hipertensiÓn arterial secundaria josÉ z. parra carrillo, md, phd. director del instituto de...

HIPERTENSIÓN ARTERIAL SECUNDARIA

JOSÉ Z. PARRA CARRILLO, MD, PhD.

DIRECTOR DEL INSTITUTO DE INVESTIGACIÓN CARDIOVASCULAR, CUCS, U De G. HOSPITAL CIVIL DR. JUAN I. MENCHACA.

PRESIDENTE DEL CAPÍTULO MEXICANO DE LA SOCIEDAD LATINOAMERICANA DE HIPERTENSIÓN.

INSTITUTO DE INVESTIGACIÓN CARDIOVASCULAR

Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357

HIPERTENSIÓN ARTERIAL SECUNDARIA

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ANAMNESIS

HIPERTENSIÓN ARTERIAL SECUNDARIA

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SIGNOS

HIPERTENSIÓN ARTERIAL SECUNDARIA

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CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y DIAGNÓSTICO

HIPERTENSIÓN ARTERIAL SECUNDARIA

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CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y DIAGNÓSTICO

HIPERTENSIÓN ARTERIAL SECUNDARIA

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RIESGO CARDIOVASCULAR

La relación entre PA, la incidencia y progresión de IRC es directa y progresiva

la reducción de proteinuria (micro y macro) es una meta terapéutica

la proteinuria es predictiva de efectos adversos CV y renales

bloqueadores del SRA son más efectivos para reducir proteinuria que otros antihipertensivos

HIPERTENSIÓN ARTERIAL SECUNDARIA

Nefropatía Diabética y No-diabética

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HIPERTENSIÓN ARTERIAL SECUNDARIA

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ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS EN NEFRÓPATAS

HIPERTENSIÓN ARTERIAL SECUNDARIA

La medición exacta de la PA es esencial y la medición en casa es superior

La meta de PA no ha sido establecida en este contexto

Todas las drogas antihipertensivas pueden ser usadas, excepto diuréticos, tomando en cuenta la inestabilidad hemodinámica de los paciente, su estado de volumen y la dializancia de las drogas

Diálisis más prolongadas o frecuentes pueden resolver el problema

HTA EN HEMODIÁLISIS

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HIPERTENSIÓN ARTERIAL SECUNDARIA

En jóvenes, mayoritariamente mujeres, estenosis de arteria renal por hiperplasia fibromuscular es la forma más frecuente

Con HTA no controlada, es recomendable el procedimiento de colocación de stent por vía percutánea

La tasa de éxito es de 82 a 100%, con 10 a 11% de re-estenosis

Bloqueadores del SRA puede ser utilizados excepto en presencia de estenosis renal bilateral o unilateral con riñón único.

HIPERTENSIÓN RENOVASCULAR

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HIPERTENSIÓN ARTERIAL SECUNDARIA

En adultos mayores, estenosis reno vascular por ateroesclerosis es relativamente frecuente, no siempre conduce a HTA o IRC

El estudio ASTRAL (806 pts.) no mostró evidencia de mayor beneficio de colocación de stent y tratamiento médico vs tratamiento médico solo en PA, FR o eventos CV

Actualmente no se recomienda intervención si la FR ha permanecido estable por 6-12 meses y si la PA puede ser controlada medicamente

HIPERTENSIÓN RENOVASCULAR

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HIPERTENSIÓN ARTERIAL SECUNDARIA

El aldosteronismo primario es la causa endócrina más frecuente de HTA secundaria.

Se caracteriza por secreción autónoma de aldosterona ocasionando hipoK, reabsorción de Na y retención de líquidos.

DX: aldosterona plasmática >20 ng/dL, sentado o de pie, o 18 ng/dL acostado. Aldo urinaria >63 μg/día. Relación Aldo/Renina >3.6 ng/ng

ALDOSTERONISMO PRIMARIO

Savard S, et al Hypertension. 2013;62:331-336.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL SECUNDARIA

ALDOSTERONISMO PRIMARIO

HIPERTENSIÓN ARTERIAL SECUNDARIA

En adenoma o hiperplasia unilateral: adrenalectomía laparoscópica.

En enfermedad bilateral: antagonistas de receptor de mineralocorticoides:

Espironolactona, inicial 12.5-25 mg/día OD, titular hasta 100mg o más.

Eplerenona, inicial 25 mg BID, titular hasta 100-300 mg/día.

ALDOSTERONISMO PRIMARIO

TRATAMIENTO

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HIPERTENSIÓN ARTERIAL SECUNDARIAFEOCROMOCITOMA

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HIPERTENSIÓN ARTERIAL SECUNDARIA

FEOCROMOCITOMA

HIPERTENSIÓN ARTERIAL SECUNDARIACUSHING

Signos y Síntomas

CORTICOIDES MINERALOCORTICOIDES

ANDROGENOS

Obesidad centrípeta

Plétora facial

Cara de luna llena

Joroba de búfalo

Estrías cutáneas violáceas

Equimosis

Fatiga, debilidad musc

Osteoporosis, Fx

Alt psiquiatricas

Infecciones recurrentes

Dolor abdominal

Cálculos renales

HTA

Cambios en EKG

Edema maleolar

Disminución de libido

Alt menstruales

Hirsutismo

Acné, seborrea facial

Calvicie femenina

CORTICOIDES MINERALOCORTICOIDES

ANDROGENOS

Principios de Medicina Interna, Harrison 15ª ed pp2447-2448/Patología estructural y funcional. Robbins 6ª ed.,pag1199-1200

HIPERTENSIÓN ARTERIAL SECUNDARIACUSHING

El Dx del Sx de Cushing se basa en demostrar el aumento de producción de cortisol y la imposibilidad de suprimir su secreción administrando dexametasona.La determinación de su causa depende del nivel de ACTH sérica y de excreción de esteroides urinarios administrando DXM

Pruebas detección sistemática:

Prueba nocturna de supresión con DXM

1 mg DXM VO a las 12 pm

8 am medir cortisol plasmático < 5 gr/dL (140 nmol/L)

Cortisol libre en orina de 24 hrs

> 50 gr/día (140 nmol/día sospecha

DIAGNOSTICO

µ.

µ.

Principios de Medicina Interna, Harrison 15ª ed pp24452-449/

HIPERTENSIÓN ARTERIAL SECUNDARIACUSHING

Prueba definitiva de supresión suprarrenal:

0.5 mg DXM c/6 hrs durante 2 días

ACTH cortisol urinario a < 30 gr/día (80 nmol/día)

cortisol plasmático a < 5 gr/dL (140 nmol/L)

DIAGNOSTICO

Dexametasona dosis altas:

2 mg c/6hrs x 2 días 8 mg por la noche

Principios de Medicina Interna, Harrison 15ª ed pp24452-449/

µ .

µ.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL SECUNDARIACUSHING

Los niveles de ACTH en plasma distinguen las causas dependientes de ACTH de las independientes de esta misma.DIAGNOSTICO

Tumores suprarrenales

Tumor HFNo endocrinos

Microadenomas HFH-H

10 pgr/mL (<2 pmol/L)

500 pgr/mL (110 pmol/L)N 200 pgr/mL (40 pmol/L)

30-15 pgr/mL <60pgr/mL6-30 pmol/L <14 pmol/L

ACTH

ACTH

ACTH

> ACTH

TAC RMSANGRE VENOSA DEL SENO PETROSO

Principios de Medicina Interna, Harrison 15ª ed pp24452-449/

HIPERTENSIÓN ARTERIAL SECUNDARIACUSHING

Neoplasia suprarrenal:

Exploración quirúrgica

TRATAMIENTO

HIPERTENSIÓN ARTERIAL SECUNDARIACUSHING

The association between obstructive sleep apnoea and hypertension is well documented, particularly when nocturnal hypertension is concerned.

Obstructive sleep apnoea appears to be responsible for a large pro- portion of cases of BP increase or absence of BP reduction at night-time.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL SECUNDARIAAPNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO

Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357

HIPERTENSIÓN ARTERIAL SECUNDARIA

Obstructive Sleep Apnea

The Most Common Secondary Cause of Hypertension Associated With Resistant Hypertension

APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO

Pedrosa PR, et al. Hypertension. 2011;58:811-817.

Cardiology in Review 2011;19: 279–290

APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO

Cardiology in Review 2011;19: 279–290

APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO

Cardiology in Review 2011;19: 279–290

APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO

Cardiology in Review 2011;19: 279–290

APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO

HIPERTENSIÓN ARTERIAL SECUNDARIA

Drug-induced Hypertension: An Unappreciated Cause of Secondary Hypertension

Ehud Grossman, MD,a,b Franz H. Messerli, MDc,d

The American Journal of Medicine (2012) 125, 14-22

HIPERTENSION INDUCIDA POR DROGAS

HIPERTENSIÓN ARTERIAL SECUNDARIA

The American Journal of Medicine (2012) 125, 14-22

HIPERTENSION INDUCIDA POR DROGAS

HIPERTENSIÓN ARTERIAL SECUNDARIA

The American Journal of Medicine (2012) 125, 14-22

HIPERTENSION INDUCIDA POR DROGAS

HIPERTENSIÓN ARTERIAL SECUNDARIA

The American Journal of Medicine (2012) 125, 14-22

HIPERTENSION INDUCIDA POR DROGAS

Sanjay Rajagopalan, George L. Bakris, William T. Abraham, Bertram Pitt, Robert D. Brook Hypertension. 2013;62:444-449.