historia clínica
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Historia Clínica
Angela Ruíz Sandoval
RI
Psiquiatría
Datos Generales
Nombre Sexo Edad Estado civil (con o sin hijos) Religión Originario/ Residencia Escolaridad Ocupación
Referente (nombre, parentezco, dirección, número de teléfono).
Motivo de Consulta
El síntoma principal, en palabras del
paciente, indica por qué ha acudido o lo
han llevado a buscar ayuda.
Si el paciente se encuentra en estado
comatoso o mudo, debe indicarse en el
síntoma principal.
Historia de la Enfermedad
Aporta una imagen completa y
cronológica de los eventos que han
llevado al momento actual de la vida del
paciente.
“¿Cuándo se inició el episodio actual y
cuáles fueron los eventos o
activadores inmediatos que lo
precipitaron?”
“¿Por qué el paciente acude en este
momento?”
Antecedentes
Antecedentes médicos personales
Antecedentes psiquiátricos personales
Hábitos y toxicomanías
Antecedentes médicos familiares
Antecedentes psiquiátricos familiares
(toxicomanías)
Antecedentes culturales
Historia Personal
(anamnesis) Prenatal, perinatal y posnatal ◦ Nacimiento a término o prematuro
◦ Parto vaginal o por cesárea
◦ Fármacos tomados por la madre durante el
embarazo (prescritos y recreativos)
◦ Complicaciones en el parto
◦ Defectos de nacimiento
Infancia temprana (del nacimiento hasta
los 3 años) ◦ Relación bebé – madre
◦ Problemas de alimentación y sueño
◦ Crecimiento y desarrollo
◦ Conductas inusuales: Succión del pulgar, golpes en
la cabeza, terrores nocturnos, incontinencia urinaria
o fecal.
◦ Personalidad del niño
Infancia Media (tres a 11 años de
edad)◦ Primeras experiencias escolares
◦ Calidad y cercanía con amigos
◦ Crecimiento y desarrollo
◦ Conductas inusuales: pesadillas, fobias,
incontinencia urinaria, provocación de fuegos,
crueldad con los animales.
Final de la Infancia (pubertad a finales de
adolescencia)◦ Relaciones sociales
◦ Historia escolar
◦ Desarrollo cognitivo y motor
◦ Problemas emocionales y físicos
Adultez◦ Historia conyugal y de relaciones (historia
sexual)
◦ Historia profesional
◦ Actividad Social
Dinámica Familiar
Personalidad Premórbida
La personalidad antes del padecimiento
y como el paciente se enfrenta ante
situaciones de estrés.
“¿Cómo era antes de enfermarse?”
“¿Cómo reacciona ante situaciones de
estrés?”
Perfil Social
Examen Físico
Bibliografía
Kapplan. Sinopsis de Psiquiatría.
Historia clínica y examen mental. 10
edición.
Gracias.
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