go clase 25 anestesia y embarazo dr latrach
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Anestesia ObstétricaAnestesia Obstétrica
Dr. Sergio Latrach BinimelisDr. Sergio Latrach BinimelisEscuela de Medicina - 2008Escuela de Medicina - 2008
Cambios en los Volúmenes Pulmonares y Cambios en los Volúmenes Pulmonares y Capacidades durante el EmbarazoCapacidades durante el Embarazo
No No embarazadaembarazada
(ml)(ml)
CambioCambio EmbarazadaEmbarazada(ml)(ml)
Capacidad pulmonar totalCapacidad pulmonar total 42004200 -- 40004000
Volumen CorrienteVolumen Corriente 450450 ++++ 600600
Capacidad Respiratoria Capacidad Respiratoria 25002500 ++ 26502650
Volumen de Reserva Volumen de Reserva Espiratoria Espiratoria
700700- -- - 550550
Volumen ResidualVolumen Residual 10001000 - -- - 800800
Volumen de Reserva Volumen de Reserva InspiratoriaInspiratoria
20502050 20502050
Capacidad Residual Funcional Capacidad Residual Funcional 17001700 - -- - 13501350
Capacidad VitalCapacidad Vital 32003200 32003200
Posición DiafragmáticaPosición Diafragmática ++++
Cambios en los Volúmenes Pulmonares y Capacidades durante Cambios en los Volúmenes Pulmonares y Capacidades durante el Embarazoel Embarazo
Modificaciones en los Parámetros Modificaciones en los Parámetros Respiratorios Respiratorios
Durante el Embarazo Durante el Embarazo
Frecuencia Respiratoria Frecuencia Respiratoria 10 %10 %
Volumen CorrienteVolumen Corriente 40 %40 %
Ventilación MinutoVentilación Minuto 50 %50 %
Ventilación AlveolarVentilación Alveolar 60 %60 %
Cambios CardiovascularesCambios Cardiovasculares
De: Kerr M G. Br Med Bull 1968;24:19
Venogram in a term patient in the supine position before cesarean section. Radiopaque dye injected into the Venogram in a term patient in the supine position before cesarean section. Radiopaque dye injected into the femoral veins fails to reach the inferior vena cava (IVC) but reaches the paravertebral veins. femoral veins fails to reach the inferior vena cava (IVC) but reaches the paravertebral veins. B,B, After cesarean After cesarean section, blood is seen in the IVC. (From Kerr MG, Scott DB, Samuel E: Studies of the inferior vena cava in late section, blood is seen in the IVC. (From Kerr MG, Scott DB, Samuel E: Studies of the inferior vena cava in late
pregnancy. BMJ 1:532, 1964.)pregnancy. BMJ 1:532, 1964.)
Cambios CardiovascularesCambios Cardiovasculares
ParámetroParámetro CambioCambio Cantidad (%)Cantidad (%)
Frecuencia CardiacaFrecuencia Cardiaca AumentoAumento 20-3020-30
Volumen SistólicoVolumen Sistólico AumentoAumento 20-5020-50
Gasto CardiacoGasto Cardiaco AumentoAumento 30-5030-50
ContractilidadContractilidad VariableVariable ±10±10
Presión Venosa Central Presión Venosa Central Sin CambiosSin Cambios --
Presión Capilar PulmonarPresión Capilar Pulmonar Sin CambiosSin Cambios --
Resistencia Vascular Resistencia Vascular SistémicaSistémica
DisminuciónDisminución 2020
Presión Arterial SistémicaPresión Arterial Sistémica Leve Leve DisminuciónDisminución
2º Trimestre 10-15 mm 2º Trimestre 10-15 mm Hg, Hg,
luego se elevaluego se eleva
Resistencia Vascular Resistencia Vascular PulmonarPulmonar
DisminuciónDisminución 3030
Presión Arteria PulmonarPresión Arteria Pulmonar Leve Leve DisminuciónDisminución
--
Cambios CardiovascularesCambios Cardiovasculares
From Birnbach DJ, Gatt SP, Datta S (eds): Textbook of Obstetric Anesthesia. New York, Churchill Livingstone, From Birnbach DJ, Gatt SP, Datta S (eds): Textbook of Obstetric Anesthesia. New York, Churchill Livingstone, 2000, p 41.2000, p 41.
Factor Factor CambioCambio
IIII Sin cambiosSin cambios
VIIVII ++++++
VIII, IX, X, XIIVIII, IX, X, XII ++++
XIXI - -- -
FibrinogenFibrinogen ++++++
PlateletsPlatelets EstableEstable
Cambios CoagulaciónCambios Coagulación
ParametroParametro EmbarazadaEmbarazadaNo No EmbarazadaEmbarazada
Creatinina clearanceCreatinina clearance 140-160 mL/min140-160 mL/min 90-110 mL/min90-110 mL/min
Urea Urea 2.0-4.5 mmol/L2.0-4.5 mmol/L 6-7 mmol/L6-7 mmol/L
CreatininaCreatinina 25-75 μmol/L25-75 μmol/L 100 μmol/L100 μmol/L
acido Uricoacido Urico 0.2 mmol/L0.2 mmol/L 0.35 mmol/L0.35 mmol/L
pHpH 7.447.44 7.407.40
BicarbonatoBicarbonato 18-22 mmol/L18-22 mmol/L 23-26 mmol/L23-26 mmol/L
Cambios RenalesCambios Renales
From Birnbach DJ, Gatt SP, Datta S (eds): Textbook of Obstetric Anesthesia. New From Birnbach DJ, Gatt SP, Datta S (eds): Textbook of Obstetric Anesthesia. New York, Churchill Livingstone, 2000, p 37.York, Churchill Livingstone, 2000, p 37.
Comparación Intensidad del Dolor Trabajo de Comparación Intensidad del Dolor Trabajo de PartoParto
McGill Comparó intensidad de dolor en mujeres ingresadas a servicio de urgencia hospital
general asociado a 20 patologías
(Reproducido Melzack R: The
myth of painless childbirth. The John J. Bonica Lecture. Pain
19:321-337, 1984.)
Eltzschig H et al. N Engl J Med 2003;348:319-332
Vías del Dolor Trabajo de Parto
Eltzschig H et al. N Engl J Med 2003;348:319-332
Vías del Dolor según Etapa del Trabajo de Parto
Figure 58-7 Distribution and intensity of labor pain during each stage of labor and delivery. In the early first stage (Figure 58-7 Distribution and intensity of labor pain during each stage of labor and delivery. In the early first stage ( AA), pain is ), pain is referred to the T11 and T12 dermatomes. During the late first stage (referred to the T11 and T12 dermatomes. During the late first stage (BB), pain also extends to the T10 and L1 dermatomes. In ), pain also extends to the T10 and L1 dermatomes. In the second stage (the second stage (CC), in addition to the dermatomal distribution of late first stage, pain is also felt as pressure in the lower ), in addition to the dermatomal distribution of late first stage, pain is also felt as pressure in the lower part of the back and perineum and the upper part of the legs. During the end of the second stage and for delivery (part of the back and perineum and the upper part of the legs. During the end of the second stage and for delivery (DD), pain ), pain originates from the perineum. (Redrawn from Bonica JJ: Obstetric Analgesia and Anesthesia. World Federation of Societies of originates from the perineum. (Redrawn from Bonica JJ: Obstetric Analgesia and Anesthesia. World Federation of Societies of Anesthesiologists. Seattle, University of Washington Press. As modified by Bonica JJ: The nature of pain in parturition. Anesthesiologists. Seattle, University of Washington Press. As modified by Bonica JJ: The nature of pain in parturition. InIn Van Van
Zundert A, Ostheimer GW [eds]: Pain Relief and Anesthesia in Obstetrics. New York, Churchill Livingstone, 1996, p 32.)Zundert A, Ostheimer GW [eds]: Pain Relief and Anesthesia in Obstetrics. New York, Churchill Livingstone, 1996, p 32.)
Diagnóstico Trabajo de Parto ProlongadoDiagnóstico Trabajo de Parto Prolongado
CaracterísticaCaracterística NulíparasNulíparas MultíparasMultíparas
Fase Latente LentaFase Latente Lenta >20 hr>20 hr >14 hr>14 hr
Fase Activa lentaFase Activa lenta < 1.2 cm/hr< 1.2 cm/hr <1.5 cm/hr<1.5 cm/hr
Detención progresiónDetención progresiónFase activaFase activa
Ausencia dilación cervical por 2 Ausencia dilación cervical por 2 hrhr
Descenso lento del Descenso lento del fetofeto
<1 cm/hr<1 cm/hr <2 cm/hr<2 cm/hr
Detención del Detención del Descenso del fetoDescenso del feto
Ausencia descenso en 1 hr.Ausencia descenso en 1 hr.
2º Estadio2º EstadioNulíparaNulípara Más de 2 hr sin analgesia Más de 2 hr sin analgesia
regional regional Más de 3 hr con analgesia Más de 3 hr con analgesia regional regional
MultíparaMultípara Más de 1 hr sin analgesia Más de 1 hr sin analgesia regional regional Más de 2 hr con analgesia Más de 2 hr con analgesia regionalregional
Tipos de Analgesia Trabajo de PartoTipos de Analgesia Trabajo de Parto
PsicoprofilaxisPsicoprofilaxis Neuroestimulación Eléctrica Neuroestimulación Eléctrica
TranscutáneaTranscutánea Opiáceos SistémicosOpiáceos Sistémicos
MeperidinaMeperidina FentanilFentanil ButorfanolButorfanol NalbufinaNalbufina RemifentanilRemifentanil
Analgésicos InhalatoriosAnalgésicos Inhalatorios HalogenadosHalogenados Oxido Nitroso Oxido Nitroso
Anestesia RegionalAnestesia Regional
Eltzschig H et al. N Engl J Med 2003;348:319-332
Técnica de Analgesia Epidural y Combinada Espinal-Epidural
Eltzschig H et al. N Engl J Med 2003;348:319-332
Farmacocinética de Opioides Espinal y Epidural
Eltzschig H et al. N Engl J Med 2003;348:319-332
Distribución de Opioides en el Fluido Cerebrospinal
Complicaciones Anestesia RegionalComplicaciones Anestesia Regional
Prolongación Trabajo de Parto ?Prolongación Trabajo de Parto ? Mayor incidencia de Cesárea e instrumentalización ?Mayor incidencia de Cesárea e instrumentalización ? Absceso PeriduralAbsceso Peridural Hematoma PeriduralHematoma Peridural Inyección IntravascularInyección Intravascular ConvulsionesConvulsiones CPPDCPPD
Wong C et al. N Engl J Med 2005;352:655-665
Intervenciones Analgésicas de Estudio
Wong C et al. N Engl J Med 2005;352:655-665
Kaplan-Meier Curves for the Duration of Labor
Darouiche R. N Engl J Med 2006;355:2012-2020
Fuentes y Complicaciones de Absceso Es Espinal Epidural
Coupe sagittale au niveau dorsolombaire ; en regard des flèches : collection épidurale étendue de T3 à L5 hyperdense (blanche) par rapport à la moelle (sang récent : méthémoglobine) et hypointense (noire) correspondant à du sang plus ancien, hémosidérine, en bordure de la collection.
Coupe sagittale effectuée au niveau dorsolombaire, trois semaines après la première imagerie par résonance magnétique (IRM). En regard des flèches : on retrouve la collection épidurale prédominante en postérieur, étendue de T3 à T10, apparaissant hyperintense (blanche) par rapport à la moelle (sang semi-récent) sur les deux séquences. Elle est diminuée de hauteur et plus homogène comparativement à la première IRM.
CPPDCPPD
Tabla 10 Tasa de Incidencia de CPPD por tipo de anestesia
Hospital Regional de Talca año 2002
Tipo de Anestesia Regional
Nº CPPD Nº
procedimientos Tasa * 1000
procedimientos Intervalo de
confianza 95% P
Espinal 6 3.637 1,65 0,60 2,70
Peridural 4 1.312 3,05 1,62 4,48
Combinada 0 294 0 0 10,20 0,4621626
Mixtas 0 446 0 0 6,73
Total 10 5.689 1,76 0,67 2,85
Eva Casanova 2003
CPPDCPPD
Tabla 13 Tasa de Incidencia de CPPD por sexo Hospital Regional de Talca año 2002
Sexo Nº CPPD Total de
procedimientos Tasa * 1000
procedimientos Intervalo de
confianza 95% RR
Masculino 0 1.403 0 0 2,14 0,46
Femenino 10 4.284 2,33 1,08 3,59 2,19
Total 10 5.689 1,76 0,67 2,85 p = 0,070048
P:0.07
Eva Casanova 2003
Tabla 14 Tasa de Incidencia de CPPD por Carácter de Procedimiento
Hospital Regional de Talca año 2002
Carácter de Procedimiento
Nº CPPD Total de
procedimientos Tasa * 1000
procedimientos Intervalo de
confianza 95% OR
Urgencia 7 2.894 2,42 1,14 3,70 2,25
Electivo 3 2.793 1,07 0,22 1,93 0,44
Total 10 5.689 1,76 0,67 2,85 p = 0,226195
RR
P=0,226
Eva Casanova 2003
CPPDCPPD
CPPDCPPD
Tabla 15 Tasa de Incidencia de CPPD por tipo de Procedimiento
Hospital Regional de Talca año 2002
Tipo Procedimiento
Quirúrgico Nº CPPD
Total de procedimientos
Tasa * 1000 procedimientos
Intervalo de confianza 95%
OR
Cesárea o parto 7 2.946 2,38 1,11 3,64 2,17
No Cesárea - no parto
3 2.741 1,09 0,24 1,95 0,46
Total 10 5.689 1,76 0,67 2,85 p = 0,248958
RR
Eva Casanova 2003
CPPDCPPD
Tabla 17 Tasa de Incidencia de CPPD por hora de exposición por cada 10.000 procedimientos
Hospital Regional de Talca año 2002
Horario Nº CPPD por
hora/año
Total de procedimientos por
hora/año
Tasa * 10.000 procedimientos
Intervalo de confianza 95%
OR
7:31 - 22:59 0,52 338 1,0 0 2,00 0,19
23:00 - 7:30 0,24 54 5,17 0 6,89 5,24
p < 0,001
RR
Eva Casanova 2003
Tabla 19 Distribución de los Casos y Controles según Tipo de Operador
Hospital Regional de Talca año 2002
Tipo de Operador
Nº de pacientes
con CPPD
Total de pacientes
Tasa * 1000 procedimientos
P
Especialista 8 5.574 1,43
No especialista
2 115 17,39
Total 10 5.689 1,76
0,00005
CPPDCPPD
Eva Casanova 2003
ConclusionesConclusiones
La tasa de incidencia de CPPD en el Hospital de Talca en el año 2002 fue de 1,76 por 1.000 Anestesias Regionales, valor muy inferior al 1% esperado en la hipótesis.(PUC 0.49% 2002)
En este estudio presentaron diferencias estadísticamente significativas en la aparición de CPPD las variables: – Horario nocturno de realización de la anestesia (p:
< 0.001)– Operador no especialista (p: < 0,006): – Presencia de dificultad técnica (p: <0,0085 y – Presencia de fentanyl en el neuroeje sería un
factor protector (p: <0,0016).
Eva Casanova 2003
ConclusionesConclusiones
El sexo femenino es un factor de riesgo, pero El sexo femenino es un factor de riesgo, pero con significancia estadística límite (p: 0,07). con significancia estadística límite (p: 0,07).
El carácter urgencia y el tipo de procedimiento El carácter urgencia y el tipo de procedimiento quirúrgico (Cesárea y/o Parto) resultaron con quirúrgico (Cesárea y/o Parto) resultaron con mayor frecuencia en pacientes con CPPD, pero mayor frecuencia en pacientes con CPPD, pero no alcanzaron significancia estadística.no alcanzaron significancia estadística.
Eva Casanova 2003
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