historia clinica. es un documento de carÁcter legal con criterio medico certificado. se incluye...

HISTORIA CLINICA

HISTORIA CLINICA

ES UN DOCUMENTO DE CARÁCTER LEGAL CON CRITERIO MEDICO CERTIFICADO.

SE INCLUYE TODO EL PROCESO DE SALUD Y ENFERMEDAD DEL PACIENTE.

ES UNA HERRAMIENTA CLAVE PARA EL MEDICO.

CONTENIDODatos generalesSíntoma principal( motivo de

consulta)HEAFOGIOAS (ROAS)Antecedentes

personales patológicos.

Antecedentes hospitalarios, quirurgicos,traumaticos.

Antecedentes inmunoalergicos

Antecedentes no patológicos

Antecedentes familiares

Examen físico.

Datos GeneralesNombreSexoEdadLugar y fecha de

nacimientoLugar de

residenciaRazaReligiónEstado civil

EscolaridadOcupaciónInformanteCredibilidadFecha y hora de

elaboraciónHistoriadorNumero de

expediente

Síntoma PrincipalCronologíaSitioCualidadCantidad(intensidad,

frecuencia, numero, volumen, extensión o tamaño, duración, grado de deterioro de la función)

Condición que lo produce

Condiciones que lo agravan.

Condición atenuante

Relacionado con otros síntomas.

Actitud del paciente

Médicos consultados y resultado del tratamiento.

Funciones Orgánicas GeneralesApetitoSedMicciónDefecaciónsueño

o Pesoo Tallao Perímetros

corporales

INTERROGATORIO POR ORGANOS, APARATOS Y SISTEMAS

S N CParesiaParestesiaParálisistemblor

MareoVértigoLipotimiaconvulsiones

CabezaCefaleaAlopeciaTraumasMasasectoparásitos

OjosEscotomasFosfenosFotofobiaUso de lentes

DiplopíaDolorLagrimeo

(epifora)

OídosZumbidos( tinitu

s)OtalgiaOtorreaHipoacusiaVértigoTraumasotorragia

NarizTraumasEpistaxisRinorreaPruritoAlteraciones

olfatoriasObstrucción

nasal

Boca y GargantaDisfoníaDisfagiaOdinofagiaprótesis

GingivorragiaHalitosisQueilitisqueilosis

CuelloTumoraciónMasasDolorBocioRigidez de nuca

RespiratorioTosExpectoraciónDisneaDolor pleuríticoDisfoníahemoptisis

CardiovascularPalpitacionesDisneaPalidezortopnea

Dolor precordialEdemalipotimia

DigestivoAnorexiaDisfagiaNauseasVómitosEstreñimientoTenesmopirosis

DisfagiaDistensión

abdominalHematemesisMelenaDiarreaIctericiaacolia

GenitourinarioPoliuriaDolor lumbarETSPolaquiuriaDisuriaPiuriaHematuriaMasa inguinal

NicturiaOliguriaAnuriaIncontinenciaTraumasSecrecionesCálculosprurito

OsteomuscularCalambresArtralgiasMialgiasLumbalgiasFracturasDeformidad

articularrigidez

HematológicoAnemiaPalidezEquimosisPetequiasEpistaxisgingivorragia

Piel y fanerasCicatricesAlopeciaIctericiaPetequiasEquimosisPruritoAlteración en las

uñasulceras

endocrinoNerviosismoTemblorPoliuriaIntolerancia al

calorIntolerancia al

frioPolifagiapolidipsia

Antecedentes HQT

Se coloca información sobre las intervenciones quirúrgicas, el numero de hospitalizaciones y la cantidad de veces que ha sufrido algún tipo de trauma

Antecedentes Inmunológicos

Información sobre el esquema de vacunación, alergias de algún tipo, hipersensibilidad a medicamentos o alimentos

APNPNacimientoComplicacionesGrado de

escolaridadAjuste

temperamentalAjuste socialAjuste maritalAjuste sexualAjuste laboral

ViviendaDeposición de

excretasAgua potableAnimales en el

hogarHábitosdieta

Antecedentes Familiares

ETV ETH

HTAAsmaObesidadDiabetesArtritis gotosaCáncerEpilepsiaEnfermedad cardiaca

TBCETSHepatitisNeumoníaPaludismo

Enfermedad mental Muerte en núcleo

familiar

EXAMEN FISICO

Apariencia General

Edad y sexoAspecto físicoOrientaciónEstado nutricionalBiotipoColocaciónVestimentaHigienecooperación

Signos VitalesPresión arterialPulsoFrecuencia cardiacaFrecuencia respiratoriaTemperatura

cabezaNormocefaloColor de cabelloImplantaciónAlopeciaMasasHundimientosEctoparásitosDolor a la palpación

OjosSimetría de las

cejasPtosisEdema palpebralSimetría de los

ojosConjuntivas

palpebralesTinte ictéricoIsocoria,

anisocoria

ReflejosMovimientos

ocularesCampimetríaFondo de ojo

Oídos

Simetría de las orejas

Pabellones auriculares

ImplantaciónAdenopatíasCerumen

Descripción de la membrana timpánica

Nariz

SimetríaRectitudTabique nasalSecrecionesCornetes

Dolor a la palpación de los senos paranasales

Frontales y maxilares

BocaSimetríaHidrataciónComisuras

labialesQueilitisQueilosisGingivorreaDentaduraestomatitis

Desviación de la lengua

MovimientosPaladar duro y

blandoÚvulaReflejo nauseosoHiperemia en la

mucosa

CuelloSimetríaMovilidad pasiva

y activaRegurgitación

yugularAdenopatíasTráqueabocio

respiratorioSimetría del

tóraxManchas y

cicatricesSigno de

extravasación sanguínea

Movimientos respiratorio regular

Músculos accesorios

Expansibilidad torácica

PercusiónMurmullo

vesicularRuidos

patológicos o adventicios

CorazónChoque de puntaR1 Y R2R3 Y R4SoplosArritmias

AbdomenSimetríaPlano o globosoMasasCirculación

colateralCicatricesRuidos

intestinalesMasas o

adenopatías en región inguinal

Onda ascíticaÓrganos, hígado,

riñones y bazo

ExtremidadesSimetríaCicatricesMasasUlcerasPetequiasEdemaequimosis

Examen Neurológico

Examen NeurológicoConciencia( Glas

gow)Funciones

corticales superiores

Pares cranealesMotorfuerza

TonoSensibilidadPruebas

vestíbulo- cerebelosas

ReflejosSignos

meníngeos