hipertrigliceridemia
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XI Curso Problemas Frecuentes en Atención PrimariaSociedad de Medicina Interna de Concepción
HIPERTRIGLICERIDEMIAHIPERTRIGLICERIDEMIAComplicaciones y ManejoComplicaciones y Manejo
17
Junio2009
CONCEPTOAumento de Concentración de Triglicéridos en plasma, asociado a riesgos para la salud
mg/dl
Deseable < 150
Limite alto 150- 199
Alto 200- 499
Muy Alto >= 500
(NCEP) ATP - III , JAMA Mayo 2001
Estructura de LipoproteEstructura de Lipoproteíínasnas
Apo A (AI AII)
Apo C(CI CII CIII )
TRIGLICÉRIDOS Colesterollibre
Fosfolípidos
COLESTEROLESTERIFICADO
Apo E (E1 E2 E3)ApoB
(B48,B100)
CII CII EE
B 48
LipoproteLipoproteíínasnas
B
B EEB
A
EE B
B
AA
A
BB
BB
B B
BB
BB
HDL 3
VLDL
Quilomicrones Remanentes
Lp(a)
IDL
LDL Densa
LDL Naciente
HDL 2
VLDL Remanente
INCREMENTO DE TAMAÑO
INC
REM
ENTO
D
E
DEN
SID
AD
LIPOPROTEINAS RICAS EN TG
LIPOPROTEINAS RICAS EN COLESTEROL
B
B100
Quilomicrones
Pre β-HDL
CII CII EE
Metabolismo de Triglicéridos y Colesterol- LDL
ColCol
Col
Abrev. : TG triglic , LPL lipoproteinlipasa , HL lipasa hepática
Metabolismo de Colesterol- HDL Transporte reverso de colesterol
TRIGLiceridosColesterol
=
Abrev .LCAT lecitin-colesterol-aciltransferasa CETP colesterol-ester –transfer proteinSRBI scavenger receptor clase I
Distribución de frecuencias del Nivel de Triglicéridos (mg/dl). Chile 2003.
Promedio = 134,5Hombres = 152,8 Mujeres = 116,2
Encuesta Nacional Salud Chile 2003
Población,con lípidos en rango de riesgoHombre
%Mujer%
Total%
Colesterol total >200 mg/dl 35,1 35,6 35,4
Colesterol -HDL <40 mg/dl 48,4 30,6 39,3
Colesterol ‐LDL > 160 mg/dl ‐‐‐‐‐‐‐‐ ‐‐‐‐‐‐‐‐ 25,0
Triglicéridos >150 mg/dl 37,0 24,0 30,5
Encuesta Nacional Salud Chile 2003
Causas de Hipertrigliceridemias(HTGL)
• HTGL familiar– > producción de VLDL
– Defectos en Lipoproteinlipasa
– Defectos en Apo proteinas
CII , CIII.
• HIPERLIPIDEMIA FAMILIAR COMBINADA
(HFC )
• Patologías– Obesidad
– Diabetes Tipo2
y Sindrome metabólico
Resistencia Insulina
– Insuficiencia Renal
– S. Cushing
• Dieta con alta ingesta de ALCOHOL y DULCES
• FarmacosGlucocorticoides , Estrogenos via OralAgentes retrovirales , Betabloqueadores, HCTZ
Tamoxifeno, Ciclosporina, Acido Retinoico
•Hipertrigliceridemia PURA : – Aumento de TG ( VLDL y/o QM)
•Hiperlipidemia MIXTA: –Aumento de TG y Colesterol ( VLDL, LDL, rem QM , IDL )– Disminución de C-HDL
CLASIFICACIÓN SEGÚN FENOTIPO BIOQUIMICO
Clasificación según SEVERIDAD DE HIPERTRIGLICERIDEMIA
mg/dl categoría
150 – 199 LEVE
200 - 499 MODERADA
500 - 999 SEVERA
>1000 MUY SEVERA
RIESGOS (R )RIESGOS (R )
CARDIOVASCULAR(CV )
o ¿ factor independiente de RCV ?
o Riesgo aumenta si se asocia ao HDL-Col bajo y LDL-C alto◦ otros elementos dentro de Sindrome Metabólico
Triglycerides and the Risk of Coronary Heart Disease 10 158 Incident Cases Among 262 525 Participants in 29 Western Prospective StudiesNadeem Sarwar, MPhil; John Danesh, DPhil; Gudny Eiriksdottir, MSc; Gunnar Sigurdsson, PhD;Nick Wareham, PhD; Sheila Bingham, PhD; S. Matthijs Boekholdt, PhD;Kay-Tee Khaw, MBBChir; Vilmundur Gudnason, PhD
Circulation. 2007;115:450-458
Department of Public Health and Primary Care, University of Cambridge (N.S., J.D., K.-T.K.), MRC Epidemiology Unit (N.W.), MRC DunnNutrition Unit, and MRC Centre for Nutrition and Cancer Prevention and Survival (S.B.), Cambridge, England; Icelandic Heart Association, Kopavogur,Iceland (G.E., G.S., V.G.); and Academic Medical Center, Amsterdam, the Netherlands (S.M.B.).
RIESGOSRIESGOS
CARDIOVASCULAR
PANCREATITISMayor riesgo si Triglicéridos > 1000 mg /dl
1% -7% de las pancreatitis, son causadas por Hipertrigliceridemia(quilomicronemia )
• 40% de la pancreatitis de otra etiología , cursan con triglicéridos elevados en rango moderado
Paul L Beck, University of Calgary, Canada Health Sciences Center, Division of Gastroenterology,
3330 Hospital Drive NW, Calgary, Alberta T2N 4N1,
World J Gastroenterol 2006 November 28; 12(44): 7197-7202
Destrucción acinar
LIPASAS
Lipolisis
Liberacion de acidos grasos libres
Respuesta inflamatoria ( Mediadores yradicales libres )
EDEMAY
NECROSIS
DiagnDiagnóóstico de stico de HipertrigliceridemiaHipertrigliceridemia
CLINICA◦ Anamnesis◦ Examen físico
LABORATORIO
Signos clinicos de Hipertrigliceridemia
Xantomas eruptivos Lipemia retinalis
Xantomas palmares
DisbetalipoproteinemiaAumento de Tg y Col por falla de APO E
Laboratorio
• Ayuno 8‐12 horas
• Sin alcohol la víspera
• Plasma venoso
• Laboratorio con control de calidad
FORMULA DE FRIEDEWALD
Col‐LDL = CT ‐ Col HDL – TG/5No aplicable si TG > 400 mg/dl
Colesterol Total ( CT ) , Col- HDL , Trigliceridos ( TG)
Otras interferencias de Hipertrigliceridemias : Falsa HIPONatremia
CII CII EE
B 48
B
B EEB
A
EE B
B
AA
A
BB
BB
B B
BB
BB
HDL 3
VLDL
Quilomicrones Remanentes
Lp(a)
IDL
LDL Densa
LDL Naciente
HDL 2
VLDL Remanente
INCREMENTO DE TAMAÑO
INC
REM
ENTO
DE D
ENSID
AD
LIPOPROTEINAS RICAS EN TG
LIPOPROTEINAS RICAS EN COLESTEROL
B
B100
Quilomicrones
Pre β-HDL
CII CII EE
Third Report of the NCEPExpert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults
(ATP III).
Circulation. 2002;106:3143-3421.
En caso de Triglicéridos altos,
el Colesterol no‐HDL ( C‐LDL + C‐VLDL) representa mejor queColesterol – LDL , la concentración de todas las lipoproteinasaterogénicas
Colesterol no‐HDL debiera ser un objetivo secundario del tratamiento, cuando la concentración TG es ≥ 200 mg/dL
Colesterol NO HDL = CT ‐ Col HDL
valor recomendado es 30 mg/dl mayor que Col ‐LDL
con CVD = <100 mg/dl sin CVD= <130 mg/dl )
BASES del TRATAMIENTO DE hipertrigliceridemia
• FACTOR CAUSAL (euglicemia y otros )
• MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS : ESTILO DE VIDA
– Nutrición adecuada / Peso Normal– Actividad física– No fumar Tabaco
• FARMACOS
Grasas Sat (TRANS)< 7 %Grasas Poliinsat 10 %Grasas Monoinsat 20 %Proteinas 15%Carbohidratos 50%
• PESCADO (w 3 )
• H de Carbono complejos :granos integrales , verdurasy fibras solubles
� ALCOHOL , MONOSACARIDOSexceso de frutas
Aeróbica , 150 minutos semanalesIntensidad moderada50‐ 70 % FC máx
Caminata de 30 min diaria
Estatinas potentes
FIBRATOS
NIACINA
ACIDOS GRASOS ω 3
EFICACIA DE ALGUNOSEFICACIA DE ALGUNOSHIPOLIPEMIANTESHIPOLIPEMIANTES% de cambio de lipidos
BAJAR Col-LDL SUBIR Col-HDL BAJAR TRIGLICERIDOS
Estatinas 20 - 60 5 - 10 10 - 30
Fibratos 0 - 20 10 - 20 20 - 50Niacina 15 - 25 15 - 35 20 - 50Acidos grasos ω3 0 -5 0 - 5 20 - 60
FARMACO EFECTO PRINCIPAL MECANISMO
FIBRATOSDosis 100 a 1200 mg/día
Disminuye Triglicéridosentre 20‐50%Aumenta Col‐HDL10‐ 20 %
Activa receptores PPAR‐ α:(+) Lplipasa, (‐)ApoCIII,(+) ApoAI
EZETIMIBE Disminuye Col‐LDL Inhibición selectiva de Absorción de Colesterol
RESINAS Disminuye Col‐LDL Inhibe Reabsorción de Colesterol
NIACINA Disminuye TriglicéridosAumenta Col‐HDL
Menor Liberación de ac grasos de adipocitos y menor catabolismo de ApoAI
ACIDOS GRASOS ω 3 Disminuye Triglicéridos Menor síntesis hepática de VLDL
ClofibratoBezafibratoEtofibratoCiprofibratoFenofibrato
Gemfibrozilo
Estudios clínicosPrevencion CV con FIBRATOS en pacientes con Diabetes Mellitus
Veterans Admin. HDL Intervention(VA-HIT ) 5 años
FIELD 5 años
2531 hombresCon IM
10 000 DM20% CON infarto
previo
Gemfibrozilo
Fenofibrato
22%RRREficaz en Diabéticosy no DM
NSNS
ACCORD (finaliza 2009 )
80% SIN Infartoprevio
5 500 DM Fenofibrato +Simvastatina
20% RRR
???
50% con infarto previo
Chahil TJ y Ginsberg HN ; Endocrinol Metab Clin N Am 35 (2006 ):491-510
Baja tasa de efectos adversos (citocromo P450 3A4 )> riesgo con uso simultáneo de estatinas con gemfibrozilo, estatinas + : macrólidos,ketoconazol,ciclosporina,fluoxetina,verapamilo,antiretroV.,jugo de pomelo.
Hepatotoxicidad ( <2% )▪ Transaminasas x 3 lím. sup. Normal . Control 1mes,6meses, 1 año.
Miopatía ( <0,1%) ▪ Mialgias (5 % ), miositis, rabdomiolisis (Insuf. Renal Aguda < 1 millón de casos tratados)
▪ Creatinkinasa x 10 lím. sup. Normal▪ Fibratos mayor Riesgo en Insuficiencia Renal
▪ Fibratos y litiasis biliar (1‐2% )▪ Fibratos potencian efecto anticoag. cumarínicos
FARMACOS HIPOLIPEMIANTES
FARMACOS EFECTO PRINCIPAL MECANISMO
NIACINA(acido nicotinico )500 a 2000 mg /día
Aumenta Col‐HDL15‐35%Disminuye Triglicéridos15‐25%Disminuye Col‐LDL en 10‐25%
1.Menor liberación de ac grasos de adipocitos , asociado a menor sintesis de VLDL en hígado.
2. Menor catabolismo de ApoAI,eleva la concentracion de HDL
3. Mejora el eflujo de colesterol desde celulas
ACIDOS GRASOS ω 34‐6 gramos /día
Origen marino :EPADHA
Disminuye Triglicéridos20‐ 60 %
Útiles en hiperquilomicronemia
1.Menor síntesis hepática de VLDL2.Mayor catabolismo de Trigl.
Efectos AdversosEfectos Adversos
NIACINA◦ Efectos vasomotores (bochornos y prurito )en 2/3 de casos, > dosis altas
Disminuye 10% en preparados de acción prolongada “Niaspan ”® usado en dosis progresiva 5oo-2000 mg
Disminuye con uso concomitante de Aspirina Nuevas asociaciones con laropiprant
oHepatotoxicidad baja ( < 1% )oDiscreto efecto hiperglicemiante
ACIDOS GRASOS- ω3 sin toxicidad◦ Dispepsia con olor a pescado
Terapia combinadaTerapia combinada
HIPERTRIGLICERIDEMIA SEVERA◦ Fibrato con Niacina◦ Fibrato con acidos grasos ω3
HIPERLIPIDEMIAS MIXTAS◦ Estatinas más fibratos (NO Gemfibrozilo )
Controlar Transaminasas y CK al mes, 3 meses, y luego cada 6 mesesNO USAR
◦ Estatinas más Niacina
◦ Ezetimibe +, Fibratos /Niacina /AGω3
Manejo de HIPERTRIGLICERIDEMIAManejo de HIPERTRIGLICERIDEMIA
Depende de la causa y el tipo de Depende de la causa y el tipo de dislipidemiadislipidemia
••Tg 150Tg 150--199 NORMALIZACION DE PESO 199 NORMALIZACION DE PESO ACTIVIDAD FACTIVIDAD FÍÍSICA NO TABACOSICA NO TABACOlograr objetivo LDLlograr objetivo LDL--Col Col segunsegun riesgo CV globalriesgo CV global
si LDL si LDL ––C > 190 : Estatinas C > 190 : Estatinas
••Tg 200Tg 200--499 NORMALIZACION DE PESO 499 NORMALIZACION DE PESO ACTIVIDAD FACTIVIDAD FÍÍSICA NO TABACOSICA NO TABACOFarmacosFarmacos si riesgo CV global es altosi riesgo CV global es alto
si LDL si LDL ––C >190 : C >190 : Estatinas 1Estatinas 1ºº/ alt. Fibratos/ alt. Fibratossi LDLsi LDL--C es normal C es normal FibratosFibratos
••Tg >= 500<1000 NORMALIZACION DE PESO Tg >= 500<1000 NORMALIZACION DE PESO ACTIVIDAD FACTIVIDAD FÍÍSICA NO TABACOSICA NO TABACO
hidratacihidratacióón, dietas muy n, dietas muy hipograsashipograsas (< 15% de Calor(< 15% de Caloríías)as)Tratamiento FarmacolTratamiento Farmacolóógico (gico (FibratosFibratos, , NistatinaNistatina, ,
acidosacidos grasos grasos --ωω3 )3 )
Tg ~1000 Sala de observación /díainsulinoterapia S:O:S:, regimen hídrico por 24 horas ,después dieta hipograsa y fibratos . Control en 24 horas
Tg >=2000 Hospitalización
Hipertrigliceridemia severa > 1000 mg/dl
Tratamiento de Urgencia hospitalizado, vigilancia permanente durante 24-36 h
• Objetivo bajar triglicéridos a 500 mg /dl• Manejo de factores causales
• Ayuno completo• Hidratación con Suero Fisiológico (2000cc )• Insulina Rápida , infusión 0,3 -1 U /hora• Glicemia capilar cada 2 horas• Heparina subcutanea 5000 u / 12 horas• Reiniciar alimentacion cuando la patología asociada lo permita y Tg <
1000• Fibratos
• Alternativa excepcional Plasmaféresis
YSR , sexo femenino, 38 años ,DM2 - metformina e insulina
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
dia1 dia3 dia5 dia7
TGCTHDL
HospitalizaciHospitalizacióón.n.AyunoAyunoS FisiolS FisiolóógicogicoInsulina infusiInsulina infusióón 1 U /h n 1 U /h -- Glicemia /Glicemia /hrhrHeparina Heparina scsc 5000U c/125000U c/12
realimentacionrealimentacion
Y.S.
Alta1ª hospit.
Hosp.X xantomas
IAM Pared inf
Pancreatitis
Hosp.X xantomas
IAMPared inf.
Poli
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