historia clinica nutrir

7/23/2019 Historia Clinica Nutrir

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FECHA   COMEDOR   DOCENTE

DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Nombre y Apellidos

Documento de Identidad Fecha de Nac

Edad   Años Meses Sexo

Escolaridad Origen

Nombre de la adre Ocupaci!n

Nombre del "adre Ocupaci!n

Direcci!n Tel#$ono

In$ormante "arente%co

Aseguradora Con&abilidad

OTI'O DE CONS()TAEn$ermedad Actual

ANTECEDENTES "E*SONA)ESEdad de la adre al momento del parto   Años

Edad del "adre al omento del "arto   Años

Asisti! a Controles "renatales +Cuantos, desde -ue mes los inicio.

En$ermedades Durante la /estaci!n

Consumo de Sustancias Durante el Embara%o   SI NO

Semanas de /estaci!n al omento del Nacimiento

Caracter0sticas del "arto   Vaginal Espontaneo

Instrumentado   or Ces!rea   or"ue Ra#$n

Donde Fue Atendido

Embara%o   %ni&o 'emelar "eso al Nacer

"arto   Institu&ional SI NO Talla al Nacer

TS1 'D*)   No Rea&ti(o Rea&ti(o

)actancia aterna   SI NO   Edad de Destete

'acunaci!n   Completa In&ompleta

1emoclasi&caci!n

Antecedentes "atol!gicos

Antecedentes 2uir3rgicos

1ISTO*IA C)4NICASEIO)O/4A "EDI5T*ICA

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)

Antecedentes Al#rgicos

Neurodesarrollo

ANTECEDENTES FAI)IA*ES

1ipertensi!n   SI NO   *uien

Asma   SI NO   *uien

Diabetes ellitus   SI NO   *uien

Epilepsia   SI NO   *uien

En$ermedades entales   SI NO   *uien

1ermanos uertos antes de los 6 a7os   SI NO 1ermanos Desnutridos

Numero de 1ermanos   O+ser(a&iones

Otras En$ermedades

1ISTO*IA SOCIA)'i8ienda "ropia   SI NO Ser8icio de Acueducto

Ser8icio de Energ0a   SI NO Ser8icio de Alcantarillado

Fumadores en la Casa   SI NO "resencia de Animales

Adecuada 'entilaci!n SI NO N3mero de "ersonas -ue

Otros Aspectos de la 1istoria Social

*e8isi!n por Sistemas

E9AEN F4SICO

FC F* "A

"er0metro Ce$:lico "er0metro Tor:xico

DS "eso + C(*'AS OS. DS Talla + C(*'AS OS.

Temperatura IC DS IC +C(*'AS OS.NO*A) ANO*A) O;SE*'AC

CA;E<A

O=OS

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,

NA*I<

;OCA

OIDOS

C(E))O

"I)E > ANE9OS

"()ONA*

CA*DIO'ASC()A*

A;DOEN

/ENITO(*INA*IO

E9T*EIDADES

NE(*O)Ó/ICO

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-

OT*ICIDAD /*(ESA

OT*ICIDAD FINA

COND(CTA SOCIA)

A(DICIÓN > )EN/(A=E

O;SE*'ACIONES /ENE*A)ES

DIA/NÓSTICO

DIA/NÓSTICO N(T*ICIONA)

DIA/NÓSTICO NE(*O)Ó/ICO

COND(CTA

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.

Nombre *egistrador

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/

miento   DD MM AA

M F

Cuales0

Indu&ido

  gr

  &m

Dilu&iones

Ninguna

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SI NO

 SI NO

SI NO

SI NO

  on8i8en

"ESO   gr

TA))A   &m

IONES

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