historia clinica

FICHA INTEGRATIVA DE EVALUACIN PSICOLGICAFIEPS

Fecha: Elaborada por: DATOS INFORMATIVOS Nombre

Edad Estado Civil #de hijos Religin

Lugar y fecha de nacimiento

Residencia: Direccin Telf

Instruccin Ocupacin

Informante Parentesco

Tipo de consultaAmbulatorioAcogida

HospitalizadoConsulta Privada

Otros Cul?

DEMANDAORIGEN

PacienteFamiliar (s)

Profesional

Otros

EXPLCITA

IMPLCITA

ANTECEDENTES DISFUNCIONALES

EXPERIENCIAS TEMPRANAS VINCULOS

BIOGRAFA PSICOLGICA PERSONAL Y FAMILIAR

RESULTADOS DE PRUEBAS PSICOLGICAS

DESCRIPCIN DIAGNSTICA

DIAGNSTICO DESCRIPTIVO DEL PROBLEMA O TRASTORNO

DIAGNSTICO DESCRIPTIVO DE LA PERSONALIDAD

CRITERIOS PRONSTICOS

RECOMENDACIONES