hemorragias del tercer trimestre de embarazo

WINTERTemplateHemorragi

a del Tercer

Trimestre.

01

Proceso caracterizado, anatómicamente, por la inserción de la placenta en el segmento inferior del útero y, clínicamente, por hemorragias de intensidad variable.

Es la placenta que está localizada sobre el orificio cervico uterino interno o muy cerca del mismo.

Placenta Previa.

•Placenta previa parcial•Placenta previa total•Placenta marginal•Placenta de inserción baja

Clasificación.

classification

Causas.Edad materna (mayores de 35 años)MultiparidadMultifetalidadCesárea previaTabaquismo

Anatomía patológica.

Placenta de mayor tamaño, más delgada y más irregular (con variaciones de su forma habitual), y con algunos cotiledones atróficos entre el resto de carácter normal.Membranas gruesas, frágiles y rugosas.

Etiología.Tardía aparición de la capacidad de fijación del trofoblasto.Capacidad de fijación del endometrio disminuida.Alteraciones endometriales.

Cuadro clínico.Hemorragia indolora que aparece cerca del final del 2do trimestre o después.Inicio sin aviso y sin dolor el paciente con prenatal sin contratiempos.Cesa espontáneamente.Recurrente.En la placenta implantada cerca OCI hemorragia aparece hasta inicio de parto.Se relaciona con placenta acreta.

Diagnóstico.Se debe sospechar siempre en hemorragias uterinas durante la segunda mitad del embarazo.Rara vez por examen clínico.El examen del cuello uterino nunca es permisible a menos que la paciente se encuentre en el quirófano con todas las preparaciones para cesárea inmediata, porque aún el examen más suave puede causar hemorragia torrencial.

Atención.Feto es pretérmino y no hay indicación para parto.Feto se encuentra razonablemente maduro.Pacientes en trabajo de parto.Hemorragia es tan copiosa que exige parto a pesar de la inmadurez del feto.

USG.Es el método más simple, preciso y seguro, se utiliza para localizar la placenta con exactitud.

La USG transvaginal es una técnica segura que ha permitido mejorar la exactitud diagnóstica.

Imagen ecográfica de placenta previa

RESONANCIA MAGNÉTICA

• Visualizar anomalías placentarias.

Parto.• Cesárea necesaria en todos los

casos.• Mayoría de la veces se realiza

una incisión transversal en el útero.

• Incisión vertical es debido a que el sangrado fetal puede ser la consecuencia de una incisión dentro de una placenta anterior.

Parto.• Ward (2003) ha descrito una técnica

quirúrgica alternativa que evita la incisión de la placenta.

• Después de la incisión del útero, se crea un plano de división con el dedo índice entre el útero y la placenta, lo suficiente grande como para extraer al lactante.

• Se socava la placenta hacia le borde más cercano a la incisión en el útero hasta que las membranas son palpables y pueden romperse.

Parto.• Placenta previa complicada por

placenta acreta:• Sobrecosido del sitio de

implantación con sutura crómica 0 puede asegurar la hemostasia.

• Ligadura bilateral de arteria uterina es útil.

• El sangrado cesa con la ligadura de la arteria ilíaca interna.

• Fallo de métodos conservadores Histerectomía.

Emigración placentaria.

Se le llama emigración placentaria al cambio de ubicación de esta en el transcurso del embarazo.Las placentas que yacen sobre el orificio interno, pero no lo cubren durante el segundo trimestre o incluso en etapas tempranas del tercer trimestre tienen pocas probabilidades de persistir como previas hacia el término.Es mayor la probabilidad que persistan en pacientes con cesárea previa.

02Abruptio de placenta.

Es la separación de la placenta normalmente implantada antes del parto.Los que ocurren antes de las 20 semanas son tratados como abortos.Puede ser:

- Total - Parcial

Dos grandes manifestaciones: - Hemorragia externa - Hemorragia oculta

Incidencia.1 en 200 partos.

El número de casos y la intensidad del desprendimiento varía dependiendo de la rapidez con que la mujer busca cuidado después del inicio de los síntomas y lo recibe.

Morbilidad y Mortalidad.

Fuerte vínculo con parto pretérmino.Lactantes nacidos a término tienen una mortalidad perinatal 25% más alta.Si lactante sobrevive existen secuelas:

- Defectos neurológicos importantes en el transcurso del primer año de vida.

- Parálisis cerebral.

Causas.Se desconoce la causa primaria, pero se relaciona con

varios padecimientos:• Edad materna.• Multiparidad.• Raza.• Hipertensión.• Rotura de membranas pretérmino.• Gestación multifetal.• Hidramnios.• Tabaquismo.• Trombofilias.• Consumo de cocaína.• Traumas externos.• Antecedentes y leiomiomatosis uterina.

ANATOMÍA PATOLÓGICA.• Inicio por hemorragia hacia las deciduas

basales.• Se dividen y dejan una capa adherente

al miometrio.• Aparición de hematoma desidual.• Separación, compresión y destrucción

final de la placenta adyacente al mismo.• Padecimiento: órgano recién expulsado,

con una depresión circunscrita en superficie materna, cubierta por sangre coagulada.

• En algunas circunstancias, una arteria espiral decidual se rompe y ocasiona hematoma retroplacentario.

• Conforme se expande rompe vasos y separa más placenta.

• Alcanza el margen de la placenta.• El útero es incapaz de contraerse aún

para comprimir los vasos desgarrados.• La sangre diseca las membranas

desde la pared del útero o retenerse dentro del mismo.

Hemorragia oculta.CUANDO:• Hay un derrame de sangre por detrás de la

placenta pero sus márgenes todavía permanecen adherentes.

• La placenta está por completo separada pero las membranas retiene su fijación a la pared del útero.

• La sangre tiene acceso a la cavidad amniótica después de romper las membranas

• La cabeza del feto está tan estrechamente aplicada la segmento uterino inferior que la sangre no puede pasar más allá de dicho segmento.

Diagnóstico clínico.• En 22% de casos se consideró

que el diagnóstico era trabajo de parto pretérmino idiopático en tanto no apareció muerte o sufrimiento fetal subsiguiente.

• La ultrasonografía demuestra con poca frecuencia el diagnóstico.

• Diagnóstico diferencial.

Cuadro clínico.

• Hemorragia. • Dolor abdominal.• Útero sensible o

hipertónico.• Hemorragia vaginal

dolorosa.• Sufrimiento fetal.• Náusea, vómito.

• Lumbalgia.• Hipotensión.• Coagulación

vascular diseminada.

• Petequias.

• CHOQUE:– Alguna ves se sostuvo que el

choque que a veces se observa con DPP estuvo fuera de proporción con la cantidad de hemorragia.

• COAGULOPATÍA POR CONSUMO:– Una de las causas más frecuente.– Principal mecanismo: inducción de

coagulación dentro de la vasculatura y, en un menor grado, por detrás de la placenta.

Complicaciones.

• INSUFICIENCIA RENAL:– El tratamiento de hipovolemia se retrasa

o es incompleto.– Es la consecuencia de hemorragia

masiva.• ÚTERO DE COUVELAIRE:

– Extravasación diseminada de sangre a la musculatura uterina y por debajo de la serosa de útero. Apoplejía útero placentaria.

– Debajo de la serosa de las trompas, sustancia de los ovarios, cavidad peritoneal.

Complicaciones.

• Varía dependiendo la edad gestacional y estado de la madre y el feto.

• TRATAMIENTO A LA EXPECTATIVA EN EL EMBARAZO PRETÉRMINO.– Retrasar el parto puede ser

beneficioso cuando el feto es inmaduro.

Tratamiento.

DPPDPP

Separación de placenta

Separación de placenta

Hemorragia materna

Hemorragia materna Hemorragia fetalHemorragia fetal Hipertonía uterinaHipertonía uterina

Sufrimiento fetalSufrimiento fetal

Parto expeditoParto expedito Parto expeditoParto expeditoParto inmediato ytransfusión lactanteParto inmediato y

transfusión lactanteTransfusión vigorosa

y parto expeditoTransfusión vigorosa

y parto expedito

• TOCÓLISIS.– Para el embarazo pretérmino

complicado por DPP.• CESÁREA.

– Cuando el feto presenta sufrimiento.

• PARTO VAGINAL.– Feto muerto.

• TRABAJO DE PARTO.– Hay probabilidades que sobrevenga

hipertonía persistente del útero.

Tratamiento.

• AMNIOTOMÍA.– Ruptura de las membranas.– Fundamento. El escape del

líquido amniótico podría disminuir la hemorragia desde el sitio de implantación y reducir la entrada hacia la circulación materna de tromboplastina y factores de coagulación activados desde el coágulo retroplacentario.

Tratamiento.

• OXCITOCINA.– En ausencia de contraciones

rítmicas superpuestas.– Podría aumentar el escape de

tromboplastina hacia circulación materna e iniciar coagulopatía por consumo.

Tratamiento.