hipertensión inducida por el embarazo
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HIPERTENSIÓN INDUCIDA POR EL EMBARAZO
INTERNO: ESPINOZA COLONIA, DAVID RONAN2016
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• Los trastornos hipertensivos del embarazo son una de las complicaciones más frecuentes y graves en el embarazo, y constituye la principal causa de morbimortalidad materno-fetal en muchas partes del mundo.(1)
• Complica de 3 a 22% de los embarazos en el mundo.• EEUU(3 a 8 % embarazos, 2° causa de mortalidad
materna, luego del embolismo pulmonar).(1,2) 1. Guevara, E. Meza, L. Manejo de la preeclampsia/eclampsia en el Perú. Revista peruana de ginecología y obstetricia vol.60 no.4 Lima oct./dic. 2014. http://www.scielo.org.pe/scielo.php?pid=S2304-51322014000400015&script=sci_arttext .2. MINSA. Instituto Nacional materno perinatal. GUíAS DE PRÁCTICA CLíNICA Y DE PROCEDIMIENTOS ..EN OBSTETRICIA y PERINATOLOGIA 2014.
INTRODUCCIÓN
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• PERÚ: Segunda causa de muerte materna(32%)• INCIDENCIA HIE: población hospitalaria(10-15%) • INCIDENCIA PRE ECLAMPSIA: TODOS LOS EMBARAZOS(5- 7%). (1,2)REGIONES • La incidencia HIE: costa >sierra• Mortalidad materna Sierra > costa• No diferencias entre las características de esta enfermedad
en ambas regiones.(2)1. Guevara, E. Meza, L. Manejo de la preeclampsia/eclampsia en el Perú. Revista peruana de ginecología y obstetricia vol.60 no.4 Lima oct./dic. 2014. http://www.scielo.org.pe/scielo.php?pid=S2304-51322014000400015&script=sci_arttext .2. MINSA. Instituto Nacional materno perinatal. GUíAS DE PRÁCTICA CLíNICA Y DE PROCEDIMIENTOS ..EN OBSTETRICIA y PERINATOLOGIA 2014.
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INTRODUCCIÓN
Los trastornos hipertensivos complican alrededor del 10% de los embarazos. Sus formas severas, la PREECLAMPSIA Y ECLAMPSIA, representan alrededor del 4,4% de todos los nacimientos.
American College of Obstetricians anf Gynecologists. Task Force on Hypertension in pregnancy. Hypertension, Pregnancy-Induced-Practice Guideline. 2013
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• En Lima y el INMP: Primera causa de muerte materna(43%)entre los años 2003 y 2013.
• 2013(INMP): Se atendió un total de 16 972 partos, de los cuales 1 427 (8,4%) estuvieron complicados con problemas de hipertensión arterial y 975 casos (5,74%) con preeclampsia/eclampsia.
1. Guevara, E. Meza, L. Manejo de la preeclampsia/eclampsia en el Perú. Revista peruana de ginecología y obstetricia vol.60 no.4 Lima oct./dic. 2014. http://www.scielo.org.pe/scielo.php?pid=S2304-51322014000400015&script=sci_arttext .
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DEFINICIÓN• GESTANTE HIPERTENSA: Gestante a quien se haya encontrado PA sistólica ≥ 140 mm Hg ó PA diastólica ≥ 90 mm Hg , tomada en por lo menos 2 oportunidades con un intervalo mínimo de 4 horas, sentada y en reposo.
En casos que la PA diastólica sea ≥ 110 mm Hg no será necesario repetir la toma para confirmar el diagnóstico.MINSA. Instituto Nacional materno perinatal. GUíAS DE PRÁCTICA CLíNICA Y DE PROCEDIMIENTOS ..EN OBSTETRICIA y PERINATOLOGIA 2014.
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La PA en el embarazo sufre cambios día tras día; comienza a disminuir a finales del primer
trimestre, alcanza su nivel mínimo en el segundo trimestre y aumenta de nuevo al comenzar el tercero. Para llegar a su punto
máximo al término del embarazo.
Pérez Juárez, MP; Castañeda-Sánchez, O.; Arellano-Cuadros, V.; Espinoza-Suárez, J. Frecuencia de Hipertensión arterial inducida por el embarazo en derechohabientes de una Unidad de Medicina Familiar de Ciudad Obregón, Sonora (México). Archivos en Medicina Familiar, Vol. 10, Núm. 1, enero-marzo, 2008, pp. 13-15. Asociación Latinoamericana de Profesores de Medicina Familiar, A.C. México
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FISIOPATOLOGIA
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ETIOLOGÍA: se desconoce.
ESTRUCTURA FISIOPATOLÓGICA COMPUESTA POR 2 ETAPAS:
1. PRIMERA ETAPA o de Injuria placentaria. (semana 10-16) 1ERA. OLEADA
2. SEGUNDA ETAPA o de Disfunción endotelial e Inflamación
Sistémica. 2 da oleada semana (16-22 ).
PREECLAMPSIA FISIOPATOLOGÍA
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1. PRIMERA ETAPA O DE INJURIA PLACENTARIA:Primeras 20 semanas de gestación, ocurre Placentación
Anómala. Invasión DEFECTUOSA DEL TROFOBLASTO EXTRAVELLOSITARIO,
en la que las arterias espirales no sufren modificación (no hay reemplazo de capas endoteliales y media por trofoblasto invasor), por lo que permanece en alta resistencia al flujo sanguíneo.
PREECLAMPSIA FISIOPATOLOGÍA
TRADUCIÉNDOSE EN VASOESPASMO E ISQUEMIA LOCAL Hipoxia y Daño placentario
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De: Karumanchi, SA, Maynard, SE, Stillman, IE, et al. Preeclampsia: A renal perspective. Kidney Int 2005; 67:2101. Copyright ©2005 Nature Publishing Group.
En la invasión endotelial, los citotrofoblastos se diferencian a un
fenotipo endotelial: (“PSEUDOVASCULOGÉNESIS”).
En la PREECLAMPSIA, los citotrofoblastos no adoptan el
fenotipo endotelial: la invasión de las arterias espirales es escasa
y éstas permanecen de pequeño calibre.
Resultando en isquemia placentaria
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DISFUNCIÓN ENDOTELIAL: Se caracteriza por:
Concentración de agentes vasopresores y agregantes plaquetarios (endotelina 1 y TBX A2).
sustancias vasodilatadoras y antiagregantes plaquetarios (NO y PG2).
.
2. SEGUNDA ETAPA O DE DISFUNCIÓN ENDOTELIAL E INFLAMACIÓN SISTÉMICA:
MAYOR SENSIBILIDAD A LA ANGIOTENSINA II : DETERMINAN UN ESTADO DE VASOCONSTRICCIÓN
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CLASIFICACIÓN
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1. HIPERTENSION INDUCIDA DEL EMBARAZO2. PREECLAMPSIA (LEVE - SEVERA)
A. ECLAMPSIAB. SINDROME DE HELLP
2. HIPERTENSION CRONICA 3. HIPERTENSION CRONICA CON HIE SOBREAÑADIDA
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1. HIPERTENSIÓN GESTACIONAL:
CIE 10: O13
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HIPERTENSIÓN GESTACIONAL: Detección de valores de tensión arterial igual o mayores a 140/90 mm
Hg en dos tomas separadas por 6 horas, descubierta por primera vez después de las 20 semanas de gestación.
El diagnóstico de Hipertensión Gestacional o Inducida por el Embarazo es confirmado si la TA ha retornado a valores normales DENTRO DE LAS 12 SEMANAS DEL POSTPARTO.
DESPUÉS DE LAS 20SS ---- HASTA 12 SS POSTPARTO Protinuria en orina 24h: menor de 300 mg/L
CLASIFICACIÓN
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2. PREECLAMPSIA
CIE 10 : 014.9
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PREECLAMPSIA: Desorden multisistémico que se manifiesta, en general, a partir de
las 20 SEMANAS DE GESTACIÓN, ante la detección de valores de TA iguales o mayores a 140/90 mm Hg asociado a la presencia de PROTEINURIA.
Síndrome clínico caracterizado por: HTA + Proteinuria + Edema
Con aparición después de la semana 20 de gestación, durante en parto y el puerperio.
ACOG. Hypertension in pregnancy 2013. http://www.acog.org/Resources-And-Publications/Task-Force-and-Work-Group-Reports/Hypertension-in-Pregnancy
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SE DIVIDE EN: LEVE (014.0): TA > 140/90 en 2 ocasiones separadas
por 4hrs + proteinuria igual o superior a 300 mg./24 hs. SEVERA (014.1):
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FACTORES DE RIESGO
7 VECES
2-4 VECES en primer grado
ACOG. Hypertension in pregnancy 2013. http://www.acog.org/Resources-And-Publications/Task-Force-and-Work-Group-Reports/Hypertension-in-Pregnancy
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Elevación de la PA sistólica >= a 30 mm Hg, o de la PA diastólica >= a 15 mmHg, con respecto a las presiones basales encontradas en su control prenatal.
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• EL EDEMA NO ES INCLUIDO ACTUALMENTE EN EL DIAGNÓSTICO DE PREECLAMPSIA PORQUE APARECE
CLÍNICAMENTE HASTA EN 80% DE LAS GESTANTES NORMALES.
Guevara, E. Meza, L. Manejo de la preeclampsia/eclampsia en el Perú. Revista peruana de ginecología y obstetricia vol.60 no.4 Lima oct./dic. 2014. http://www.scielo.org.pe/scielo.php?pid=S2304-51322014000400015&script=sci_arttext .
• Sin embargo, en nuestro medio es conveniente considerar los edemas patológicos de rápida instauración confirmados por ganancias ponderales anormales (ganancia de peso materno mayor a 800 g/semana) como un signo para el diagnóstico temprano de la entidad.
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TRATAMIENTO:
LA MEDICACIÓN ANTIHIPERTENSIVA REDUCE EL RIESGO DE PROGRESIÓN A HIPERTENSIÓN SEVERA, PERO NO REDUCE LA INCIDENCIA DE PREECLAMPSIA
NI MEJORA LOS RESULTADOS PERINATALES
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MEDIDAS ESPECÍFICAS EN PRE ECLAMPSIA LEVE :
a) REPOSO RELATIVO.b) DIETA: Normocalórica, normoproteica y normosódica . c) FINALIZACIÓN DE LA GESTACIÓN: A partir de las 37 semanas.
EL TRATAMIENTO DEFINITIVO DE LA PRE ECLAMPSIA ES LA FINALIZACIÓN DE LA GESTACIÓN.
TRATAMIENTO:
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MADURACIÓN PULMONAR FETAL• Se recomienda la maduración pulmonar fetal con glucocorticoides
inyectables en las embarazadas con hipertensión arterial, entre las 28 y 34 semanas.
BETAMETASONA: – 1amp. 12 mg. EV c/ 24 horas en 2 dosis.
DEXAMETASONA: – 1amp. 6 mg. EV. c/12 horas en 4 dosis.
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A) VP: catéter N° 18 e iniciar: 0, 9 % a 45 gotas por minuto.B) En casos de persistir la oliguria iniciar coloides 500 cc (solución de poligelina) a goteo rápido.C) Colocar sonda de Foley e iniciar control de diuresis horaria.D) Administrar Oxígeno por catéter nasal (3 litros por minuto), y en casos de eclampsia Oxigeno por mascara Venturi al 50%.
Medidas Específicas en pre eclampsia severa.
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Medidas Específicas en preeclampsia severa.E) otra vía venosa una infusión de Sulfato de Magnesio (S04Mg) para la prevención de convulsiones.
Debe ser administrado por volutrol, con la siguiente solución:
Sulfato de Mg 20 % 50 cc +Solución salina 9/1000 50 cc Proporciona 1 g de Sulfato de Mg. por cada 10 cc, ADMINISTRAR 4 gr. (40 CC) COMO DOSIS INICIAL DE ATAQUE EN 15 MINUTOS. Seguidos de una infusión de 1 gr. POR HORA (10 CC POR HORA) Y MANTENER LA INFUSIÓN POR 24 HORAS.
Principal catión intracelular: DISMINUYE --- EXCITABILIDAD NEURAL Y TRANSMISIÓN NEUROMUSCULAR
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NIVELES TOXICOS : SULFATO DE MAGNESIO
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Reflejo rotuliano: Debe estar presente. Frecuencia respiratoria: >14 respiraciones/minuto . Diuresis: >25-30 mil hora. Control de la saturación de 02 mediante pulsioximetria .
DURANTE LA ADMINISTRACIÓN DE S04mg SE DEBERÁN REALIZAR LOS SIGUIENTES CONTROLES:
Si se detecta arreflexia tendinosa suspender la administración de SULFATO DE MG
Si además hay depresión del estado de conciencia o tendencia a ventilación superficial o lenta, debe administrarse GLUCONATO DE CALCIO una ampolla e.v.
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TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO:
Sólo si la PA sistólica es >= 160 mm Hg ó si la PA diastólica es >= 110 mm Hg.
METILDOPA : en dosis de 500 á 1000 mg por vía oral cada 12 horas.Para mantener la presión arterial sistólica entre 120 y 150 mm Hg.vigilando de no producir hipotensión arterial. ----- Máxima De 2 g Al Día
Alfa adrenérgico central.[disminuye RESISTENCIA PERIFERICA]
PA = GC x RvPGC = Vs x Fc
(Recomendación IA)
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NIFEDIPINO: 10 mg por vía oral y repetir en 30 minutos si es preciso. Posteriormente seguir con dosis de 10-20 mg/6-8 horas. No por vía sublingual ----- riesgo de hipotensión -- BRUSCA. [CUIDADO: HIPOTENSION] MÁXIMA DE 120 mg AL DÍA
INHIBIDOR DEL INGRESO DE CALCIO EN MUSCULO LISO VASCULAR.
(Recomendación IA) MINSA. Instituto Nacional materno perinatal. GUíAS DE PRÁCTICA CLíNICA Y DE PROCEDIMIENTOS ..EN OBSTETRICIA y PERINATOLOGIA 2014.
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LABETALOL • 200 a 1200 mg / d. • compridos de 200mg en 2 a 4 dosis.• BLOQUEADOR: no selectivo – receptores alfa y beta.• Disminuye: RvP (Alfa - bloqueo) • máximo de 1.200 mg/día
HIDRALAZINA VASODILATADOR ARTERIOLAR DIRECTO. DOSIS: 5 mg IV impregnación. 5-10mg cada 20-30min Mantenimiento. Máximo DE 60 mg/min.
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(Recomendación IA) HIDRALAZINA, LABETALOL O NIFEDIPINO VO: EN HIPERTENSIÓN SEVERA AGUDA
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CRITERIOS PARA EXTRAER EL FETO: PREECLAMPSIA SEVERA
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VÍA VAGINAL ES PREFERIBLE A LA CESÁREA.
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A. ECLAMPSIA:
CIE 10: 015.9
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ECLAMPSIA: Desarrollo DE CONVULSIONES TÓNICOCLÓNICAS
GENERALIZADAS Y/O DE COMA INEXPLICADO en la 2da mitad del embarazo, durante el parto o puerperio, no atribuible a otras patologías.
• INCIDENCIA OMS: > 166mil muertes anuales preeclampsia 5% a 10% de los embarazos pero 5 a 9 veces mayor en países en vía de desarrollo *Morbilidad perinatal 8 a 45% *Mortalidad perinatal 1 al 33%
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SULFATO DE MAGNESIO 4g IV dosis de ataque Mantenimiento 2g c/h
BENZODIACEPINAS (DIAZEPAN) Dosis ataque 40mg IV Dosis de mantenimiento 10mg/h SE UTILIZARÁ CUANDO NO SE DISPONE DE SULFATO DE MAGNESIO
BARBITÚRICOS DE ACCIÓN CORTA
(Thiopental o Amobarbital) NO SE DISPONE DE SULFATO DE MAGNESIO
MEDICAMENTOS
bloqueador de los receptores N-metil aspartato (NMDA) en el cerebro. Estos receptores NMDA son activados en respuesta a la asfixia, aumentando el flujo de calcio hacia las neuronas causando la injuria celular.
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B. SÍNDROME HELLP:
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SÍNDROME HELLP: Grave complicación caracterizada por la presencia de
HEMÓLISIS, DISFUNCIÓN HEPÁTICA Y TROMBOCITOPENIA en una progresión evolutiva de los cuadros severos de hipertensión en el embarazo.
• El síndrome de HELLP ocurre en 0.5 a 0.9% de todos los embarazos y en 10 a 20% de las pacientes con preeclampsia-eclampsia.
• Asociado con la aparición de graves complicaciones perinatales e incremento de la mortalidad materna.
Juan Gustavo Vázquez Rodríguez, * Cecilia Xochitlalli Flores Granados. Complicaciones maternas en pacientes con síndrome de HELLP. Ginecol Obstet Mex 2011;79(4):183-189
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Síndrome HELLP: Complicación aguda de la pre eclampsia severa.
1)Anemia hemolitica microangiopática: Definida por alteraciones en el frotis sanguíneo (esquistocitos) o hiperbilirrubinemia mayor de 1,2 mg/dl a predominio indirecto.2) Elevación de enzimas hepáticas: Aspartato Aminotransferasa (TGO) >=70 Ul, o LDH >=de 600 UI.3) Plaquetopenia:
Plaquetas menores de 100 000 por mm. CRITERIOS DE SIBAI:
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Ruptura Hepática: 30% muerte maternaEdema pulmonar: 0.05- 2.9%
Falla renalCID Emergencia Hipertensiva.Encefalopatía hipertensiva
Hemorragia cerebral: Principal causa de muerte materna en pacientes con eclampsia.40-70% Edema cerebral, amaurosis: 1-1.5 %
Desprendimiento de retinaMortalidad materna DPP Retardo de crecimiento intrauterino.Óbito fetal
COMPLICACIONES:
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TRATAMIENTO• Interrupción del embarazo en cuanto se estabilice
la TA y corrija cuanta plaquetaria (≥ a 80,000 mm3)• Dexametasona 16 mg impregnación y 8 mg IV cada
8 hrs.
Transfusión de plaquetas antes o después del parto esta indicada si la cifra de trombocitos es <20 000/mm3.
Transfusión en las Px con cifra <50 000/mm3 antes de proceder a un parto por cesárea.
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3. HIPERTENSIÓN CRÓNICA:
CIE 10: 016
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HIPERTENSIÓN CRÓNICA: Hipertensión PA => 140/90 mmHg diagnosticada ANTES DEL
EMBARAZO, o durante las primeras 20 semanas de gestación, o hipertensión que se diagnostica por primera vez durante el
embarazo y NO RESUELVE A LAS 12 SEMANAS POSTPARTO.
ESCENCIAL: Antecedentes Familiares SECUNDARIA: causa conocida (renal).
NO ATRIBUIBLE A ENF. TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL
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CARACTERISTICA DE ALTO RIESGO• Edad materna ↑ 40 años• HTA ↑ de 15 años• TA ≥ a 160 / 110 durante el 1er trimestre• Diabetes• Enfermedad renal• Cardiomiopatía• Enfermedad de tejido conectivo• Embarazo previo con pérdida perinatal
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• Gestantes con Hipertensión arterial crónica dar metildopa a dosis terapéuticas para la hipertensión arterial sin bajar la presíón diastólica menor de 90 mm Hg. control cada 15 días hasta la semana 36 y luego semanal.
MINSA. Instituto Nacional materno perinatal. GUíAS DE PRÁCTICA CLíNICA Y DE PROCEDIMIENTOS ..EN OBSTETRICIA y PERINATOLOGIA 2014.
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4. PREECLAMPSIA SOBREIMPUESTA A LA HIPERTENSIÓN CRÓNICA:
CIE 10: 011
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PREECLAMPSIA SOBREIMPUESTA A LA HIPERTENSIÓN CRÓNICA: Pacientes con hipertensión crónica, quienes luego de las 20
semanas de gestación presentan proteinuria, o elevación marcada de la PA en relación a sus valores basales, y / o compromiso de órgano blanco producido por preeclampsia.
APARICIÓN DE PROTEINURIA >20 sem de gestación.
PROTEINURÍA DE INICIO RECIENTE > 300mg/24h en mujeres.AUMENTO REPENTINO DE LA PROTEINURIA, PA Ó RECUENTO DE PLAQUETAS <100,000/mm3 EN
MUJERES CON HT Y PROTEINURIA >20 SEM GESTACIÓN.NO ATRIBUIBLE A ENF. TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL
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DIAGNÓSTICO PROTEINURIA: TIRA REACTIVA
Valores de 2+ o mayores se consideran positivos para el diagnostico de proteinuria significativa.
DIAGNÓSTICO
Guevara, E. Meza, L. Manejo de la preeclampsia/eclampsia en el Perú. Revista peruana de ginecología y obstetricia vol.60 no.4 Lima oct./dic. 2014. http://www.scielo.org.pe/scielo.php?pid=S2304-51322014000400015&script=sci_arttext .
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-Gestación>= 37 semanas -Diagnóstico de pre eclampsia -PA sistólica es >=160 mm Hg ó si la PA diastólica es >=110 mm Hg. -Si se encuentra sintomática: Cefalea, escotomas, tinnitus, náuseas, vómitos, epigastralgia -Si refiere disminución de movimientos fetales • Criterios de alta: -PA con tendencia a normalizarse -Ausencia de
proteinuria en orina de 24 horas -exámenes de laboratorio y bienestar fetal adecuados -Paciente asintomática.
• En caso de no hospitalizarse, el control ambulatorio debe realizarse en 1 semana.
CONSIDERAR HOSPITALIZACIÓN EN LOS SIGUIENTES CASOS:
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Los Inhibidores de Enzima Convertidora (IECA) y los antagonistas de Angiotensina II (ARA II) están
CONTRAINDICADOS EN EL EMBARAZO, por su asociación con RCIU, Oligoamnios, muerte fetal intrauterina y
alteración de función renal del neonato.
No se recomienda PRAZOSÍN NI ATENOLOL (ASOCIACIÓN CON MUERTE FETAL Y RCIU
RESPECTIVAMENTE
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¡POR ULTIMO!PREVENCIÓN PRIMARIA DE LA PREECLAMPSIA• Suplementación de Calcio
– La suplementación con 1,5 g /dia de Calcio no previene la preeclampsia pero reduciría su severidad– La suplementación con Calcio en la dieta reduciría a la mitad la incidencia de hipertensión gestacional y
Preeclampsia en poblaciones con baja ingesta de Calcio en la dieta. (RECOMENDACIÓN B)
• Aspirina en bajas dosis: 75 a 100 mg/día– Se halló una reducción del 17% en el riesgo de preeclampsia asociada con el uso de Aspirina en bajas dosis– El seguimiento de los niños a 2 años ha demostrado que el uso de baja dosis de Aspirina es seguro durante
el embarazo
– A las mujeres que tengan factores de riesgo elevado de Preeclampsia se les debería recomendar el uso de Aspirina en baja dosis. (Recomendación A)
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BIBLIOGRAFÍA• Charles R. B. Beckman, frank W. Ling, Barbara M. Barzansky, william N. Laude, Roger P. Smith; Obstetricia y
Ginecología; Wolters Kluwer-Lippincott Williams & Wilkins; The American College of Obstetricians and Gynecologists, 6ta. Edición; pp. 175-181.
• Obstetricia de Williams 22ª EdiciónPags 761-797
• Fundamentos de Obstetricia (SEGO) Pags. 521- 531
• www.medigraphic.org.mx • http://
www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/058_GPC_Enf.HipertdelEmb/HIPERTENSION_EMBARAZADAS_EVR_CENETEC.pdf
• http://redalyc.uaemex.mx/redalyc/pdf/507/50713090004.pdf• http://www.asocimed.cl/Guias%20Clinicas/obstetricia/sindhipertensivoembarazo.html• http://www.medigraphic.com/pdfs/ginobsmex/gom-2011/gom114b.pdf• http://www.monografias.com/trabajos14/preeclampsia/preeclampsia.shtml