historia clínica. introducción mir.2015

  Actuación en urgencias

hospitalarias.Historia clínica

Agustín Arévalo

Hospital Universitario de Salamanca

150.000 pacientes/año150.000 pacientes/año

La mitad de la población acude a un Servicio de Urgencias hospitalario al menos una vez al año.

Sólo el 68-70 % lo necesitan. El 15% de los que acuden precisan

ingreso hospitalario.

Urgencia vital

EMERGENCY / URGENCIA

Urgencia real

Patología no urgente

Descripción del procesoDescripción del proceso

Evaluación inicial: CLASIFICACIONProceso diagnósticoProceso terapéuticoObservación del pacienteInterconsulta con otros especialistasToma de decisiones

Clasificación de pacientes.Clasificación de pacientes.Recepción del pacienteRecepción del paciente 1 Urgencias vitales

- Tiempo atención, inmediato 2 Urgencias no demorables

- < 15 minutos 3 Urgencias demorables

- < 30 minutos 4 Urgencias no objetivables

- < 120 minutos 5 No patología urgente

- > 120 minutos

Clasificación de pacientes.Clasificación de pacientes.Recepción del pacienteRecepción del paciente 1 Urgencias vitales

4,8% 2 Urgencias no demorables

14,7% 3 Urgencias demorables

25,2% 4 Urgencias no objetivables

24,3% 5 No urgentes

30%

Patología no urgente. Patología no urgente.

Problemas socialesConsulta administrativa: recetasCuras y vacunacionesDolores sin complicacionesTraumatismos y heridas mínimosHemorroides…

Proceso diagnósticoProceso diagnóstico

AnamnesisExploración físicaExploraciones complementarias

URGENTESTécnicas diagnósticas URGENTES

Proceso diagnóstico. CondicionesProceso diagnóstico. CondicionesFormaciónInterésTiempo

EmpatíaEscucha activaPaciencia

Proceso diagnóstico.Historia clínicaProceso diagnóstico.Historia clínica

Filiación Identificación del médico Alergias a medicamentos Motivo de consulta Antecedentes personales Enfermedad actual Exploración Pruebas complementarias Juicio diagnóstico y tratamiento

DotaciónDotación

Autoanalizadores, gasometrías Visores de RX Desfibriladores Electrocardiógrafos Monitores Cánulas de O2 y respiradores Esfigmomanómetros y pulsioxímetros Material fungible y mobiliario ad hoc

Proceso terapéutico/ObservaciónProceso terapéutico/Observación

Siempre pensar en ABC: constantes vitales

Inicio del tratamiento– Endovenoso– Nebulizado– Subcutaneo– Intramuscular– Oral– Sublingual– Primeras dosis para uso domiciliario

Proceso terapéutico/ObservaciónProceso terapéutico/Observación

Siempre pensar en ABC: constantes vitales

Inicio del tratamiento– Endovenoso– Nebulizado– Subcutaneo– Intramuscular

–Oral– Sublingual– Primeras dosis para uso domiciliario

Condiciones y controlCondiciones y control

Información a pacientes y familiares– Consentimiento informado– Siempre verbal y si se precisa escrito

Realización de informes– Historia clínica y documentación

adjuntaDerivación a otro nivel asistencialSupervisar el desarrollo del proceso

La información supone una mejora en la calidad asistencial

Siempre compartir la información con paciente o familiares

El informe clínico debe ser legible

Es obligatorio documentar en la historia todas las actuaciones asistenciales por ej el consentimiento

Proceso diagnóstico.Historia clínicaProceso diagnóstico.Historia clínica

Filiación Identificación del médico Alergias a medicamentos Motivo de consulta Antecedentes personales Enfermedad actual Exploración Pruebas complementarias Juicio diagnóstico y tratamiento

Toma de decisionesToma de decisiones

Alta domiciliariaIngreso hospitalarioTraslado hospitalarioExitus

Agrupación de pacientesAgrupación de pacientes

Por síntomasPor aparatosPor consumo

Distribución por síntomasDistribución por síntomas

Traumatismos 16,5% Insuficiencia respiratoria 8% Insuficiencia cardiaca 8% Dolor abdominal 7,3% Dolor torácico 5,6% Patología renal 5,1% ACV 4,5% Patología gastropancreática 4,5% S. febril 4,5%

Distribución por aparatosDistribución por aparatos

Heridas y traumatismos 29% Enf. Ap. Digestivo 12% Enf. Infecciosas 10% Enf. Resp. 9,5% Enf. Ap. Circulat. 8% Enf. Neurológicas 6% En. Ap. Genitourinario 6% Enf. Mentales 5%

Intranet Intranet

Historia clínica urgencias

JimenaRx y otros

IRELaboratorios

JimenaJimena

Historia Peticiones Parte judicial Hoja de ingreso Consentimiento Alta voluntaria Traslado en ambulancia Acceso a laboratorios

IREIRE

PeticiónVisualización: RX, ecografía, TAC,

RM, medicina nuclearVisualización de informes