XI Curso Problemas Frecuentes en Atención PrimariaSociedad de Medicina Interna de Concepción

HIPERTRIGLICERIDEMIAHIPERTRIGLICERIDEMIAComplicaciones y ManejoComplicaciones y Manejo

17

Junio2009

CONCEPTOAumento de Concentración de Triglicéridos en plasma, asociado a riesgos para la salud

mg/dl

Deseable < 150

Limite alto 150- 199

Alto 200- 499

Muy Alto >= 500

(NCEP) ATP - III , JAMA Mayo 2001

Estructura de LipoproteEstructura de Lipoproteíínasnas

Apo A (AI AII)

Apo C(CI CII CIII )

TRIGLICÉRIDOS Colesterollibre

Fosfolípidos

COLESTEROLESTERIFICADO

Apo E (E1 E2 E3)ApoB

(B48,B100)

CII CII EE

B 48

LipoproteLipoproteíínasnas

B

B EEB

A

EE B

B

AA

A

BB

BB

B B

BB

BB

HDL 3

VLDL

Quilomicrones Remanentes

Lp(a)

IDL

LDL Densa

LDL Naciente

HDL 2

VLDL Remanente

INCREMENTO DE TAMAÑO

INC

REM

ENTO

D

E

DEN

SID

AD

LIPOPROTEINAS RICAS EN TG

LIPOPROTEINAS RICAS EN COLESTEROL

B

B100

Quilomicrones

Pre β-HDL

CII CII EE

Metabolismo de Triglicéridos y Colesterol- LDL

ColCol

Col

Abrev. : TG triglic , LPL lipoproteinlipasa , HL lipasa hepática

Metabolismo de Colesterol- HDL Transporte reverso de colesterol

TRIGLiceridosColesterol

=

Abrev .LCAT lecitin-colesterol-aciltransferasa CETP colesterol-ester –transfer proteinSRBI scavenger receptor clase I

Distribución de frecuencias del Nivel de Triglicéridos (mg/dl). Chile 2003.

Promedio = 134,5Hombres = 152,8 Mujeres = 116,2

Encuesta Nacional Salud Chile 2003

Población,con lípidos en rango de riesgoHombre

%Mujer%

Total%

Colesterol total >200 mg/dl 35,1 35,6 35,4

Colesterol -HDL <40 mg/dl 48,4 30,6 39,3

Colesterol ‐LDL    > 160  mg/dl ‐‐‐‐‐‐‐‐ ‐‐‐‐‐‐‐‐ 25,0

Triglicéridos    >150  mg/dl 37,0 24,0 30,5

Encuesta Nacional Salud Chile 2003

Causas de Hipertrigliceridemias(HTGL)

• HTGL familiar– > producción de VLDL

– Defectos en Lipoproteinlipasa

– Defectos en Apo proteinas

CII , CIII.

• HIPERLIPIDEMIA FAMILIAR COMBINADA

(HFC )

• Patologías– Obesidad

– Diabetes Tipo2

y    Sindrome metabólico

Resistencia Insulina

– Insuficiencia  Renal

– S. Cushing

• Dieta con alta ingesta de ALCOHOL y DULCES

• FarmacosGlucocorticoides , Estrogenos via OralAgentes retrovirales , Betabloqueadores, HCTZ

Tamoxifeno, Ciclosporina, Acido Retinoico

•Hipertrigliceridemia PURA : – Aumento de TG ( VLDL y/o QM)

•Hiperlipidemia MIXTA: –Aumento de TG y Colesterol ( VLDL, LDL, rem QM , IDL )– Disminución de C-HDL

CLASIFICACIÓN SEGÚN FENOTIPO BIOQUIMICO

Clasificación según SEVERIDAD DE HIPERTRIGLICERIDEMIA

mg/dl categoría

150 – 199 LEVE

200 - 499 MODERADA

500 - 999 SEVERA

>1000 MUY SEVERA

RIESGOS (R )RIESGOS (R )

CARDIOVASCULAR(CV )

o ¿ factor independiente de RCV ?

o Riesgo aumenta si se asocia ao HDL-Col bajo y LDL-C alto◦ otros elementos dentro de Sindrome Metabólico

Triglycerides and the Risk of Coronary Heart Disease 10 158 Incident Cases Among 262 525 Participants in 29 Western Prospective StudiesNadeem Sarwar, MPhil; John Danesh, DPhil; Gudny Eiriksdottir, MSc; Gunnar Sigurdsson, PhD;Nick Wareham, PhD; Sheila Bingham, PhD; S. Matthijs Boekholdt, PhD;Kay-Tee Khaw, MBBChir; Vilmundur Gudnason, PhD

Circulation. 2007;115:450-458

Department of Public Health and Primary Care, University of Cambridge (N.S., J.D., K.-T.K.), MRC Epidemiology Unit (N.W.), MRC DunnNutrition Unit, and MRC Centre for Nutrition and Cancer Prevention and Survival (S.B.), Cambridge, England; Icelandic Heart Association, Kopavogur,Iceland (G.E., G.S., V.G.); and Academic Medical Center, Amsterdam, the Netherlands (S.M.B.).

RIESGOSRIESGOS

CARDIOVASCULAR

PANCREATITISMayor riesgo si Triglicéridos > 1000 mg /dl

1% -7% de las pancreatitis, son causadas por Hipertrigliceridemia(quilomicronemia )

• 40% de la pancreatitis de otra etiología , cursan con triglicéridos elevados en rango moderado

Paul L Beck, University of Calgary, Canada Health Sciences Center, Division of Gastroenterology,

3330 Hospital Drive NW, Calgary, Alberta T2N 4N1,

World J Gastroenterol 2006 November 28; 12(44): 7197-7202

Destrucción acinar

LIPASAS

Lipolisis

Liberacion de acidos grasos libres

Respuesta inflamatoria ( Mediadores yradicales libres )

EDEMAY

NECROSIS

DiagnDiagnóóstico de stico de HipertrigliceridemiaHipertrigliceridemia

CLINICA◦ Anamnesis◦ Examen físico

LABORATORIO

Signos clinicos de Hipertrigliceridemia

Xantomas eruptivos Lipemia retinalis

Xantomas palmares

DisbetalipoproteinemiaAumento de Tg y Col por falla de APO E

Laboratorio

• Ayuno 8‐12 horas

• Sin alcohol la víspera

• Plasma venoso

• Laboratorio con control de calidad

FORMULA DE FRIEDEWALD

Col‐LDL = CT ‐ Col HDL – TG/5No aplicable  si  TG > 400 mg/dl

Colesterol Total ( CT ) , Col- HDL , Trigliceridos ( TG)

Otras interferencias de Hipertrigliceridemias : Falsa HIPONatremia

CII CII EE

B 48

B

B EEB

A

EE B

B

AA

A

BB

BB

B B

BB

BB

HDL 3

VLDL

Quilomicrones Remanentes

Lp(a)

IDL

LDL Densa

LDL Naciente

HDL 2

VLDL Remanente

INCREMENTO DE TAMAÑO

INC

REM

ENTO

DE D

ENSID

AD

LIPOPROTEINAS RICAS EN TG

LIPOPROTEINAS RICAS EN COLESTEROL

B

B100

Quilomicrones

Pre β-HDL

CII CII EE

Third Report of the NCEPExpert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults

(ATP III).

Circulation. 2002;106:3143-3421.

En caso de Triglicéridos altos, 

el  Colesterol no‐HDL ( C‐LDL + C‐VLDL) representa mejor queColesterol – LDL , la concentración de todas las lipoproteinasaterogénicas

Colesterol no‐HDL debiera ser un objetivo secundario del tratamiento, cuando la concentración TG   es ≥ 200 mg/dL

Colesterol  NO  HDL  =    CT  ‐ Col HDL

valor recomendado  es  30 mg/dl mayor que   Col ‐LDL

con CVD =   <100   mg/dl sin CVD= <130 mg/dl )

BASES del TRATAMIENTO DE hipertrigliceridemia

• FACTOR CAUSAL (euglicemia y otros )

• MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS : ESTILO DE VIDA

– Nutrición adecuada / Peso Normal– Actividad física– No fumar Tabaco

• FARMACOS

Grasas Sat (TRANS)< 7 %Grasas Poliinsat 10 %Grasas Monoinsat 20 %Proteinas 15%Carbohidratos 50%

• PESCADO (w 3 )

• H de Carbono complejos :granos integrales , verdurasy fibras solubles

� ALCOHOL , MONOSACARIDOSexceso de frutas

Aeróbica , 150 minutos semanalesIntensidad   moderada50‐ 70 % FC máx

Caminata de 30 min diaria

Estatinas potentes

FIBRATOS

NIACINA

ACIDOS GRASOS ω 3

EFICACIA DE ALGUNOSEFICACIA DE ALGUNOSHIPOLIPEMIANTESHIPOLIPEMIANTES% de cambio de lipidos

BAJAR Col-LDL SUBIR Col-HDL BAJAR TRIGLICERIDOS

Estatinas 20 - 60 5 - 10 10 - 30

Fibratos 0 - 20 10 - 20 20 - 50Niacina 15 - 25 15 - 35 20 - 50Acidos grasos ω3 0 -5 0 - 5 20 - 60

FARMACO EFECTO  PRINCIPAL MECANISMO

FIBRATOSDosis 100  a   1200 mg/día

Disminuye    Triglicéridosentre 20‐50%Aumenta       Col‐HDL10‐ 20 %

Activa  receptores  PPAR‐ α:(+) Lplipasa, (‐)ApoCIII,(+) ApoAI

EZETIMIBE Disminuye    Col‐LDL Inhibición  selectiva de Absorción de Colesterol 

RESINAS Disminuye    Col‐LDL Inhibe Reabsorción de Colesterol

NIACINA Disminuye   TriglicéridosAumenta      Col‐HDL

Menor Liberación de ac grasos de adipocitos y menor catabolismo de ApoAI

ACIDOS GRASOS ω 3 Disminuye   Triglicéridos Menor síntesis  hepática de VLDL

ClofibratoBezafibratoEtofibratoCiprofibratoFenofibrato

Gemfibrozilo

Estudios clínicosPrevencion CV con FIBRATOS en pacientes con Diabetes Mellitus

Veterans Admin. HDL Intervention(VA-HIT ) 5 años

FIELD 5 años

2531 hombresCon IM

10 000 DM20% CON infarto

previo

Gemfibrozilo

Fenofibrato

22%RRREficaz en Diabéticosy no DM

NSNS

ACCORD (finaliza 2009 )

80% SIN Infartoprevio

5 500 DM Fenofibrato +Simvastatina

20% RRR

???

50% con infarto previo

Chahil TJ y Ginsberg HN ; Endocrinol Metab Clin N Am 35 (2006 ):491-510

Baja tasa de efectos adversos (citocromo P450 3A4  )> riesgo con  uso simultáneo de estatinas con  gemfibrozilo, estatinas +  :  macrólidos,ketoconazol,ciclosporina,fluoxetina,verapamilo,antiretroV.,jugo de pomelo.

Hepatotoxicidad ( <2% )▪ Transaminasas x  3    lím. sup. Normal  .  Control  1mes,6meses, 1 año.

Miopatía ( <0,1%)  ▪ Mialgias (5 % ), miositis, rabdomiolisis (Insuf. Renal Aguda < 1  millón de casos tratados)

▪ Creatinkinasa x   10   lím. sup.  Normal▪ Fibratos mayor Riesgo en Insuficiencia Renal

▪ Fibratos y litiasis biliar  (1‐2% )▪ Fibratos potencian   efecto anticoag. cumarínicos

FARMACOS HIPOLIPEMIANTES

FARMACOS EFECTO  PRINCIPAL MECANISMO

NIACINA(acido nicotinico )500  a 2000 mg /día

Aumenta      Col‐HDL15‐35%Disminuye   Triglicéridos15‐25%Disminuye Col‐LDL en 10‐25%

1.Menor liberación de ac grasos de adipocitos , asociado a menor sintesis de  VLDL en hígado.

2. Menor catabolismo de ApoAI,eleva la concentracion de HDL

3. Mejora el eflujo de colesterol  desde celulas

ACIDOS GRASOS ω 34‐6 gramos /día

Origen marino :EPADHA

Disminuye   Triglicéridos20‐ 60 %

Útiles en hiperquilomicronemia

1.Menor síntesis  hepática de VLDL2.Mayor catabolismo de Trigl.

Efectos AdversosEfectos Adversos

NIACINA◦ Efectos vasomotores (bochornos y prurito )en 2/3 de casos, > dosis altas

Disminuye 10% en preparados de acción prolongada “Niaspan ”® usado en dosis progresiva 5oo-2000 mg

Disminuye con uso concomitante de Aspirina Nuevas asociaciones con laropiprant

oHepatotoxicidad baja ( < 1% )oDiscreto efecto hiperglicemiante

ACIDOS GRASOS- ω3 sin toxicidad◦ Dispepsia con olor a pescado

Terapia combinadaTerapia combinada

HIPERTRIGLICERIDEMIA SEVERA◦ Fibrato con Niacina◦ Fibrato con acidos grasos ω3

HIPERLIPIDEMIAS MIXTAS◦ Estatinas más fibratos (NO Gemfibrozilo )

Controlar Transaminasas y CK al mes, 3 meses, y luego cada 6 mesesNO USAR

◦ Estatinas más Niacina

◦ Ezetimibe +, Fibratos /Niacina /AGω3

Manejo de HIPERTRIGLICERIDEMIAManejo de HIPERTRIGLICERIDEMIA

Depende de la causa y el tipo de Depende de la causa y el tipo de dislipidemiadislipidemia

••Tg 150Tg 150--199 NORMALIZACION DE PESO 199 NORMALIZACION DE PESO ACTIVIDAD FACTIVIDAD FÍÍSICA NO TABACOSICA NO TABACOlograr objetivo LDLlograr objetivo LDL--Col Col segunsegun riesgo CV globalriesgo CV global

si LDL si LDL ––C > 190 : Estatinas C > 190 : Estatinas

••Tg 200Tg 200--499 NORMALIZACION DE PESO 499 NORMALIZACION DE PESO ACTIVIDAD FACTIVIDAD FÍÍSICA NO TABACOSICA NO TABACOFarmacosFarmacos si riesgo CV global es altosi riesgo CV global es alto

si LDL si LDL ––C >190 : C >190 : Estatinas 1Estatinas 1ºº/ alt. Fibratos/ alt. Fibratossi LDLsi LDL--C es normal C es normal FibratosFibratos

••Tg >= 500<1000 NORMALIZACION DE PESO Tg >= 500<1000 NORMALIZACION DE PESO ACTIVIDAD FACTIVIDAD FÍÍSICA NO TABACOSICA NO TABACO

hidratacihidratacióón, dietas muy n, dietas muy hipograsashipograsas (< 15% de Calor(< 15% de Caloríías)as)Tratamiento FarmacolTratamiento Farmacolóógico (gico (FibratosFibratos, , NistatinaNistatina, ,

acidosacidos grasos grasos --ωω3 )3 )

Tg ~1000 Sala de observación /díainsulinoterapia S:O:S:, regimen hídrico por 24 horas ,después dieta hipograsa y fibratos . Control en 24 horas

Tg >=2000 Hospitalización

Hipertrigliceridemia severa > 1000 mg/dl

Tratamiento de Urgencia hospitalizado, vigilancia permanente durante 24-36 h

• Objetivo bajar triglicéridos a 500 mg /dl• Manejo de factores causales

• Ayuno completo• Hidratación con Suero Fisiológico (2000cc )• Insulina Rápida , infusión 0,3 -1 U /hora• Glicemia capilar cada 2 horas• Heparina subcutanea 5000 u / 12 horas• Reiniciar alimentacion cuando la patología asociada lo permita y Tg <

1000• Fibratos

• Alternativa excepcional Plasmaféresis

YSR , sexo femenino, 38 años ,DM2 - metformina e insulina

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

dia1 dia3 dia5 dia7

TGCTHDL

HospitalizaciHospitalizacióón.n.AyunoAyunoS FisiolS FisiolóógicogicoInsulina infusiInsulina infusióón 1 U /h n 1 U /h -- Glicemia /Glicemia /hrhrHeparina Heparina scsc 5000U c/125000U c/12

realimentacionrealimentacion

Y.S.

Alta1ª hospit.

Hosp.X xantomas

IAM Pared inf

Pancreatitis

Hosp.X xantomas

IAMPared inf.

Poli