hemorragias de la primera mitad del embarazo [1]
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TATIANA SALCEDOCARLOS MAURO VANEGASJESUS ANDRES RAMIREZ
DOCENTE ASESORA: ELIA DEL CARMEN ROSALES
HEMORAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO
OBJETIVO: Diagnosticar y controlar oportunamente las
complicaciones hemorrágicas asociadas con el embarazo a través de la disposición oportuna del diagnóstico y tratamiento adecuado y de las referencias pertinentes a instituciones de mayor complejidad, cuando se requiera, para salvar la vida de la madre y su hijo.
POBLACION OBJETO
Mujeres afiliadas a los regímenes contributivo y subsidiado que
presenten cualquier complicación hemorrágica durante su embarazo o
parto.
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS ASOCIADAS AL EMBARAZOHemorragias que se presentan durante el
embarazo (en nuestro caso la primera mitad) que generan grandes
consecuencias para la salud de la madre y el RN.
• ABORTO EMBARAZOECTOPICO
PLACENTA PREVIA
EPIDEMIOLOGIA
La OMS reporta que: En al mundo se presentan 166.000 muertes maternas al año debidas a
hemorragias Obstétricas de la primera mitad del embarazo. Representa el 25% del total de muertes maternas. El 75% de las muertes maternas se dan antes de la 16 semana de
gestación. El 25% de las muertes maternas antes de la 12 semana de gestación. Las mujeres que no han tenido hijos, después de un primer aborto, la
probabilidad de un segundo es de un 19%. Si han tenido dos abortos previos aumenta en un 35%, y si ha tenido tres abortos anteriores esta probabilidad asciende al 47%.
Por cada muerte materna por hemorragia de la primera
mitad el embarazo, hay 15 mujeres con secuelas.
OMS. 2004.
ABORTO
Terminación espontánea o provocada de una gestación antes de la vigésima semana contando desde EL PRIMER DÍA DE LA ULTIMA MENSTRUACIÓN y/o el peso fetal < 500 g y no es capaz de sobrevivir fuera del vientre materno.
OMS.
FACTORES FETALES Aprox. 60% embriones expulsados presentan
anomalías congénitas.
Alteraciones cromosómicas Frecuentes
3/5 (Trisomías, Triploidia, Monosomía)
Incidencia comienzo embarazo. Anomalías Ovulares (Afectan Corion, Embrión y Cordón
Umbilical. Recomienda: Examen Citogenético Progenitores,
Consejería Genética.
FACTORES MATERNOS
Pielonefritis, Procesos respiratorios altos, Paludismo, Fiebre tifoidea.
HIPERTERMIA Actividad Uterina ( aborto). Virales Aborto, Malformaciones congénitas. Protozoarios: Toxoplasmosis y Paludismo. Sífilis: Parto Prematuro. Listeriosis.
Insuficiencia Cuerpo Luteo. Hipo e Hipertiroidismo: Eutiroidea Fecundación y
expulsión Diabetes avanzada
INFECCIONES:
ENDOCRINOS:
Anticuerpos antifosfolípidos Infarto decidua, Circulación placentaria Incompatibilidad ABO con presencia Hemolisinas
Útero doble o septado Incompetencia cervical congénita o adquirida Sinequias uterinas
Extirpación ovarios, Cuerpo Lúteo antes 12a Semana embarazo
INMUNOLOGICOS
TRAUMATISMOS:
ANOMALÍAS UTERINAS:
CIRUGÍAS:
CLASIFICACION DEL ABORTO
INDUCIDO
HEMORRAGIA: Inicio forma Irregular, escasa, color Café o rojizo brillante. Posteriormente aumenta cantidad, Dolor Hipogástrico. Cólico. 50% Embarazadas sangran 1er Trimestre.
ESPONTANEO
TIPOS ETIOLOGIA SIGNOS Y SINTOMAS
PARACLINICOS
TTO CUIDADOS ENFERMERIA
AMENAZA DE
ABORTO
FACTORES FETALES
FACTORES MATERNOS:
INFECCIONES
ENDOCRINOS
INMUNOLOGICOS
TRAUMATISMOS
ANOMALIAS
UTERINAS
CIRUGIAS
FACTORES EXTERNOS
Cólico, Hemorragia escasa por varios días, Útero⇧tmñ,OICervix entreabierto (0-2 cm).
Ecografía transvaginal.
Reposo absoluto cama, sedación según ansiedad usuario, Analg. Anti espasmo, Hospi. ARO, Abstención Coito, Admón. Sedante uterinos persiste espasmos,
Generar condiciones reposo, Admón. sedantes, Educar y orientar a flia y usuarios condiciones reposo hogar, Tranquilizar usuario-PNF
⇧Contracciones, intensidad dolor y hemorragia; E.P.B. OIC > 3 cm, membranas integras
Concluye: Act. ⇧Uterina, Dilatación cuello, Dolor Rompimiento Mem.
Hemograma, Hemoclasific, Ecografía, Curetaje Muestra Lab.
Hosp. Inmediata, Legrado Uterino + Ecografia.Citotec.Cuello Abierto, Dinamica uterina, metrorragia no alarmante , vaciamiento Oxitocina (15-30 UI en 500ml L.R.).
Control Signos vitales, Toma Laboratorio y valoración, Preparación y participación Procedimiento Qx, Vigilancia signos descompensación-PNF.
ABORTO EN
CURSO
TIPOS ETIOLOGIA SIGNOS Y SINTOMAS
PARACLINICOS TTO CUIDADOS ENFERMERIA
ABORTO INCOMPLETO (Expulsion
parcial producto s
concepción)
FACTORES FETALES
FACTORES MATERNOS:
INFECCIONES
ENDOCRINOS
INMUNOLOGICOS
TRAUMATISMOS
ANOMALIAS
UTERINAS
CIRUGIAS
FACTORES EXTERNOS
Perdida LA, Sangrado profuso, Coagulos vagina, E.B. OIC >3cm, palpacion tejidos P.C., Utero reducido tmñ,
Hemograma, Hemoclasificado, TP y TPT, Ecografía Transvaginal
Admón.. gamaglobulina Inmune Rh (Anti D), Legrado
Tranquilizar usuario, Preparación y participación Procedimiento Qx, Vigilar signos vitales, Educ. ejercicios recuperación tonicidad vaginal, Planificación familiar.
ABORTO COMPLETO(Expulsión total embrión o del feto y de las
mem. Ovulares).
Desaparece dolor y sangrado activo, disminución AU.
Ecografía transvaginal
Observación.
Educ. ejercicios recuperación tonicidad vaginal, Planificación familiar.
ABORTO HABITUAL
Historia 3 o mas abortos espontán consecutivos sin intervención H.
Dx: Biopsia Endome., Estudio cromosómico, Perfil hormonal, y Estudio morfo. Sist. repro.
HCL detallada orientada Antecedentes Abortos, Uso y abusos drogas toxicas, Cx Previas e Infecciones.
TIPOS ETIOLOGIA SIGNOS Y SINTOMAS PARACLINICOS
TTO CUIDADOS ENFERMERIA
ABORTO RETENIDO
o FRUSTRO
FACTORES FETALES
FACTORES MATERNOS:
INFECCIONES
ENDOCRINOS
INMUNOLOGICOS
TRAUMATISMOS
ANOMALIAS
UTERINAS
CIRUGIAS
FACTORES EXTERNOS
Útero no Tmñ, ⇧SyS Emb. ⇩hasta Desaparecer, Ecografía sin actividad Cardiaca, Distorsión saco gestacional, L. ⇩Amniótico.
Hemograma, Hemoclasificado, TP y TPT, Q. Sanguínea, Ecografía
LegradoDilatación cuello uterino con Citotec oral o vaginal y Oxitocina IV.
Prevención: Control Prenatal, Educación en el tema; Examen físico, Vigilar Signos vitales, Signos infección (CID), Preparación y participación Procedimiento Qx, Vigilancia signos descompensación, Educ. ejercicios recuperación tonicidad vagina-PNF
ABORTO SEPTICO
Aborto completo o incompleto acompañado de Infección.
Es un proceso ascendente.
Fiebre, Flujo Sanguinolento y dolor hipogástrico. Desencadena en purulento
Antecedente de maniobra abortiva.
BOTERO. Ginecobstetricia. Edición 11. 2005 Pág. 174
CAUSAS DE ABORTO SEPTICO Presencia de cervicovaginitis Retención de restos del producto de la
concepción, que se sobreinfectan Mala técnica aséptica - instrumentación. Utilización de elementos contaminados o
sustancias tóxicas para interrumpir la gestación. Trauma durante el procedimiento operatorio, con
perforación del útero y/o de otras estructuras
Guía de atención de complicaciones hemorrágicas asociadas al embarazo. MINISTERIO PROTECCION SOCIAL.2005
Pág. 288
ETIOLOGIA Polibacteriana – Mixta1. Bacterias anaerobias,
como peptococos, peptoestreptococos, bacteriodes sp. Y clostridium sp.
2. Cocos grampositivos como estafilococos y estreptococos y bacilos gramnegativos como E. Coli, proteus sp. y klebsiella sp.
• FLORA VAGINAL
• CONTAMINACION DURANTE EL
PROCEDIMIENTOREALIZADO
Guía de atención de complicaciones hemorrágicas asociadas al embarazo. MINISTERIO PROTECCION SOCIAL.2005 Pág. 288
ANATOMIA PATOLOGICA
VAGINA Y CUELLO
UTERO Y CONTENIDO
ANEXOS
ESTRUCTURAS PELVICAS DE SOPORTE
VENAS PELVICAS
LACERACIONES – ULCERACIONES – NECROSIS EN CUELLO (SUST. TÓXICAS)
MATERIAL EXTRAIDO NECROTICO Y DE MAL OLORENDOMETRITIS; EDEMA; TROMBOSIS; ABSCESOS.
EDEMA DIFUSO; NECROSIS, DEPOSITO DE FIBRINAY HEMORRAGIA (TROMPAS)
CELULITIS PELVICA (TROMBOFLEBITIS); ABSCESOS
TROMBOFLEBITIS Y FLEBOTROMBOSIS (TVP = EMBOLISMO PULMONAR)
BOTERO. Ginecobstetricia. Edición 11. 2005 Pág. 175
MEDIOS DIAGNOSTICOS
Valoración Clínica : Anamnesis y EF Cuadro Hemático. TP – TPT – Dímero D. Antibiograma Ecografía Transvaginal. Muestras para estudio de Patología. Rx Tórax, Abdomen.
DIAGNOSTICO TOPOGRÁFICO (Newirth)
GRADO I GRADO II GRADO III
Localizada en cavidad uterina
Extensión a otras Estructuras pélvicas
como anexos
Diseminación más alláde estructuras
pélvicas a/c: Septicemia,Pelviperitonitis,
Choque Séptico o IRA.UCI
BOTERO. Ginecobstetricia. Edición 11. 2005 Pág. 176
Antibióticos: Hospitalización inmediata
Del foco séptico. PNC
IV (5 millones c/4h) 48 h. Gentamicina.
1. Hospitalización inmediata 2. Vaciamiento uterino
3. Antibióticos: PNC 5 millones c/4hV+
Gentamicina 3 – 5 mg/Kg/díaIM.
4. De acuerdo al Antibiograma (bactericidas).
1. Tratamiento individualizado2. Antibióticos+Clindamicina
300 – 600 mg IV c/6h Primeras 48 – 72 h. VO 7d.3. Unasyn 1.5 – 3g IV c/6h
4. Laparotomía exploratoria.5. Histerectomía
INDICACIONES: Infección por
Clostridium welchii. Absceso pélvico o
pelviperitonitis . Perforación uterina
accidental. Choque Séptico
Irreversible.
BOTERO. Ginecobstetricia. Edición 11. 2005 Pág. 177
CUIDADOS DE ENFERMERIA
Realizar una anamnesis y examen físico preciso (maniobra abortiva)
Monitoreo de S.V – Curva Térmica. Toma de laboratorios: CH, TP, TPT, Dímero D,
Cultivos. Administración de Medicamentos (Inductores,
Antibióticos, Sedantes, Analgésicos). Realizar examen físico de Tórax, Abdomen y
Genitales. Valorar Conciencia, perfusión de piel y mucosas.
Llenado Capilar. Eliminación Urinaria. “Síndrome de Mondor”.
Valorar PVC. Esperar mínimo 6 meses para quedar embarazada.
Perforación Uterina Hemorragia e Infección Secuelas de Infección (Inf.
Pélvica Crónica, adherencias peritoneales, embarazo ectópico, esterilidad).
Complejo de Culpa y Depresión.
BOTERO. Ginecobstetricia. Edición 11. 2005 Pág. 175
EMBARAZO ECTOPICO
EMBARAZO ECTOPICOFISIOPATOLOGIA
CLASIFICACION
TRATAMIENTO
PARACLINICOS
CUIDADOS DE ENFERMERIA
CUADRO-CLINICO
Lesión de la trompa.
FISIOPATOLOGIA
Alteración en el transporte del embrión.
FACTORES DE RIESGO
ALTO RIESGO
- Cx Tubárica.- Esterilización.- Embarazo ectópico previo.- Uso DIU.- Patología tubárica.
RIESGO MODERADO- ITS.- Múltiples compañeros sexuales.
LIGERO AUMENTO DEL RIESGO
-Cx pélvica o abdominal previa.-Edad temprana de la primera relación sexual.
CLASIFICACION
ABDOMINAL
OVARICOTUBARICO
Intersticial.
Istmico.
Ampollar.
Ostial.
UTERINO
Angular.
Cervical.
Sacular.
1. Integralidad trompa.2. Saco gestacional en
ovario.3.Ligamento
uteroovarico presente.
Feto muereEn edad
temprana.
Intraligamentario
CUADRO CLINICO
E. T. Roto
organizado.E. T. No roto. E. T. Roto.
1. Dolor pélvico o abdominal.
2. Amenorrea.3. Hemorragia primer
trimestre de la gestación.
4. Masa pélvica.
HEMORRAGIA:
1. Dolor intenso en el Hipogastrio o en fosa iliaca.
2. Cuadro de abdomen agudo.
3. Palidez mucocutanea.
4. Hipotensión.5. Taquicardia.6. Shock hipovolemico.
Dolor al mover cuello, al realizar presión en el lado del E.E.
Especuloscopia y palpación bimanual:
PARACLINICOS
1. β-HCG.2. Ecografía Transvaginal..3. Culdocentesis.
El diagnóstico depende de la localización, el tiempo de
evolución y losfactores asociados.
Dx Diferencial:
1. Amenaza de Aborto.2. Salpingitis.3. Apendicitis.
4. Quiste ovárico.
TRATAMIENTO
ATENCION PREHOSPITALARIA.- Factores de riesgo.- Sangrado 1mer trimestre
embarazo.- No admón. analgésicos.
TTO INICIALPtes, inestabilidad hemodinámica:- Acceso venoso.- CH, Hemoclasificacion, Prueba
cruzada.- Reanimación Hemodinámica.- Vigilar Diuresis.
TTO ITERDISCIPLINARIO Qx. Radicales o Parciales.
INDICACIONES:-Persistencia del dolor mas de 24 horas.-Embarazo heterotrótico.
PROCEDIMIENTO:Cx Conservativa-Ectópico ampular: salpingostomia.-Ectópico ístmico: Resección segmentaria.-Ectópico abortándose por la fimbria: Expresión de la Fimbria.
Cx Radical (salpingectomia)-Hemorragia incontrolable.-Lesión extensa de la trompa.-Embarazo Ectópico recurrente en la misma trompa.-Paridad satisfecha (Esterilización).
Laparotomia: -Inestabilidad Hemodinámica.-Inexperiencia en Cx Laparoscopía.-Laparoscopia muy difícil.
SEGUIMIENTO: - Determinación semanal de HCG hasta que se encuentre menor de cinco mUI/ml.
CUIDADOS DE ENFERMERIA
1.Proporcionar seguridad y animo en lo momentos de tensión de la paciente.
2.Proporcionar información clara y objetiva de la situación y las intervenciones.
3.Crear ambiente que facilite confianza, seguridad y el miedo. 4.Explicar la patología de manera clara con lenguaje sencillo.5. Brindar apoyo y esperanza a la paciente.6. Facilitar el desarrollo de una perspectiva positiva de su
enfermedad.
7. Valorar: S V, Dolor.8. Tomar laboratorios: Htc, Hb, tipificación de grupo y Rh,
prueba cruzada.9. Si hay hemorragia: Reposición de líquidos, signos de
shock.10. Preparar para Cx (según indicación). Rasurado
Abdominal, sonda vesical y ayuno min 8 h.11. Preparar a la paciente para ecografía y prueba de
embarazo.
FACTORES DE RIESGO
Antecedente de Placenta Previa Antecedente de Cesárea Edad avanzada Multiparidad Aborto inducido
DEFINICION DE PLACENTA PREVIA
Es la implantación de la placenta en el segmento uterino inferior.
Cercanía de la placenta al OCI.
Es una urgencia y requiere atención de alta complejidad
Uno de c/200 Emb.
2. Guía de Manejo de Urgencias. Tomo II. Ministerio de Protección Social. 2005 Pág. 222 - 223
1. BOTERO. Ginecobstetricia. Edición 11. 2005 Pág. 183
CUADRO CLINICO DE PP
Sangrado genital de aparición súbita, rutilante e indoloro. (Tres I)
Se presenta 30% antes 30 sem.; 30% entre 30 – 35 sem.; 30% antes de T. parto; y 10% aparece durante el parto.
Presentación distócica (habitualmente de tronco) debe hacer pensar en PP.
No hay contracciones ni hipertonía uterina.
CLASIFICACION
MEDIOS DIAGNOSTICOS
Ecografía Transvaginal (98% Efectividad).
Especuloscopia. No tacto Vaginal.
Dx Diferencial: 1. Amenaza de Aborto.2. Aborto.
3. Abrupcio placentario. 4. Embarazo ectópico.
PLACENTA PREVIA
Existe Dolor?DescartarAbruptio
SI NO
HospitalizarEvaluación Materna y Fetal Especuloscopia
Evitar tacto vaginal
Ecografía
Es P. Previa?
NOSIEdad Gestacional?< 37 Semanas
Hemorragia Profusa?> 37 Semanas
Previa Total o> 30 %?
NO
EsperarParto
SI
CESAREA
Madurez Pulmonar?
NO
NO
ESTEROIDES
SI
Esperar parto con vigilancia
Indiv.Tto
COMPLICACIONES
Prematurez. Restricción del Crecimiento
Uterino. Acretismo Placentario. Abrupcio placentario.
Para evitar las complicaciones se debe: a. Desembarazar a toda gestación > 36 s o
hay madurez fetal.
b. Reposo en cama hasta el parto.
c. Inducción de maduración pulmonar – corticoides 26 – 34 s.
d. Útero inhibición.
e. Seguimiento Uterino (RCIU).
f. Amniocentesis para perfil de maduración pulmonar a partir de las 34 s. (semanal).
CUIDADOS DE ENFERMERIA
Manejo Conservador: - Reposo en Cama. - Administrar Esteroides, vigilar
complicaciones. - No relaciones sexuales.
Manejo de Emergencia:- Pruebas Cruzadas, Reserva de Sangre. - Vigilar signos de Código Rojo.
Ante H.O > 1000 ml / S. de shock H.
Active Código Rojo 100 %
60 %
15 %
10 %
Muerte
Hora 0
De 1-20 m.
De 20-60 m.
> 60 min.
Alerta banco de sangre, transporte, laboratorio y
mensajero
Diagnostique y trate la causa Estabilice y decida1 Trimestre: Aborto, E. Ectop., - O2 Máscara o VenturyY mola. - Canalice dos venas2 y 3 Trimestre: Placenta P., - Tome muestras paraclínicosabrupcio, ruptura uterina. - Inicie 2 L Cristaloides Trauma, Tejido, Trombina. - Clasifique el choque - UGRE, Tº Corporal y evacue Vejiga.
Mejoría
Continúe Vigilancia activa
No Mejora; Cx Inmediata RemitaAsuma Ud. es 2 o 3 nivel:
-UGRE según pruebas cruzadas. - Ya recuperada Cristaloides 300 ml /h- Actividades de Hemostasia: masaje uterino, uterotónicos, compresión externa de la aorta.-- Monitorice conciencia, perfusión, S.V y Eliminación urinaria. -Considere Vasopresores e inotrópicos. - Considere Cx o terminación del embarazo.
Transporte adecuado, Personalcapacitado, LIV + medicamentos
No Mejoría o no tiene condiciones necesarias.
Asuma Ud. es 3 nivel:
- Vigile CID, TP, TPT, plaquetas, fibrinógeno, dímero D. - Corrija la CID antes de la Cx. -Vigile y corrija estado acido – básico. - Continúe o Inicie UGRE de acuerdo a pruebas cruzadas.- Conserve volumen circulatorio: 300 ml / h - Mantenga actividades de hemostasia / Cx / UCI- Vigilar Diuresis.
Mejoría
Continúe Vigilancia activa
Pérdida Sanguínea Sensorio Perfusión Pulso PAS
Grado delchoque
Cristaloides a infundir en la primera hora
500 - 1000 ml (10-15%) Normal Normal 60 -90 > 90
Compensado
1000 - 1500 ml (16 - 25%)
Normal Agitada Palidez, frialdad 91-100 80 -90 Leve
3000 – 4500 ml
1500 - 2000 ml (26 - 35%) Agitada
Palidez,frialdad, sudoración 101-120 70 -79
Moderado
4500 - 6000 ml
> 2000 ml (> 35%)
Letárgica- Incon.
Lo anterior+ llenado C.>3s > 120 < 70 Severo > 6000 ml
CLASIFICACION DEL CHOQUE
Dirección Seccional de Salud de Antioquia
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