HEMORRAGIAS SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO.

DR. MARIO B. RAMÍREZ GONZÁLEZ.RESIDENTE PRIMER AÑO GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA.

HOSPITAL CENTRAL NORTE PEMEX

OBJETIVO:

Enumerar causas, conocer la evaluación y tratamiento agudo, conociendo las efectos materno-fetales, haciendo uso de sangre y hemoderivados.

Datos de interés….

La Hemorragia Obstétrica mundialmente, junto con la hipertensión arterial y las infecciones, forman una TRIADA infame que mas ocasiona muertes maternas.

WILLIAMS OBSTETRICIA 24ª Edición, 2014 Editorial McGraw-Hill Companies, Inc./ GPC IMSS162-09, Diagnóstico y Tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato

En México las HEMORRAGIAS OBSTÉTRICAS son la segunda causa de mortalidad materna, sólo precedidas por preeclampsia y la eclampsia.

Antecedentes históricos:

• El cornezuelo del centeno, es un hongo que parasita los granos comestibles de los cereales, con efectos útero contráctiles eran

conocidos antes de la era cristiana.

• Ligadura quirúrgica de la iliaca interna, atribuida a Abulcasis en el siglo X y perfeccionada por Ambroise Paré en el siglo XVI.

Breves Historias de la Obstetricia, Edición Latinoamericana 2015, Buenos Aires, Argentina.

Definiciones:

Hemorragia obstétrica grave: como la pérdida sanguínea obstétrica, con cual sea de los siguientes criterios:

• Pérdida del 25% de la volemia, caída del hematocrito >10 puntos • Cambios hemodinámicos o pérdida mayor de 150 ml/min.

La hemorragia postparto: se refiere a la pérdida sanguínea de más de 500 ml posterior a un parto vaginal, o la pérdida de más de 1000 ml posterior a una cesárea.

Definiciones:

Hemorragias de la primera mitad del embarazo: Aborto, Parto Pre-termino, Embarazo ectópico, Enfermedad trofoblastica.

Hemorragias de la segunda mitad del embarazo:

DEFINICIONES:

Hemorragias del segundo y tercer trimestre:

PLACENTA PREVIA:

DEFINICIONES:

Hemorragias del segundo y tercer trimestre: DESPRENDIMINETO PREMATURO DE PLACENTA NORMO-INSERTA:

Tabla Comparativa:Características Placenta previa Desprendimiento

placentarioHemorragia Variable VariableDuración Frecuentemente se

detiene al lapso 1-2hrs

Suele ser continua

Dolor abdominal NO SI MODERADO A GRAVE

Cambios FCF y cardiotocografía

Normal Taquicardia a Bradicardia, pérdida de variabilidad desaceleraciones, > riesgo muerte fetal

Coagulopatias Raro no condiciona Asociados/infrecuentes (CID)

Antecedentes Comparten Comparten (HTA,Traumatismos, g. múltiple, polihidramnios)

DEFINICIONES:

Hemorragias del segundo y tercer trimestre:

PLACENTA PREVIA Y ACRETISMO PLACENTARIO:• Edad materna >35 años • Antecedente previo (Placenta previa)• Multiparidad• Intervenciones Quirúrgicas • Tabaquismo

DESPRENDIMINETO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA:• Tabaquismo

• Uso de cocaína • Enfermedades hipertensivas

• Colagenopatias • Ruptura prematura de membranas

• Antecedente previo • Traumatismos• Trombofilias

FACTORES DE RIESGO:

DEFINICIONES:

Hemorragias del segundo y tercer trimestre: Vasos Previos:

Ilustración:

DEFINICIONES:

Hemorragias del segundo y tercer trimestre:

Ruptura uterina:

DIAGNOSTICO CLINICO:

PLACENTA PREVIA:

• Sangrado transvaginal activo indoloro• Cantidad variable • Al final del segundo trimestre del embarazo • Habitualmente sin actividad uterina

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMO-INSERTA:

• Sangrado transvaginal• Hipertonía uterina o polisistolia, con dolor abdominal y repercusión fetal en grado variable con o sin trabajo de parto

DIAGNOSTICO CLINICO:

PLACENTA ACRETA: Accreta, Increta, Percreta :

• Ultrasonografía• Estudios imagenologicos

ESTUDIOS DIAGNOSTICOS:

EL ULTRASONIDO TRANSVAGINAL: De realización en el segundo y tercer trimestres en mujeres con

sospecha deplacenta previa.

EL ULTRASONIDO DOPPLER:Es el estudio de elección para el diagnóstico de placenta acreta.

USG ABDOMINAL CONVENCIONAL:• Ausencia o adelgazamiento (menos de 1 mm.) de la zona entre miometrio y placenta.• Presencia de espacios vasculares lacunares dentro del parénquima placentario (apariencia de queso Gruyere)• Adelgazamiento, irregularidad o disrupción focal • de la interfase hiperecoica entre las paredes uterina y vesical

EN ABRUPTIO PLACENTARIO:

¿Como lograr un estudio de ultrasonido de sensibilidadde 80% y especificidad de 92%?

1) Colección entre placenta y líquido amniótico2) Movimiento como “jello” de la lámina corionicacon la actividad fetal3) Colección retro-placentaria4) Hematoma marginal5) Hematoma sub corionico6) Aumento heterogéneo en el grosor de la placenta (> 5 cm en el plano perpendicular)7) Hematoma intra-amniótico

ESTUDIOS DIAGNOSTICOS:

TRATAMIENTO PREVENTIVO:

• Control prenatal

• Pacientes con diagnóstico de placenta previa total y/o acretismo placentario entre la semana 28 y 34 con o sin sangrado activo, deben ser hospitalizadas.

• Valorar bienestar fetal (perfil biofísico o ultrasonido y prueba sin estrés).

• Anestesia general

• Las pacientes deben ser manejadas por un equipo multidisciplinario y en sitios que cuenten con los recursos adecuados.

• A las 28 a 34 semanas de gestación, se deberá administrar esquema de inductores de madurez pulmonar:

Dexametasona 6mg. IM c/12 hrs. 4 dosis Betametasona 12 mg IM c/24 hrs. 2 dosis

PLACENTA PREVIA:

• Cesárea

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA:

• Cesárea

ACRETISMO PLACENTARIO: • Cesárea

TRATAMIENTO:

Casos especiales:

Paciente con diagnóstico de atonía uterina:

Los agentes uterotonicos deben ser la primera línea en la hemorragia postparto:

• Oxitocina: 20 unidades en 500 ml de solución Glucosada• Ergometrina 0.2 a 0.5 mg intramuscular (IM), dosis única (DU) y revalorar nueva

aplicación a los 10 minutos.• Carbetocina 100 mcg intravenosa, en bolo, DU en cosa de contraindicación para

ergometrina.

Alto riesgo de atonía uterina deberá utilizarse de primera elección.

• Misoprostol 800 a 1000 mcg rectal dosis única.

Casos especiales:

Tratamiento quirúrgico de la hemorragia obstétrica:

• Cirugía conservadoraa) Desarterialización escalonada del útero.b) Ligadura de artérias hipogástricas.c) Técnica de B-Lynch.

• Cirugía radicala) Histerectomía totalb) Histerectomía subtotal

• Empaquetamiento pélvico tipo Mikculicz.

Otros ejemplos:

Anatomía:

AIIRamas

parietales

Ramas visceral

es

A) Intra-pélvicas: arteria ileo lumbar, arteria sacra lateral superior e inferior.

B) Extra-pélvicas: artéria glútea superior, artéria glútea inferior, artéria obturadora, artéria pudenda interna.

Arteria umbilical, arteria vesicalinferior, arteria vesical superior, arteria uterina, arteria vaginal, arteria hemorroidal media.

Ejemplo

GRACIAS.