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Historia Clnica Neurolgica
Dalia Rizo
Mdico Pasante del Servicio Social
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7/25/2019 historia-clinica-neurologica.ppt
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Definicin
Relato de los sucesos en la vida del paciente
que tienen importancia para su salud mental
y fsica.
Se compone y escribe un relato basado enhechos , proporcionados por el paciente y
otros informantes, ofrecido de manera
espontnea o basado con firmeza en
investigaciones capacitadas.
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Anamnesis
!"rmino empleado para referirse a la
informaci#n proporcionada por el propiopaciente al profesional durante una entrevista
clnica, con el fin de incorporar dicha
informaci#n a la historia clnica del paciente.
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Claves
$ontacto !rato ms adecuado %scuchar&D'R'('R )u" preguntar* $#mo preguntar*+sin influir !oma de notas
%n qu" momento* )u" es importante* Sin opiniones Saber resumir
-enguae no hablado /resentaci#n personal
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Inspeccin General
0bservaci#n Signos obvios
/ostura anormal Debilidad !emblores
/tosis %strabismo 1ovimientos involuntarios Deformidad
2abla Ropa +ali3o
%4presi#n /ostura 1ovilidad
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7/25
2istoria $lnica 567
%4ploraci#n 8sica 967
/araclnicos confirmatorios.
Aprender una secuencia y apegarse a ella.
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Componentes de la Historia clnica
8icha clnica
1otivo de consulta
A28 +Antecedentes heredo familiares
A/:/ +Antecedentes personales no patol#gicos A// +Antecedentes personales patol#gicos
/%/A +/rincipio y evoluci#n del padecimiento actual.
'A;S +'nterrogatorio por aparatos y sistemas
%8 +%4ploraci#n 8sica
Diagn#stico
/lan, !ratamiento
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Ficha Clnica
:ombre
%dad
Se4o
Datos de contacto
'nterrogatorio de tipo
/rocedencia
%stado $ivil
0cupaci#n
Religi#n
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Motivo de Consulta
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Antecedentes Heredo-Familiares
%pilepsia
%nfermedades cr#nico=degenerativas Diabetes 1ellitus
2ipertensi#n ArterialSist"mica %>$
!rastornos tiroideos
!rastornos de la colgena
/siquitricos %nfermedad neuromuscular
Artritis
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Antecedentes ersonales No
atolgicos !rabaos
$onsumo de sustancias
2bitos
/erodos
(inecoobst"tricos
(estas, Abortos,
/artos, $esreas
1enarqua&menopausia
'>SA, pareas
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Antecedentes ersonales atolgicos
2ospitalizaciones
)uir?rgicos
!raumatismos
!ransfusiones
Alergias
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16/25
rincipio ! "volucin del
adecimiento Actual
$entro de la historia
:arraci#n l?cida, sucinta y cronol#gica.
0raciones completas.
Sntomas s, diagn#sticos no.
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17/25
+sic
As lo dio
@rompi un ropero,espejo, tiro las cosas,avent sillas, agredi alos policas cuandollegaron, les quisoaventar sillas, a veces
dura das sin dormir+sic hermana.
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Interrogatorio por Aparatos ! #istemas
/atrones de sue3o
Digesti#n
%nerga
$ambios de peso corporal
Apetito
1enstruaci#n
Alteraciones de funci#n intestinal & vesical
Actividad se4ual +libido Sentidos
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A$%$I$C$I$A$
AAparici#n.
--ocalizaci#n.
''rradiaci#n.
$$aractersticas
''ntensidad.
AAlivio.
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Neurolgico
$ambios en el estado de conciencia
%stado de nimo /reocupaciones Apetito Depresi#n Sue3o Ansiedad
1emoria
$onvulsiones $efalea
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Neurolgico
0lfato & (usto >ista
-entes Sordera & !innitus & >"rtigo
2abla & Degluci#n 8uerza muscular %spasmos & 1ovs involuntarios Sntomas sensoriales
Dolor, temperatura, parestesias !ratamientos
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Diagnsticos presuntivos
%mitir Diagnostico presuntivo
/lan iniciar tratamiento m"dico&psicol#gico
Solicitar estudios paraclnicos si es necesario
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&i'liografa
Historia clnica y examen del estado mental.!"#$%$&'( )%'*)(. +illiam !. M. PryseP-illips. a !d. P/gs0 123
Historia clnica. !4P%$#()*5 6*(&5S7*)(.#ic-ard %. 6e&o8in. 3a !d. P/gs0 29.
%a !ntrevista Mdica y la #elacin con el paciente.(P"7!S 6! S!M*$%$&'(. #icardo &a:it;a.Pont
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