historia clinica nutrir

7/23/2019 Historia Clinica Nutrir

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FECHA COMEDOR DOCENTE

DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Nombre y Apellidos

Documento de Identidad Fecha de Nac

Edad Años Meses Sexo

Escolaridad Origen

Nombre de la adre Ocupaci!n

Nombre del "adre Ocupaci!n

Direcci!n Tel#$ono

In$ormante "arente%co

Aseguradora Con&abilidad

OTI'O DE CONS()TAEn$ermedad Actual

ANTECEDENTES "E*SONA)ESEdad de la adre al momento del parto Años

Edad del "adre al omento del "arto Años

Asisti! a Controles "renatales +Cuantos, desde -ue mes los inicio.

En$ermedades Durante la /estaci!n

Consumo de Sustancias Durante el Embara%o SI NO

Semanas de /estaci!n al omento del Nacimiento

Caracter0sticas del "arto Vaginal Espontaneo

Instrumentado or Ces!rea or"ue Ra#$n

Donde Fue Atendido

Embara%o %ni&o 'emelar "eso al Nacer

"arto Institu&ional SI NO Talla al Nacer

TS1 'D*) No Rea&ti(o Rea&ti(o

)actancia aterna SI NO Edad de Destete

'acunaci!n Completa In&ompleta

1emoclasi&caci!n

Antecedentes "atol!gicos

Antecedentes 2uir3rgicos

1ISTO*IA C)4NICASEIO)O/4A "EDI5T*ICA



)

Antecedentes Al#rgicos

Neurodesarrollo

ANTECEDENTES FAI)IA*ES

1ipertensi!n SI NO *uien

Asma SI NO *uien

Diabetes ellitus SI NO *uien

Epilepsia SI NO *uien

En$ermedades entales SI NO *uien

1ermanos uertos antes de los 6 a7os SI NO 1ermanos Desnutridos

Numero de 1ermanos O+ser(a&iones

Otras En$ermedades

1ISTO*IA SOCIA)'i8ienda "ropia SI NO Ser8icio de Acueducto

Ser8icio de Energ0a SI NO Ser8icio de Alcantarillado

Fumadores en la Casa SI NO "resencia de Animales

Adecuada 'entilaci!n SI NO N3mero de "ersonas -ue

Otros Aspectos de la 1istoria Social

*e8isi!n por Sistemas

E9AEN F4SICO

FC F* "A

"er0metro Ce$:lico "er0metro Tor:xico

DS "eso + C(*'AS OS. DS Talla + C(*'AS OS.

Temperatura IC DS IC +C(*'AS OS.NO*A) ANO*A) O;SE*'AC

CA;E<A

O=OS



,

NA*I<

;OCA

OIDOS

C(E))O

"I)E > ANE9OS

"()ONA*

CA*DIO'ASC()A*

A;DOEN

/ENITO(*INA*IO

E9T*EIDADES

NE(*O)Ó/ICO



-

OT*ICIDAD /*(ESA

OT*ICIDAD FINA

COND(CTA SOCIA)

A(DICIÓN > )EN/(A=E

O;SE*'ACIONES /ENE*A)ES

DIA/NÓSTICO

DIA/NÓSTICO N(T*ICIONA)

DIA/NÓSTICO NE(*O)Ó/ICO

COND(CTA



.

Nombre *egistrador



/

miento DD MM AA

M F

Cuales0

Indu&ido

gr

&m

Dilu&iones

Ninguna



2

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

on8i8en

"ESO gr

TA))A &m

IONES



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