historia clinica

HISTORIA CLINICA

FICHA DE IDENTIFICACION

Nombre:

Sexo: Fecha de nacimiento:

Edad: Lugar de nacimiento:

Estado Civil: No. de hijos

Escolaridad: Ocupación:

Religión: Dirección:

Teléfono: Informante:

MOTIVO DE CONSULTA

DESARROLLO DEL PROBLEMA

DESCRIPCION FISICA DEL PACIENTE

CONDUCTA OBSERVADA

EXAMEN MENTAL

ESTADO DE CONCIENCIA.

CONDUCTA MOTORA.

AFECTO.

ESTADO COGNOSCITIVO

ATENCIÓN.

RECUERDO INMEDIATO.

CONCENTRACIÓN Y VIGILANCIA.

Orientación

LENGUAJE

Fluidez

Comprensión

Repetición

Denominación

MEMORIA

Mediano plazo

Largo plazo

Verbal

Visual

PENSAMIENTO

PROCESO

CONTENIDO

Introspección

JUICIO DE REALIDAD

ANTECEDENTES FAMILIARES:

Nombre de la madre:Edad: Ocupación:Escolaridad:Padecimientos mentales:Padecimientos físicos:Alcoholismo, drogadicción, farmacodependencia:

Nombre del padre:Edad: Ocupación:Escolaridad:

Padecimientos mentales:Padecimientos físicos:Alcoholismo, drogadicción, farmacodependencia:

Hermanos (en orden cronológico):

Nombre Edad Edo. civil Ocupación

Ambiente familiar en general (relación entre los padres, los hermanos, parientes, etc.)

HISTORIA PERSONAL

Edad de la madre al embarazarse: Edad del padre al momento del embarazo:

Enfermedades durante el embarazo:

Complicaciones:

Conducta de los padres frente al embarazo

Tipo de parto: Duración

Condiciones generales al nacimiento: Peso:

Talla Apgar:

Comentarios

I.INFANCIA

Edad a la que se logro:

Control del cuello: Sedentación: Bipedestación:

Marcha: Control de esfínteres: Uretral:

Anal: Actitud del niño:

Actitud de los padres:

Comentarios:

Manifestaciones patológicas hasta antes de los 5 años:

Tics Terrores nocturnos

Enuresis Encopresis

Tartamudez Onicofagia

Otros

Enfermedades, cirugías, accidentes:

HISTORIA ESCOLAR (PRIMARIA)-INFANCIA

Edad de inicio y termino: Tipo de escuela

Conducta en la escuela Tipo de estudiante

Años repetidos Problemas de aprendizaje

Actitudes hacia compañeros:

Actitudes hacia maestros y autoridades

Manifestaciones patológicas (después de los 5 años) (tics, pesadillas, agresividad, hiperactividad, depresión, apatía, miedo, dislalia, discalculia, dislexia, etc.):

HISTORIA ESCOLAR (SECUNDARIA)-ADOLESCENCIA

Edad de aparición y actitud ante el hecho

Menarquía:

Primera eyaculación nocturna:

De quién y cómo obtuvo información sexual:

Historia Escolar

Intereses vocacionales:

Historia ocupacional:

Relaciones de pareja:

Enfermedades, cirugías, accidentes:

ADULTEZ (VIDA SEXUAL)

Primera relación sexual:

Embarazos (Edad y circunstancias)

Aborto (s): Número de compañeros sexuales:

Métodos de planificación familiar

Alteraciones o Enfermedades de transmisión sexual:

Preferencia sexual:

Relación conyugal:

Actitud:

ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES

Historia vocacional y/o laboral :

Relaciones de pareja:

Actividades sociales y recreativas:

DIAGNÓSTICO:

PRONÓSTICO:

PLAN DE TX:

Núm expediente Nombre del psicoterapeuta

Supervisor: Fecha de admisión: