historia clinica digital

Sistema de Historia Clínica Digital

Sociedad de Cardiología de San JuanFederación Argentina de Cardiología

Dr. Roberto LombardoCETIFAC – Centro de Teleinformática de FAC

Bioingeniería UNERSan Juan - 2008

Sistema de Historia Clínica Digital

• Conceptos• Aspectos legales• Tipos de Historias Clínicas Digitales (HCD)• Que información debe contener una HCD• Ventajas y desventajas de la HCD• Programas de HCD disponibles• Conclusiones

Concepto de Historia Clínica

“Historia clínica es la constancia escrita de todos los exámenes médicos y estudios realizados, como asimismo de todo lo efectuado en el transcurso de la enfermedad y de los tratamientos llevados a cabo”.

http://www.conmed.com.ar

Es el conjunto de documentos surgidos de la relación entre el médico y el paciente

http://enciclopedia.us.es

Según un proyecto de ley en Argentina:Conjunto de datos clínicos, catastrales y socio

económicos referidos a la salud de una persona.Incluye:• Antecedentes familiares de enfermedades• Composición y hábitos del grupo familiar

Ley de acceso del paciente a su historia clínica. Creación del sistema de historia clínica digital.

Proyecto de Ley – Año 2005

Historia Clínica

Se la considera como el único documento válido desde los puntos de vista clínico y legal a todos los niveles de atención en salud.

http://enciclopedia.us.es

Concepto de Historia Clínica Digital

Podemos definir a la Historia Clínica Digital como una Base de Datos Relacional, que utiliza métodos computacionales para almacenamiento y utilización de la Historia Clínica.

Según el proyecto de ley en Argentina:Historia clínica procesada y sistematizada usando

medios informáticos e incorporada por los efectores a bases de datos relacionales y disponibles para su consulta.

Concepto de Historia Clínica Digital

Ley de acceso del paciente a su historia clínica. Creación del sistema de historia clínica digital.

Proyecto de Ley – Año 2005

Base de Datos

Es un sistema de gestión de información.

Base de Datos

• El verdadero valor de la Base de Datos esta dado en como se gestiona la información.

Base de DatosEn una verdadera base de datos, la

información se organiza y mantiene en tablas con columnas y filas.

Nombre Apellido Teléfono Localidad

José Pérez 4321555 Nogoyá

Andrés Gómez 4322255 Cerrito

Juan Rodríguez 4956784 Crespo

Santiago Aldás 4975222 Seguí

Columna

Base de Datos

• Procesador de textos (Word)• Gestor de Archivos (Excel)• Gestor de Base de Datos (Access,

SQL, MySQL, PgAccess)

Base de Datos Relacional

Verdadero gestor de base de datos que permite el acceso a más de un archivo de datos, relacionados entre sí , en forma simultánea.

Base de Datos Relacional

Datos del Paciente(contiene una clave única que identifica a ese solo paciente)

Datos de la internación 01/01/2004 (contiene la misma clave única del paciente

(Tabla datos del paciente)

(Tabla datos de la internación)

Aspectos legales de la Historia Clínica Digital

• Validez legal de los datos– Firma electrónica y firma digital (Ley 25.506 del

14/12/2001)– Fecha cierta (Time Stamping)

• Ley de confidenciabilidad de los datos– Registro de la base de dato (Ley 25.326 del

04/10/2000)– Encriptación

• Proyecto de Ley (Junio 2005)– Ley de acceso del paciente a su HC– Creación del sistema de HCD

Firma electrónica:• Una firma hecha con un certificado que no haya sido

emitido por una Autoridad Certificante Licenciada. • Una password o un número de pin utilizados como

autenticación. • Un tono o pulso telefónico.

El que la emite debe probar su autenticidad

Firma Digital:• Emitido por una Autoridad Certificante Licenciada

(Empresa u Organismo Público)• Consta de un Certificado digital, una clave pública y

una clave privada• El documento firmado digitalmente es encriptado

mediante las claves públicas y privadas

Se invierte el peso de la prueba: quien la niega debe probar que es falsa.

Aspectos legales de la Historia Clínica Digital (Firma digital)

firmadigital@confirma.com.ar

• Integridad : asegura que la información contenida en el texto electrónico no ha sido modificada luego de su firma.

• Autenticación: la información del documento y su firma se corresponden indubitablemente con la persona que ha firmado.

• No Repudio: la persona que ha firmado no puede decir que no lo ha hecho.

• Confidencialidad : la información contendida ha sido cifrada y la voluntad del emisor, solo permite que el receptor que él determine pueda descifrarla.

• Sellado digital de fechas• Soporte cronológico a las actuaciones• Validez por muchos años de toda la

documentación

Aspectos legales de la Historia Clínica Digital (Servicio de Time Stamping)

Ing. Juan Franchino – www.mediotec.com.ar

• Permite que los datos estén protegidos en las bases de datos

• Permite que se puedan transmitir sin ser interceptados

Aspectos legales de la Historia Clínica Digital (Criptografía)

• Duplicación de la información• Esquemas periódicos de backup• Resguardo físico de la información

Aspectos legales de la Historia Clínica Digital (Esquema de Seguridad)

Niveles de complejidad de la Historia Clínica Digital

• Primer nivel (médico)• Segundo nivel (secretaria – médico)• Tercer nivel (secretaria – varios

médicos)– Una sola especialidad– Varias especialidades

• Cuarto nivel (institución de salud)

Elementos primarios de la HC digital

• Datos filiatorios del paciente– Nombre y apellido, documento, fecha

nacimiento, obra social, etc.• Datos médicos del paciente

– Antec. personales y familiares, motivo de consulta, anamnésis, examen físico, medicación, etc.

Elementos secundarios la HC digital

• Vademecum (codificado)• Diagnósticos codificados (C.I.E. 10 de la OMS)• Recetario personalizado para prescribir

medicamentos y estudios complementarios• Agenda de turnos• Lista telefónica• Fichero de datos de colegas• Calendario• Módulo administrativo• Informes de exámenes complementarios• Otros datos de interés.

Ventajas de la HC digital• Ayuda al profesional en su práctica clínica diaria (legible ,

accesible en tiempo y espacio, ayudas a la prescripción farmacéutica y a la codificación, etc.)

• Facilita la ordenación y disminuye progresivamente el espacio necesario para su almacenamiento.

• Sirve de instrumento de ayuda para la investigación y la docencia mediante el fácil acceso a datos estadísticos y fuentes bibliográficas.

• Facilita el acercamiento entre la tarea asistencial y la de gestión.

• Es mas segura y facilita la confidencialidad de los datos para el paciente.

• (/www.adecra.org.ar/nuevaweb/gestion/tecnologia/Tecnologia_HistoriaComputarizada.pdf) Dr. Humberto Fernán Mandirola Brieux *

“Desventajas” de la HC digital• Posible resistencia a utilizar una metodología distinta

que obliga a estudiar cosas nuevas.• Muchas veces es lento y engorroso cargar los datos.• Hay que ingresar muchos datos para cada paciente.• Hay que invertir dinero en equipamiento informático.• Si no existe una metodología adecuada al cargar los

datos, las búsquedas son inexactas

Metodología

Para la computadora no es lo mismo:Rodriguez – Rodríguez

IAM – I.A.M. – Infarto agudo de miocardio

Nitritos – Nitroglicerina - Isordil®

Historia clínica digital

• Software personalizado• Software prediseñado

– Propietario– Open sourse

• con pago de licencia• free.

Historia Cínica personalizada

Software HC Digital

• Proyecto Ángel: sistema modulado de historias clínicas.(www.proyectoangel.net)

• Dr. Tech – Holtech (www.doctortech.com.ar)• MedikSoft (www.mediksoft.com.ar)

Proyecto Angel• Programa cerrado• Gratuito• Requiere registrarse• Multimodular

– Historia clínica• General• Por especialidades (cardiología, traumatología, reumatología,

odontología, oftalmología, etc.)– Agenda de turnos– Facturación– Farmacia– Control de stock– Departamentos– Otro

• Firma digital

Proyecto Angel

Conclusión

Si bien todavía no hemos encontrado un software que consideremos adecuado desde el punto de vista médico (práctico, no engorroso, fácil de usar), debemos vencer las presuntas ¨desventajas¨ para poder aprovechar las bondades de llevar nuestros registros en una historia clínica digital

Conclusión

Una posible solución, aunque no la mejor, es hacer (ya sea uno mismo, o con la

ayuda de un ¨informático¨), nuestra propia historia clínica digital.

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