “especiales”
– Fiebre por mordedura de rata» Spirillum minus, Streptobacillus moniliformis
– Enfermedad por arañazo de gato» Bartonella henselae
Gérmenes accidentales– Pinchazo en la planta del pie
• Pseudomonas aeruginosa• Staph aureus
– Herida expuesta a agua• Aeromonas hydrophila
CELULITIS: MicrobiologíaCELULITIS: Microbiología
CELULITIS: ClínicaCELULITIS: Clínica
• Signos cardinales de la inflamación
• Borde poco definido• A veces
– Linfangitis y/o
– Adenopatía regional y/o
– Síntomas generales
CELULITIS: DiagnósticoCELULITIS: Diagnóstico
• ES CLÍNICO• Considerar siempre los factores
predisponentes• Los cultivos son poco sensibles y
poco específicos: Deben realizarse si no hay respuesta al tratamiento
CELULITIS: TratamientoCELULITIS: Tratamiento
1. TRATAR LOS FACTORES PREDISPONENTES
2. Antibioterapia:– Amoxicilina/clavulánico– Con enfermedad subyacente o
exposición a agua: Cefotaxima o Ceftriaxona + Cloxacilina
ERISIPELA
DEFINICIÓNDEFINICIÓN
Celulitis que afecta a epidermis superficial
LOCALIZACIÓN• Extremidades inferiores y cara• Donde haya rotura de la barrera
epidérmica
CELULITIS Factores predisponentes
CELULITIS Factores predisponentes
• Linfedema
• Puerta de entrada– Tinea pedis, úlceras, intertrigo, etc
• Insuficiencia venosa
• Edema
• Sobrepeso Dupuy A et al. BMJ 1999;318:1591
ERISIPELA: MicrobiologíaERISIPELA: Microbiología
• Estreptococos β-hemolíticos
–Grupo A (la mayoría)
–Grupos G y C
ERISIPELA: ClínicaERISIPELA: Clínica
• Signos cardinales de la inflamación, siempre
• borde NÍTIDO, SIEMPRE• A veces
– Linfangitis y/o
– Adenopatía regional y/o
– Síntomas generales
ERISIPELA
ERISIPELA: DiagnósticoERISIPELA: Diagnóstico
• ES CLÍNICO
• Los cultivos son poco sensibles y poco específicos: Deben realizarse si no hay respuesta al tratamiento
ERISIPELA:TratamientoERISIPELA:Tratamiento
• Penicilina G• TRATAR LOS FACTORES
PREDISPONENTES
INFECCIONES NECROTIZANTES
DE PARTES BLANDAS
RASGOS COMUNESRASGOS COMUNES
1. Destrucción tisular:– Aguda – Extensa– Se propaga por los planos aponeuróticos– Se acompaña de trombosis– La inflamación tisular es escasa o nula
2. Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, con evolución frecuente a choque.
RASGOS COMUNESRASGOS COMUNES
3. Mortalidad elevada
4. Tratamiento:
– Quirúrgico siempre, amplio anatómicamente. Debe repetirse tan a menudo como sea preciso
– Antimicrobianos
– Medidas de sostén hemodinámico
RASGOS COMUNESRASGOS COMUNES
Cirugía siempre:• Sirve para el diagnóstico:
– Define la extensión en profundidad
• La mortalidad llega al 100% sin tratamiento quirúrgico
Tipos de infecciones necrotizantes de partes blandas
Tipos de infecciones necrotizantes de partes blandas
1. Celulitis necrotizantes
2. Fasciitis necrotizantes
3. Miositis necrotizante
4. Piomiositis
1.- CELULITIS NECROTIZANTES
1.- CELULITIS NECROTIZANTES
• Celulitis por Clostridium sp
• Celulitis por flora mixta
• Gangrena de Meleney
• Celulitis necrotizante sinérgica (es un tipo
intermedio con la fasciitis necrotizante)
1.1. CELULITIS por Clostridium sp
1.1. CELULITIS por Clostridium sp
• Clostridium perfringens casi siempre
• Antecedentes de traumatismo o cirugía
• Siempre hay gas en la piel (crepitación)
• No atraviesa la fascia y no afecta al músculo (CK normal)
• Los signos sistémicos pueden ser leves
1.1. CELULITIS por Clostridium sp
1.1. CELULITIS por Clostridium sp
TRATAMIENTO:
CIRUGÍAPenicilina G
1.2. CELULITIS por FLORA MIXTA
1.2. CELULITIS por FLORA MIXTA
• Flora mixta de aerobios y anaerobios
• Antecedentes de diabetes
• Si hay secreción purulenta, es maloliente
• No atraviesa la fascia y no afecta al músculo (CK normal)
• Los signos sistémicos pueden ser leves
1.2. CELULITIS por FLORA MIXTA
1.2. CELULITIS por FLORA MIXTA
TRATAMIENTO:
CIRUGÍA• Monoterapia:
– Carbapenem (imi-, carba-, ertapenem)– Una penicilina+inhibidor de β-lactamasa– Cefamicina (cefoxitina, cefminox)
1.2. CELULITIS por FLORA MIXTA
1.2. CELULITIS por FLORA MIXTA
TRATAMIENTO: CIRUGÍA• Terapia combinada:
– SIEMPRE:• Metronidazol o Clindamicina
– MÁS• Cloxacilina o glicopéptido o linezolid
//aztreonam o aminoglucósido//cefalosporina//fluoroquinolona
1.3. CELULITIS de MELENEY
1.3. CELULITIS de MELENEY
• Infección sinérgica entre estreptococos microaerófilos y Staphylococcus aureus
• Úlcera de lento crecimiento sobre una herida quirúrgica
• Los signos locales y sistémicos son poco intensos
2.- FASCIITIS NECROTIZANTES
2.- FASCIITIS NECROTIZANTES
• Fasciitis necrotizante tipo I
• Fasciitis necrotizante tipo II
2.1. FASCIITIS NECROTIZANTE I
2.1. FASCIITIS NECROTIZANTE I
• Flora mixta: En dos series con 172 pacientes se aislaron una media de 4´6 gérmenes por caso
• Staph aureus, Streptococcus sp, E coli, otras enterobacterias
• Peptostreptococcus sp, Bacteroides fragilis, Prevotella sp, Porphiromonas sp, Clostridium sp
HAY GAS EN EL TEJIDOBrook I et al. J Clin Microbiol 1995;33:2382
Wong CH et al. J Bone Joint Surg 2003; 85(A): 1454
2.1. FASCIITIS NECROTIZANTE I
2.1. FASCIITIS NECROTIZANTE I
• Es más frecuente en diabéticos, a menudo con angio- y neuropatía diabéticas (¡sin dolor!)
• Se inicia casi siempre en el pie
• Hay cuadros característicos cuando el inicio es en otras áreas:– Periné: Gangrena de Fournier
– Cabeza y cuello: Angina de Ludwig
Gangrena de Fournier
2.1. FASCIITIS NECROTIZANTE I
2.1. FASCIITIS NECROTIZANTE I
• TRATAMIENTO:
COMO EN LA CELULITIS NECROTIZANTE POR FLORA MIXTA:
1. CIRUGÍA2. ANTIMICROBIANOS
3. SOPORTE HEMODINÁMICO
2.2. FASCIITIS NECROTIZANTE II
2.2. FASCIITIS NECROTIZANTE II
• Es monomicrobiana: – Estreptococos grupo A (más raros C y G) – En algunos casos se aísla Staph aureus resistente a
meticilina (MRSA)
NO HAY GAS EN EL TEJIDO• Puede aparecer a cualquier edad
• No es más frecuente en inmunodeprimidos ni en pacientes con enfermedades crónicas
2.2. FASCIITIS NECROTIZANTE II
2.2. FASCIITIS NECROTIZANTE II
• Factores predisponentes: Varicela, puerta de entrada, traumatismo sin laceración . En el 50% no se define puerta de entrada.
• Clínica: – Dolor intenso desde el inicio– No hay gas
• En aprox. la mitad de los casos se produce un síndrome de choque tóxico estreptocócico.
2.2. FASCIITIS NECROTIZANTE II
2.2. FASCIITIS NECROTIZANTE II
TRATAMIENTO:
CIRUGÍAAntibioterapia:
Clindamicina>
Penicilina G
3. Miositis necrotizantes3. Miositis necrotizantes
• Gangrena estreptocócica – Muy rara
• Gangrena gaseosa por clostridios– Rara
3.1. GANGRENA GASEOSA3.1. GANGRENA GASEOSA
Hay tres tipos clínicos:– Traumática, por C perfringens (80%)
u otros clostridios
– Recurrente por C perfringens
– Espontánea por C septicum(se asocia a enfermedad gastrointestinal buscar siempre neoplasia de colon)
3.1. GANGRENA GASEOSA
3.1. GANGRENA GASEOSA
• Clínica:– Dolor muy intenso
– Signos inflamatorios (y sin embargo no hay leucocitos en la lesión)
– Crepitación
– Hemólisis
– Respuesta inflamatoria sistémica
3.1. Gangrena gaseosa3.1. Gangrena gaseosa
TRATAMIENTO:(como en la fasciitis necrotizante II)
CIRUGÍAAntibioterapia:
Clindamicina>
Penicilina G
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