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HEPATITIS C
Dr. Alfredo MartínezLaboratorio de Virología ClínicaLaboratorio de Virología Clínica
CEMIC
PORQUE BUSCAMOS LA HEPATITIS C?ESTE INDIVIDUO TIENE HCV?
ESTA PERSONA (POTENCIAL DONANTE DE SANGRE) PUEDE ESTAR EXPUESTO A HCV ?
QUE EFECTOS TIENE LA INFECCION POR HCV EN EL HIGADO?
CUAL ES LA PROBABILIDAD QUE EL TRATAMIENTO SEA EFECTIVO EN ESTE PACIENTE?
EXISTEN TRATAMIENTOS EFECTIVOS?
QUIENES SON LOS CANDIDATOS A ESTUDIAR EL HCV ?
1- AQUELLOS QUE TIENEN FACTORES DE RIESGO PARA LA INFECCION POR HCV
2- AQUELLOS CON RESULTADOS DE SU FUNCION HEPATICA ANORMAL
3- LOS DONANTES DE SANGRE
4- PACIENTES INFECTADOS CON TERAPIA ANTIVIRAL
1-EL VIRUS
2-EPIDEMIOLOGIA
INDICE
3-DIAGNOSTICO
4-HCV Y TRANSFUSION
1-EL VIRUS
• Hepacivirus (Flaviviridae)• enveloped viral particle• ss (+) RNA• high genomic variability• high genomic variability(6 genotypes, >100 subtypes)• high dynamics (10e12 variants/day)
Host signal peptidas
e
191/1
92
383/384
=1025
=810
=750
1657/1
658
1711/17
12
1972/19
73
2420/24
21
?
? Host (signalase-like)
NS2 protease (cis)
NS3 protease
(cis) (trans)
CC55´́ 33´́
Cleavage Enzyme
Cleavage Site (aa No)
9030-9099 nt
27-45 nt
341 nt
poly (U) or
Poly (A)
El Genoma del HCVEl Genoma del HCV
E1E1 E2E2 NS2NS2 NS3NS3 NS4NS4aa bb NS5NS5aa bb
Protein
Size (Kda)
3010-3033 aa
21-22
gp31-35
gp68-72
23?6 70-72
8-10 27 56-58
68-70
Virion
Structural
Proteins
Nonstructural (NS) proteins
Putative fuction
RNA-binding Nucleo-capsid
Envelope glyco-protins
Zn2+
metallo-proteinase
Ser Protease/
Helicase
? ?
Replicas function
RNA-dependantRNA polymerase
Virion
Structural
Proteins
27-45 nt
341 nt Poly (A)
FIG. 2. HCV genome organization, polyprotein processing, and protein topology. (A) The HCV genome is a single-stranded RNA encoding a single large open reading frame (ORF) of roughly 3,000 amino acids, flanked by structured 5 and 3 NCRs. The translation of the open reading frame, via the activity of an IRES element in the 5 NCR, generates a large polyprotein that is organized with structural proteins in the amino-terminal third of the polyprotein, followed by the NS replication proteins. The polyprotein undergoes a complex co- and posttranslational series of cleavage events, catalyzed by both host and viral proteases, to produce the 10 individual HCV proteins. (B) The topology of the HCV proteins relative to the ER membrane.
Variabilidad genómica del HCV
(I)
TIPOS (1-TIPOS (1-6)
Recombinantes (1b - 2k)Subtipos (a,b,c…)
Aislamientos
Cuasiespecies
Variabilidad del HCV (III)
• Cambios menores:
RNA polimerasa viral: 1 c/103 – 104 nt/sitio/año (genómico)
Presión de selección Presión de selección
de la Rta. Inmune (Ag)
CUASIESPECIES
•CAMBIOS MAYORESRta. inmuneRecombinación
2- EPIDEMIOLOGIA2- EPIDEMIOLOGIA
HEPATITIS CRÓNICA C GRAVEPROBLEMA DE SALUD A NIVEL MUNDIAL
• PREVALENCIA GLOBAL DE APROX. 3% (170 MILLONES DE• PREVALENCIA GLOBAL DE APROX. 3% (170 MILLONES DEPERSONAS
• PRIMERA CAUSA DE ENFERMEDAD HEPÁTICA CRÓNICA
• PRIMERA CAUSA DE DESCOMPENSACIÓN HEPÁTICA
• PRIMERA CAUSA DE CARCINOMA HEPATOCELULAR
• PRIMERA CAUSA DE TRANSPLANTE HEPÁTICO
LA PREVALENCIA DE INFECCION EN USA ES DE 1.6%
UN 3.3% DE LOS NACIDOS ENTRE 1945-1965 EN USA ESTÁN INFECTADOS CON HCV
HAY RIESGO AUMENTADO 4 VECES ENTRE LOS NACIDOS
Susanna Naggie et Al. Top Antivir Med. 2012 December ; 20(5): 154–161.
HAY RIESGO AUMENTADO 4 VECES ENTRE LOS NACIDOSEN 1945-1965
EN AFROAMERICANOS DE ESTA COHORTE HAY UNAPREVALENCIA DE 6.42%
IMPACTO DE LA INFECCION
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA PROGRESIÓN DELA ENFERMEDAD
• EDAD• SEXO• FACTORES ETNICOS• COINFECCIÓN CON OTROS VIRUS• ENFERMEDADES ASOCIADAS
- AUMENTO DE LOS DEPÓSITOS HEPÁTICOS DE HIERRO- AUMENTO DE LOS DEPÓSITOS HEPÁTICOS DE HIERRO- ESTEATOHEPATITIS NO ALCOHÓLICA- DIABETES MELLITUS TIPO II - OBESIDAD
• INFLUENCIA GENÉTICA• ALCOHOLISMO• VÍA DE ADQUIRIR LA INFECCIÓN
3- DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN POR EL HCV
ENSAYOS SEROLÓGICOS
- PRUEBA PARA LA DETECCIÓN DE ANTI HCV (ELISA)
ALTA ESPECIFICIDAD (99%)
FALSOS POSITIVOS POBLACIONES DE BAJA PREVALENCIA
FALSOS NEGATIVOS PACIENTES INMUNOSUPRIMIDOS
- RIBA . TENDENCIA A DESAPARECER
Resultados Falsos Positivos del Elisa Para HCV Donantes de Sangre
AñoNúmero de Donantes
Anti-HCV (+) por Elisa
Anti-HCV (+) por RIBA
1993 19293 202 (1.05%) 112/202 (55%)
1994 14648 125 (0.86%) 69/125 (55%)
1995 14639 137 (0.95%) 70/137 (51%)
TotalTotal 4829048290 464 (0.96%)464 (0.96%) 251/464 (54%)251/464 (54%)
Fundación Favaloro, Medicina Transfusional
Core E 1 E 2/NS1 NS2 NS3 NS4 NS5
1º Gen c-100-3
Enzimoinmunoensayos Para la Detección de Anti-HCV
NS4NS3core
core NS3 NS4 NS5
2º Gen
3º Gen
4º Gen Antígenos + Anticuerpos
HCV Ag Antígeno de CORE HCV
INMUNOENSAYOS
Limitaciones del Anti-HCV
�No mide la presencia de virus circulante
�No distingue entre infección aguda, crónica o resuelta
�Es negativo en alrededor del 10% de los �Es negativo en alrededor del 10% de los pacientes con infección crónica C
�No es útil para el diagnóstico de infección aguda (seroconversión en semanas)
�En poblaciones de bajo riesgo la tasa de resultados falsos positivos es alta
La Pregunta Inicial
¿Falso positivo?
Pruebas Suplementarias:
�Pacientes sanos�No antecedentes parenterales�ALT normal
AntiAnti--HCV (+)HCV (+)
¿Verdadero positivo?
Pruebas Suplementarias:� RIBA-LIA (en desuso)� HCV RNA
�Transfusiones o drogas IV� Incremento de ALT�Enfermedad hepática
Marcadores serológicos durante la infección por HCV
Co
nce
ntr
ació
n R
elat
iva Período de Ventana
RNA-HCVInfección
Anti-HCV 3ra
Anti-HCV 2da
HCVAc/Ag 4a
0
Cut-off
Co
nce
ntr
ació
n R
elat
iva
Anti-HCV 1ra
10 20 60 80 100
Días
RNA-HCV Anti-HCV 2da
30 40 50 70 90 110
Ag core de HCV
Ag CORE HCV
• ES UNA FOSFOPROTEINA DE LA NUCLEOCAPSIDE DE 191 aa
• UN ENSAYO CUANTITATIVO ARCHITECT HCV Ag CORE ( ABBOTT)
• UNA SENSIBILIDAD 80-99 % ESPECIFICIDAD 96-100%
Ag CORE HCV
VENTAJAS DESVENTAJAS
DISTINGUE INFECCION ACTIVA
ES UN INMUNOENSAYO Y NO NAT
SENSIBILIDADHCV CORE Ag < NAT
LIMITE DE DETECCION MONITOREA PACIENTES INMUNODEPRIMIDOS (DIALISIS)
PERIODO DE VENTANA SIMILAR NAT12-14 DIAS
LIMITE DE DETECCION 1000 IU/mL
MÉTODOS SUPLEMENTARIOSMÉTODOS SUPLEMENTARIOS
RIBA O LIARIBA O LIA
Mayor Especificidad y menor Sensibilidad que EIA de 3º Generación
Figure 1. Locations of hepatitis C virus (HCV)–encoded antigens and peptides usedin anti-HCV immunoassays and recombinant immunoblot assays. Abbreviations: CIA, chemiluminescence immunoassay; EIA, enzymeimmunoassay; RIBA, recombinant immunoblot antibody assay; UTR, untranslatedregion.
CID 2012:55 (Suppl 1) • Kamili et al
Una Población Difícil�Anti-HCV positivo
�RIBA indeterminado
�HCV RNA negativo
¿Falso positivo o expuesto no ¿Falso positivo o expuesto no virémico?virémico? (infección de larga data)(infección de larga data)
Analizar el patrón de reactividad
Verdaderos (+):Verdaderos (+): c22 y c33 Falsos (+):Falsos (+): c100 y NS5
MMÉÉTODOS DE BIOLOGTODOS DE BIOLOGÍÍA A MOLECULARMOLECULAR
Detección de RNA genómico viral →→→→ Infección viral activaviral activa
Detectable en suero entre 1-2 semanas de infección.
En cronicidad existen estados virémicos y avirémicos
DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN POR EL VHC
ENSAYOS MOLECULARES
DETECCIÓN RNA-HCVCUALITATIVA
CUANTITATIVAPCR
ENSAYOS CUALITATIVOS
ENSAYOS CUANTITATIVOS
LIMITE INF. DE DETECCIÓN50 UI / ML
LIMITE INF. DE DETECCIÓN10 - 50 UI / ML
PCR EN TIEMPO REAL
TTÉÉCNICAS CUANTITATIVASCNICAS CUANTITATIVAS
Útiles antes de iniciar el tratamiento y tienen valor predictivo de respuesta y duración delmismo.
Primer Estándar Internacional de RNA HCV 1a de 50000 UI/mL (OMS,1998).
mismo.
ENSAYOS MOLECULARES
Utilidad Clínica del HCV RNA
�Marcador directo de replicación viral
�Diagnóstico de infección aguda
�Diagnóstico de infección oculta
�Transmisión vertical
�Transmisión por órganos sólidos
�Recurrencia de HCV post-trasplante
�Confiabilidad de los productos sanguíneos
�Accidentes de trabajo
�Monitoreo del tratamiento antiviral
ENSAYOS PARA GENOTIPIFICACION
6 GENOTIPOS
1 MAS FRECUENTE 1 MAS FRECUENTE
• PREDICEN LA PROBABILIDAD DE RESPUESTA
• DETERMINAN LA DURACIÓN ÓPTIMA DE TRATAMIENTO
GENOTIPOS
DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN POR EL HCV
INFECCIÓN AGUDA
RNA -HCV 2da. SEMANA DESPUÉS DE LARNA -HCV 2da. SEMANA DESPUÉS DE LAEXPOSICIÓN
ANTI HCV8-12 SEM. DESPUÉS DE LAEXPOSICIÓN
DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN POR EL HCV
DIFERENCIACIÓN ENTRE FORMA AGUDA Y CRÓNICA
- ANTECEDENTES DE EXPOSICIÓN
AGUDA- GENERALMENTE FORMA INADVERTIDA
CRÓNICA
-POCA EXPRESIVIDAD CLÍNICA
- SE PRESENTA COMO EL DIAG. DE ALT ELEVADAO HALLAZGO DE ANTI HCV
INTERPRETACIÓN DE LOS ENSAYOS DE HCV
ANTI HCV RNA-HCV INTERPRETACIÓN
POSITIVO POSITIVO INFECCIÓN AGUDA O CRÓNICADEPENDIENDO DEL CONTEXTOCLÍNICO
POSITIVO NEGATIVO RESOLUCIÓN DE LA INFECCIÓNFALSO POSITIVO
NEGATIVO POSITIVO INFECCIÓN AGUDA TEMPRANAINFECCIÓN CRÓNICA EN INMUNO –SUPRIMIDOS
NEGATIVO NEGATIVO AUSENCIA DE INFECCIÓN
BIOPSIA HEPÁTICA
• APORTA INFORMACIÓN MUY ÚTIL SOBRE EL ESTADODEL DAÑO HEPÁTICO
• IDENTIFICA HALLAZGOS PARA LA DECISIÓN DE IMPONERTRATAMIENTO.
• REVELA EL AVANCE DE LA FIBROSIS
BIOPSIA HEPÁTICA
EVALUA
GRADO: ACTIVIDADNECROINFLAMATORIA
EVALUA
ESTADIO: EXTENSIÓN DE LAFIBROSIS
BIOPSIA HEPÁTICA
• NO NECESARIA EN PACIENTES CON GENOTIPO 2 Y 3
• EN DEBATE SU REALIZACIÓN EN PACIENTES CONGENOTIPO 1GENOTIPO 1
• IMPORTANTE PARA DEFINIR ESTADIO DE FIBROSIS YDECIDIR TRATAMIENTO
BLANCO DE TRATAMIENTO
RESPUESTA VIROLÓGICA DURANTE ELTRATAMIENTO
RESPUESTA VIROLÓGICA RNA-HCV NEGATIVO A LA SEMANA 4 DE TTO.RÁPIDA ( RVR).
RESPUESTA VIROLÓGICA REDUCCIÓN DE > 2 LOG RNA-HCV A LATEMPRANA (RVT) SEMANA 12 DE TTO. (RVT PARCIAL)
RNA-HCV NEGATIVO A LA SEMANA 12 DE TTO.(RVT COMPLETA)
RESPUESTA AL FINAL RNA-HCV NEGATIVO A LA SEMANA 24 O 48DEL TRATAMIENTO (RFT) DE TTO.
RESPUESTA VIROLÓGICA RNA-HCV NEGATIVO 24 SEMANAS DESPUÉSSOSTENIDA (RVS) DE TERMINADO EL TTO.
Very rapid virologic response (vRVR)
4-HCV Y TRANSFUSION4-HCV Y TRANSFUSION
• Global estimates of HCV ~ 200,000,000 persons. Under 2% total.
Percent Prevalence
• USA ~ 1.8%
• Germany ~ 0·6%,
• Canada ~ 0·8%
• France ~ 1·1%
PREVALENCIA DE HCV
• France ~ 1·1%
• Australia ~ 1·1%
• Japan ~ 1·5–2·3% -community micro epidemics
• Italy ~ 2·2%
• Egypt blood donors 10.8%
PREVALENCIA GLOBAL ES DE 2.5 %
Lavanchy D. The global burden of hepatitis C. Liver Int. 2009; 29(Suppl 1):74–81.Lavanchy D. Evolving epidemiology of hepatitis C virus. Clin Microbiol Infect. 2011; 17:107–115.
Doubling Time Viral :10,8 a 17 horas
HCV RNA 4-7 log
Doubling Time Viral :10,8 a 17 horas
HCV RNA 4-7 log
VENTANA GENOMICA
MUCHAS GRACIAS!MUCHAS GRACIAS!
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