hipertensión inducida por el embarazo

HIPERTENSIÓN INDUCIDA POR EL EMBARAZO

INTERNO: ESPINOZA COLONIA, DAVID RONAN2016

• Los trastornos hipertensivos del embarazo son una de las complicaciones más frecuentes y graves en el embarazo, y constituye la principal causa de morbimortalidad materno-fetal en muchas partes del mundo.(1)

• Complica de 3 a 22% de los embarazos en el mundo.• EEUU(3 a 8 % embarazos, 2° causa de mortalidad

materna, luego del embolismo pulmonar).(1,2) 1. Guevara, E. Meza, L. Manejo de la preeclampsia/eclampsia en el Perú. Revista peruana de ginecología y obstetricia vol.60 no.4 Lima oct./dic. 2014. http://www.scielo.org.pe/scielo.php?pid=S2304-51322014000400015&script=sci_arttext .2. MINSA. Instituto Nacional materno perinatal. GUíAS DE PRÁCTICA CLíNICA Y DE PROCEDIMIENTOS ..EN OBSTETRICIA y PERINATOLOGIA 2014.

INTRODUCCIÓN

• PERÚ: Segunda causa de muerte materna(32%)• INCIDENCIA HIE: población hospitalaria(10-15%) • INCIDENCIA PRE ECLAMPSIA: TODOS LOS EMBARAZOS(5- 7%). (1,2)REGIONES • La incidencia HIE: costa >sierra• Mortalidad materna Sierra > costa• No diferencias entre las características de esta enfermedad

en ambas regiones.(2)1. Guevara, E. Meza, L. Manejo de la preeclampsia/eclampsia en el Perú. Revista peruana de ginecología y obstetricia vol.60 no.4 Lima oct./dic. 2014. http://www.scielo.org.pe/scielo.php?pid=S2304-51322014000400015&script=sci_arttext .2. MINSA. Instituto Nacional materno perinatal. GUíAS DE PRÁCTICA CLíNICA Y DE PROCEDIMIENTOS ..EN OBSTETRICIA y PERINATOLOGIA 2014.

INTRODUCCIÓN

Los trastornos hipertensivos complican alrededor del 10% de los embarazos. Sus formas severas, la PREECLAMPSIA Y ECLAMPSIA, representan alrededor del 4,4% de todos los nacimientos.

American College of Obstetricians anf Gynecologists. Task Force on Hypertension in pregnancy. Hypertension, Pregnancy-Induced-Practice Guideline. 2013

• En Lima y el INMP: Primera causa de muerte materna(43%)entre los años 2003 y 2013.

• 2013(INMP): Se atendió un total de 16 972 partos, de los cuales 1 427 (8,4%) estuvieron complicados con problemas de hipertensión arterial y 975 casos (5,74%) con preeclampsia/eclampsia.

1. Guevara, E. Meza, L. Manejo de la preeclampsia/eclampsia en el Perú. Revista peruana de ginecología y obstetricia vol.60 no.4 Lima oct./dic. 2014. http://www.scielo.org.pe/scielo.php?pid=S2304-51322014000400015&script=sci_arttext .

DEFINICIÓN• GESTANTE HIPERTENSA: Gestante a quien se haya encontrado PA sistólica ≥ 140 mm Hg ó PA diastólica ≥ 90 mm Hg , tomada en por lo menos 2 oportunidades con un intervalo mínimo de 4 horas, sentada y en reposo.

En casos que la PA diastólica sea ≥ 110 mm Hg no será necesario repetir la toma para confirmar el diagnóstico.MINSA. Instituto Nacional materno perinatal. GUíAS DE PRÁCTICA CLíNICA Y DE PROCEDIMIENTOS ..EN OBSTETRICIA y PERINATOLOGIA 2014.

La PA en el embarazo sufre cambios día tras día; comienza a disminuir a finales del primer

trimestre, alcanza su nivel mínimo en el segundo trimestre y aumenta de nuevo al comenzar el tercero. Para llegar a su punto

máximo al término del embarazo.

Pérez Juárez, MP; Castañeda-Sánchez, O.; Arellano-Cuadros, V.; Espinoza-Suárez, J. Frecuencia de Hipertensión arterial inducida por el embarazo en derechohabientes de una Unidad de Medicina Familiar de Ciudad Obregón, Sonora (México). Archivos en Medicina Familiar, Vol. 10, Núm. 1, enero-marzo, 2008, pp. 13-15. Asociación Latinoamericana de Profesores de Medicina Familiar, A.C. México

FISIOPATOLOGIA

ETIOLOGÍA: se desconoce.

ESTRUCTURA FISIOPATOLÓGICA COMPUESTA POR 2 ETAPAS:

1. PRIMERA ETAPA o de Injuria placentaria. (semana 10-16) 1ERA. OLEADA

2. SEGUNDA ETAPA o de Disfunción endotelial e Inflamación

Sistémica. 2 da oleada semana (16-22 ).

PREECLAMPSIA FISIOPATOLOGÍA

1. PRIMERA ETAPA O DE INJURIA PLACENTARIA:Primeras 20 semanas de gestación, ocurre Placentación

Anómala. Invasión DEFECTUOSA DEL TROFOBLASTO EXTRAVELLOSITARIO,

en la que las arterias espirales no sufren modificación (no hay reemplazo de capas endoteliales y media por trofoblasto invasor), por lo que permanece en alta resistencia al flujo sanguíneo.

PREECLAMPSIA FISIOPATOLOGÍA

TRADUCIÉNDOSE EN VASOESPASMO E ISQUEMIA LOCAL Hipoxia y Daño placentario

De: Karumanchi, SA, Maynard, SE, Stillman, IE, et al. Preeclampsia: A renal perspective. Kidney Int 2005; 67:2101. Copyright ©2005 Nature Publishing Group.

En la invasión endotelial, los citotrofoblastos se diferencian a un

fenotipo endotelial: (“PSEUDOVASCULOGÉNESIS”).

En la PREECLAMPSIA, los citotrofoblastos no adoptan el

fenotipo endotelial: la invasión de las arterias espirales es escasa

y éstas permanecen de pequeño calibre.

Resultando en isquemia placentaria

DISFUNCIÓN ENDOTELIAL: Se caracteriza por:

Concentración de agentes vasopresores y agregantes plaquetarios (endotelina 1 y TBX A2).

sustancias vasodilatadoras y antiagregantes plaquetarios (NO y PG2).

.

2. SEGUNDA ETAPA O DE DISFUNCIÓN ENDOTELIAL E INFLAMACIÓN SISTÉMICA:

MAYOR SENSIBILIDAD A LA ANGIOTENSINA II : DETERMINAN UN ESTADO DE VASOCONSTRICCIÓN

CLASIFICACIÓN

1. HIPERTENSION INDUCIDA DEL EMBARAZO2. PREECLAMPSIA (LEVE - SEVERA)

A. ECLAMPSIAB. SINDROME DE HELLP

2. HIPERTENSION CRONICA 3. HIPERTENSION CRONICA CON HIE SOBREAÑADIDA

1. HIPERTENSIÓN GESTACIONAL:

CIE 10: O13

HIPERTENSIÓN GESTACIONAL: Detección de valores de tensión arterial igual o mayores a 140/90 mm

Hg en dos tomas separadas por 6 horas, descubierta por primera vez después de las 20 semanas de gestación.

El diagnóstico de Hipertensión Gestacional o Inducida por el Embarazo es confirmado si la TA ha retornado a valores normales DENTRO DE LAS 12 SEMANAS DEL POSTPARTO.

DESPUÉS DE LAS 20SS ---- HASTA 12 SS POSTPARTO Protinuria en orina 24h: menor de 300 mg/L

CLASIFICACIÓN

MINSA. Instituto Nacional materno perinatal. GUíAS DE PRÁCTICA CLíNICA Y DE PROCEDIMIENTOS ..EN OBSTETRICIA y PERINATOLOGIA 2014.

2. PREECLAMPSIA

CIE 10 : 014.9

PREECLAMPSIA: Desorden multisistémico que se manifiesta, en general, a partir de

las 20 SEMANAS DE GESTACIÓN, ante la detección de valores de TA iguales o mayores a 140/90 mm Hg asociado a la presencia de PROTEINURIA.

Síndrome clínico caracterizado por: HTA + Proteinuria + Edema

Con aparición después de la semana 20 de gestación, durante en parto y el puerperio.

ACOG. Hypertension in pregnancy 2013. http://www.acog.org/Resources-And-Publications/Task-Force-and-Work-Group-Reports/Hypertension-in-Pregnancy

SE DIVIDE EN: LEVE (014.0): TA > 140/90 en 2 ocasiones separadas

por 4hrs + proteinuria igual o superior a 300 mg./24 hs. SEVERA (014.1):

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FACTORES DE RIESGO

7 VECES

2-4 VECES en primer grado

ACOG. Hypertension in pregnancy 2013. http://www.acog.org/Resources-And-Publications/Task-Force-and-Work-Group-Reports/Hypertension-in-Pregnancy

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MINSA. Instituto Nacional materno perinatal. GUíAS DE PRÁCTICA CLíNICA Y DE PROCEDIMIENTOS ..EN OBSTETRICIA y PERINATOLOGIA 2014.

Elevación de la PA sistólica >= a 30 mm Hg, o de la PA diastólica >= a 15 mmHg, con respecto a las presiones basales encontradas en su control prenatal.

• EL EDEMA NO ES INCLUIDO ACTUALMENTE EN EL DIAGNÓSTICO DE PREECLAMPSIA PORQUE APARECE

CLÍNICAMENTE HASTA EN 80% DE LAS GESTANTES NORMALES.

Guevara, E. Meza, L. Manejo de la preeclampsia/eclampsia en el Perú. Revista peruana de ginecología y obstetricia vol.60 no.4 Lima oct./dic. 2014. http://www.scielo.org.pe/scielo.php?pid=S2304-51322014000400015&script=sci_arttext .

• Sin embargo, en nuestro medio es conveniente considerar los edemas patológicos de rápida instauración confirmados por ganancias ponderales anormales (ganancia de peso materno mayor a 800 g/semana) como un signo para el diagnóstico temprano de la entidad.

TRATAMIENTO:

LA MEDICACIÓN ANTIHIPERTENSIVA REDUCE EL RIESGO DE PROGRESIÓN A HIPERTENSIÓN SEVERA, PERO NO REDUCE LA INCIDENCIA DE PREECLAMPSIA

NI MEJORA LOS RESULTADOS PERINATALES

MINSA. Instituto Nacional materno perinatal. GUíAS DE PRÁCTICA CLíNICA Y DE PROCEDIMIENTOS ..EN OBSTETRICIA y PERINATOLOGIA 2014.

MEDIDAS ESPECÍFICAS EN PRE ECLAMPSIA LEVE :

a) REPOSO RELATIVO.b) DIETA: Normocalórica, normoproteica y normosódica . c) FINALIZACIÓN DE LA GESTACIÓN: A partir de las 37 semanas.

EL TRATAMIENTO DEFINITIVO DE LA PRE ECLAMPSIA ES LA FINALIZACIÓN DE LA GESTACIÓN.

TRATAMIENTO:

MINSA. Instituto Nacional materno perinatal. GUíAS DE PRÁCTICA CLíNICA Y DE PROCEDIMIENTOS ..EN OBSTETRICIA y PERINATOLOGIA 2014.

MADURACIÓN PULMONAR FETAL• Se recomienda la maduración pulmonar fetal con glucocorticoides

inyectables en las embarazadas con hipertensión arterial, entre las 28 y 34 semanas.

BETAMETASONA: – 1amp. 12 mg. EV c/ 24 horas en 2 dosis.

DEXAMETASONA: – 1amp. 6 mg. EV. c/12 horas en 4 dosis.

(Recomendación IA) MINSA. Instituto Nacional materno perinatal. GUíAS DE PRÁCTICA CLíNICA Y DE PROCEDIMIENTOS ..EN OBSTETRICIA y PERINATOLOGIA 2014.

A) VP: catéter N° 18 e iniciar: 0, 9 % a 45 gotas por minuto.B) En casos de persistir la oliguria iniciar coloides 500 cc (solución de poligelina) a goteo rápido.C) Colocar sonda de Foley e iniciar control de diuresis horaria.D) Administrar Oxígeno por catéter nasal (3 litros por minuto), y en casos de eclampsia Oxigeno por mascara Venturi al 50%.

Medidas Específicas en pre eclampsia severa.

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Medidas Específicas en preeclampsia severa.E) otra vía venosa una infusión de Sulfato de Magnesio (S04Mg) para la prevención de convulsiones.

Debe ser administrado por volutrol, con la siguiente solución:

Sulfato de Mg 20 % 50 cc +Solución salina 9/1000 50 cc Proporciona 1 g de Sulfato de Mg. por cada 10 cc, ADMINISTRAR 4 gr. (40 CC) COMO DOSIS INICIAL DE ATAQUE EN 15 MINUTOS. Seguidos de una infusión de 1 gr. POR HORA (10 CC POR HORA) Y MANTENER LA INFUSIÓN POR 24 HORAS.

Principal catión intracelular: DISMINUYE --- EXCITABILIDAD NEURAL Y TRANSMISIÓN NEUROMUSCULAR

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NIVELES TOXICOS : SULFATO DE MAGNESIO

Reflejo rotuliano: Debe estar presente. Frecuencia respiratoria: >14 respiraciones/minuto . Diuresis: >25-30 mil hora. Control de la saturación de 02 mediante pulsioximetria .

DURANTE LA ADMINISTRACIÓN DE S04mg SE DEBERÁN REALIZAR LOS SIGUIENTES CONTROLES:

Si se detecta arreflexia tendinosa suspender la administración de SULFATO DE MG

Si además hay depresión del estado de conciencia o tendencia a ventilación superficial o lenta, debe administrarse GLUCONATO DE CALCIO una ampolla e.v.

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TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO:

Sólo si la PA sistólica es >= 160 mm Hg ó si la PA diastólica es >= 110 mm Hg.

METILDOPA : en dosis de 500 á 1000 mg por vía oral cada 12 horas.Para mantener la presión arterial sistólica entre 120 y 150 mm Hg.vigilando de no producir hipotensión arterial. ----- Máxima De 2 g Al Día

Alfa adrenérgico central.[disminuye RESISTENCIA PERIFERICA]

PA = GC x RvPGC = Vs x Fc

(Recomendación IA)

NIFEDIPINO: 10 mg por vía oral y repetir en 30 minutos si es preciso. Posteriormente seguir con dosis de 10-20 mg/6-8 horas. No por vía sublingual ----- riesgo de hipotensión -- BRUSCA. [CUIDADO: HIPOTENSION] MÁXIMA DE 120 mg AL DÍA

INHIBIDOR DEL INGRESO DE CALCIO EN MUSCULO LISO VASCULAR.

(Recomendación IA) MINSA. Instituto Nacional materno perinatal. GUíAS DE PRÁCTICA CLíNICA Y DE PROCEDIMIENTOS ..EN OBSTETRICIA y PERINATOLOGIA 2014.

LABETALOL • 200 a 1200 mg / d. • compridos de 200mg en 2 a 4 dosis.• BLOQUEADOR: no selectivo – receptores alfa y beta.• Disminuye: RvP (Alfa - bloqueo) • máximo de 1.200 mg/día

HIDRALAZINA VASODILATADOR ARTERIOLAR DIRECTO. DOSIS: 5 mg IV impregnación. 5-10mg cada 20-30min Mantenimiento. Máximo DE 60 mg/min.

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(Recomendación IA) HIDRALAZINA, LABETALOL O NIFEDIPINO VO: EN HIPERTENSIÓN SEVERA AGUDA

CRITERIOS PARA EXTRAER EL FETO: PREECLAMPSIA SEVERA

VÍA VAGINAL ES PREFERIBLE A LA CESÁREA.

MINSA. Instituto Nacional materno perinatal. GUíAS DE PRÁCTICA CLíNICA Y DE PROCEDIMIENTOS ..EN OBSTETRICIA y PERINATOLOGIA 2014.

MINSA. Instituto Nacional materno perinatal. GUíAS DE PRÁCTICA CLíNICA Y DE PROCEDIMIENTOS ..EN OBSTETRICIA y PERINATOLOGIA 2014.

A. ECLAMPSIA:

CIE 10: 015.9

ECLAMPSIA: Desarrollo DE CONVULSIONES TÓNICOCLÓNICAS

GENERALIZADAS Y/O DE COMA INEXPLICADO en la 2da mitad del embarazo, durante el parto o puerperio, no atribuible a otras patologías.

• INCIDENCIA OMS: > 166mil muertes anuales preeclampsia 5% a 10% de los embarazos pero 5 a 9 veces mayor en países en vía de desarrollo *Morbilidad perinatal 8 a 45% *Mortalidad perinatal 1 al 33%

SULFATO DE MAGNESIO 4g IV dosis de ataque Mantenimiento 2g c/h

BENZODIACEPINAS (DIAZEPAN) Dosis ataque 40mg IV Dosis de mantenimiento 10mg/h SE UTILIZARÁ CUANDO NO SE DISPONE DE SULFATO DE MAGNESIO

BARBITÚRICOS DE ACCIÓN CORTA

(Thiopental o Amobarbital) NO SE DISPONE DE SULFATO DE MAGNESIO

MEDICAMENTOS

bloqueador de los receptores N-metil aspartato (NMDA) en el cerebro. Estos receptores NMDA son activados en respuesta a la asfixia, aumentando el flujo de calcio hacia las neuronas causando la injuria celular.

B. SÍNDROME HELLP:

SÍNDROME HELLP: Grave complicación caracterizada por la presencia de

HEMÓLISIS, DISFUNCIÓN HEPÁTICA Y TROMBOCITOPENIA en una progresión evolutiva de los cuadros severos de hipertensión en el embarazo.

• El síndrome de HELLP ocurre en 0.5 a 0.9% de todos los embarazos y en 10 a 20% de las pacientes con preeclampsia-eclampsia.

• Asociado con la aparición de graves complicaciones perinatales e incremento de la mortalidad materna.

Juan Gustavo Vázquez Rodríguez, * Cecilia Xochitlalli Flores Granados. Complicaciones maternas en pacientes con síndrome de HELLP. Ginecol Obstet Mex 2011;79(4):183-189

Síndrome HELLP: Complicación aguda de la pre eclampsia severa.

1)Anemia hemolitica microangiopática: Definida por alteraciones en el frotis sanguíneo (esquistocitos) o hiperbilirrubinemia mayor de 1,2 mg/dl a predominio indirecto.2) Elevación de enzimas hepáticas: Aspartato Aminotransferasa (TGO) >=70 Ul, o LDH >=de 600 UI.3) Plaquetopenia:

Plaquetas menores de 100 000 por mm. CRITERIOS DE SIBAI:

Ruptura Hepática: 30% muerte maternaEdema pulmonar: 0.05- 2.9%

Falla renalCID Emergencia Hipertensiva.Encefalopatía hipertensiva

Hemorragia cerebral: Principal causa de muerte materna en pacientes con eclampsia.40-70% Edema cerebral, amaurosis: 1-1.5 %

Desprendimiento de retinaMortalidad materna DPP Retardo de crecimiento intrauterino.Óbito fetal

COMPLICACIONES:

TRATAMIENTO• Interrupción del embarazo en cuanto se estabilice

la TA y corrija cuanta plaquetaria (≥ a 80,000 mm3)• Dexametasona 16 mg impregnación y 8 mg IV cada

8 hrs.

Transfusión de plaquetas antes o después del parto esta indicada si la cifra de trombocitos es <20 000/mm3.

Transfusión en las Px con cifra <50 000/mm3 antes de proceder a un parto por cesárea.

3. HIPERTENSIÓN CRÓNICA:

CIE 10: 016

HIPERTENSIÓN CRÓNICA: Hipertensión PA => 140/90 mmHg diagnosticada ANTES DEL

EMBARAZO, o durante las primeras 20 semanas de gestación, o hipertensión que se diagnostica por primera vez durante el

embarazo y NO RESUELVE A LAS 12 SEMANAS POSTPARTO.

ESCENCIAL: Antecedentes Familiares SECUNDARIA: causa conocida (renal).

NO ATRIBUIBLE A ENF. TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL

CARACTERISTICA DE ALTO RIESGO• Edad materna ↑ 40 años• HTA ↑ de 15 años• TA ≥ a 160 / 110 durante el 1er trimestre• Diabetes• Enfermedad renal• Cardiomiopatía• Enfermedad de tejido conectivo• Embarazo previo con pérdida perinatal

• Gestantes con Hipertensión arterial crónica dar metildopa a dosis terapéuticas para la hipertensión arterial sin bajar la presíón diastólica menor de 90 mm Hg. control cada 15 días hasta la semana 36 y luego semanal.

MINSA. Instituto Nacional materno perinatal. GUíAS DE PRÁCTICA CLíNICA Y DE PROCEDIMIENTOS ..EN OBSTETRICIA y PERINATOLOGIA 2014.

4. PREECLAMPSIA SOBREIMPUESTA A LA HIPERTENSIÓN CRÓNICA:

CIE 10: 011

PREECLAMPSIA SOBREIMPUESTA A LA HIPERTENSIÓN CRÓNICA: Pacientes con hipertensión crónica, quienes luego de las 20

semanas de gestación presentan proteinuria, o elevación marcada de la PA en relación a sus valores basales, y / o compromiso de órgano blanco producido por preeclampsia.

APARICIÓN DE PROTEINURIA >20 sem de gestación.

PROTEINURÍA DE INICIO RECIENTE > 300mg/24h en mujeres.AUMENTO REPENTINO DE LA PROTEINURIA, PA Ó RECUENTO DE PLAQUETAS <100,000/mm3 EN

MUJERES CON HT Y PROTEINURIA >20 SEM GESTACIÓN.NO ATRIBUIBLE A ENF. TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL

DIAGNÓSTICO PROTEINURIA: TIRA REACTIVA

Valores de 2+ o mayores se consideran positivos para el diagnostico de proteinuria significativa.

DIAGNÓSTICO

Guevara, E. Meza, L. Manejo de la preeclampsia/eclampsia en el Perú. Revista peruana de ginecología y obstetricia vol.60 no.4 Lima oct./dic. 2014. http://www.scielo.org.pe/scielo.php?pid=S2304-51322014000400015&script=sci_arttext .

-Gestación>= 37 semanas -Diagnóstico de pre eclampsia -PA sistólica es >=160 mm Hg ó si la PA diastólica es >=110 mm Hg. -Si se encuentra sintomática: Cefalea, escotomas, tinnitus, náuseas, vómitos, epigastralgia -Si refiere disminución de movimientos fetales • Criterios de alta: -PA con tendencia a normalizarse -Ausencia de

proteinuria en orina de 24 horas -exámenes de laboratorio y bienestar fetal adecuados -Paciente asintomática.

• En caso de no hospitalizarse, el control ambulatorio debe realizarse en 1 semana.

CONSIDERAR HOSPITALIZACIÓN EN LOS SIGUIENTES CASOS:

Los Inhibidores de Enzima Convertidora (IECA) y los antagonistas de Angiotensina II (ARA II) están

CONTRAINDICADOS EN EL EMBARAZO, por su asociación con RCIU, Oligoamnios, muerte fetal intrauterina y

alteración de función renal del neonato.

No se recomienda PRAZOSÍN NI ATENOLOL (ASOCIACIÓN CON MUERTE FETAL Y RCIU

RESPECTIVAMENTE

¡POR ULTIMO!PREVENCIÓN PRIMARIA DE LA PREECLAMPSIA• Suplementación de Calcio

– La suplementación con 1,5 g /dia de Calcio no previene la preeclampsia pero reduciría su severidad– La suplementación con Calcio en la dieta reduciría a la mitad la incidencia de hipertensión gestacional y

Preeclampsia en poblaciones con baja ingesta de Calcio en la dieta. (RECOMENDACIÓN B)

• Aspirina en bajas dosis: 75 a 100 mg/día– Se halló una reducción del 17% en el riesgo de preeclampsia asociada con el uso de Aspirina en bajas dosis– El seguimiento de los niños a 2 años ha demostrado que el uso de baja dosis de Aspirina es seguro durante

el embarazo

– A las mujeres que tengan factores de riesgo elevado de Preeclampsia se les debería recomendar el uso de Aspirina en baja dosis. (Recomendación A)

BIBLIOGRAFÍA• Charles R. B. Beckman, frank W. Ling, Barbara M. Barzansky, william N. Laude, Roger P. Smith; Obstetricia y

Ginecología; Wolters Kluwer-Lippincott Williams & Wilkins; The American College of Obstetricians and Gynecologists, 6ta. Edición; pp. 175-181.

• Obstetricia de Williams 22ª EdiciónPags 761-797

• Fundamentos de Obstetricia (SEGO) Pags. 521- 531

• www.medigraphic.org.mx • http://

www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/058_GPC_Enf.HipertdelEmb/HIPERTENSION_EMBARAZADAS_EVR_CENETEC.pdf

• http://redalyc.uaemex.mx/redalyc/pdf/507/50713090004.pdf• http://www.asocimed.cl/Guias%20Clinicas/obstetricia/sindhipertensivoembarazo.html• http://www.medigraphic.com/pdfs/ginobsmex/gom-2011/gom114b.pdf• http://www.monografias.com/trabajos14/preeclampsia/preeclampsia.shtml