herror en medicina
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HERROR EN MEDICINA
Doctor, puede devolverme el termómetro rectal
Usted debe Usted debe explicar explicar claramenteclaramentesu problemasu problema
¿Que tan riesgosos son los cuidados de la salud?(Modificado de Leape)
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1 10 100 1000 10000 100000 1000000 10000000
Airolineas
FerrocarriesEuropeoss
Plantas Nucleares
Número de casos por cada víctima
To
tal
vid
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po
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os
Ultra-seguros
(<1/1000)
¿Que tan riesgosos son los cuidados de la salud?(Modificado de Leape)
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Regulados
Manejar
ManufacturaQuímica
Vuelos de Charter
Airolineas
FerrocarriesEuropeoss
Plantas Nucleares
Número de casos por cada víctima
To
tal
vid
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edid
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Ultra-seguros
(<1/1000)
¿Que tan riesgosos son los cuidados de la salud?(Modificado de Leape)
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10000
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1 10 100 1000 10000 100000 1000000 10000000
Peligrosos
(>1/1000)
Regulados Ultra-seguros
(<1/1000)
Cuidados de salud
Jumping de puentes
Montañismo
Manejar
Manufactura
Química
Vuelos de Charter
Airolineas
FerrocarriesEuropeoss
Plantas Nucleares
Número de casos por cada víctima
To
tal
vid
as p
edid
as
po
r añ
os
Equivale a la caida de tres jumbos llenos cada 2 días
THE HUMAN FACTOR
RELACION DE LOS ERRORES MEDICOS Y RELACION DE LOS ERRORES MEDICOS Y LOS EVENTOS ADVERSOSLOS EVENTOS ADVERSOS
Errores MedicosErrores Medicos
EAEA
Eventos adversos Eventos adversos preveniblesprevenibles
Errores Medicos: Definición
El error medico es definido como el fracaso para alcanzar el objetivo previsto (errores de ejecución) o el uso de un plan erroneo o incorrecto para alcanzar una meta (errores
de planeamiento)
“Errar es humano”
Definiciones Acto no intencionado ( acción u omisión) que no logra alcanzar su objetivo, o un acto que no logra el
resultado esperado Lucian L. Leape
“Fracaso de una secuencia planifiacada de actividades fisicas o mentales para lograr un fin el cual no se pueda atribuir a la suerte
James Reason
Cirujano pediatra en 1984. Hizo una base de datos de problemas de errores medicos
EL ERROR EN MEDICINA
1930 Stich y Makkas ¨Errores y peligros de las operaciones quirúrgicas¨
1932 Thorek ¨Errores quirúrgicos y protección de los mismos¨
1939 Forgue y Aimes ¨Las trampas de la cirugía en el diagnóstico y la terapeútica. Condiciones y límites de la responsabilidad¨
1947 Debenedetti ¨Los caminos del error clínico¨
HITOS
EL ERROR EN MEDICINA
1979 ACS Patient Safety Manual1991 Harvard Medical Practice Study1994 Leape LL: Error in Medicine2000 IOM: To err is human: building a safer health
system (44000 a 98000 muertes por error médico)
2000 Spencer F: Human error in hospitals, current concepts BMJ
2002 Gawande A: Complications in surgery
HITOS RECIENTES
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Reporting of Adverse Events
Lucian L. Leape, M.D.
Previous
Volume 347:1633-1638 November 14, 2002 Number 20
(Activo/(Activo/Humano)Humano)
Tipos de Errores:– Errores de diagnóstico /
tratamiento– Efectos adversos
medicamentosos – Errores de proceso– Errores Administrativos
Razones para cometer errores:– Inadecuado entrenamiento y/o
supervisión– Fatiga, stress, sobrecarga
trabajo– Poca comunicación
National Patient Safety Foundation Report, Sept. 1997
ERRORERROR
CAUSAS DE ERRORES EN MEDICINA
ERROR Y NEGLIGENCIA
(Activo/Humano)
Deslices
Equívocos
Omisiones
EFECTOS ADVERSOSPrevenibles
Eventos Adversos
Prevenibles
NegligenciaNegligencia
Desviación del plan previsto
PlanIncorrecto
ERROR
EL ERROR EN MEDICINA
ERROR
DAÑO
MUERTE
El modelo del queso suizo en la producción de accidentes
Peligros
DañosDefensas del sistema
Fallos humanos y del sistema
Reason J. Human error: models and management. BMJ 2000; 320:769
Modelo del “queso suizo” como las defensa, barreras, y cuidados pueden penetrados por la trayectoria de un
accidente
EL ERROR EN MEDICINA
El error humano en Medicina se produce a 3 niveles cognitivos:
1) Nivel de conocimientos adquiridosInformación inadecuada o incorrecta
2) Nivel normativoInformación correcta pero se aplica metodología incorrecta
3) Nivel de destreza o habilidadInformación y metodología correcta pero ejecución es imperfecta
Reason J: Human Error (1990)
Lesiones Negligentes que no generaron reclamo
27,179 eventos adversos debidos a
negligencia
26,764 sin denuncias por malpraxis (98%)
415 denuncias por malpraxis (2%)
14,180 con fuerte evidencia de negligencia
12,858 sin secuelas
7462 con secuelas < 6 meses
(58%)
5396 con secuelas ≥ 6 meses
(42%)
Fuente – Localio, 1991
EL ERROR EN MEDICINA
• Falta de conocimiento• Medio donde se desempeña el
profesional• La organización de las estructuras• Fatiga• Trabajo desmedido• Remuneración• Mala comunicación interpersonal• Procesos de información inadecuados• Toma de decisiones no fundadas
RESULTADO DE LAS LIMITACIONES FISIOLOGICAS Y COGNITIVAS DEL SER HUMANO
Pacientes Vulnerables : Adultos mayores
Weingart, SN. “Epidemiology of Medical Error.” BMJ 2000;320, from 1995 Quality in Australian Health Care Study.
Otras Poblaciones Vulnerables :
• Pacientes de Unidades de Cuidados Intensivos – Gran número de procedimientos
/medicamentos– Mayor duración, intensidad del cuidado – 1.7 errores por (Donchin 1995)– 99% eficiencia
• Pacientes quirúrgicos y de emergencias • Pacientes internados• Pacientes ambulatorios
Weingart, SN. “Epidemiology of Medical Error.” BMJ 2000;320.
Barreras para Identificar Errores : Cultura de la culpa
“Los errores son inaceptables, son
resultado de fallas personales”
– Dependende la naturaleza humana
(buscando a quien echarle la culpa)
– Reforzando intereses legales
(buscando a alguien para que pague)
Leape, LL. “Error in Medicine,” JAMA. 1994;272(23)
Frecuencia de Reacciones Adversas Medicamentosas (RAMs)
750
530
150
106
0 200 400 600 800
Enf.Card.
Cáncer
ACV
RAMs
CAUSAS DE MUERTES/AÑO EN EEUU (En miles)
JAMA 1998; 279:1200-05
REACCIONES ADVERSAS MEDICAMENTOSAS
Definición“ Respuesta a un medicamento que es nociva
y no intencionada, y que se produce con dosis normalmente utilizadas en el hombre cuando se usa con fines profilácticos, diagnósticos, terapéuticos o para modificar una función biológica”
OMS, 2001
EL ERROR EN CIRUGIA
El primer gran error en la Cirugía es la operación innecesaria y el siguiente es la realización de un procedimiento quirúrgico mayor por un cirujano no adecuadamente entrenado para realizarlo
Thorek M. (1937)
Identificando las causas de los Errores: Condiciones Latentes
Un accidente, solo se está esperando que suceda...
ErrorCausas
mas Proxima
Factores
Sistema
Identificando Causas del error: Arbol de problemas
Identificando causas del error
• Enfatizando mas en el sistema que en las personas
• Enfoque no punitivo• Determinando la naturaleza
multifactorial del error• Presumir que errores podrian cometerse• Desarrollar una “cultura de seguridad “• Enfatizar las interacciones de las
interacciones
Wears RL. “Human Error in Emergency Medicine,” Annals of Emergency Medicine 1999;34(3).
Soluciones: La lección de las industrias de “alto riesgo” de errores
• Aviación – Seguridad del reporte de las operaciones de
la aviación comercial – Seguridad Institutionalizada (investigación,
reporte, estándares)– Técnicas: redundancia, tampones,
automatización – Protocolos/ listas de cotejo
• Industria Nuclear • NASA
Señoriiiiiíta por favor ponga en el Internet el icono que dice “Que hacer en casos complicados”
Señorita por favor ponga en el Internet el icono que dice “Que hacer en casos complicados”
EL ERROR EN MEDICINA
• CIRUGIA DEL LADO EQUIVOCADO
• CIRUGIA DEL SITIO EQUIVOCADO
• CIRUGIA DEL PACIENTE EQUIVOCADO
EL MENOR ERROR POSIBLE EL MAYOR BENEFICIO PROBABLE A.Agrest (2000)
La cirugía es una disciplina cada vez mas científica desde el
punto de vista de su conocimiento pero
Su aplicación a los pacientes sigue siendo un arte
LA MEDICINA ES UNA ACTIVIDAD FALIBLE QUE MANEJA 2 RACIONALIDADES POSIBLES
Quejas al Minsa durante 2004•
Ministerio de Salud (Minsa) recibió• 288 quejas formales • El 37% de éstas fueron originadas por
supuestas malas prestaciones de servicios por parte del personal.
• El 29% se quejó de una inadecuada atención por parte del Seguro Integral de Salud.
• El 18% reclamó una presunta negligencia médica y
• El 16% lo hizo por otros motivos.
¿A quienes se afecta con los Errores?
• 42% de pacientes (NPSF, 1997)• Poblaciones Vulnerables
– Adultos mayores– Pacientes de Cuidados intensivos
• Médicos (especialistas, residentes)• Otro personal del staff• Hospitales / otras organizaciones de cuidados
de salud
Los Los eventos adversoseventos adversos como consecuencia de las como consecuencia de las intervenciones quirúrgicas son considerados como un intervenciones quirúrgicas son considerados como un problema de salud pública, problema de salud pública,
Se estima que de las 234 millones de intervenciones Se estima que de las 234 millones de intervenciones quirúrgicas que se realizan anualmente en todo el quirúrgicas que se realizan anualmente en todo el mundo, por lo menos mundo, por lo menos 7 millones tienen alguna 7 millones tienen alguna complicación discapacitante y un millón terminan complicación discapacitante y un millón terminan en muerteen muerte (Weiser,2008). (Weiser,2008).
Las Las complicaciones más frecuentescomplicaciones más frecuentes que se que se encuentran están relacionadas con la identificación encuentran están relacionadas con la identificación incorrecta del paciente o el sitio incorrecto de la cirugía, incorrecta del paciente o el sitio incorrecto de la cirugía, complicaciones anestésicas y altos índices de infección complicaciones anestésicas y altos índices de infección de la herida operatoria.de la herida operatoria.
El 20 de abril del 2010 el Ministerio de Salud emite la Resolución 308-2010/MINSA
aprobando la Lista de Verificación de la Seguridad en Cirugía
REPORTANDO ERRRORES
• Debe existir un Sistema Nacional del estado para la información de los efectos adversos medicamentosos (RAM) que registre los efectos adversos serios o que produzcan casos de muerte
• Los hospitales y los centros asistenciales requieren contar con estos organismos
RECOMENDACIONES
EXIMENTES DE RESPONSABILIDAD PROFESIONAL
CASO FORTUITO Todo acontecimiento que no ha podido preverse o
que previsto no ha podido evitarse (art. 514 C.C.).Imprevisible
No pude ser advertido con la suficiente anticipación.
InevitableResulta superior a las posibilidades ordinarias
para impedirlo.Actual
No es una eventualidad.Inimputable
Su produción ha sido ajena a la voluntad del deudor
EXIMENTES DE RESPONSABILIDAD PROFESIONAL
Caso fortuito o Fuerza mayorEstado de necesidad“Culpa” del pacienteCulpa concurrente del paciente y del demandadoCulpa de un tercero por el que no se debe responderLimitaciones propias de la medicinaFracaso del tratamiento Error excusable
PREVENCION DE LOS ERRORES EN MEDICINA
DESCUBRIMIENTO DE LOS ERRORES Primero definir el problema. La identificación eficiente y rutinaria forma parte de
la practica hospitalaria; el personal debe tener mentalidad creativa.PREVENCION DE LOS ERRORES
• La reducción de la confianza en la memoriaEjm: No deben confiar en la memoria resultados de laboratorio .
• Mejorar del acceso a la informaciónEjm: los registros médicos, que facilitarían en el paciente la información sobre el , incluyendo los resultados de exploración y la medicación.
Aprendiendo a ser médico¿Que hace a un practicante hábil?
©2000 David Williamson Shaffer
Curva de aprendizaje
“Aprendiendo habilidades quirúgicas”Anals of the Royal College of Surgeons, Inglaterra, 2009
0
50
100
150
200
250
1 2 3 4 5 6
Ensayo
Sco
re p
rom
edio
©2000 David Williamson Shaffer
Habilidadmotora
percepción
Ideas en la acción
Conocimiento
análisis
juzgamientoTutoraje
Ideas acerca de la acción
Haciendo una educación medica correcta
usando el poder de la simulación se hace mejor
Un sistema de enseñanza-aprendizaje
©2000 David Williamson Shaffer
CONCLUSIONES
• Errar es humano• Ser brillante o cuidadoso, no es
suficiente • Los errores médicos no necesariamente
producen la muerte de pacientes • Los errores medicos son prevenibles • Debemos evolucionar, de una cultura de
la culpa a una cultura de la seguridad.
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