historia clinica

UNIVERSIDAD INCA GARCILASO DE LA VEGA

FACULTAD DE ESTOMATOLOGÍA

ODONTOPEDIATRÍA II

HISTORIA CLÍNICA HISTORIA CLÍNICA

C.D. Teresa Coronel Ruiz

* Documento médico legal, que se obtiene

de la relación directa y técnica con los

pacientes

* La historia clínica resulta de practicar un

interrogatorio o anamnesis; exploración física;

y pruebas que aportan datos aclaratorios

HISTORIA CLÍNICA

I. ANAMNESIS

II. EXAMEN CLÍNICO

III. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

IV. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

V. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

VI. PLAN DE TRATAMIENTO

VII. EVOLUCIÓN

HISTORIA CLÍNICA

I.1 FILIACIÓN Nombre: Identifica al paciente como persona

natural Edad: Permite ubicar al paciente de acuerdo al

crecimiento y desarrollo físico. Orienta a determinadas afecciones como:

- Caries de primera infancia: menores de 3 años - Gingivestomatitis herpética primaria: menores de 3 años.

- Periodontitis de inicio precoz: adolescentes

I. ANAMNESIS I. ANAMNESIS

* Etapas de Desarrollo

Embrionaria 8 – 12 sem.

Fetal 12 – 42 sem.

Recién Nacido Hasta 28 días

Infante Hasta 3 años

Pre-escolar Hasta 6 años

Escolar Hasta 13 años

Adolescencia Hasta 18 años

Juventud Hasta 25 años

Edad Adulta Hasta 60 años

Senil a partir de 60 años

EDAD EDAD

* Períodos de Crecimiento

Se dividen en tres:

1. Rápido: Nacimiento – 4 años

2. Lento/sostenido: 4 años – Pubertad

3. Rápido: Período Pubertad

EDAD EDAD

Domicilio: Orienta a determinar el estrato

socioeconómico

Grado de Instrucción:

Orden entre sus hermanos:

Informantes

MOTIVO DE LA CONSULTA: puede ser: por dolor, trastornos funcionales, alteraciones de salivación, halitosis, tumoraciones, hemorragia gingival, malposición dentaria, traumatismos, revisión rutinaria.

LUGAR DE PROCEDENCIA: Por existencia de enfermedades endémicas (propias de cada región)

DIRECTA Paciente brinda la

información

INDIRECTA La información es recibida

por el acompañante

I.2 MOTIVO DE LA CONSULTAPaciente niño de 6 años acude acompañado por sumadre que refiere que su hijo tiene dolor orofacial ensegunda molar superior de lado izquierdo, de iniciobrusco, curso progresivo desde la noche anterior,dolor persistente cede parcialmente con panadol

I.2 ANTECEDENTES

Pre-Natales: Edad de la madre, # de gestación, enfermedades maternas; medicamentos

Natales : Edad gestacional, Peso al nacer, Tipo de parto

Post Natales

• Fisiológicos: higiene, erupción dentaria, tratamientos anteriores, inmunizaciones, desarrollo psicomotor.

• Alimentación: Lactancia (materna, artificial, mixta, libre demanda); ablactancia, Frecuencia, Edulcorante

Cronología de Erupción en Dentición Primaria

6 m Central inferior 7 m Lateral Inferior 7.5 m Central Superior 9 m Lateral Superior 12 m Primera molar Inferior 14 m Primera molar Superior 16 m Canino Inferior 18 m Canino Superior 20 m Segunda Molar Inferior 24 m Segunda Molar

Superior

8 m Centrales Inferiores 10 m Centrales Superiores 11 m Laterales superiores 13 m Laterales Inferiores 16 m 1ras. Molares Sup e Inf 19 m Caninos Superiores 20 m Caninos Inferiores 27 m Segundos. Molares

29 m Segundos. Molares Sup

Erupción típica

en años

Rango en años Secuencia de erupción

Superiores Inferiores

6 – 7

7 – 8

8 – 9

9 – 10

10 – 12

11 – 12

11 – 13

12 – 13

17 – 21

1 Molar

Incisivo Central

Incisivo Lateral

1 Premolar

2 Premolar

Canino

2 Premolar

3 Molar

1 Molar

Incisivo Central

Incisivos Lateral

Canino

1 Premolar

2 Premolar

3 Molar

Cronología de Erupción en Dentición Permanente

I.2 ANTECEDENTES

Post Natales

• Patológicos: Enfermedades (orden cronológico)

Tratamientos anteriores: Sistémico, Estomatológico

• Familiares : Enfermedades: Sistémico,

Estomatológico:

- Experiencia de caries,

- Higiene oral,

- Besos,

- Compartir utensilios

Tabla de talla, peso y edad en niños

NIÑOS NIÑAS

EDAD Peso (kg) Talla (cm) Peso (Kg) Talla (cm)

1 9,7 74,7 9,2 73,5

2 12,2 86,6 11,8 84,9

3 14,1 95,0 13,7 93,7

4 15,7 101,9 15,3 100,8

5 17,6 107,9 17,2 107,1

6 19,9 113,4 19,4 112,8

7 22,2 118,6 21,9 118,3

8 24,8 123,7 24,6 123,7

9 27,3 128,7 27,7 128,9

10 29,9 135,5 29,9 133,8

11 32,6 138,1 33 138,8

12 35,7 141,7 37,1 145,6

13 39,7 147,8 42 151,2

Parámetros de la Normalidad Según Edad

Edad Peso/Kg F.C.: lpm F. R.: rpmTensión Arterial: mm Hg

Sistólica Diastólica

Pretérmino 1 140-160 40-60 39-59 16-36

RN 3-4 120-180 30-50 50-75 30-50

6 m1 año

7 100-130

20-40 80-10 45-6510

1-2 a 10-12 20-30 80-105 45-70

2-3 a 12-1490-120 15-25 80-120 50-80

3-6 a 12-19

6-8 a8-10 a

19-2680-110 15-20 85-130 55-90

10-14 a 32-5070-100 13-15 90-140 60-95

> 14 a >50

PRESIÓN ARTERIAL

Edad SISTÓLICA DIASTÓLICA

5 – 6 años 94 55

7 – 8 años 102 56

9 – 10 años 107 57

11 – 12 años 113 59

13 – 14 años 118 60

36.1 37 37.5

FIEBRE 38.3

TEMPERATURA

II.1 Examen Clínico General Ectoscopia: ABEG, AREG, MEG

Fascie Piel y anexos:

- Piel: humedad: hidratado, deshidratado

textura: suave, tersa T.C.S.C.: cantidad, distribución, edema Linfáticos: inspección (frente y perfil), palpación bilateral

simultánea (cabeza inclinada hacia delante.

II. EXAMEN CLÍNICO

II.2 Examen Clínico General Conducta:

* Receptivo * No Receptivo

II. EXAMEN CLÍNICO

II.3 Examen Clínico Regional

EXTRAORAL

CRANEO CARA PERFIL A.P.

Mesocéfalo Mesocéfalo Recto

Braquicéfalo Braquifacial Cóncavo

Dolicocéfalo Dolicofacial Convexo

Gnatión

Subnatal

Pogonión

MESO CONCAVO CONVEXO

II. EXAMEN CLÍNICO

EXTRAORAL

FONACIÓN:

Puede ser normal o presentar dificultad en la pronunciación de diversas consonantes.

Clasificación de errores de articulación:• Omisión de sonidos hablados• Sustitución de sonidos• Distorsiones

II. EXAMEN CLÍNICO

II.3 Examen Clínico Regional EXTRAORAL

DEGLUCIÓN:

Típica: La mandíbula se eleva a medida que los dientes se juntan durante la deglución y los labios se tocan mostrando ligeramente contracción de los músculos faciales.

Atípica: Cuando requiere la contracción del músculo mentoniano y labial para estabilizar la mandíbula en la deglución, cuando los dientes están separados.

II. EXAMEN CLÍNICO

EXTRAORAL

HÁBITOS

Succión labial

Succión digital Onicofagia

II. EXAMEN CLÍNICO

EXTRAORAL

HÁBITOS DE CHUPÓN Y DEL PAÑAL

DISPOSITIVOS QUE CORRIGEN:

II. EXAMEN CLÍNICO

II.3 Examen Clínico Regional INTRAORAL

TEJIDOS BLANDOS• Labios• Vestíbulo• Frenillos• Lengua• Piso de boca• Paladar duro• Paladar blando• Orifaringe• Encía: Papilar Marginal Adherida

II. EXAMEN CLÍNICO

INTRAORAL

TEJIDOS DUROS:• Tipo de Dentición: Primaria, Mixta, Permanente• Anomalías Dentarias (tamaño, forma, número, estructura, etc.)• Arcos Dentarios: Forma: Ovoide, cuadrangular, triangular

Tipo: Tipo I: con espacios primates

Tipo II: Sin espacios primates

BEZERRA DA SILVA, Léa Assed. TRATADO DE ODONTOPEDIATRÍA. Tomo 1. Amolca. 2008

Arcos Dentarios (Baume)

Tipo 1

Tipo 2

II. EXAMEN CLÍNICO

INTRAORAL

OCLUSIÓN:

DENTICIÓN PRIMARIA• Plano Terminal (derecha e izquierda): Relación anteroposterior

entre las arcadas superior e inferior, se utilizan las caras distales de los segundos molares superior e inferior.

Pudiendo ser: Recto, mesial o distal.

II. EXAMEN CLÍNICO

INTRAORAL

OCLUSIÓN:DENTICIÓN PRIMARIA• Relación canina (derecha e izquierda):

Clase I, Clase II, Clase III

II. EXAMEN CLÍNICO

INTRAORAL

OCLUSIÓN:DENTICIÓN DECIDUA

• Overjet (milímetros): 0 – 3 mm

• Overbite (porcentajes): 30%

• Línea Media

Oclusión Sobremordida

Mordida Normal 0 a 3 mm

Mordida Profunda > 3 mm

Mordida abierta < 0 mm

INTRAORAL

OCLUSIÓN:

DENTICIÓN MIXTA Y PERMANENTE

• Relación Molar (derecha e izquierda): Según Angle:

- Clase I, Clase II (1,2) y Clase III.

• Relación Canina (derecha e izquierda):

Clase I, Clase II y Clase III.

• Overjet (milímetros): 0-3 mm.

• Overbite (porcentajes): 30%

• Línea Media

II. EXAMEN CLÍNICO

INTRAORAL OCLUSIÓNRelación Molar Clase I:

La cúspide MV del primer molar superior está alineada directamente sobre el surco Vestibular del 1 molar inferior

Relación Canina Clase I:El canino maxilar está en relación con la vertiente distal del canino mandibulary la vertiente mesial de la 1 PM mandibular.Relación Canina Clase II:La vertiente distal del canino mandibular se encuentra a distal de la vertiente mesial del canino maxilar.Relación Canina Clase III:La vertiente distal del canino mandibular se encuentra a mesial de la vertientemesial del canino maxilar.

INTRAORAL-OCLUSIÓN

Relación Molar Clase I:La cúspide MV del 1er Molar Superior está alineada directamente sobre el surco Vestibular del 1er Molar Inferior.

Relación Canina Clase I:El canino maxilar está en relación con la vertiente distal del canino mandibular y la vertiente mesial de la 1 PM mandibular.Relación Canina Clase II:La vertiente distal del canino mandibular se encuentra a distal de la vertiente mesial del canino maxilar.Relación Canina Clase III:La vertiente distal del canino mandibular se encuentra a mesial de la vertiente mesial del canino maxilar.

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

ODONTOGRAMA

EXAMEN CLÍNICO REGIONAL

INTRAORAL : ODONTOGRAMA

III. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

ESTADO GENERAL:

Paciente niño de 7 años 5 meses de edad en ABEG, LOTEP ESTADO ESTOMATOLÓGICO

* Tejidos Blandos: Gingivitis marginal generalizada asociada a

* Tejidos Duros: Fosas y fisuras profundas

Lesiones cariosas múltiples

Pulpitis

Necrosis pulpar

Remanente radicular

* Oclusión: Maloclusión clase II

CONDUCTA: Paciente receptivo

IV. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

RX BITE-WING (caries dental) RX PERIAPICALES (patología

específica) RX OCLUSAL ANTEROSUPERIOR

(para descarte de lesiones orales) RX PANORÁMICA* (evaluación del

desarrollo dentario) RX CEFALOMÉTRICA* (evaluación

ortodóntica) RX CARPAL* (evaluación de

anomalías de crecimiento) INTERCONSULTA SET FOTOGRÁFICO

* Mayores de 7 años

C.D. CORONEL RUIZ, Teresa (2009)

Informe Radiográfico

IRL (M) comp. c/caries esmalte IRL (D) comp. con recidiva cariosa IRO (MOD) comp. c/mat. rest. Metálico IRL (M) PAP: (2/3 dentina) IRL (OD) con ACP: (> 2/3 dentina) IRL (OM) con ECP Ensanchamiento EP* Pérdida de continuidad Hueso Cortical*

Set fotográfico y modelos de estudioSet fotográfico y modelos de estudio

Modelo InterconsultaUNIVERSIDAD INCA GARCILASO DE LA VEGA

FACULTAD DE ESTOMATOLOGÍACLÍNICA ESTOMATOLOGÍA INTEGRAL SERVICIO ACADÉMICO

ASISTENCIAL

HOJA DE INTERCONSULTA

INTERCONSULTA AL SERVICIO DE: ____ CARDIOLOGÍA PEDIÁTRICA _________________

Paciente niña de 5 años 7 meses, con diagnóstico de Desnutrición y Pulpitis Irreversible de piezas molares inferiores lado derecho, requiere terapia pulpar bajo sedación consciente.

Solicitamos evaluación y sugerencias. __________________Att. Dr.FECHA:HORA:

__________________Dr.

RIESGO: Probabilidad de queun evento pueda ocurrir

RIESGO DE CARIES:Probabilidad que ocurra cariesDental después de una exposiciónA ciertos factores específicos

Factores Determinantes Factores Predisponentes

V. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

DEFINICIÓN: Es el diagnóstico al que se llega luego de haber realizado la anamnesis, el examen clínico y los exámenes complementarios.

PARTES:

I. Diagnóstico del Estado de Salud General

II. Diagnóstico del Estado Estomatológico

* Tejidos Duros

* Tejidos Blandos

* Oclusión

* Riesgo de caries

* Actividad de caries

* Conducta

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

DEL ESTADO GENERAL:

Paciente sexo masculino de 4 años 9 meses con ABESG,Sin antecedentes patológicos, Lotep.

DE LAS CONDICIONES ESTOMATOLÓGICAS:

1. Tejidos Blandos: Inflamación en el sector antero superior2. Tejidos Duros: Caries en esmalte pza. 5,5 (o) 6,5 (o) 7,5 (o) 8,5 (o) Necrosis pulpar: Pza. 5,1 y 6,1 3. Oclusión Clase I4. Conducta: No receptiva5. Actividad de caries

V. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

I. DIAGNÓSTICO DEL ESTADO DE SALUD GENERAL * Estado General: Paciente niño de 7 años 5 meses de edad en ABEG, LOTEP * Antecedentes Patológicos: no refiere

II. DIAGNÓSTICO DEL ESTADO ESTOMATOLÓGICO* Tejidos Blandos: Gingivitis marginal generalizada asociada a placa.• Tejidos Duros: Fosas y fisuras profundas 26, 36, 46 Caries en Esmalte: 5,4(O), 75(O) Caries en Dentina: 6,4 (OM) Pulpitis Reversible pieza 74

Pulpitis Irreversible pieza 83 Necrosis pulpar: pieza 73

Remanente radicular: pieza 8,4• Oclusión: Maloclusión clase II, mordida abierta anterior, deglución atípica con

proyección lingual compleja.• Riesgo de caries: identificado• Actividad de caries: con actividad• Conducta: receptiva

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

DEL ESTADO GENERAL:

Paciente sexo masculino de 4 años 9 meses con ABESG,Sin antecedentes patológicos, Lotep.

DE LAS CONDICIONES ESTOMATOLÓGICAS:

1. Tejidos Blandos: Gingivitis en el sector antero superior2. Tejidos Duros: Caries en esmalte pza. 5,5 (o) 6,5 (o) 7,5 (o) 8,5 (o) Necrosis pulpar: Pza. 5,1 y 6,1 3. Oclusión Clase I4. Conducta: No receptiva5. Actividad de caries

OCLUSIÓN

VI. TRATAMIENTO

FASE SISTÉMICA: No requiere FASE ESTOMATOLÓGICA:

1. Fase Educativa: Motivación, IHO, F.O.

2. Fase Preventiva: Profilaxis, Fluorización con FFA 1,23%,

Sellantes no invasivos piezas 16, 26, 36 y 46

3. Fase Permanente: Pulpotomía 74, Pulpectomía 6,5 y 8,5

exodoncia 8,4

4. Fase Rehabilitadora: Restauraciones I. Vidrio 64(O) 75

(O), 85 (OM), corona acero 65.

5. Fase Mantenimiento: Controles cada 2 meses (IHO,

profilaxis, fluorización), colutorio Fna 0,02%

PLAN DE TRATAMIENTO

CHARLA MOTIVADORA, INSTRUCCIÓN DE HIGIENE

(FISIOTERAPIA ORAL)

1. FASE EDUCATIVA

PROFILAXIS DENTAL, APLICACIÓN DE FFA 1.23%

2. FASE PREVENTIVA

RESTAURACIÓN CON I.V. PZAS. 5,5 (o), 6,5 (o), 7,5 (o), 8,5 (o).

PULPECTOMÍA EN PZAS. 5,1 y 6.1

3. FASE CURATIVA

CORONA DE RESINA PZA. 6,1 y 5,1

4. FASE REHABILITADORA

FASE DE MANTENIMIENTO: CONTROL CADA 3 MESES + APLICACIÓN FLUORPROTECTOR

VI. PLAN DE TRATAMIENTO

1ra. Cita: Motivación, IHO, F.O. y fluorización

2da. Cita: Sellantes piezas 16, 26, 36, 46

3ra. Cita: Pulpotomía pieza 74

4ta. Cita: Control IHO, Pulpectomía pieza 85, Preparación y

cementación de corona de acero 74.

5ta. Cita: Amalgama compuesta pieza 85 (OD)

6ta. Cita: Pulpectomía 6,5 y Corona acero 6,5

7ma. Cita: Control IHO Vidrio restaurador piezas 64 (O) 75 (O), 85

(OM), pulido amalgama pieza 85

8va. Cita: Exodoncia pieza 84

9na. Cita: IHO, alta

PROGRAMACIÓN

1ra. CITA

MOTIVACIÓN ORAL, IHO, FISIOTERAPIA

2da. CITA

PROFILAXIS DENTAL

3ra. CITA

RESTAURACIÓN CONI.V. PZAS 5,5 (O) Y

6,5 (O)

PROGRAMACIÓN

4ta. CITA

RESTAURACIÓN CONI.V. PZAS 7,5 (O) Y

8,5 (O)

5ta. CITA

PULPECTOMÍAPZA. 5,1 / 6,1

6ta. CITA

RECONSTRUCCIÓN CORONA DE RESINA

PZA. 5.1 / 6,1

UNA ATENCIÓN INTEGRAL, ACOMPAÑADA DE UNA ALIMENTACIÓN ADECUADA, DE ESTIMULACIÓN TEMPRANA,

HIGIENE, CUIDADO DE LA BOCA Y LA APLICACIÓN DE VACUNAS, EVITAN PROBLEMAS Y ENFERMEDADES,

PERMITIENDO EL CRECIMIENTO DE UN NIÑO SANO Y FELIZ.

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