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HOSPITAL MILITAR CENTRAL GUIA DE MANEJO: ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA CÓDIGO: HP-PESU-GM-06
UNIDAD: MEDICO HOSPITALARIA FECHA DE EMISIÓN: 02-03-2016
VERSIÓN: 01
PROCESO: HOSPITALIZACION PÁGINA 1 DE 12
SISTEMA DE GESTION INTEGRADO SGI
HOSPITAL MILITAR CENTRAL NIT: 830.040.256-0
FT-CLDD-05 V3
1. OBJETIVO
Identificar y tratar adecuadamente la enfermedad diarreica aguda en la población pediátrica, una de las principales causas de consulta a urgencias, y de
morbimortalidad en la edad pediátrica.
2. METODOLOGIA
Recolección de información de guías basadas en la evidencia, artículos de revisión y capítulos de libros.
3. ALCANCE
Desde el momento del diagnóstico hasta mejoría suficiente para lograr hidratación y equilibrio electrolítico.
4. POBLACION OBJETO
Población Pediátrica desde el nacimiento hasta los 15 años de edad.
5. RECOMENDACIONES
CLASIFICACIÓN DE LAS RECOMENDACIONES EN FUNCIÓN DEL NIVEL DE EVIDENCIA DISPONIBLE
Ia La evidencia científica procede a partir de meta-análisis de ensayos clínicos controlados y aleatorizados.
Ib La evidencia científica procede de al menos un ensayo clínico controlado aleatorio.
IIa La evidencia científica procede al menos de un estudio prospectivo controlado, bien diseñado y sin aleatorizar.
IIb La evidencia científica procede al menos de un estudio casi experimental, bien diseñado.
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5. RECOMENDACIONES
III La evidencia científica procede de estudios descriptivos no experimentales, bien diseñados como
estudios comparativos, de correlación o de casos y controles.
IV La evidencia científica procede de documentos u opiniones de expertos y/o experiencias clínicas de
autoridades de prestigio.
GRADOS DE RECOMENDACIÓN
A Existe buena evidencia en base a la investigación para apoyar la recomendación.
B Existe moderada evidencia en base a la investigación para apoyar la recomendación.
C La recomendación se basa en la opinión de expertos o en un panel de consenso.
X Existe evidencia de riesgo para esta intervención.
DEFINICION
Es la disminución en la consistencia de las evacuaciones y/o incremento en el número de ellas, considerando diarrea más de 3 deposiciones en 24 horas. Pueden acompañarse de vómito y fiebre; presentando una duración generalmente de una semana y no mayor de 14 días.
Se considera diarrea persistente cuando tiene una duración de 14 a 30 días y crónica más de 30 días.
EPIDEMIOLOGIA
La enfermedad diarreica aguda es una enfermedad infantil común. La incidencia en menores de un año es de 5 episodios/ niño / año y entre los 5 años y 12 años se presentan 2.6 episodios/ niño / año.
La OMS estima que cada año se presentan 1300 millones de episodios de diarrea en niños menores de 5 años en países en desarrollo.
Aunque es una de las principales patologías pediátricas se estima que solo el 40% de los casos en Colombia reciben manejo adecuado.
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5. RECOMENDACIONES
ETIOLOGIA La causa más frecuente de diarrea es la infecciosa, y se encuentra relacionada con factores socioeconómicos, pobre higiene, hacinamiento, etc.
Se ha descrito como factores de riesgo para que los niños menores de 5 años desarrollen enfermedad diarreica aguda:
Ausencia de lactancia materna o supresión precoz de ésta
Edad entre 6 y 11 meses
Anemia o desnutrición en cualquier grados
Uso de agua contaminada o preparación inadecuada de alimentos
Contacto con familiares con diarreas
Viajes a sitios con alta incidencia de diarreas
Inadecuada eliminación de excretas
Presencia de moscas en el hogar
Madre menor de 20 años, o que desconozca los factores de riesgo, o que sufra de depresión (IIB)
El 80% de las enfermedades diarreicas agudas en la edad pediátrica son de etiología viral. Entre los principales virus encontrados tenemos: rotavirus,
adenovirus, astrovirus, calicivirus y norwalk. El siguiente grupo etiológico lo ocupan las bacterias dentro de las cuales las más frecuentes son: E. Coli Entero
patógena, entero toxigénica; Shiguella, Campilobacter Jejuni, Salmonella, Yersinia, Aeromonas Hidrophila. En un muy pequeño porcentaje encontramos los protozoarios y dentro de ellos los más representativos son: Giardia Lambia, Entamoeba Histolytica, Cryptosporidium parvum En Colombia el microorganismo identificado más frecuentemente en menores de 5 años es el rotavirus. Las bacterias más implicadas son E. coli ( entero-patógena y entero-toxigénica) y Salmonella alrededor del 10%. Menos frecuentemente se aísla Campilobacter y Shiguella. (IA)
MECANISMOS DE DIARREA
Diarrea Osmótica:
Definición: esta se produce cuando hay pobre absorción de sustancias osmóticamente activas, causando un incremento en la osmolaridad
intraluminal produciendo diarrea por el movimiento de agua hacia el lumen intestinal
Etiología: es de origen viral
Diarrea Secretora:
Definición: se produce por un disbalance entre el agua y los electrolitos que son absorbidos y secretados.
Etiología: es producida por el virus del cólera, la E. Coli enterotoxigénica , los cuales liberan enterotoxinas que estimulan la actividad de la
adenilato ciclasa. El incremento celular de las concentraciones de AMP –cíclico bloquea la absorción de cloruro de sodio de la luz intestinal por las vellosidades y estimula la secreción de cloro por las criptas a la luz intestinal.
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5. RECOMENDACIONES
Diarrea Enteroinvasiva:
Definición: consiste en una inflamación de la mucosa intestinal alterando la absorción de los alimentos y produciendo exudación de moco,
proteínas, sangre, agua y electrolitos. Etiologia: es producida por el E.Coli enteroinvasiva, Yersinia Entero colítica, Campilobacter, Entamoeba Histolytica.
Trastornos de la motilidad
Hipomotilidad: en esta patología se observa un éxtasis intestinal , lo cual produce un sobrecrecimiento bacteriano con inflamación de la mucosa
intestinal, todo esto produce una deconjugación de sales biliares presentando diarrea por mala absorción. Hipermotilidad: al aumentarse los movimientos del tracto gastrointestinal se encuentra una disminución del tiempo de exposición de los
alimentos, produciéndose un aumento de la carga de solutos causando una diarrea osmótica CLASIFICACION
Diarrea Coleriforme: Es de inicio agudo con deposiciones líquidas o semilíquidas, sin sangre y asociadas a otros síntomas generales como vómito, fiebre
baja, disminución del apetito. Sus principales agentes etiológicos son rotavirus, E. Coli enterotoxigénica, enteropatógena, Shiguella, Cólera, Yersinia
Diarrea disenteriforme: clínicamente se caracteriza por deposiciones con sangre visible, anorexia, pérdida de peso. Es producida por Bacterias o protozoarios invasores como Shigella, E. Coli enteroinvasiva o enterohemorrágica, Entamoeba Histolytica, Salmonella.
CLINICA:
Diarrea Osmótica:
Se caracteriza por presentar 8 a 15 días previos síntomas respiratorios altos y posteriormente vómito, con deposiciones líquidas abundantes,
ácidas, explosivas.
Diarrea Secretora:
Se caracteriza por presentar deposiciones muy líquidas y abundantes que se conocen como “ agua de arroz”. Al dejar al paciente en re-
poso no se observa disminución del gasto fecal.
Diarrea Enteroinvasiva:
En estos casos observamos deposiciones verdes, fétidas, con moco y sangre, escasas en número y cantidad.
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5. RECOMENDACIONES
DIAGNOSTICO:
Es clínico (IA)
Requiere evaluar: Características de las deposiciones
Presencia de sintomatología respiratoria previa que orienta posible causa viral
Presencia de fiebre elevada > 40 °, sangre en las deposiciones, dolor abdominal, manifestaciones neurológicas; que sugieran etiología bacteriana.
(IIIC)
Contactos con personas afectadas con gastroenteritis.
Antecedente de ingesta de alimentos posiblemente contaminados
Antecedentes de introducción de alimentos nuevos
Historia previa de ingestión de medicamentos (laxantes, antibióticos)
Coprocultivo y coprológico deben ser considerados en caso de diarrea persistente, diarrea disentérica, en pacientes inmunocomprometidos, para descartar otra etiología diferente a la infecciosa como enfermedad inflamatoria intestinal.
No hay indicadores hematológicos que diferencien entre diarrea bacteriana y no bacteriana. Electrolitos séricos deben ser solicitados en caso de deshidratación severa o en deshidratación moderada en donde el número de deposiciones sea inconsis-
tente con los hallazgos al exámen físico.
Diarrea Osmótica:
Diagnóstico: es básicamente clínico pero si tomamos un coproscópico encontraremos un PH ácido, con azúcares reductores positivos, lecocitos
menores de 10 por campo, con sodio en materia fecal menor de 70 mEq/L. Si dejamos al paciente en reposo intestinal se observará disminución del gasto
fecal.
Diarrea Secretora:
Diagnóstico: también es clínico. Al tomar un coproscópico encontramos encontramos PH de 6, azúcares reductores (-). Al medir el sodio en
materia fecal encontramos que este es mayor de 79 mEq/L, leucocitos mayores a 10 por campo, sangre positiva. En estos casos podemos tomar coprocul- tivo el cual nos ayuda a la tipificación de serotipos y medición de toxinas.
Diarrea Enteroinvasiva:
Diagnóstico: básicamente clínico pero si se toma un coproscópico observaremos un pH alcalino, con azúcares reductores negativos, sodio en
materia fecal de 30- 40 mEq/L, leucocitos mayores de 10, sangre oculta (+).
El coprocultivo es el “gold estándar” para la identificación del agente causal bacteriano, no obstante requiere de 3 a 5 días. Existen nuevas técnicas
diagnósticas más rápidas como la lactoferrina y PCR fecal, las cuales son altamente sensibles para identificar infección bacteriana.
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5. RECOMENDACIONES
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Inmunosupresión
Deficiencia de macro o micronutrientes
Alergia alimentaria
Enfermedad inflamatoria intestinal
TRATAMIENTO:
Para el manejo de la enfermedad diarreica aguda se debe determinar: la naturaleza y características de la diarrea, el grado de deshidratación, y la presencia
de otras patologías asociadas como neumonía, desnutrición, etc.
La mayoría de los casos de gastroenteritis aguda se auto-resuelven y sólo requieren adecuada hidratación
Los pilares del tratamiento son:
1. prevenir la deshidratación.
2. Rehidratación rápida por vía oral o endovenosa según las condiciones del paciente.
3. Mantenimiento de la alimentación durante el episodio diarreico.
Diarrea sin deshidratación: lo más importante es aumentar la ingesta de líquidos con reposición de las pérdidas con suero de hidratación oral (SRO) (IA)
Sales de rehidratación oral hipoosmolares ( 245 mOsmol/L) son utilizadas como primera línea en la terapia para el manejo de niños con gastroenteritis,
espe- cialmente en diarrea que no son causadas por cólera.
Los niños que requieren rehidratación, deben mantener la alimentación o reintroducirla antes de 5 horas de la rehidratación (IA)(PLAN A DE HIDRATACIÓN)
Después de cada deposición se deben administrar en menores de 2 años, aproximadamente 50- 100 cc de SRO, entre 2 y 10 años de 100 a 200 cc de
SRO, y más de 10 años a libre demanda fraccionada.
Tanto la Academia Americana de Pediatría (AAP), como la Sociedad Europea de Gatroenterología Pediátrica, Hepatología y Nutrición (ESPGHAN) reco- miendan continuar la leche materna durante la gastroenteritis, ya que cuenta con varias ventajas inmunológicas al contener diferentes inmunoglobulinas
como Ig A, IgM, Ig G, Ig D, Ig E.; leucocitos representados por macrófagos; lisozimas; lactoferrina que impide la captación de hierro por las bacterias y además acelera y regenera la maduración epitelial. (IA).
Dieta: Debe ser normal de fácil digestión. No está indicado el uso de fórmulas lácteas especiales ni leche diluida (IA).
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5. RECOMENDACIONES
Estudios clínicos controlados sugieren que carbohidratos como arroz, trigo , papas, pan y cereales, así como yorgurt, frutas y verduras son bien tolerados en pacientes con diarrea leve a moderada; y deben ser continuados sin restricción. Bebidas con un alto contenido de azúcar no deben ser utilizadas(III C).
No se recomienda el uso de fórmula lácteas especiales ( de soya o sin lactosa ) (IIB).
Diarrea con deshidratación.
Deshidratación sin shock: Se utilíza el PLAN B DE HIDRATACIÓN, administrando SRO 50- 100 CC/ Kg (para menores de 10 kg con con
deshidratación grado I y II respectivamente) y 30- 60 CC /Kg (para mayores de 10 Kg con deshidratación grado I y II respectivamente) ; para administrar por durante 4 Horas en forma fraccionada cada 5 minutos. Se debe evaluar aceptación y pérdidas en forma constante.
Si vomita se espera 10 minutos y se reinicia la hidratación más lentamente.
Reevaluación posterior a la hora, 2 y 4 horas: Si mejora se pasa a plan A de hidratación. Si aparecen signos de deshidratación grave, se pasa a plan C.
Deshidratación con shock: se deben iniciar líquidos endovenosos rápidamente con bolos de cristaloides, preferiblemente Lactato de Ringer ó
Solución Salina 0.9% a 20cc/ kilo. Continuado con cristaloides dextrosados o no dextrosados según la edad y las condiciones del paciente, teniendo en
cuenta el cálculo de los líquidos de mantenimiento, más las pérdidas por deshidratación severa. Se debe evaluar continuamente diuresis, hidratación, estado hemodinámico y síntomas. (IA)
OTROS TRATAMIENTOS (MEDICAMENTOS )
Antibióticos: No son necesarios en la mayoría de los casos, pueden aumentar la resistencia antimicrobiana; por tanto existen indicaciones pun-
tuales puesto que no todas las diarreas con moco y sangre son indicativas de infección bacteriana. (IIB) Se ha demostrado aumento en la resistencia de Shigella a Trimetropin-sulfametoxasol, por tanto se aconseja Acido nalidíxico para el tratamiento empíri- co en caso de alta sospecha.
Para Salmonella es de elección Ceftriaxona. Para Campylobacter Yeyunii se recomiendan macrólidos.
En cólera la elección es tetraciclinas; sin embargo por la limitación de su uso en menores de 8 años, hay que valorar riesgo- beneficio en casos de cólera
grave.
Para el tratamiento de amebiasis y giardiasis es de gran utilidad el metronidazol.
Antieméticos: No deben ser utilizados rutinariamente para el tratamiento de la enfermedad diarreica aguda con vómito (IIB). La emesis es
secundaria a la cetosis producida por la deshidratación, por lo cual debe corregir una vez se hidrate al paciente. Antidiarreicos: Entre ellos la loperamida. Paralizan la motilidad intestinal y prolongan el tiempo de eliminación del microorganismo. Pueden producir
efectos secundarios como Íleo paralítico, distensión abdominal, depresión del SNC, anorexia, nauseas, vómito, megacolon tóxico. No deben ser usados en
niños (IIB).
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5. RECOMENDACIONES
Adsorbentes: Entre ellos la smectita, kaolin-pectina, atapulgita. Smectita puede se considerado en el manejo, puesto que estudios han demostrado
el incremento en la absorción de agua y electrolitos (IIB). Faltan estudios de costo- beneficio para la recomendación universal de rutina por la AAP, la ESPGHAN y la Organización Mundial de la Salud (OMS) en los procesos diarreicos. Falta evidencia para recomendar el resto de adsorbentes.
Antisecretores: - Subsalicilato de bismuto: han sido reportados casos de toxicidad en niños.
-Racecadotril: medicamento antisecretor que inhibe la encefalinasa, preservando la acción del opioide endógeno encefalina que reduce la secreción de
agua y electrolitos dentro de la luz intestinal. Podría considerarse su uso, sin embargo faltan estudios que confirmen su seguridad y eficacia en niños.(IIB).
Probióticos: Estudios realizados con algunos probióticos han demostrado reducción en la severidad y duración de la sintomatología.(IIB) Meta-
análisis han demostrado la eficacia con Lactobacillus GG (IA) y Saccharomyces boulardi (IA).
Zinc: se han realizado estudios en países subdesarrollados con suplencia de zinc 2 veces al día durante 14 días, evidenciando reducción
significativa en la severidad y duración de la diarrea; sin embargo, la mayoría de estos niños presentaban algún grado de desnutrición. Hay
evidencia insuficiente para la recomendación universal de Zinc asociado a las SRO.
INDICACIONES DE MANEJO AMBULATORIO Pacientes con rehidratación adecuada en la sala de urgencias
Ingesta de líquidos igual o mayor a las pérdidas
No requerimiento de hidratación endovenosa
Adecuado manejo por parte de los padres
Disponibilidad de seguimiento médico
INDICACIONES DE HOSPITALIZACIÓN Shock
Deshidratación severa
Alteraciones neurológicas ( convulsiones, letargia )
Vómito bilioso o incoercible
Falla en el tratamiento con sales de rehidratación oral
Sospecha de patología quirúrgica
Condición social que imposibilita el adecuado cuidado y tratamiento ambulatorio.
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5. RECOMENDACIONES
PREVENCION
Vacuna anti- rotavirus es recomendada para todos los niños tanto en países desarrollados como subdesarrollados, ya que protege de la gastroenteritis por
Este virus. (IA). Se recomienda la suplementación con zinc para disminuir la incidencia de la Enfermedad Diarreica Aguda en niños menores de 5 años y bajo peso al
nacer ó con déficit nutricional y de crecimiento. La dosis recomendada es 5 mg al día en menores de 6 meses y 10 mg /día en mayores de 6 meses durante
4 meses. Se recomienda en lavado rutinario con agua y jabón en niños y en sus cuidadores como estrategia efectiva en la reducción de los episodios de diarrea (IA).
6. ALGORITMO
TRATAMIENTO
Prevenir Deshidratación
Rehidratación rápida oral o endovenosa
según condición clínica
Mantenimiento o reintroducción de la
alimentación en forma rápida.
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6. ALGORITMO
CON DESHIDRATACIÓN
SIN SHOCK
PLAN B DE HIDRATACIÓN
CON DESHIDRATACIÓN
Y SHOCK
PLAN C DE HIDRATACIÓN
DIARREA SIN DESHIDRATACIÓN
PLAN A DE HIDRATACIÓN
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7. CONTROL DE CAMBIOS
ACTIVIDADES QUE SUFRIERON CAMBIOS OBSERVACIONES DEL CAMBIO MOTIVOS DEL CAMBIO
FECHA
DEL CAMBIO ID ACTIVIDAD
1 No Aplica
8. ANEXOS
BIBLIOGRAFÍA
1. J. COSTA, I. POLANCO, C. GONZALO DE LIRIA. Guía Práctica Clínica. Gastroenteritis Aguda en Niños. Sociedad Española de Gastroenterología,
Hepatología y Nutrición Pediátrica. Sociedad Española de Infectología Pediátrica . 2010
2. MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL- COLCIENCIAS. COLOMBIA. Guía de Práctica clínica para Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad
Diarreica Aguda en niños menores de 5 años. 2013.
3. GUARINO, F. ALBANO. European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition / European Society for Paediatric Infectious
Diseases. Evidence- Based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe: Executive Summary. Journal of
Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2008 ; 46: 619- 621.
4. S. GADEWAR, A. FASANO. Current concepts in the evaluation, diagnosis and management of acute infectious diarrhea. Current opinion in
Pharmacology 2005, 5:559-565.
5. N. ALAM, H. ASHRAF. Treatment of Infectious Diarrhea in Children. Pediatr Drugs 2003; 5(3): 151-165.
6. PICKERING L. Reed Book:Enfermedades infecciosas en Pediatría. 27° edición. 2007.
7. R. E. BEHRMAN V.C. VAUGHAN. Nelson Tratado de Pediatría.2004; 12 edición.
8. GAVIN N, MERRICK N. DAVIDSON. Efficacy of glucose-based oral rehydration oral. Pediatrics 1996; 45-51.
9. S. UCROS. A. CAICEDO. G. LLANO. Guías de pediatría práctica basadas en la evidencia. 2004.
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8. ANEXOS
10. ROGER M. BARKIN, PETER ROSEN. Urgencias en Pediatría. 1996; 3era edición.
11. DAVID NICHOLS, MYRON YASTER, DOROTHY G.LAPPE, JAMES R. BUCK. Urgencias en Pediatría. 1992; primera edición. VERONICA L. GUNN,
CHISTIAN NECHYBA, The Harried Lane Hand-Book. 2002; 6ta edición
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