incontinencia urinaria dra. maría andrea pérez especialista en clínica medica y geriatría...

INCONTINENCIA URINARIA

Dra. María Andrea PérezEspecialista en Clínica Medica y

GeriatríaMédica de Planta del

Programa de Medicina GeriátricaServicio Clínica Medica

Hospital Italiano de Buenos Aires

Incontinencia Urinaria

• Según la Sociedad Internacional de Continencia (ICS): Es la pérdida involunatria y objetivable de orina a traves de la Uretra, que representa un problema higienico y social para el paciente.

Paciente presenta IO:

• Cuando tiene 2 o mas episodios de perdida involuntaria de orina en el ultimo mes o 3 o mas en el ultimo año.

Encuesta 1967

• Realizada a médicos de atención primaria

• 40 % refirió que rara vez, a veces o nunca preguntan sobre IO a sus pacientes.

• Es importante buscar el momento indicado para preguntar sobre este tema a nuestros pacientes que tanto los afecta en diferentes esferas.

Tipos de IO

1) IO aguda o transitoria:-Últimos 6 meses previos a la consulta y

responde a tratamientos - Si persiste se transforma en crónica

2) IO crónica o persistente:-mas de 6 meses evolución-no cura con tratamientos iniciales

IO Crónica:

1-IO Urgencia

2-IO Esfuerzo

3-IO Mixta

4-IO por rebozamiento

5-IO Funcional

INCONTINENCIA URINARIA

• ES MUY IMPORTANTE CONOCER LA FISIOPATOLOGÍA PARA PODER COMPRENDER Y OTORGAR AL PACIENTE, EL TRATAMIENTO ADECUADO.

FISIOPATOLOGÍA

• Micción y continencia. Participan:1- Detrusor (músculo contráctil)2- Esfínter interno (localizado en la uretra proximal

y cuello vesical, músculo liso)3- Esfínter externo (periuretral, músculo estriado )

SNC y SNA ejercen funciones sobre estas estructuras

El mecanismo reflejo de micción y continencia es voluntario.

SNA

Simpático: favorece el llenado vesical, provocando la relajación de la vejiga y la contracción del esfínter uretral y cuello vesical.

Parasimpático: Actúa en el vaciamiento de la vejiga, provocando la contracción del Detrusor y, simultaneamente, relajando el esfínter externo, provocando al mismo tiempo la inhibición del simpático.

FISIOPATOLOGÍA

• La contracción y relajación del Detrusor es regulada por el Núcleo Pontino, y a su vez es inhibida por la corteza Frontal Medial.

IOE

• Aumento de la presión intraabdominal

• Ausencia de contracciones inhibitorias del Músculo Detrusor

• El chorro miccional tiene poca resistencia a la salida de la vejiga

• Puramente “Mecánica”

IOU

• Hiperactividad del Detrusor

• Perdida involuntaria de orina

IOM

• Es la combinación de IOE + IOU

• Chorro miccional débil con Detrusor hiperactivo

IO FUNCIONAL

• Incapacidad para llegar al baño

IO por rebozamiento

• Generalmente producida por obstrucciones infravesicales

• Sobredistención del Detrusor.

Envejecimiento no es sinónimo de IO

• Determina cambios anatómicos y funcionales que predisponen en mayor o menor grado a incrementar su incidencia.

• Los cambios se manifiestan en diferentes niveles

Los cambios se manifiestan en

diferentes niveles

CAMBIOS APARATO URINARIO:

1-Aparato urinario: - menor capacidad vesical

- aumenta RPM- menor capacidad de retención urinaria.-necesita mayor volumen urinario para presentar sensación de vejiga llena.- mayor contracción del Detrusor- mayor micción por la noche- mayor contracción de Detrusor- mujeres, disminuye la presión máxima de cierre del esfinter uretral externo.- Infecciones Urinarias

CAMBIOS APARATO URINARIO:

- HPB- Vejiga hiperactiva, aumenta frecuencia e intensidad de contracción del Detrusor. El paciente presenta urgencia miccional. Causa aislada u obstrucción tracto de salida urinaria .- Cálculos, ca vejiga: aumentan contracción del Detrusor- mayor distención vejiga x diureticos: mayor contracción del Detrusor- mayor volumen urinario por glucosuria: mayor contracción del Detrusor

CAMBIOS EN EL SNC

2-SNC:- Disminuye o se pierde la inhibición Frontal a los núcleos pontinos por atrofia cortical. Ésto sucede por el envejecimiento normal o patologías neurológicas, por lo tanto el Detrusor pierde la inhibición y se contrae sin regulación. Como resultado: IOU- menor inhibición del Detrusor (hay mayor intensidad y frecuencia de la contracción) .- Drogas que actuan sobre el SNC ( Benzodiazepinas, antihistaminicos, neurolépticos) también disminuyen la inhibición de la corteza frontal a los nucleos pontinos = IOU- ACV- Demencia- Parkinson

CAMBIOS EN LA MARCHA Y EN LA AUTONOMIA

3 - Trastorno de la marcha:

Dificultad para llegar al baño.

4-perdida de la independencia

INCONTINENCIA URINARIA

• Es uno de los grandes síndromes geriátricos:

• Habitualmente:

SUBDIAGNOSTICADA Y SUBTRATADA

Incontinencia urinaria :

• AFECTA LA CALIDAD DE VIDA DEL PACIENTE

• REPERCUTE EN SU RELACION CON LAS PERSONAS

• AISLAMIENTO SOCIAL• PROBLEMAS ECONOMICOS• FISICOS• LABORALES• MALA RELACION CON SU CONYUGE POR

VERGÜENZA A ESTAR A SOLAS CON EL MISMO.

RECOMENDACIÓN DE SCREENING

Recomendación de expertos.

Prevalencia: hombres 3-11% (70-80 años).

mujeres 30-50%.

Incontinencia en el hombre

Incontinencia en la mujer

Esfuerzo<10%

Mixto10-30%

Urgencia40-80%

Esfuerzo49%

MIXTO 29%

Urgencia22%

IO Hombre:

• Prostatismo causado por:

- HPB

- Ca próstata

- Postoperatorio prostatico

Incremento IO en mujeres

• Aumenta en forma creciente en la primera etapa de la vida 20-30 %

• Hace un pico en la edad media 30-40 %

• Incremento continuo en mujeres de edad avanzada 30-40 %

TIPOS DE INCONTINENCIA URINARIA

• AGUDA

• CRONICA

CAUSAS IO AGUDA

• DELIRIO• INFECCION URINARIA• VAGINITIS ATROFICA • URETRITIS ATROFICA• EXCESO PRODUCCION ORINA• RESTRICCION MOVILIDAD• IMPACTO FECAL• DESORDENES PSICOLOGICOS• DIFICULTAD MOVILIDAD• OH• FARMACOS

FARMACOS

• Diuréticos: aumentan vol urinario actúan sobre el riñón =IO por aumento diuresis

• BZ: sedación e inmovilidad actúan sobre SNC=IO por falta de registro, dificultad para llegar al baño

• Antagonista alfa adrenérgicos: menor presión cierre uretra, actúa sobre la uretra femenina = IOE

• Bloqueante Cálcicos y anticolinérgicos: menor contracción vesical, actúan sobre Detrusor = retención urinaria

• Agonistas alfa adrenérgicos: aumentan presión cierre uretral, actuando sobre cuello vesical = retención urinaria

• OH: aumentan vol urinario + sedación, actúan sobre SNC y nivel renal=IO por falta de registro y IO por aumento diuresis

IO CRONICA

• IOE

• IOU

• IO MIXTA

• IO POR REBOZAMIENTO

• IO FUNCIONAL

IOE: CAUSAS

• Patologia piso pelvianoMujer:- Hipermovilidad uretral secundaria al pobre soporte del piso pelviano

-Dehiciencia intrinseca del Detrusor (causa poco frecuente)

Hombre:- daño mecanismo micción como secuela de prostatectomía radical.

- lesion esfinter uretral externo, secuela de reseccion transuretral prostata.

IOU: CAUSAS

• Miopatia detrusor

• Neuropatia

• Combinacion de miopatia detrusor y neuropatia

• Idiopatica

IO Mixta: CAUSAS

COMBINACION DE DIFRENTES TIPOS DE IO

• Mujeres: IOE + IOU

• HOMBRES : IOU +IO REBOSAMIENTO

IO por REBOZAMIENTO

• OBSTRUCCION DE LA VEJIGA• Presión intravesical es superior a la del esfinter, por el

vol urinario aumentado en vejiga y la orina “escapa” de forma involuntaria

• Hombre: HPB, esclerosis o hipertrofia del cuello vesical, estenosis uretrales, Ca de Próstata.

• Mujer: obstrucción de la uretra es causa de cirugía anti-incontinencia, atonía del detrusor, deterioro neurologico de la vejiga.

• Causas neurologicas: hernia disco lumbar, neuropatía DBT, neuropatía periférica.

• Causas poco frecuente: SIDA, Herpes genital, neurosifilis.

IO Funcional: CAUSAS

- Movilidad reducida

- Incapacidad para llegar al baño

- Enfermedades psiquiátricas

CAUSAS HIPERACTIVIDAD DETRUSOR:

1- HIPERACTIVIDAD IDIOPATICA DEL DETRUSOR2- HIPERACTIVIDAD NEUROGENICA DEL DETRUSOR - LESIONES NEUROLOGICAS SUPRAESPINALES:

ACV, PARKINSON, HIDROCEFALIA, TUMOR CERBRAL, LESION CEREBRAL TRAUMATICA, ESCLEROSIS MULTIPLE.

- LESIONES MEDULARES SUPRASACRAS : LESION MEDULA ESPINAL, TUMOR MEDULA ESPINAL, ESCLEROSIS MULTIPLE, MIELODISPLASIA, MIELITIS TRANSVERSA.

-DBT

CAUSAS HIPERACTIVIDAD DETRUSOR:

3- HIPERACTIVIDAD DETRUSOR NO NEUROGENICA:-IU-OSTRUCCION TRACTO SALIDA VESICAL : HOMBRE

POR ESTENOSIS CUELLO VESICAL Y URETRA PROSTATICA .

MUJER ES POR PROLAPSO ORGANOS PELVIANOS, ESTENOSIS VESICAL PRIMARIA , POS CIRUGIA URETRAL O DIVERTICULAR.

-TUMOR VEJIGA-CALCULOS VESICALES-CUERPO EXTRAÑO-ENVEJECIMIENTO

CAUSAS DISMINUCION DISTENSIBILIDAD VESICAL

• PRESION DE LA VEJIGA SUPERA LA PRESION DEL TRACTO DE SALIDA.

• NEUROGÉNICA: mileodisplasia, sindrome Shy-Drager, lesión medula espinal suprasacra, histerectomia total, alteraciones abdominoperinelaes

• NO NEUROGENICA: (aumento del colágeno) cistitis tuberculosa, cistitis actínica (post radiación), sonda vesical permanente, obstrucción tracto salida vesical.

FACTORES DE RIESGO IO:

• Maternidad• Obesidad• Sintomas urinarios• Enuresis infantil• Depresion• Incontinencia fecal• Parto Eutósico• Episiotomia• .

• Deficit de estrogenos• Menopausia• Histerectomia anterior• Radioterapia• Predisposicion familiar• Raza blanca• Cafeina• Oh• Bacteriuria asintomatica

Factores de riesgo IO

• Deterioro funcional• Trastorno tejido conectivo• Tos crónica• Constipación• Anomalias congenitas

genitourinarias.• Patología piso pelviano• Lesión médula espinal• Esclerosis múltiple• Parkinson

• Medicamentos (agonistas adrenergicos, alfa bloqueantes, anticolinergicos, bloq calcicos, diureticos, bzd )

• IECA por q producen tos• Cirugia incontinencia

anterior• Cirugia diverticulos

uretrales o fistulas.• ITU• Tumores o cuerpos

extraños vias urinarias

Datos interrogatorio IOU

- perdidas urinarias en cualquier momento?

- no llegan al baño?

- necesidad inminente de orinar?

Datos interrogatorio IOE

- perdidas urinarias cuando aumenta presión intra abdominal por maniobras de valsalva

- no perdidas nocturnas

- mas frecuente mujeres menor a 75 años.

Datos interrogatorio IO por Rebozamiento

- perdidas constantes y pequeñas de orina, INCONCIENTES

- vaciamento incompleto vejiga, perdidas durante el sueño- pacientes refieren vaciamiento incompleto vejiga,

sensación permanente de vejiga llena, dificultad para la miccion.

- chorro entrecortado- tenesmo vesical- IU a repeticion- retencion urinaria recurrente.- poco frecuente en geriatria, menos del 10% de los

pacientes.

Datos interrogatorio IO Funcional

-Dificultad o incapacidad para llegar al baño.

Diagnostico

• 1- Anamesis

• 2- Examen fisico

• 3- Evaluacion cognitiva

• 4- Estudios complementarios

ANAMNESIS

• Antec. Medicos, quirurgicos

• Sintomas

• Calidad de vida

• Diario miccional 2-3 dias (frecuencia y vol urinario en 24 hs y números de paños utilizados)

• Incontinencia anal (10-15 % mujeres que tienen incontinencia anal presentan IO )

EXAMEN FISICO

• 1- EXAMEN PISO PELVIANO y TACTO RECTAL (evaluar tono esfínter anal, que nos indica indirectamente la indemnidad del reflejo bulbo cavernoso, palpar próstata)

• 2- Examen ginecologico evaluar prolapso organos

• 3- Evaluar globo vesical o bolo fecal.• 4- EXAMEN NEUROLOGICO COMPLETO

EVALUACIÓN COGNITIVA

• En una segunda consulta evaluar al paciente cognitivamente

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

• 1- UROCULTIVO• 2- FUNCION RENAL (Alterada IO Rebozamiento)• 3- ECOGRAFIA VIAS URINARIAS CON MEDICION DE RPM,

VOLUMEN PROSTATICO Y ALTERACIONES VESICALES.• 4- ESTUDIOS URODINAMICOS :analisis dinamico de las variables

fisiologicas de la vejiga y uretra durante el llenado y vaciado)• 5- CITOSCOPIA: ver alteraciones intrinsecas de la uretra, próstata

y vejiga.• 6- TAC• 7- RMN• 8- URETROCISTOGRAFIA: introduce contraste dentro de la uretra

para ver si presenta fistulas, diverticulos uretrales, estenosis uretra etc.

TRATAMIENTO

• Muchas veces no se pude curar, pero se pude mejorar la calidad de vida.

1- medidas generales

2- rehabilitación piso pelviano

3- fármacos

4- cirugía

5- cateterismos vesical

Medidas Generales

• consumir poco liquido por la noche

• No consumir irritantes: café, te, OH, que provocan urgencia miccional

• Ir al baño cada 2-3 hs

• Favorecer accesibilidad al baño

Rehabilitacion piso pelviano

• Ejercicios de Kegel:

• -rehabilitar musculatura esfinteriana

para las mujeres

• -hombres: se indica en raras ocaciones

• (incontinencia posterior y cirugía prostática). Es raro ver comprometida la musculatura pelviana, éstos no presentan grandes mejoría de los síntomas

FARMACOS

• ANTICOLINERGICOS:• -IOU• -disminuye contracción Detrusor• -efectos adversos: sequedad ocular y bucal,

detrioro sensorio dado que atraviesan BHE• Oxibutinina liberación prolongada (Dipropan UD)

5-10 mg/dia, no se usa con frecuencia hoy en dia

• Tolterodina (Urginol ) 2 mg/d• Solifenacina (Pisono - Vesicare) 5-10 mg/d• Darifenacina (Enablex) 7.5-15 mg/d.

FARMACOS

• ALFA BLOQUEANTES - Hipertrofia cuello vesical y obstruccion prostatica.- Efectos adversos: hipotensión arterial (habitualmente

SOLO en pacientes hipertensos- Tomsulosina, disminuyó el efecto de hipotensión arterial

por presentar farmacocinetica de 24 hs.

• Tamsulosina (Secotex, Tansiloprost) 0.4 mg/d• Doxazosina (Doxasin) 2-4 mg/n• Terazosina (Fosfomik) 5 mg/n• Alfuzosina (UroXatral) 10 mg/n

FARMACOS

• ESTROGENOS LOCALES

• -IOE

• -ovulos o crema

• - Orgestriol (Colpotrophin) 3 veces x semana.

Ejercicios de Kegel

• Contracciones músculos piso perineal.

1- contraer esfínter anal

2- sostener 10’’

3- relajar esfínter anal

• - realizar 10 series de 10 contracciones x día• Mejoría del 70 % IO, lo que realizan estos

ejercicios durante 15-21 días consecutivos

Biofeedback

• Readaptación del circuito nervioso periférico que controla el piso pelviano

Cateterismo

• Catererismo Intermitente Limpio (en pacientes medulares)

• Sonda vesical permantente (hasta resolver obstrucción)

CIRUGIA IOE

-IOE post cirugía prostata, por daño esfinter, generalmente no mejora con farmacos.

- Se realiza cirugía con colocación de protesis (SLING o cinchas )que comprimen la uretra y aumentan presion de cierre, mejora en un 70 % la IO.

- También se puede colocar un esfinter urinario artificial, mejoria 95 %.

CIRUGIA IO REBOZAMIENTO

• Causa obstructiva

• Cirugía endoscópica: reseccion transuretral o laser de prostata

• Cirugía cielo abierto

CIRUGIA IOU

• Vía endoscópica: a nivel del músculo Detrusor se aplica toxina botulínica, para disminuir la presión intravesical

-Efecto toxina botulínica dura 6-9 meses

-Se pude realizar la cantidad de veces que sea necesario

-Baja taza de mortalidad y efectos adversos

CIRUGIA PROLAPSO ORGANOS INTERNOS PELVIANOS.

• Se les coloca prótesis.

• Muchos mejoran su IO

ALGORITMO DE EVALUACION

¿Tiene Ud. perdida involuntaria Reevaluar anualmente

de orina?

Tratar

Incontinencia de orina (IO)

¿Existe alguna causa transitoria corregible?

IO transitoria-Cistitis/sintomas urinarios -Sequedad vaginal -farmacos (BZD, diureticos)-OH -Impacto fecal -Litiasis vesical

ALGORITMO DE EVALUACION

IO PERSISTENTE Anteced. Cx pelviana, urogineco o RDT Especialista

(examen físico (EF), ecografia con RPM)

IO Urgencia IO Esfuerzo IO Rebosam. IO Funcional

Urgencia para orinar?

EF normalEco-RPM nulo

Perdida con Valsalva?

EF prolapsourogenital/ se-quedad vaginalEco-RPM nulo

Perdidas peque-ñas sin notarlo?EF globo vesical

HPBEco-RPM aumen-

tado

IO por incapa-cidad para lle-gar al baño?

ALGORITMO DE TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

IO urgencia IO esfuerzo IO rebosamiento IO fucnional

Orinar c/ 2 hs.TolterodinaSolifenacinaDarifenacina

Ejercicios de kegelEstrogenos locales

Si prolapso gineco

Si es obstructiva alfaBloqueantes o Cx HPBSi no obstructiva cate-terismo, talla o sonda

vesical

Favorecer mecanismos de acceso al baño

MUCHAS GRACIAS