hemostasia correlación clínica 2015-b
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HEMOSTASIAGeneralidades y nuevos conceptos
Docentes Correlación clínica
Universidad de Santander-Cúcuta
2015-B
HEMOSTASIACapacidad del organismo de hacer que la sangre en estado
líquido permanezca en los vasos sanguíneos permitiendo que
circule libremente por los vasos y cuando una de estas
estructuras se ve dañada, permitiendo la formación de
coágulos para detener la hemorragia; reparando
posteriormente el daño y finalmente disolviendo ese coágulo.
Todo esto se logra a través de conjunto de mecanismos que
interactúan entre sí, equilibradamente.
COMPONENTES DE LA HEMOSTASIA
VASCULAR- PERIVASCULAR (Vasoconstricción refleja)
ENDOTELIO:
Protege de la activación y agregación plaquetaria, regula la coagulación
y fibrinólisis, con la producción de sustancias:
PROTROMBÓTICAS ANTITROMBÓTICAS
Factor Tisular (FT) Trombomodulina
Factor Von Willebrand (FvW) Antitrombina III (ATIII)
Inhibidor del Activador del Plasminógeno (PAI-1)
Proteína S (PS)
Fibronectina-1 Óxido Nítrico (ON)
Colágeno Prostaciclina
Moléculas de Adhesión Glucosaminoglucanos(Heparán-Dermatán)
COMPONENTES DE LA HEMOSTASIA
• VASCULAR- PERIVASCULAR
SUBENDOTELIO:
Lugar de adhesión de las plaquetas y de activación de la coagulación.
Tejido conectivo, compuesto de macromoléculas (colágeno y
miofibrillas).
Normalmente: el subendotelio está recubierto por el endotelio, y fuera
del alcance de las plaquetas.
Daño tisular: los vasos se rompen y el subendotelio entra en contacto
con la sangre:
• las plaquetas entran en contacto con el colágeno de la matriz
extracelular, lo que provoca su activación y el f Tisular entra en
contacto con el f VII, activándolo, lo que desencadena lacoagulación.
COMPONENTES DE LA HEMOSTASIA
• PLAQUETARIO (Hemostasia Primaria)
En la Membrana plaquetaria presentan varios tipos de glicoproteínas
como por ejemplo GPIa-IIa, GPIbα, GPIIb-IIIa, GPIb-IX-V, CD9 y
presenta dos tipos de gránulos en su citoplasma:
• Gránulos α: factor 4 plaquetario (una quimioquina que se une al
heparan), F vW, Fibrinógeno, Fibronectina; f V, f VIII, PDGF, TGF-
beta.
• Granulos densos ó δ: contienen calcio, ADP, ATP, Serotonina,
histamina y Adrenalina.
Adhesión-Activación-Segregación-Agregación Coágulo Primario
COMPONENTES DE LA HEMOSTASIA
• PLAQUETARIO (Hemostasia Primaria)
Adhesión:
La glicoproteína GPIb de las plaquetas se fija al colágeno del
subendotelio a través del vWF (por von Willebrand factor), mientras que
la glicoproteína GPIa-IIa se fija directamente al colágeno.
Activación y secreción de las plaquetas:
- Degranulación (gránulos α y δ) con liberación de su contenido en el
plasma sanguíneo
- Cambio de forma de las plaquetas (activación de la glicoproteína de
membrana GPIIb-IIIa
COMPONENTES DE LA HEMOSTASIA
• PLAQUETARIO (Hemostasia Primaria)
Activación y secreción de las plaquetas:
-Liberación de Tromboxano (TxA2)
-Flip-Flop de los Fosfolípidos de la membrana, con exposición de
cargas negativas hacia el exterior
Agregación de las plaquetas
El fibrinógeno plasmático (Dímeros) se asocia a la glicoproteína GPIIb-
IIIa activada lo que provoca la formación de una red de fibrinógeno y
plaquetas que es lo que constituye el coágulo primario, (soluble y reversible).
COMPONENTES DE LA HEMOSTASIA
• SISTEMA DE LA COAGULACIÓN (Hemostasia Secundaria)
-Factores que circulan inactivos (Zimógenos) y al activarse se
convierten en enzimas proteasas.
-El fibrinógeno experimenta un cambio químico que lo convierte en
insoluble y le da la capacidad de entrelazarse con otras moléculas
iguales, para formar enormes agregados macromoleculares en forma de
una red tridimensional: Fibrina, junto con plaquetas.
-La coagulación es por lo tanto un proceso enzimático complejo, por el
cual el fibrinógeno soluble se convierte en fibrina insoluble, capaz de
polimerizar y entrecruzarse, formando el coágulo secundario, estable
e insoluble.
COMPONENTES DE LA HEMOSTASIA
• SISTEMA DE LA COAGULACIÓN (Hemostasia Secundaria)
MODELO DE LA “CASCADA CLÁSICA” vs MODELO “CELULAR”
Inhibidores naturales
AT III
PC y PS
Cofactor II de la Heparina (CIIH)
Inhibidor del Factor Tisular (TFPI)
α2- Antiplasmina
α1- Antitripsina
“CASCADA” DE LA COAGULACIÓN
McFarlane (1964)
Tomado de: "Evolución y cambios en el sistema de la coagulación sanguínea". Revista Universidad y salud.
vol 15 82) Págs.225-237,2013
COMPONENTES DE LA HEMOSTASIA
• SISTEMA FIBRINOLÍTICO
- Produce la desintegración del coágulo sanguíneo para que inicie la
la reparación de los tejidos afectados .
- La degradación de la fibrina (fibrinólisis), componente mayoritaria del
coágulo, es catalizada por la enzima Plasmina, una serina proteasa que
ataca las uniones peptídicas en la región triple hélice de los monómeros
de fibrina.
• La plasmina se genera a partir del Plasminógeno, un precursor
inactivo; activándose tanto por la acción de factores intrínsecos
(propios de la cascada de coagulación) como extrínsecos, el más
importante de los cuales es producido por el endotelio vascular: el
Activador tisular del plasminógeno (t-PA).
HEMOSTASIA
• SISTEMA FIBRINOLÍTICO
Tomado de: http://www.encolombia.com/medicina/cirugia/cirugia14399_patogenesis38.htm
MODELO “CELULAR” DE LA COAGULACIÓN
Hoffman (2003)
- Mayor participación y de gran relevancia, las Plaquetas.
También participan otras células subestimadas antes en
el proceso de coagulación como Fibroblastos y
monocitos
- La participación de las plaquetas es constante y menos
aislada que en el modelo de la cascada.
- No “Vía intrínseca y extrínseca” como vías de activación
aisladas, sino un solo complejo iniciador FT/FVIIa.
MODELO “CELULAR” DE LA COAGULACIÓN
Hoffman (2003)
Tomado de: “Tromboelastografía:nuevos conceptos de la fisiología de la Hemosatasia y su correlación con
la Coagulopatía asociada al trauma. Revista Colombiana de Anestesiología. 2012. 40 (3). 224-230.
MODELO “CELULAR” DE LA COAGULACIÓN
Hoffman (2003)
- Reevaluar utilidad de actuales pruebas diagnósticas del
laboratorio
- TROMBOELASTOGRAFIA.
DESÓRDENES EN LA HEMOSTASIA
• De acuerdo al Componente
• Cuantitativos- cualitativos
• Genéticos-Adquiridos
Diátesis hemorrágica vs Trombofilias
DIVERSAS ENTIDADES CLÍNICAS
LABORATORIO CLÍNICO
• Historia clínica y familiar
• Sangrado o No sangrado
• Tipo de sangrado
• Enfermedades de Base
• Consumo de Medicamentos
• Control de Calidad en el laboratorio (muestras
adecuadas, anticoagulantes apropiados,
adecuación de muestras, plasmas ricos o pobres
en plaquetas, estabilidad de reactivos, plasmas
control técnica y plasmas control poblacional, etc)
LABORATORIO CLÍNICO
EVALUACIÓN DE LA HEMOSTASIA PRIMARIA
Tiempo de sangría:
-Vasos y plaquetas
-Alteración: Anormalidad en la formación del tapón plaquetario
por defecto en tejido conectivo, defecto en plaquetas cuantitativo
o funcional.
-No en pacientes con PLT < 50.000/µL
-No en pacientes con Ac. Acetil salicílico
- Método de Ivy (en vigencia)
-
LABORATORIO CLÍNICO
EVALUACIÓN DE LA HEMOSTASIA PRIMARIA
Pruebas de Agregación plaquetaria:
-Agregometría de plaquetas con Agonistas ( ADP,
Epinefrina, Colágeno, Ristocetina)
-Enfermedad de Von Willebrand, Trombastenia de
Glanzmann, Síndrome de Bernard Soulier, Plaqueta
“pegajosa”.
LABORATORIO CLÍNICO
EVALUACIÓN DE LA HEMOSTASIA SECUNDARIA
Tiempo de Protrombina (Quick): PT
- Evalúa f VII y vía común ( X, V, II, I)
- Vía Extrínseca (Adición de Tromboplastina tisular y
Calcio)
- Terapia de Anticoagulación oral (INR: índice
Internacional Racionalizado, de acuerdo al índice
de sensibilidad del reactivo ISI).
LABORATORIO CLÍNICO
EVALUACIÓN DE LA HEMOSTASIA SECUNDARIA
Tiempo de Tromboplastina Parcial Activado: PTTa
- Evalúa f VIII, IX, XI, XII y vía común ( X, V, II, I)
- Vía Intrínseca (Adición de Fosfolípidos y calcio)
- Prolongación en: deficiencia de Factores
implicados, Inhibidores específicos e inespecíficos
(prueba de mezclas de Plasmas: corrige o no
corrige?)
- Terapia de Anticoagulación con Heparina
LABORATORIO CLÍNICO
EVALUACIÓN DE LA HEMOSTASIA SECUNDARIA
Tiempo de Trombina: TT
- Evalúa el Tiempo que tarda el coágulo en formarse al agregar
trombina.
- Mide la calidad y cantidad de Fibrinógeno
Se altera en:
- Hipofibrinogenemias y Afibrinogenemias.
- Disfibrinogenémias, cirrosis, CID
- Presencia de Heparina y PDFgeno
Tomado de: Alvarez, ML. Pruebas de coagulción. Revista Laboratorio al día, volumen 6, número 4, 1996.
LABORATORIO CLÍNICO
EVALUACIÓN DE SISTEMA FIBRINOLÍTICO
Tiempo de Lisis de Euglobinas:
-Evalúa la lisis de un coágulo libre de inhibidores en
un tiempo superior a 60 minutos.
- Menos de 1 hora (Positivo): problemas fibrinolíticos
(exceso de función), liberación o aumento de AtP
- Prolongación: Aumento de producción de PAI-1 o
disminución de AtP.
- Poco uso actual.
.
LABORATORIO CLÍNICO
EVALUACIÓN DE LA HEMOSTASIA SECUNDARIA
Tiempo de Reptilasa:
Emplea veneno de la Víbora de Russell (Bothrops
atrox) que coagula el Fibrinógeno en presencia de
Heparina.
- Sirve para diferenciar el TT prolongado por el efecto
de la Heparina o por problemas del fibrinógeno.
LABORATORIO CLÍNICO
EVALUACIÓN DE SISTEMA FIBRINOLÍTICO
Productos de degradación de Fibrinógeno y
Fibrina:
-Evalúa una serie de productos de degradación
solubles del Fibrinógeno y la Fibrina que se producen
después de la acción de la Plasmina.
- PDF (+) y DD (+)= CID
- PDF (+) y DD (-)= Fibrinólisis primaria
.
LABORATORIO CLÍNICO
EVALUACIÓN DE INHIBIDORES NATURALES:
Antitrombina III- PS, PC, rPCA (mutación Factor V
de Leyden), Mutación G20210A del F II, etc:
.Trombofilias
HEMOFILIAS• TRASTORNOS RECESIVOS LIGADOS AL X
HEMOFILIA
Hemofilia A(80%)
Deficiencia del factor VIII.
Hemofilia B(20%)
Deficiencia del factor IX.
HEMOFILIAS
Leves: Actividad del factor entre 6-50%.
Moderadas: Actividad del factor entre 1-5%
Severas: Actividad del factor menor a 1%.
Contracción de dedos no
reversible
Hemorragias cerebrales
Hematurias“CONTRACTURA DE
WOLKMAN”
ENFERMEDAD DE vON WILLEBRAND
• FvW: Proteína Multimérica producida en Endotelio, requerida para la adhesión plaquetaria, pero se une también al F VIII (“protege” al F VIII de degradación en sangre).
• Deficiencia cualitativa o cuantitativa del FvW
• La enfermedad de von Willebrand (EvW) es uno de los más frecuentes trastornos de la coagulación, pero a veces sub diagnosticada.
• Cuatro subtipos.
ENFERMEDAD DE vON WILLEBRAND
Manifestaciones más frecuentes:
• Epíxtasis frecuentes o sangrados por mucosa bucal.
• Facilidad para la formación de hematomas.
• Hemorragias después de cirugías
• Metrorragias-menorragias.
ENFERMEDAD DE vON WILLEBRAND
• *El f VIII puede disminuirse un poco por poco “ Efecto protector”, aunque no siempre.
COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA
• Activación difusa y simultánea de los sistemas de la
coagulación y la fibrinólisis.
• Secundario a diversas enfermedades: infecciones
graves, neoplasias, eventos obstétricos, trauma,
alteraciones vasculares, toxicidad, enfermedad
hepática.
• Eventos hemorrágicos y trombóticos.
• Factor pronóstico adverso: Alta mortalidad.
COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA
FISIOPATOLOGIA
GENERACION DE TROMBINA
ESTIMULO DE LA FIBRINOLISIS-Activación de
Plasmina
ACTIVACION DE LA RESPUESTA
INFLAMATORIA
ACTIVACION DE LA CASCADA DE LA COAGULACION por factor
desencadenante
COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADAMANIFESTACIÓNCLÍNICA
FRECUENCIA (%)
Sangrado mayor 64-87
Fenómenos tromboembólicos
22-47
Lesión renal aguda 25-67
Disfunción hepática
55
Síndrome de dificultadrespiratoria aguda
16-78
Alteraciones del sistema nervioso
2-65
Choque 14-55
Tro
mb
oci
top
enia
• Recuentos menores de 150.000 plaquetas/ul, en un 98% con CID
• Es un reflejo directo de la actividad de la trombina
• Los pacientes con recuentos iniciales de plaquetas altos pueden tener de un descenso y cursar un CID
Elev
ació
n d
e lo
s p
rod
uct
os
de
deg
rad
ació
n d
e la
fi
bri
na • El más
utilizado es el DD que se genera tras la hidrólisis de la fibrina
• Se encuentra elevado en un 93% en pacientes con CID
• Su estabilidad es sinónimo de recuperación
SÍNDROME HELLP
• Complicación obstétrica severa que se caracteriza por daño vascular microendotelial (MAT), seguido por activación, agregación y consumo de plaquetas.
• Hemolytic anemia, Elevated Liver enzyme, Low Plateletcount.
• Forma “terciaria” de Preclampsia-Eclampsia
• Patogénesis no muy bien conocida: alteraciones bioquímicas y genéticas como elevación de proteínas placentarias que produce imbalance angiogénico en madre.
SÍNDROME HELLP
HALLAZGOS Y DIAGNÓSTICO:
• Compromiso hepático, náuseas, dolor epigástrico, cefaleas, disturbios visuales, sangrado mucocutáneo.
• Hipertensión y Proteinuria
• Anemia hemolítica tipo MAT (esquistocitos) y Reticulocitosaumentados
• Bilurrubina aumentada, DHL aumentada, Haptaglobulina baja
• Trombocitopenia (<50.000/mm3)
• AST (GOT) (70-1000 UI/L)
• Coombs Directo:Negativo
PÚRPURA TROMBÓTICA TROMBOCITOPÉNICA
PTT
• Proceso microangiopático (MAT) de alta mortalidad
• Déficit o función alterada de ADAMTS13 que escinde normalmente los multímeros de FvW
Alteraciones neurológicas
Insuficiencia renal
Fiebre
Pancreatitis
Afecciones cardiacas
Anemia hemolíti
ca
Trombocito -penia
PÚRPURA TROMBÓTICA TROMBOCITOPÉNICA
DIAGNÓSTICO LABORATORIO
Hematológicas
• Anemia regenerativa (Hipocromia, policromatofilia, IPR >2-3)
• Poiquilocitosis (esquistocitos)
• Leucocitosis moderada
• Trombocitopenia
• PAD negativa
Química
• LDH aumentada
• Haptoglobina disminuida
• Bilirrubina indirecta aumentada
PÚRPURA TROMBÓTICA TROMBOCITOPÉNICA
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
CATEGORIA PATOLOGIA CRITERIOS DE DIAGNOSTICO
SÍNDROME HEMOLÍTICOURÉMICO (SHU)
Tienopiridinasdéficit de ADAMTS13 (sensibilización contra el fármaco)
AHMA por exposición a ticlopidina o clopidogrel
Déficit grave de ADAMTS13
Escherichia coli (O157:H7)Streptococcus pneumoniae: (toxina shiga oneuraminidasa anticuerpos anti-CD36)
AHMA + diarrea previa (1–2 semanas) + insuficiencia renal
Sin déficit de ADAMTS13
AHMA + insuficiencia renal
Otras anemias hemolíticas
CID, síndrome HELLP, HTA acelerada, metástasis, enfermedad valvular cardíaca
Clínicos: AHMA + específico de cada procesoBiológicos: ADAMTS13
TROMBOFILIASTIPOS DE TROMBOFILIAS HEREDITARIAS
Déficit Proteína CDéficit Proteína SDéficit de ATRPCAMutación G1691A del FactorV Leiden (FVL)Mutación G20210A del gende la Protrombina (FII)
HiperhomocisteinemiaAumento factor VIII
MUTACIÓN DEL FACTOR V LEIDEN (FVL)
El Factor V no puede inactivarse por la proteína C activada por lo
que el continua activado y no puede impedir que continúe el factor VIIIa y el proceso de la
coagulación no se detiene
MUTACIÓN DEL GEN DE LA
PROTROMBINA (FII)
mutación en el gende la protrombinaasociada a unaumento de laconcentraciónplasmática deprotrombina
TROMBOFILIASSINDROME ANTIFOSFOLÍDO
• Conjunto de signos y sintomas derivados de Anticuerpos contra fosfolípidos cargadosnegativamente
• Trombosis recurrentes• Abortos a repetición• Trombocitopenia• Inhibidores
inespecíficos
ANTICUERPOS ANTICARDIOLI
PINAS
ANTICOAGULANTE LÚPICO
DENGUE Y DENGUE GRAVE
PT-PTT ( prolongados)y GOT (elevada) : indicadores de
Progresión de enfermedad y predictores de sangrado
Tromboelastograma (TGE)• Herramienta que permite medir las propiedades
viscoelásticas de la sangre de una maneradinámica y global
• Sangre total heparinizada-medición sistemafibrinolítico y coagulación
BIBLIOGRAFÍA
• Alvarez, ML. Pruebas de coagulción. Revista Laboratorio al día, volumen 6, número 4, 1996.
• Galvez , K; Cortes C. “Tromboelastografía:nuevos conceptos de la fisiología de la Hemosatasia y su correlación con la Coagulopatía asociada al trauma. Revista Colombiana de Anestesiología. 2012. 40 (3). 224-230.
• Osorio, H. et al."Evolución y cambios en el sistema de la coagulación sanguínea". Revista Universidad y salud. vol 15 82) Págs.225-237,2013
• Saavedra, Y, et al. Alteraciones de la coagulación en Cirrosis: Antiguos y nuevos paradigmas. Revista Colombiana de Gastroenterología. 27 (2), 2012.
• http://www.encolombia.com/medicina/cirugia/cirugia14399_patogenesis38.htm
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