hígado y vías biliares patología

DRA. WENDOLYN FLORES SOTO

ENSENADA BAJA CALIFORNIA A – DE SEPTIEMBRE DEL 2014

Amador Bada Sarah MichelleGarcía González Sara IbethGorosave Pérez María FernandaHerrera Guerrero Brenda LizbethMaupome Hernández Claudia YvetteMurillo Gutiérrez Yedid

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE BAJA CALIFORNIA

Escuela de Ciencias de la Salud

´´Hígado y vías biliares´´Patología Especial

HÍGADO

Peso: 1.400 y

1.600 g

Constituye el

2,5% del peso

corporal

Tiene un aporte de

sangre doble:

Vena porta 60-70%

Arteria hepática 30-

Vena porta y

arteria

hepática

entran al

hígado a

través del hilio

Herrera Guerrero Brenda Lizbeth/Patología Estructural y Funcional Robbins y Cotran, 8va edición

El hígado se divide en lobulillos

hexagonales de 1-2 mm

La vena hepática terminal (VC) se

encuentra en el centro de un

<<lobulillo>>

El espacio porta se sitúa en la

periferia

Las regiones del parénquima son

el periportal y centrilobulillar

MODELO LOBULILLAR

Según el flujo sanguíneo se pueden

definir 3 zonas

La zona 1 la más cercana al aporte

sanguíneo

La zona 2 intermedia

La zona 3 cercana ala vénula hepática

terminal y la más alejada del aporte de

sangre

MODELO ACINAR

CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LA ENFERMEDAD HEPÁTICA…

Agentes

metabólic

Agente

tóxico

Agente

microbian

Agente

circulato

Agente

neoplási

Hepatitis víricas

Hepatopatía alcohólica

Hígado graso no

alcohólico

Carcinoma hepatocelular

Descompensación

cardíaca

Cáncer

diseminado

Infecciones

extrahepáticasDAÑO HEPÁTICO

Hepatopatía

Proceso insidioso en el que la detecciónclínica y los síntomas de descompensaciónhepática aparecen semanas, meses omuchos años después del inicio de lalesión.

Mayormente se detecta en estado crónico

Es responsable de mas de 27.000 muertesal años en EE. UU. (1,1 % de todas lasmuertes)

PATRONES DE LAS LESIONES HEPÁTICAS Las respuestas celulares y tisulares del hígado a una lesión:

Degeneración de los hepatocitos y acumulaciones

intracelulares

Necrosis y apoptosis de los hepatocitos

Inflamación

Regeneración

Fibrosis

INSUFICIENCIA HEPÁTICA Es la consecuencia mas grave de una

hepatopatía

Puede ser el resultado de una destrucción

masiva del hígado

Responsable de unos 2.000 casos de

muerte al año en EE. UU.

La mortalidad sin trasplante de hígado es

del 80%

Es necesario perder el 80-90% de la capacidad

funcional hepática antes de que aparezca la IH

Insuficiencia hepática aguda

Se asocia a encefalopatía en los 6 meses

siguientes al diagnóstico

Insuficiencia hepática fulminante

La encefalopatía se desarrolla con rapidez (2

semanas siguientes al inicio de la ictericia)

Insuficiencia hepática subfulminante

La encefalopatía se desarrolla en los 3 meses

siguientes al inicio de la ictericia

Se debe a una necrosis hepática masiva

Es principalmente inducida por fármacos o toxinas

Insuficiencia hepática aguda Ingestión

accidental de

paracetamol (50%)

Exposición a halotano,

antimicobacterianos,

antidepresivos,

productos químicos

industriales y

envenenamiento por

Infección

del virus de

la hepatitis

Infección

hepatitis B

Hepatitis inmunitaria

y otras causas

desconocidas

Vía mas frecuente de insuficiencia hepática

Es el punto final de una hepatitis crónica que termina en cirrosis

Hepatopatía crónica

Los hepatocitos pueden ser viables, pero incapaces de efectuar su función metabólica normal.

Disfunción hepática sin necrosis evidente

• Intoxicación por

tetraciclinas

•Esteatosis hepática

aguda del embarazo

Características clínicas

Ictericia

Hipoalbuminemia

Hiperamonemia

Fetor hepático

Eritema palmar

Angiomas en araña en la piel

DIAGNÓSTICO

Aumento detroponina l.

Niveles séricos deaminotransferasa sonexagerados.

Concentracionesaltas de amoniaco.

Análisis

de sangre

Pruebas

imagen

Examen

de tejido

hepático

Tratamiento

Se puede restaurar por la

regeneración hepatocelular si el

hígado no tiene una fibrosis

avanzada.

El trasplante de hígado puede salvar

la vida de los pacientes.

Antibioticoterapia.

Se considera un trastorno de la neurotransmisión en el sistema nervioso central y elsistema neuromuscular.

Se manifiesta con trastornos de la conciencia, alteraciones conductuales aconfusión, disminución de la actividad de las funciones intelectuales e incluso comaprofundo y muerte.

Pueden evolucionar en horas o días.

SIGNOS Y SÍNTOMAS:

Rigidez, hiperreflexia y asterixis.

Mov. no rítmicos y rápidos de extensión y flexión de cabeza y extremidades.

Cambios morfológicos mínimos en el cerebro, como inflamación de los astrocitos.

Es reversible si se puede corregir la afección hepática subyacente.

Encefalopatía

Aparición de una

insuficiencia renal después

de una hepatopatía

crónica grave.

No hay causas

morfológicas o funcionales

intrínsecas

La incidencia anual es de

8% en pacientes con

cirrosis y ascitis

Síndrome hepatorrenal

Retención de sodio

Deterioro de la de la excreción de agua libre

Descenso de la perfusión renal

Filtrado glomerular

Síndrome hepatorrenal

Se asocia por un descenso de ladiuresis.

El pronostico es malo, con unamediana de supervivencia de solo 2semanas en inicio rápido y de 6 mesesen inicio insidioso.

El tratamiento de elección es eltrasplante de hígado.

hipoxemia y dilataciones vasculares

intrapulmonares (DVIP)

Limitaciones de la difusión de

oxigeno

Disnea

Síndrome hepatopulmonar (SHP)

INSUFICIENCIA HEPÁTICA

Los pacientes

presentan un

descenso de la

saturación de

oxigeno arterial

y aumento de la

disnea.

La mayoría de

los pacientes

responde a la

oxigenoterapia.

El trasplante de

hígado es el

único

tratamiento

curativo.

CIRROSIS Ocupa la duodécima causa de muerte más frecuenteen EE. UU. y es la responsable de la mayoría de lasmuertes de origen hepática

alcohol

Hepatitis víricas

Esteato-hepatitis

no alcohólica

Enfermedad biliar

Sobrecarga de hierro

CAUSAS

La fibrosis es la principal característica del daño

progresivo en el hígado

Nódulos parenquimatosos, consecuencia de los ciclos

de regeneración y cicatrización de los hepatocitos

Alteración de la arquitectura de todo el hígado.

CIRROSIS. -CARACTERÍSTICAS

MORFOLÓGICAS

CIRROSIS.-PATOGENIA

Los procesospatogénicos centrales de lacirrosis son la muerte de loshepatocitos, el depósito dematriz extracelular (MEC) yla reorganización vascular

El mecanismo predominante de la fi brosises la proliferación de las células hepáticas estrelladas y su activación en células altamente fibrógenas

CIRROSIS.-SIGNOS Y SÍNTOMAS

Aprox. El 40% de los pacientes con cirrosis se mantiene asintomático hasta la etapas finales de la enfermedad.

Presencia de anorexia, perdida de peso, debilidad.

Insuficiencia hepática.

Complicación relacionada con la

hipertensión portal.

Desarrollo de un carcinoma hepatocelular.

CIRROSIS.-DIAGNÓSTICO

Anemia

Leucopenia

Prolongación

protrombina

Químicas

sanguíneas

Biopsia

CIRROSIS.-TRATAMIENTO

Abstinencia al alcohol.

Dieta con suficientes calorías si no presenta encefalopatía.

Actividad física moderada.

Administracion de suplementos vitamínicos.

Tratamiento farmacológico.

Trasplante.

HIPERTENSIÓN PORTAL

Las afecciones puede dividirse en:

*Prehepáticas

*Intrahepáticas

*PosthepáticasHerrera Guerrero Brenda Lizbeth/Patología Estructural y Funcional Robbins y Cotran, 8va edición

Trombosis obstructiva

Estrechamiento de la vena porta

Esplenomegalia masiva

Afecciones

prehepáticas

Afecciones

intrahepáticas

Cirrosis

esquistosomiasis

Degeneración grasa masiva

Enfermedades granulomatosas. (sarcoidosis, hiperplasia nodular regenerativa

Afecciones

posthepáticas

Insuficiencia cardiaca

derecha grave

Pericarditis

constrictiva

Obstrucción en la

vena hepática

SIGNOS Y SÍNTOMASHIPERTENSIÓN PORTAL

Ascitis

Formación de las derivaciones venosas

portosistémicas

Esplenomegalia congestiva

Encefalopatía hepática.

TRATAMIENTO

Beta bloqueadores-propanolol.

Cirugía.

HIPERTENSIÓN PORTAL

ICTERICIASobreproducción de la bilirrubina, hepatitis y la obstrucción del flujobiliar.

La bilis hepática tiene dos

funciones

Eliminación de la grasa de la

dieta de la luz intestinal,

mediante las sale biliares

La eliminación de la

bilirrubina, exceso de

colesterol que no pueden

ser excretados por la orina.

SIGNOS Y SÍNTOMASICTERICIA

Cambio de color

amarillento en la piel y

la esclerótica.Aparece cuando se altera el

equilibrio entre la

producción y la eliminación

de la bilirrubina.

ICTERICIA

Bilirrubina no conjugada

Es insoluble en agua en un pH fisiológico

Se encuentra formando complejos estrechos

con la albumina sérica

No puede liberarse por la orina

Bilirrubina conjugada

Producto hidrosoluble no toxico

Se une laxamente ala bilirrubina

Se excreta por la orina

DIAGNÓSTICO

Examen de bilirrubina en sangre.

Pruebas para hepatitis.

Pruebas de función hepática.

Ecografía abdominal.

ICTERICIA

COLESTASIS

Indica una alteración patológica del deterioro de la formación de bilisy del flujo biliar que conduce la acumulación del pigmento biliar en elparénquima hepático.

Se puede deber a una obstrucción intra- o extrahepática de las víasbiliares, o a defectos de la secreción biliar en los hepatocitos.

Maupomé Hernández Claudia /Patología Estructural y Funcional Robbins y Cotran, 8va edición

SIGNOS Y SÍNTOMAS

Ictericia

Prurito

Xantomas cutáneos

Deficiencia nutricional de las vitaminas liposolubles A,D o K.

COLESTASIS

MORFOLOGÍA

DIAGNÓSTICO

Elevación de la fosfatasa alcalina sérica y de la g-glutamiltranspeptidasa (GGT)

Enzimas presentes en las membranas apicales de los hepatocitos y enla células epiteliales de las vías biliares.

COLESTASIS

COLESTASIS INTRAHEPÁTICA FAMILIAR PROGRESIVA (CIFP)

La CIFP-1, también conocida como enfermedad

de Byler.

La CIFP-2 y la CIFP-3 se deben a mutaciones de

tres genes diferentes.

La CIFP-1 y la CIFP-2 : Ausencia de proliferación

de conductillos biliares en los espacios porta.

COLESTASIS

CIFP-1 se caracteriza por colestasis de

comienzo en la infancia.

Con prurito intenso.

Se le conoce como colestasis benigna,

sin progresión a hepatopatía crónica.

COLESTASIS

CIFP-2: se debe a mutaciones en la bomba de

salida de sales biliares de los canalículos de los

hepatocitos.

Causan un grave deterioro de la secreción de las

sales biliares hacia la bilis.

Los pacientes sufren de un prurito intenso, fracaso

del crecimiento y progresión a cirrosis.

COLESTASIS

CIFP-3: se debe a mutaciones en el

gen ABCB4.

Se observa la ausencia de

fosfatidilcolina segregada en la bilis.

TRATAMIENTO

Colecistectomía.

Enterolitotomía.

Los ácidos quenodesoxicólico.

COLESTASIS

PROBLEMAS INFECCIOSOS

HEPATITIS VÍRICA

1. Mononucleosis infecciosa.

2. Infección por citomegalovirus.

3. Fiebre amarilla.

4. Evolución de infecciones por rubiola,adenovirus, herpesvirus o enterovirus.

Infecciones hepáticas causadas por un grupo devirus conocidos como virus hepatotropos.

EPIDEMIOLOGIA

Mortalidad del 0.1%

Endémico

Responsable del 25% de las hepatitis agudas.

Incidencia estimada de 30,000 – 50,000 nuevoscasos al año en EUA.

HEPATITIS A

ETIOLOGÍA

Benigna y auto limitada.

Incubación de 3-6 semana.

No causa hepatitis crónica.

Picornavirus pequeño no encapsulado con unahebra de ARN positivo

Genero, Hepatovirus

HEPATITIS A

PATOGENIA

Siembra fecal

de virus

Aumento de

Disminución

de IgM

IgG anti VHAINMUNIDAD

HEPATITIS A

SIGNOS Y SÍNTOMASEnfermedad febril esporádica.

Síntomas inespecíficos

Cansancio

Perdida de apetito

Ictericia

HEPATITIS A

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

Anticuerpos IgM e IgG elevados para la hepatitis A.

La vacuna de la VHA.

HEPATITIS A

EPIDEMIOLOGIA

HEPATITIS B

ETIOLOGÍA

Antígeno Australia.

Familia Hepadnaviridae.

8 genotipos.

Partícula esférica de doble capa

Mide 42nm

Cubierta exterior de proteínas, lípidos y carbohidratos

Núcleo de 28 nm, hexagonal

HEPATITIS B

PATOGENIA

Proteínas

núcleo HBcAg

pre nuclear HBeAg

Glucoproteínas

HBsAg grande Pre-S1, Pre-S2 y S

HBsAg mediano Pre-S2 y S

HBsAg pequeño S

Polimerasa

ADN polimerasa

Transcriptasa

inversaProteína HB x

HEPATITIS B

FISIOPATOLOGÍA

HBsAg aparece antes de los síntomas,

Anticuerpo anti-Hbs aumenta después de la fase aguda

HBeAg, ADN de VHB y ADN aparecen después de la activación dela replicación vírica.

IgM anti HBc remplazado por IgG anti HBc

HEPATITIS B

MORFOLOGÍA

Citoplasma lleno

de esferas y

túbulos de HBsAg

Citoplasma

granular (

hepatocitos en

vidrio emerilado)

SÍNTOMAS

Enfermedad subclínica = asintomática

Enfermedad clínicaIctericia

Cirrosis

HEPATITIS B

Pruebas PCR en sangre.

Tratamiento: vacuna y despistaje.

HEPATITIS B

MORFOLOGÍA

Agregados linfoides

Cambios reactivos en

los conductos biliares

espacio porta

Esteatosis

macrovesicular

EPIDEMIOLOGIA

Causa importante dehepatopatía

Indicación mas frecuente detrasplante de hígado.

4.1 millones de americanos el1.6% presentan infección crónicapor VHC

HEPATITIS C

EPIDEMIOLOGIA

Factores de riesgo

•Abusos de sustancias IV 54%

•Múltiples parejas sexuales 36%

•Cirugía 16%

•Lesión con aguja 10%

•Contacto con persona infectada de VHC 10%

•Relación laboral 1.5%

•Desconocido 32%

HEPATITIS C

ETIOLOGÍA

Familia de los Flaviviridae.

Virus ARN monocatenario pequeño y encapsulado.

Genoma de 9.6 kb.

HEPATITIS C

Proteína

simplecodificada

Proteína

funcional

PATOGENIA

HEPATITIS C

FISIOPATOLOGÍA

Incubación de 2 a 26 semanas.

ARN del VHC detectable en la sangredurante 1-3 semanas

Infección aguda sintomática por elVHC, los anticuerpos anti-VHC sedetectan solamente en el 50-70%

Los anticuerpos anti-VHC surgendespués de 3-6 semanas.

HEPATITIS C

SÍNTOMAS

Infección agua por VHC es asintomática

Infección crónica

Fatiga

Depresión

Nausea

Anorexia

Molestias gastrointestinales

HEPATITIS C

PCR y ELISA

Alfa interferón a lo largo de muchos meses.

HEPATITIS C

EPIDEMIOLOGIA

5 millones de sujetos infectados

5% de los 300 millones de personasinfectadas por el VHB

Cuenca del Amazonas y en Africa,Oriente Medio y sur de Italia

20 y 40% de portadores de HbsAgpueden tener anticuerpos anti-VHD,

HEPATITIS D

ETIOLOGÍA

Partícula de doble cubierta de35 nm.

El antígeno HBsAg rodea alantígeno delta HDAg.

HDAg es molécula circular delARN monocatenario,

HEPATITIS D

PATOGENIA

Portador crónico de

HBsAg puede presentarse

como hepatitis aguda

Fase aguda con

replicación activa del

VHD y supresión del VHB.

Fase crónica en la cual la

replicación del VHD

disminuye, aumenta la

del VHB

Replicación del virus por

síntesis de ARN dirigida

por ARN mediante la ARN

polimerasa.

HEPATITIS D

FISIOPATOLOGÍA

VHB + VHD = hepatitis aguda B+D

Transitoria y auto limitada

Durante la fase latente no hay signos de hepatopatía

ARN del VHD se detecta en sangre e hígado antes y en

los primeros días de la enfermedad sintomática aguda.

HEPATITIS D

IgM anti-VHD es el indicador más fiable de la exposición reciente al VHD

El tratamiento limitado al IFN alfa

La vacuna para el VHB

HEPATITIS D

EPIDEMIOLOGIA

30-60% de casos en la

En mujeres

gestantes, acerca

de 20%.

Epidemias en Asia

y el subcontinente

indio, Africa

subsahariana y

Mexico.

HEPATITIS E

ETIOLOGÍA

Virus ARN de

cadena

positiva sin

cubierta

Genero

Herpevirus.

Partículas

víricas miden

32-34 nm de

diámetro

Genoma de

ARN mide en

torno a 7,3

HEPATITIS E

FISIOPATOLOGÍA

Transmisión entérica por el agua

Zoonosis

Periodo de incubación 6

semanas.

HEPATITIS E

Clonación de flavivirus.

Transmisión por sangre o contacto sexual.

Se replica en la medula ósea y el bazo.

En donantes de sangre americanos varia del 1 al 4%

Tiene un cierto efecto positivo frente a la enfermedad por el VIH.

HEPATITIS G

Diagnostico mediante PCR en

heces y suero.

Los sintomas se resuelven en

2-4 semanas

IgM es reemplazada por un

titulo persistente IgG anti-VHE.

HEPATITIS E

SÍNDROMES CLÍNICO- PATOLÓGICOS DE LA HEPATITIS VÍRICA

Infección Aguda asintomática con recuperación

• Pxs identificación ‘’accidental’’

• min. Transaminasas

• Presencia de anticuerpos víricos

Infección Aguda sintomática con recuperación

• Hepatitis aguda sintomática

• 4 fases

• 1.- periodo de incubación

• 2.- fase preicterica sintomática

• 3.- fase ictérica sintomática

• 4.- convalecencia

Hepatitis Crónica

• INDICIOS • Sintomáticos

• Bioquímicos +6m

• Serológicos

• SIGNOS

• Cansancio

• Malestar perdida de apetito

• Ictericia

• ANALITICA

• Protrombina

• Hiperglobulinemia

• Fostatasa alcalina ↑

• EDAD

• VHC + ( tx INF-a y viribirina)

• VHB

Estado de portador

• *Personas constituyen reservorios para la infección

• 90% VHB(portador sano)

• Px sin HBeAg

• Anti-HBe

• Aminotransferasas

• ADN-VHB

• Ausencia de inflamación y necrosis

• 10-40% VHC

VIH y hepatitis vírica crónica

• 10% VHB

• 30% VHC

• Infección crónica = hepatopatía (sida)

• Farmacos anti-VIH= hepatoxicidad a pxs con coninfeccion

por el VHB;VHC

Maupomé Hernández Claudia /Patología Estructural y Funcional Robbins y Cotran,

MORFOLOGÍA HEPATITIS AGUDA HEPATITIS CRONICA

VHA VHB

VHB ( citoplasmagranular;hepatocitos en vidrio de

esmeril)

VHC( agregados linfoides, esteatosis)

VHC( agregados linfoides ;esteatosis)

VHB+VHD

VHECARACTERISTICAS

• Apoptosis• Agregados de macrófagos • Necrosis en puentes • Tumefacción y regeneración • Inflamación • Células de Kuffer= hipertrofia-

hiperplasia (pigmento de lipofucsina) • Espacios porta infiltrados • Hepatitis periportal• Células de canales de Hering

proliferan

• Inflamación• Limita espacios porta • Linfocitos• Macrófagos • Células plasmáticas aisladas • Neutrófilos y Eosinófilos

• Arquitectura bien conservada• Hepatitis periportal• Necrosis en puente • Deposito de tejido fibroso( fibrosis

septal periportal, fibrosis en puentes) * Estadio

• Perdida de hepatocitos y fibrosis = cirrosis( nódulos)

• Cirrosis criptógena Maupomé Hernández Claudia /Patología Estructural y Funcional Robbins y

MORFOLOGÍA

Hepatitis vírica aguda

MORFOLOGÍA

Cirrosis secundaria a hepatitis vírica crónica

Infecciones bacterianas, parasitarias y helmínticas.

Staphylococcusaureus

Shock tóxico

Salmonella typhi

Tifoidea

T. Pallidum

Sífilis secundaria o

terciaria

MARÍA FERNANDA GOROSAVE PÉREZ

Infecciones bacterianas, parasitarias y helmínticas. o Malaria.

o Esquistosomiasis.

o Criptosporidosis.

o Leishmaniosis.

o Equinococosis.

o Fasciola hepática; Clonorchis sinensis.

Absceso hepático

• Vena porta.

• Vía arterial.

• Infección ascendente de las vías biliares.

• Invasión directa.

• Lesión penetrante.

Equinococosis Amebiasis Protozoos y helmintos.

Absceso hepáticoIimagen del quiste equinococico

Hepatitis autoinmunitaria

Hepatitis autoinmunitaria. • Linfocitos T.

• IFN-gamma.

• T CD4+; CD8+.

• Linfocitos T reguladores.

Infecciones víricas

Fármacos

Características clínico-patológicas• Evolución indolente o grave.

• Ausencia de marcadores serológicos dela infección vírica.

• Elevación de IgG y gamma-globulina séricas.

• Títulos séricos altos de autoanticuerpos.

Tipo 1

• ANA

• SMA

• AAA

• Anti-SLA/LP

• HLA DR3

Tipo 2

• ALKM-1

• CYP2D6

• ACL-1

Características clínico-patológicas• Destrucción y cicatrización del hígado.

• Patrón atípico.

• Asintomático – cirrosis.

• 40% presentación aguda.

• Destrucción histológica de las vías biliares.

CBP - CEP

Mortalidad

Prednisona

Cirrosis

Hepatopatía inducida por fármacos• Toxicidad directa en los hepatocitos o las células epiteliales biliares.

• Conversión en el hígado de un producto xenobiótico a una toxina axtiva.

• Mecanismos inmunitarios.

• Intrínsecos o idiosincrásicos.

• Clorpromacina.

• Halonato.

Lesiones intrínsecas e idiosincrásicas

Intrínsecas

• Paracetamol

• Toxina de Amanitha phalloides

• Tetraclorudo de carbono

• Alcohol

Idiosincrásicas

• Sulfonamidas

• Alfa-metildopa

• Alopurinol

• Isoniacida

• AINEs

• Anticonvulsivos

• Sx de Reye

Hepatopatía alcohólica

Hepatopatía alcohólica • Estatosis.

• Hepatitis alcohólica.

• Cirrosis.

Patogenia• Sexo.

• Diferencias étnicas.

• Factores genéticos.

• Afecciones asociadas.

Patogenia• Esteatosis.

•Disfunción de las membranas mitocondriales y celulares.

• Hipoxia.

• Estrés oxidativo.

• Función microtubular y mitocondrial.

• Fluidez de la membrana.

Patogenia• Esteatosis hepatocelular.‐ NADH+ H+.

‐ Alcohol deshidrogenasa.

‐ Acetaldehído deshidrogenasa.

‐ Deterioro del ensamblaje y secreción de las lipoproteínas.

‐ Aumento del catabolismo periférico de la grasa.

• Hepatitis alcohólica.‐ Peroxidación lipídica.

‐ Aductos acetaldehído-proteínas.

‐ Acetaldehído.

‐ Deterioro de la función del citoesqueleto y de la membrana.

‐ Metionina; descenso de glutatión intrahepático.

‐ CYP2E1.

Patogenia

Esteatosis

Hepatitis

Fibrosis progresiva

Trastorno de la perfusión vascular

Cirrosis

Características clínicas Esteatosis

• Hepatomegalia

• Elevación de la bilirrubina sérica

• Elevación de fosfatasa alcalina

Hepatitis alcohólica

• Malestar

• Anorexia

• Pérdida de peso

• Molestias abdominales altas

• Hepatomegalia dolorosa

• Hiperbilirrubinemia

• Elevacion de la fosfatasa alcalina

• Leucocitosis neutrofilica

Cirrosis

• Disfunción hepática

• Elevación de la aminotransferasa sérica

• Hiperbilirrubinemia

• Elevación de la fosfatasa alcalina sérica

• Hipoproteinemia

• Anemia

Hepatopatía metabólica

Hígado graso no alcohólico• Esteatosis hepática.

• Esteatosis con inflamación leve e inespecífica.

• Esteatohepatitis no alcohólica – cirrosis 10 – 20%.

• Factores genéticos y ambientales.

• Acumulación de grasa en el hígado.

•Estrés oxidativo hepático.

Características clínicas• Asintomáticos.

• Obesidad, resistencia a la insulina y diabetes.

• Relación AST/ALT.

• Cansancio.

• Molestias en la zona derecha del abdomen.

Hemocromatosis

Hemocromatosis• Cirrosis micronodular.

• DM.

• Pigmentación cutánea.

• Lesión pequeña y progresiva.

•Predominio en los varones.

Patogenia• Regulación de la absorción de hierro anormal.

• .5 – 1g/año.

• 20g.

• Peroxidación lipídica, estimulación de la formación de colágeno e interacción de las ERO y del hierro con el ADN.

HemocromatosisHepcidinaHemojuvolina

Receptor 2 de Transferrina

GOROSAVE PÉREZ MARÍA FERNANDA

Signos y SíntomasHepatomegalia

Dolor Abdominal

Pigmentación Cutánea

Disfunción Cardiaca

Hipogonadismo

DiagnosticoConcentraciones Altas de hierro Serico y Ferritna

Etapa subclinica precirrótica

Biopsia de Higado

TratamientoExtraer exceso de Hierro

Flebotomía

Enfermedad de WilsonMutación del gen ATP7B

Acumulación de niveles tóxicos

Ojos, Cerebro e Hígado

Enfermedad de WilsonEl cobre es absorbido en el duodeno

Complejos con albumina e histidina

Ceruloplasmina transporte del 90-95% plasmático

Excretado por bilis

Enfermedad de WilsonDeficiencia de ATP7B

Disminución del transporte de cobre hacia bilis

Inhibición de ceruloplasmina a sangre

Enfermedad de WilsonLa edad media es de 11.4 años

Sujetos de 6 y 40 años de edad

Enfermedad de WilsonHepatopatía aguda o crónica

Manifestaciones neuropsiquiatrícas

-Cambios conductuales leves

-Psicosis Franca

-Síndrome de tipo Parkinson

DiagnosticoReducción de ceruplasmina sérica

Aumento de contenido de cobre en Hígado

Aumento de la excreción urinaria de cobre

Anillos de Kayser-Fleischer

D-penicilamina , cinc

DEFICIT DE a1-ANTITRIPSINAAlteración autonómica recesiva

Niveles muy bajos de este inhibidor de proteasas.

Elastasa, catepsina G y proteinasa 3.

Alteraciones hepáticas Enfisema pulmonar

SARA GARCÍA

Glucoproteína plasmática de 394 aminoácidos sintetizada predominantemente por los hepatocitos.

Genotipo más común PiMM = 90% de los individuos.

Variantes deficitarias (PiS) dan lugar a reducción de A1AT sin manifestaciones clínicas.

Pi-null no tienen A1AT detectable en suero.

PiZZ = clínicamente más común

SARA GARCÍA

PatogeniaDefecto selectivo en la migración desde el RE al aparato de Golgi, esto es mas evidente para el polipéptido PiZ, atribuible a una sustitución de un solo aminoácido de Glu342 a Lys342.

10% con PiZZ desarrollan enfermedad hepática clínica -> retraso de la vía dedegradación de proteínas.

SARA GARCÍA

Intensa respuesta autofagocítica que se estimula dentro de los hepatocitos como vía de degradación alternativa.

El porqué la acumulación de A1AT causa daño a los hepatocitos sigue sin respuesta.

Sara García

Manifestaciones clínicasHepatitis neonatal con ictericia colestiasica en el 10% a 20% de recién nacidos con esta deficiencia.

Síntomas relacionados con hepatitis o cirrosis.

Puede permanecer silente hasta la aparición de cirrosis.

SARA GARCÍA

TratamientoPara la enfermedad hepática grave es el trasplante ortotópico de hígado.

Px con enfermedad pulmonar deben evitar fumar cigarrillos.

SARA GARCÍA

COLESTASIS NEONATALHiperbilirrubinemia conjugada prolongada.

1 de cada 2.500 nacidos vivos.

SARA GARCÍA

Variedad de alteraciones que producen hiperbilirrubinemia

Hepatitis neonatal

Colangiopatías

Principalmente atresia biliar

Principales causas

Niños afectados presentan ictericia, orina oscura, heces acolicas o

poco pigmentadas y hepatomegalia.

Pueden identificarse grados variables.

Biopsia fundamental para Dx diferencial/ hepatitis neonatal y una colangiopatía

identificable.

SARA GARCÍA

ENFERMEDADES ASOCIADAS A COLESTASIS NEONATAL

Hepatitis neonatal <<idiopática>> representa mas del 50%

Atresia biliar 20%

Déficit de A1AT un 15%

SARA GARCÍA

ENFERMEDAD DE LA VIA BILIAR INTRAHEPATICA

Cirrosis biliar secundaria Cirrosis biliar primaria Colangitis esclerosanteprimaria

ETIOLOGIA Obstrucción de conductos biliares extrahepáticos: atresia biliar, litiasis, estenosis, carcinoma de la cabeza del páncreas.

Posiblemente autoinmune. Desconocida, posiblementeautoinmune; 50-70% asociada con enfermedad inflamatoria intestinal.

PREDILECCION POR SEXO No Mujer a hombre 6:1 Mujer a hombre 1:2

SINTOMAS Y SIGNOS Prurito, ictericia, mal estado general,coluria, acolia, hepatoesplenomegalia.

Similar a cirrosis biliar secundaria; comienzo insidioso.

HALLAZGOS DE LABORATORIO Hiperbilirrubinemia conjugada, aumento de la fosfatasa alcalina sérica, ácidos biliares y colesterol.

Similar a CBS, ademas aumento de anticuerpos IgM.

Similar a CBS, ademas aumento de anticuerpos IgM, hipergammaglobulinemia.

HALLAZGOS PATOLOGICOS IMPORTANTES ANTES DEL DESARROLLO DE CIRROSIS

Importante estasis biliar en los conductos, proliferación ductularbiliar rodeada de neutrofilos y edema del espacio porta.

Importante infiltrado linfocitico en los espacios porta con destrucciongranulomatosa de los conductos biliares.

Fibrosis periductal, estenosis segmentaria de los conductos biliares intra y extrahepaticos.

SARA GARCIA

Cirrosis biliar secundaria

• Consecuencia de una obstrucción no corregida del árbol biliar extrahepático.

Cirrosis biliar primaria

• Alteración destructiva del árbol biliar intrahepático.

Colangitis esclerosanteprimaria

• Compromete tanto al arbol biliar intrahepático como al extrahepático.

SARA GARCÍA

ALTERACIONES DEL ARBOL BILIAR •En las proximidades o dentro de los espacios porta, pequeños

grupos de conductos biliares discretamente dilatados y rodeados por una estroma fibrosa, a veces hialinizada.

Complejos de Von Meyenburg

•Múltiples lesiones quísticas difusas, cuyo numero puede oscilar entre algunas y cientos. Los quistes están revestidos de epitelio biliar cubico o plano y contienen un liquido de color rosado.

Enfermedad hepática poliquística

•Espacios porta aumentados de tamaño por la presencia de bandas anchas e irregulares de tejido colágeno que forman tabiques y dividen el hígado en islas irregulares.

Fibrosis hepática congénita

•Conductos biliares mayores del árbol intrahepático se dilatan de manera segmentaria y pueden contener una bilis densa.

Enfermedad de Caroli

SARA GARCÍA

Manifestaciones clínicasComplejos de Von

Meyerburg

•Bastante comunes

•Posible confusión con metástasis de un carcinoma

Enfermedad hepática poliquística

•Dolor por inflamación abdominal o al inclinarse

Fibrosis hepática congénita

•Raramente desarrollan cirrosis

•Mas frecuente complicaciones de hipertensión portal, particularmente el sangrado de varices

•Riesgo aumentado de colangiocarcinoma

Enfermedad de Caroli

• Frecuente complicación con colelitiasis intrahepatica, colangitis y abscesos hepáticos e hipertensión portal

•Riesgo aumentado de colangiocarcinoma

SARA GARCIA

Sindrome de AlagilleSx de escasez de conductos biliares

Enfermedad autosómica dominante poco común, hígado casi normal, pero conductos biliares en los espacios porta están completamente ausentes.

Mutaciones en el gen Jagged1 del cromosoma 20p.

SARA GARCÍA

Trastornos circulatorios

Obstrucción al flujo de entrada

Arteria hepática

Vena porta

Obstrucción intrahepática:

Obstrucción al flujo de salida

Venas suprahepáticas

Sara Garcia

Obstrucción y trombosis de la vena portaCausada por:

•Sepsis peritoneal

•Pancreatitis

•Enfermedades trombogénicas

•Invasión vascular

•Síndrome de Banti

Sara Garcia

Produce dolor abdominal

Ascitis

Varices esofágicas

Obstrucción y trombosis de la vena porta

Sara Garcia

Signos y síntomasDolor abdominal o fiebre.

Isquemia

Necrosis intestinal

Plaquetas bajas

Esplenomegalia

Sara Garcia

EstudiosAnálisis de sangre

Ecografía abdominal

Endoscopia digestiva

Sara Garcia

TratamientoAnticoagulantes (heparina ) para disminuir la capacidad de formar coágulos

En caso de que existan varices en el esófago con riesgo de romperse y provocar una hemorragia debe iniciarse un tratamiento para prevenirla: con fármacos como el propranolol o nadolol que disminuyen el riesgo de sangrado.

Sara Garcia

PronósticoLos pacientes con TVP no asociada a cirrosis tienen un buen pronóstico.

Los infartos son infrecuentes debido al doble riego sanguíneo

Cirugía de derivación venosa.

Sara Garcia

Congestión pasiva y necrosis centrolobular

Necrosis centrolobular

Fibrosis perivenular en las áreas de necrosis

Congestión pasiva

Si persiste

Descompensación cardiaca derecha

Produce

Sara Garcia

MORFOLOGIA

El hígado esta levemente aumentado de tamaño, tenso cianótico, con bordes redondeados.

Congestión en los sinusoides centrolobulares.

Los hepatocitos centrolobulares se atrofian, produciendo cordones celulares hepáticos atenuados.

Sara Garcia

Signos y síntomasDolor en el hipocondrio derecho.

hematemesis.

ictericia.

ascitis

Sara Garcia

Diagnóstico diferencialColecistitis

Hepatitis

Sara Garcia

TratamientoVasodilatadores

Inhibidores IECA

Betabloqueadores

Diuréticos

Sara Garcia

Peliosis hepáticaEntidad rara de dilatación primaria.

Se asocia a anabólicos esteroideos y raramente con anticonceptivos orales y danazol.

Patogenia desconocida.

Datos clínicos ausentes.

Potencialidad a sufrir hemorragia intraabdominal fatal o fallo hepático.

Sara Garcia

OBSTRUCCIÓN DEL FLUJO VENOSO HEPÁTICO EFERENTE

>2 venas

Daño hepático

Trombosis v. hepática

• Síndrome de Budd-Chiari.

• ^tamaño, dolor y ascitis.

• ^presión intrahepática.

• Incapacidad flujo sanguíneo alrededor de bloqueo.

• Trastornos mieloproliferativos primarios.

• Trastornos de coagulación hereditarios.

• Síndrome antifosfolipídico.

• Hemoglobulina paroxística nocturna.

• Cánceres intraabdominales (CHC).

Amador Bada Sarah Michelle

Mortalidad trombosis aguda

es alta.

Cirugía de urgencia de una

derivación permite invertir

el flujo y mejorar

pronóstico.

Angiografía puede lograr

dilatación

Formas crónicas son menos

letales.

Morfología Budd-Chiari

• (foto)

• Hígado tumefacto

• rojo o purpura

• Capsula densa

Síndrome de obstrucción sinusoidal

Incidencia 25% en trasplantes alógenos MO.

gentuzumad y ozagamicina, leucemia mieloide aguda.

actinomicina D, tx tumores de wilms.

pacientes que reciben fármacos citotóxicos antes del trasplante de MO.

Tasa mortalidad >30%

Dx se establece por clínica (hepatomegalia dolorosa, ascitis, aumento de peso e ictericia). Amador Bada Sarah Michelle

Complicaciones de trasplante de órganos o MO

El hígado se puede dañar por

En trasplante de hígado pueden rechazar el

injerto.

Complicaciones

• fármacos tóxicos.

• enfermedad injerto contra anfitrión en trasplante de MO.

• desarrollar un síndrome de obstrucción sinusoidal.

• daño hepático tóxico o inmunitario.

• infección de anfitriones inmunodeprimidos.

• trastorno proliferativo postransplante.

Hepatopatía asociada al embarazo

PRECLAMPSIA Y ECLAMPSIA

•HTA, proteinuria, edema periférico, alteraciones de la coagulación.

Preclampsia 7-10%

•Hiperreflexia.

•Convulsiones. Eclampsia

ESTEATOSIS HEPATICA AGUDA DEL EMBARAZO

COLESTASIS INTRAHEPATICA DEL EMBARAZO

Afección benigna con riesgo de desarrollar:-litiasis biliar.-mala absorción.

Sufrimiento fetal.

mas -prurito.

-oscurecimiento de la orina.

-heces claras.

-ictericia.

HIPERPLASIAS NODULARES• No son neoplasias.

• En hígado no cirrótico.

Hiperplasia nodular focal.

Hiperplasia nodular

regenerativa

• alteraciones del aporte de sangre hacia el hígado, secundarias a la obliteración de las ramas de la vena porta y el aumento compensador del aporte de sangre arterial.

Hiperplasia nodular focal

NEOPLASIAS BENIGNAS

Hemangiomas cavernosos son los

mas frecuentes.

Nódulos rojos azulados y

blandos, menores de 2 cm,

localizados directamente por

debajo de la capsula.

Histológicamente consiste en

canales vasculares en un lecho de

tejido conjuntivo fibroso.

No deben confundirse con tumores metastásicos.

Adenoma hepático

mujeres jóvenes que han usado anticonceptivos orales.

Incidencia 1:100,000.

Trascendencia clínica:

• 1)se puede confundir con carcinoma hepatocelular.

• 2)mal pronostico por que tienden a romperse y causar hemorragia intraperitoneal potencialmente mortal.

• 3)raramente se transforma a carcinoma.

patogenia

estimulación hormonal

desarrollo de un adenoma hepático

solitario.

Mutaciones

genes que codifican HNF1a (50%) y a la B-

catenina (15%).

adenomatosis

sujetos con diabetes juvenil de inicio en la

edad adulta con mutaciones HNF1.

morfología

• Nodulos palidos, de color amarillo parduzco y teñidos con bilis con frecuencia, aparecen en cualquier punto de la sustancia hepática, pero a menudo por debajo de la cápsula. Hasta 30 cm de diámetro. Normalmente bien delimitados.

• Microscopicamente formados por sabanas y cordones de células que se parecen a los hepatocitos normales. Abundante glucógeno puede dar lugar a grandes hepatocitos con citoplasma claro.

TUMORES MALIGNOS

Primarios o metastásicos.

• carcinomas hepatocelular (CHC).

cánceres primarios se originan en hepatocitos

• exposición a cloruro de vinilo, arsénico y dióxido de torio.

• Periodo de latencia después de exposición de varias décadas.

• Neoplasia muy agresiva emite metástasis abundante y causa muerte antes del año.

Angiosarcoma

hepatoblastoma

Tumor mas frecuente en el

hígado en la primera infancia.

Incidencia en aumento, 1-2 casos

por millón de nacimientos.

Fatal en pocos años sin tx.

Dos variaciones anatómicas:

Tipo epitelial

pequeñas células fetales poligonales o cel. Embrionarias

forman acinos.

Tipo epitelial y mesenquimatoso

focos de diferenciación

mesenquimatosa.

Tx quimioterapia y resección quirúrgica completa.

> 626,000 casos de cáncer hepático al año, mayoría CHC.

Aprox. 59,000 mueren a causa de este al año.

Tercera causa de muerte por cáncer.

82% CHC se presenta en países en desarrollo con tasas altas de infección por virus de VHB.

52% de CHC en china.

Predominio de varones 2-4:1.Amador Bada Sarah Michelle

Factores:

• infección vírica crónica.

• alcoholismo crónico.

• esteatohepatitis no alcohólica.

• contaminantes alimenticios.

Ciclo repetido de muerte y regeneración

celular.

Acumulación de mutaciones durante ciclos

de división transforman hepatocitos (displasia).

Progresión a CHC

•consecuencia de mutaciones puntuales en KRAS y p53.

Morfología CHC

Masa unifocal o multifocales, nódulos

diseminados de tamaños variable o

como cáncer infiltrante difuso.

Enorme propensión a invasión de estructuras

vasculares.

Metástasis intrahepáticas

extensas.

Colangiocarcinoma (CCA)

Proceso maligno del árbol biliar.

Segundo tumor maligno hepático en frecuencia.

7.6% de muerte por cáncer en el mundo.

Factores de riesgo: colangitis esclerosante primaria, enfermedades fibropoliquísticas congénitas del árbol biliar.

50-60% son tumores perihiliares.

10% intrahepáticos. No suelen detectarse

hasta etapas avanzadas. Llegan a consulta por masa sintomática en el

hígado.

20-30% tumores distales.

Pronostico desalentador

• supervivencia del 15% a los dos años del dx.

patogenia

Sobreexpresión de la IL-6

• activación del AKT y proteínas MCL-1 antiapoptósicas.

Aumento en la expresión de

COX-2, ERB-2 y c-MET.

Expresión de KRAS

aumentada en 20-100% de los

casos.

Expresión p53 disminuida en el

40 % de los casos.

La cirugía, cuando es

posible, es el único Tx

potencialmente curativo.

VIAS BILIARES

Vía Biliar

Litiasis biliar

Colecistitis Aguda Crónica:

Exudado inflamatorio Fibroproducción Senos de Rokitansky Aschoff calcificación de la pared (vesícula en porcelana) Colesterolosis (colecistitis xantogranulomatosa) Hidropesía vesicular

Carcinoma de vesícula

Carcinoma de vía biliar principal

Yedid Murillo Gutiérrez

Trastornos de la vesícula biliar

Litiasis Biliar

Factores de riesgo

Morfología

Cálculos de colesterol

• Exclusivos de vesícula biliar

• 50-100% de colesterol puro

•Puros: amarillo claro, redondeados, superficie finamente granular y dura.

Cálculos de pigmentos

•Negros.- En bilis estéril de vesícula biliar, raramente superan 1,5 cm de diámetro, en gran numero, se desmoronan al tacto, radiopacos

•Marrones.- En vías biliares intra o extrahepáticasinfectadas, laminados y suaves, consistencia de jabón o grasa, radiolucidos

COLECISTITIS

Inflamación aguda de la

vesícula biliar, puede ser:

* 90% por obstrucción de

cuello o conducto cístico

Patogenia

COLECISTITIS LITIASICA

Fosfolipasas de la mucosa

Hidroliza las lecitinas

luminaleslisolecitinas.

Capa de moco alterada

Epitelio de mucosa expuesto

Prostaglandinas en pared

Inflamación de mucosa y

Alteraciónes de motilidad.

Colecistitis Aguda

Patogenia

COLECISTITIS ALITIASICA

Resultado de isquemia

Inflamación y edema de

Afectan flujo sanguíneo

Estasis vesícula biliar

Acumulación de micro cristales de colesterol

Bilis viscosa

Obstrucción

Colecistitis Aguda

Morfología

Colecistitis Aguda

Características Clínicas

Dolor en cuadrante

superior derecho

Dolor en epigastrio

Febrícula

Anorexia

Taquicardia

Sudoración

Nauseas

Vomito

Colecistitis Aguda

Secuela de crisis repetidas de colecistitis aguda

Supersaturacion de bilis predispone a inflamación o formación

de piedras

Crisis repetidas de dolor constante y cólico

Epigastrio o cuadrante superior derecho

Nauseas, vomito e intolerancia a los alimentos.

Colecistitis Crónica

Morfología

Serosa es lisa y brillante

Pared con engrosamiento, aspecto opaco, gris blanquecino

Mucosa preservada

Proliferación de mucosa + fusión de pliegues = criptas enterradas

Complicaciones

Infección bacteriana

Perforación de la vesícula biliar y formación de un absceso local

Rotura de la vesícula biliar con peritonitis difusa

Fistula biliar entérica, con drenaje de la bilis en los órganos

adyacentes.

Agravamiento de una enfermedad medica preexistente, con

descompensación cardiaca, pulmonar, renal o hepática

Coledocolitiasis y colangitis ascendente

Presencia de piedras dentro de las vías del árbol biliar.

En Asia hay una incidencia mucho mayor de formación de piedras dentro del árbol biliar que en los países occidentales.

Las piedras están pigmentadas y se asocian a infecciones de vías biliares.

Trastornos de las vías biliares

extrahepáticas

Coledocolitiasis y colangitis ascendente

Puede ser asintomática o causar síntomas por:

Obstrucción

Pancreatitis

Colangitis

Absceso hepático

Cirrosis biliar secundaria

Colecistitis litiásica aguda.

Colangitis ascendente

La colangitis se utiliza para identificar la

infección bacteriana de las vías biliares.

Consecuencia de cualquier lesión que cree una obstrucción

al flujo biliar.

Colangitis ascendente

Se presenta fiebre escalofríos dolor abdominal

ictericia

inflamación aguda de la pared de las

vías biliares con entrada de

neutrófilos en la luz.

Quistes de colédoco

Son dilataciones congénitas del conducto colédoco.

Principalmente en niños menores de 10 años.

Síntomas de ictericia o dolor abdominal recurrente.

El 20% de los casos manifiestan síntomas solo en la edad adulta.

La relación mujeres a varones es de 3:1- 4:1

Quistes de colédoco

Forma de una dilatación segmentaria

o cilíndrica del conducto colédoco

Predisponen a formación de cálculos, estenosis y constricciones, pancreatitis y complicaciones biliares obstructivas dentro del hígado.

En el paciente mayor aumenta el riesgo de carcinoma de vías biliares.

Tumores

Neoplasias derivadas del epitelio que reviste el

árbol biliar.

Los adenomas son tumores epiteliales benignos.

Los pólipos inflamatorios son proyecciones sésiles de

la mucosa con un infiltrado superficial del estroma

con células inflamatorias crónicas y macrófagos.

Se clasifican en: tubulares papilares tubulopapilares

Carcinoma de la vesícula biliar

Proceso maligno mas frecuente de las vías biliares extrahepáticas.

Mas frecuente en mujeres y aparece en la séptima década de la vida.

Incidencia en EE. UU. Es de 1 por cada 50.000 habitantes.

La supervivencia media es de 5 años.

Muestran dos patrones de crecimiento: infiltrante y exofítico.

El patrón infiltrante es mas frecuente y aparece como una zona mal diferenciada de engrosamiento difuso.

Estos tumores son escirros y tienen una consistencia muy firme.

Los lugares de afectación más frecuentes son el fondo y el cuello.

Características clínicas:

Dolor abdominal

Ictericia

Anorexia

Náusea

Vómito

La detección precoz del

tumor es posible en

pacientes que desarrollan

una vesícula biliar

palpable y colecistitis

aguda.

La resección quirúrgica, es

el único tratamiento

eficaz, pero también se

usa la quimioterapia.

hígado y vías biliares patología

Health & Medicine

tema 7 vías biliares hígado páncreas

clase de hígado y vías biliares

anatomía de abdomen : hígado y vías biliares

hígado, conductos biliares y vesícula biliar

anatomía del hígado y vías biliares

1º curso de patologÍa quirÚrgica - fundación … ·...

patologÍa de la vesÍcula y vias biliares en ecografÍa

patología del hígado y de las vías biliares ii

anatomía patologica - hígado, páncreas y vías biliares

patología quirúrgica de las vías biliares

ubicaciÓn y relaciones del hÍgado, vÍas biliares,...

5. patología quirúrgica del hígado

fisiología del hígado y vías biliares-final

hígado , vías biliares y páncreas

uniandes anatomía hígado , vías biliares , páncreas

19. el hígado y las vías biliares

anatomía del hígado y vías biliares

fisiología del hígado y vías biliares

hígado, vesicula biliar y vías biliares

clase 06 hígado y vías biliares