glomerulonefritis primarias
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GLOMERULONEFRITIS PRIMARIAS
GUSTAVO AROCA INTERNISTA NEFROLOGO
INTRODUCCION
Los ríñones tienen en promedio 1.8 millones de capilares glomerulares
Las células endoteliales fenestradas están sobre la membrana basal glomerular (MBG) y revisten a los capilares glomerulares.
MEDICINA INTERNA HARRISON 17 EDTOMADO DE BRENNER, EL RIÑON. 8 EDICION CAP 30
MBG con carga negativa repele a las proteínas incluyendo la albúmina ( diámetro 3.6nm); espacios en la MBG miden 4nm por lo cual atraviesa de 4 a 9 gr/día recuperándose en el túbulo proximal por medio de los receptores de megalina y cubilina, excretándose al final no más de 10mg día en orina.
MEDICINA INTERNA HARRISON 17 EDTOMADO DE BRENNER, EL RIÑON. 8 EDICION CAP 30
GLOMERULONEFRITISSe desconocen gran parte de los antígenos
glomerulares o mesangiales que participan en la glomerulonefritis regulada por mecanismos inmunitarios.
Las mutaciones en el conducto de cationes TRPC6 durante la adultez ocasionan glomeruloesclerosis segmentaria focal (focal segmental glomerulosclerosis, FSGS).
MEDICINA INTERNA HARRISON 17 EDTOMADO DE BRENNER, EL RIÑON. 8 EDICION CAP 30
ESTUDIO DEL PACIENTE
HEMATURIA, PROTEINURIA Y PIURIA: 3-5 eritrocitos/campo, usualmente se presenta hematuria microscópica, pero en Nefropatía por IgA puede haber macroscópica.
TOMADO DE BRENNER, EL RIÑON. 8 EDICION CAP 30
La nefritis aguda ha sido llamada glomerulonefritis de progresión rápida (rapidly progressive glomerulonephritis, RPGN); el término histopatológico glomerulonefritis semilunar denota la aparición clínica de RPGN en una persona con la lesión glomerular característica
TOMADO DE BRENNER, EL RIÑON. 8 EDICION CAP 30
TOMADO DE BRENNER, EL RIÑON. 8 EDICION CAP 30
ENFERMEDADES QUE CAUSAN GLOMERULONEFRITIS
Lesión Glomerular N
H:M Promedio
Blancos:Negros Promedio
Nefropatía IgA 693 2:1 14:1
MPGN I 248 1.2:1 3.3:1
Anti-GBM 82 1.1:1 7.9:1
GN-ANCA 257 1:1 6.7:1
GMN fibrilar 76 1:1.2 14.3:1
ENFERMEDADES QUE CAUSAN SINDROME NEFROTICO
LESION GLOMERULAR
N H:M Blanco:Negro
GMN Cambios Mínimos
522 1.1:1.0 1.9:1.0
Glomeruloesclosis Focal y Segmentaria(típica) GEFS
1103 1.4 : 1.0 1.0 : 1.0
Glomerulopatia Colapsante GEFS
135 1.2:1.0 1.0:7.8
Lesión Punta Glomerular GEFS
94 1.0:1.0 4.7:1.0
Glomerulopatia Membranosa
1120 1.4:1.0 1.9:1.0
Nefropatia por C1q 114 1.0:1.0 1.0:4.8
GMN Fibrilar 76 1.0:1.2 14.3:1.0MEDICINA INTERNA HARRISON 17 EDTOMADO DE BRENNER, EL RIÑON. 8 EDICION CAP 30
CLASIFICACION DE ENFERMEDAD GLOMERULAR ACORDE A LOS HALLAZGOS CLINICOS
GMN FOCAL
Sedimento urinario activo sin insuficiencia renal o sind nefrótico
<15 años: GMN postinfecciosa leve, NIgA, Enf Memb Basal Delgada(EMBD), Nefritis Hereditaria(NH), Púrpura Henoch-Schönlein, GMN Mesangial Proliferativa(GMNMesP)
15-40 años: NIgA, EMBD, lupus, NH, GMNMesP
>40 años: NIgA
GMN DIFUSA
Sedimento urinario activo con insuficiencia renal, proteinuria variable que puede incluir síndrome nefrótico
<15 años: GMN postinfecciosa, GMNMP, GMN ffiblilar, GMN membranoproliferativa
15-40 años: GMN , lupus, GMN rápidamente progresiva, GMN fiblirar, GMN membrano proliferativa
>40 años: GMNRP, vasculitis( incluye crioglobulinemia), GMN fibrilar, GMN postinfecciosa.
NEFROLOGIA, BRENNER Y RECTOR. 8 EDICION CAP 30UPTODATE 2011 v.19.1: TTO Y PRONOSTICO NEFROPATIA IGA
CLASIFICACION DE ENFERMEDAD GLOMERULAR ACORDE A LOS HALLAZGOS CLINICOS
SINDROME NEFROTICO
Proteinuria, sedimento y puede haber hematuria
<15 años: Enfermedad de Cambios Minimos, Glomeruloesclerosis focal, Glomerulonefritis Mesangial Proliferativa
15-40 años: Glomeruloesclerosis Focal, Enfermedad de Cambios Mínimos, GMN Mesangial Proliferativa
>40 años: Glomeruloesclerosis Focal, Nefropatia Membranosa( incluye lupus), NIgA, Amiloidosis Primaria o desordenes realacionados con depósitos de cadenas, Nefroesclerosis Benigna, GMN postinfeccios(estadios tardíos)
NEFROPATIA POR IgACausa principal de GMN en países desarrollados
Evoluciona >50% ptes a falla renal, los restantes presentan hematuria y proteinuria persistente o remite la enfermedad.
Descrita 1960 por Berger y Hinglais; depósito predominante de IgA en el mesangio con proliferación mesangial.
Afecta todas las edades, más frecuente 2da y 3era década
TOMADO DE BRENNER, EL RIÑON. 8 EDICION CAP 30
La prevalencia de IgA en la población general ha sido estimada en entre 25 y 50 casos por 100.000
Presentación clásica: hematuria recurrente posterior a infección respiratoria superior; menos frecuente: proteinuria rango nefrótico >3gr/día con o sin Snd. Nefrótico, Síndrome hemolítico urémico, hipertensión maligna, GMN rápidamente progresiva.
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PATOGENESISEl depósito de IgA y C3 en el mesangio
glomerular conduce a la activación de la cascada del complemento a través de la vía alterna . Esta IgA es predominantemente polimérica-1 que derivan principalmente desde el sistema inmunitario de las mucosas, por lo que se piensa que la nefropatía IgA es una enfermedad del Sistema inmunitario de las mucosas.
NEFROLOGIA, BRENNER Y RECTOR. 8 EDICION CAP 30
Otra teoría es la alteración en la galactosilación a nivel hepático de la IgA-1 que conduce a un aumento de unión de IgA polimérica-1 en el riñón
NEFROLOGIA, BRENNER Y RECTOR. 8 EDICION CAP 30
PREDICTORES CLINICOS DE PROGRESION
Creatinina sérica al momento del diagnóstico (> 1,5 mg / dl) Los pacientes con creatinina ≥ 2,5 mg / dl empeoran a pesar del tratamiento.
La hipertensión se asocia con los cambios de arteriosclerosis y los tubulointersticial en la biopsia, y usualmente con proteinuria significativa.
Excreción persistente de proteínas > 500 mg / día
NEFROLOGIA, BRENNER Y RECTOR. 8 EDICION CAP 30UPTODATE 2011 v.19.1: TTO Y PRONOSTICO NEFROPATIA IGA
CLASIFICACION DE OXFORD
Hipercelularidad mesangial
Glomeruloesclerosis segmentaria
Hipercelularidad endocapilar
Atrofia tubular / fibrosis intersticial
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-Una debilidad de este sistema de clasificación es que no incluye medias lunas o lesiones necrotizante, como muy pocas de estas lesiones se encontraron en el conjunto de datos debido a los criterios de inclusión y exclusión.
-La utilidad pronóstica de este sistema de puntuación debe ser validado con más cohortes de pacientes antes de que se utiliza para determinar el tratamiento
TRATAMIENTO
INTERVENCIONES GENERALES: control TA ( IECA/ARA II), estatinas en ERC( enf renal crónica) para control de LDL.
Corticoides con o sin otros inmunosupresores
Ptes con hematuria aislada con o sin proteinuria mínima: nó se trata ni se biopsia. UPTODATE 2011 v.19.1: TTO Y PRONOSTICO NEFROPATIA IGA
Ptes con proteinuria persistente >500mg/día con TFG normal o leve disminución: intervenciones generales y tal vez aceite de pescado.
Ptes con progresión rápida o severa: medidas no inmunosupresivas y tto inmunosupresor.
Clasificación de Oxford : identificar la proliferación endocapilar proporciona una indicación de la capacidad de respuesta de esteroides. UPTODATE 2011 v.19.1: TTO Y PRONOSTICO NEFROPATIA IGA
La adición de un ARA con un inhibidor de la ECA en pacientes con nefropatía por IgA parece producir un efecto más antiproteinúrico de 18 a 25%
INMUNOSUPRESORES: Los glucocorticoides durante 6 a 24 meses o más pueden reducir la proteinuria y tal vez mejorar la supervivencia renal.
COMBINACION INMUNOSUPRESORES: prednisolona (40 mg /d con disminución a 10 mg / día por dos años) + ciclofosfamida a dosis baja (1,5 mg / kg / día) durante los tres primeros meses, seguido por azatioprina a dosis baja (1,5 mg / kg día ) por mínimo dos años UPTODATE 2011 v.19.1: TTO Y PRONOSTICO NEFROPATIA IGA
GLOMERULONEFRITIS DE CAMBIOS MINIMOS
Junto a la glomerulonefritis segmentaria y focal conforman el sustrato histológico del SINDROME NEFROTICO IDIOPATICO.
Su nombre se debe a que el daño a nivel glomerular no es visible con un microscopio regular.
Trastorno relativamente benigno.
FRECUENCIAEnfermedad típicamente pediátrica, con una
incidencia máxima entre los 2 a los 6 años de edad.
80% de los casos de síndrome nefrotico en niños y 20% de los casos en adultos.
En niños prevalencia de 2:1 a favor del sexo masculino, en la población adulta no existe diferencia.
ETIOPATOGENIAVarios aspectos apuntan hacia una base inmunitaria:1)Asociación clínica con infecciones respiratorias e
inmunizaciones profilácticas
2) Buena respuesta a corticoides y otros agentes inmunosupresores.
3)Asociación con otras enfermedades atópicas
4)Mayor prevalencia de ciertos haplotipos HLA asociados a atopia
5) Mayor incidencia de enfermedad en pacientes con linfomas de Hodgkin donde hay un defecto de la inmunidad mediado por LinT
6) Presencia de factores que inducen proteinuria en el plasma o sobrenadante linfocitico.
7) efecto secundario infrecuente del tratamiento con AINEs, rifampicina e interferón alfa, y suele asociarse a nefritis intersticial.
Trastorno
inmunitario
Producción de citoqui
nas
PROTEINURIA
Lesión primaria= células epiteliales viscerales
Defectos de la barrera de carga favorecen la proteinuria
Mutación en la proteína glomerular nefrina, alfa-actinina y podocina. (síndrome nefrotico de tipo congénito)
MANIFESTACIONES CLINICASProteinuria masiva (selectiva,
hipoalbuminemia)
signo clínico más evidente es el edema, que puede variar en intensidad y en rapidez de aparición, desde simplemente palpebral a generalizado con ascitis y derrame pleural.
La microhematuria persistente es rara, aunque puede aparecer hasta en un tercio de los casos
HTA en niños es excepcional, aparece en un tercio de los adultos jóvenes.
Función renal conservada en niños, en edades avanzadas puede aparecer insuficiencia renal oligúrica.
La hiperlipidemia, con aumento preferente de colesterol total, apolipoproteínas B y lipoproteínas de baja densidad, es un hallazgo frecuente.
HISTOLOGIA
Microscopia óptica, glomérulo teñido con PAS. Membrana basal normal y ausencia de proliferación.
Al microscopio electrónico:Membrana basal morfológicamente normal, no
hay depósitos de material electrodenso.Células epiteliales viscerales, muestran
desaparición uniforme y difusa de los pedicelos.Hay vacuolización , tumefacción e hiperplasia
vellosa. Hay simplificación de la arquitectura con
aplanamiento, retracción y tumefacción de los pedicelos.
Células en los túbulos proximales suelen estar repletas de lípidos y proteínas, reflejando la reabsorción tubular de lipoproteínas que pasan a través de los glomérulos lesionados.
Estudios de inmunofluorescencia negativos.
Desaparición de los pedicelos, vacuolas y microvellosidades en las células epiteliales viscerales.
TRATAMIENTOResponde muy bien a esteroides y conlleva a
un pronostico excelente.30 a 40% de los niños se recuperan de
manera espontánea.Cerca de 90% de los niños y la mitad de los
adultos alcanzan la remisión a las ocho semanas del tratamiento oral con glucocorticoides en dosis altas.
régimen típico de prednisona para los niños consiste en 60 mg/m2 de superficie corporal al día durante cuatro semanas, seguidos de 40 mg/m2 en días alternos durante cuatro semanas más.
adultos se aplican de 1 a 1.5 mg/kg de peso al día durante 4 semanas, seguidos de 1 mg/kg al día en días alternos durante cuatro semanas.
El síndrome nefrótico recidiva en más de la mitad de los casos después de retirar los glucocorticoides.
Los alquilantes se reservan para el pequeño número de pacientes que no logran una remisión duradera.
enfermos que presentan recidivas durante el tratamiento con esteroides o poco después de retirarlo (dependientes de los esteroides) y los que sufren más de tres recidivas al año (recidiva frecuente).
se añade ciclofosfamida (2 a 3 mg/kg/ día) o clorambucilo (0.1 a 0.2 mg/kg/día) después de la remisión inducida con esteroides y se mantiene el tratamiento durante ocho a 12 semanas.
La supervivencia renal y del enfermo a largo plazo es excelente en la enfermedad de cambios mínimos.
GLOMERULOESCLEROSIS FOCAL Y SEGMENTARIA (GEFS)
Su característica principal es la proteinuria que puede ser nefrótica o nó nefrótica, con características patológicas de consolidaciones o cicatrices con múltiples patrones:
GEFS colapsante, GEFS lesión en punta, GEFS celular, GEFS periférica y GEFS no clasificada en otras categorías.
UPTODATE 2011 v.19.1: TTO glomeruloesclerosis focal y segmentaria primaria
NEFROLOGIA, BRENNER Y RECTOR. 8 EDICION CAP 30
Las primarias generalmente se consideraba no respondían a la terapia inmunosupresiva, sin embargo los glucocorticoides, ciclosporina y otros inmunosupresores se han utilizado con algo de éxito; contrario a las 2rias en las que la inmunosupresión nó está indicada. A/D: patrón esclerosis en periferia del glomérulo. B/E: variante Lesión en Punta Glomerular presenta un consolidado adyacente al origen del túbulo proximal. C/F: Glomerulopatía Colapsante es un colapso segmentario de capilares con hiperplasia e hipertrofia de cels epiteliales suprayacentes.
Sin tratamiento la GEFS primaria presenta un curso progresivo de la enfermedad renal hacia etapa terminal (ESRD).
La tasa de remisión completa espontánea entre los pacientes con síndrome nefrótico es desconocida, pero probablemente es < 10 %.
La remisión espontánea es más probable que ocurra en pacientes con función renal normal y proteinuria no nefrótica.
UPTODATE 2011 v.19.1: TTO glomeruloesclerosis focal y segmentaria primaria
NEFROLOGIA, BRENNER Y RECTOR. 8 EDICION CAP 30
Ptes en tratamiento hasta el 70% responden
FACTORES PRONOSTICOS: grado de proteinuria y disfunción renal, hallazgos histológicos, respuesta a la terapia.
GRADO DE PROTEINURIA(>3gr/día e hipoalbuminemia): sínd nefrótico ( 60-90% sobrevida a 5 años, 30-55% sobrevida a 10 años); proteinuria >10gr/día con pobre respuesta al tratamiento a 5 años la mayoría terminan en falla renal.
UPTODATE 2011 v.19.1: TTO glomeruloesclerosis focal y segmentaria primaria
NEFROLOGIA, BRENNER Y RECTOR. 8 EDICION CAP 30
La fibrosis intersticial se asocia a pobre sobrevida renal, la variante colapsante es la de peor pronóstico; la de mejor respuesta a esteroides y probabilidad de recuperación espontánea es la de lesión en Punta Glomerular.
RESPUESTA AL TRATAMIENTO:
Respuesta completa es proteinuria <200 a 300mg/día
Respuesta parcial en ptes con presentación de proteinuria en rango nefrótico es reducción > 50% y menor a 3.5gr/día
Recaída es proteinuria >3.5gr/día en quienes tuvieron respuesta parcial o completa
Esteroide dependientes a quienes sin el tratamiento recaen y requieren de esteroides para mantenerse en remisión
Esteroide resistente: sin reducción o leve descenso de proteinuria luego de 12 a 16 sems
TRATAMIENTOResponde a corticoides, tto más prolongado
que en la enfermedad de cambios mínimos para conseguir remisión.
Ptes no respondedores a esteroides o recaidas el uso de ciclosporina es la más usada, ciclofosfamida, micofenolato y sirolimus con diferentes tasas de respuesta.
Para proteinuria ARA II o IECA, hipercolesterolemia estatinas
UPTODATE 2011 v.19.1: TTO glomeruloesclerosis focal y segmentaria primaria
NEFROLOGIA, BRENNER Y RECTOR. 8 EDICION CAP 30
TERAPIA INMUNOSUPRESORA
PREDNISONA: induce remisión completa o parcial del 40-80% en ptes con función renal conservada.
Evaluar riesgo/beneficios en ancianos y quienes tengan comorbilidades
Dar mínimo de 12 a 16 semanas, su uso más frecuente de 6-8 meses, algunos ptes requieren 12 meses para conseguir remisión.
UPTODATE 2011 v.19.1: TTO glomeruloesclerosis focal y segmentaria primaria NEFROLOGIA, BRENNER Y RECTOR. 8 EDICION CAP 30
Generalmente nó se inicia inmunosupresión : a) ptes con función renal conservada y proteínuria en rango nó nefrótico, b) ptes con función renal alterada y proteinuria en rango nó nefrótico
Ptes con riesgo de toxicidad a corticoides( obesos, diabéticos, osteoporosis, ancianos) se puede usar ciclosporina o tacrolimus como terapia inicial asociada a bajas dosis de prednisona
UPTODATE 2011 v.19.1: TTO glomeruloesclerosis focal y segmentaria primaria
NEFROLOGIA, BRENNER Y RECTOR. 8 EDICION CAP 30
Prednisona dosis :1mg/kg día pero de < 80-60mg/día
Ó 2mg/kg cada 2 días con máx 80-120mg/día
MONITOREO Remisión <12sems: continuar igual dosis
por 1-2sems descenso por 2-3 meses.
Remisión parcial: 12 semanas, descender lentamente 6-9meses, si la proteinuria aumenta detener la disminución continuar con la misma dosis de esteroide hasta ese momento y agregar ciclosporina ó si la TFG < 40 agregar mofetil micofenolato.
UPTODATE 2011 v.19.1: TTO glomeruloesclerosis focal y segmentaria primaria
NEFROLOGIA, BRENNER Y RECTOR. 8 EDICION CAP 30
-Ptes con reducción de proteinuria sin criterios de reducción parcial: 12-16sems, continuar con dosis altas de esteroides, sí existe alguna contraindicación valorar el uso de ciclosporina o mofetil con descenso de esteroide.
-Ptes corticoide resistentes: cambiar a ciclosporina, prednisona c/2 días descenso un tercio de la dosis semanalmente hasta suspender
INHIBIDORES DE CALCINEURINA: ptes corticoresistente o corticodependientes con respuesta del 20-70%, usar asociado a bajas dosis de esteroide(0.15mg/kg máx 15mg). Ciclosporina dosis inicial 2-4mg/kg en 2 dosis ó aprox 100mg c/12hrs durante mínimo 6 meses, dosis mantenimiento <3mg/kg
Mofetil micofenolato 750-1000mg cada 12hrs por 6meses en ptes corticoresistente o nó pueden recibir ciclosporina.
UPTODATE 2011 v.19.1: TTO glomeruloesclerosis focal y segmentaria primaria
NEFROLOGIA, BRENNER Y RECTOR. 8 EDICION CAP 30
SIRULIMUS: ptes corticoresistente, nó está aconsejado su uso en GEFS por incremento de daño funcional del riñón sin mayores efectos sobre la proteinuria.
PLASMAFERESIS: manifestaciones severas a pesar de inmunoterapia adecuada, proteinuria masiva e hipoalbuminemia a pesar del uso de prednisona, ciclosporina y micofenolato.
LDL aféresis: ptes corticoresistentes há mostrado mejoria de albuminemia y proteinuria.
UPTODATE 2011 v.19.1: TTO glomeruloesclerosis focal y segmentaria primaria
NEFROLOGIA, BRENNER Y RECTOR. 8 EDICION CAP 30
Nefropatía membranosa
DEFINICION
Engrosamiento difuso de la pared de capilares glomerulares
Acumulacion de depositos electrodensos subepiteliales de Ig
Epidemiologia
Es la causa mas comun de SINDROME NEFROTICO en el adulto
Glomerulonefritis primarias constituyen el 60% de causas de SN
Prevalencia del 40% del total de casos de SN en adultos
Etiologia
Puede aparecer en curso de enfermedades generales
Nefropatia membranosa secundarias
En 85% de casos no se descubre causa. Es idiopatica
Causas secundarias
Farmacos
Penicilina, AINES, Captopril, Oro
Tumores malignos
Carcinomas de pulmon y colonMelanoma
Infecciones
Hepatitis B cronica, Hepatitis C, Esquistosomiasis, Malaria, Sifilis
Lupus Eritematoso Sistemico
15% de Nefropatias por LES
Procesos metabolicos
Diabetes Meliitus, Tiroiditis
Patogenia
Mecanismo Antigeno – Anticuerpo.
Enfermedad autoinmunitaria ligada a genes de susceptibilidad y causada por anticuerpos dirigidos contra un autoantigeno de origen renal.
Escasez de neutrofilos, monocitos y plaquetas en glomerulos.
Presencia constante de Complemento. C5b-C9.
“Ataque de membrana de Complemento”
C5b-C9 activa celulas epiteliales y mesangiales a activar proteasas y factores oxidantes
Lesion de
pared capila
r
Mayor permeabilidad para
proteinas
Engrosamiento difuso de pared capilar sin aumento del numero de celular. Tincion de PAS
Fotografia con microscopio electronico que muestra depositos electrodensos subepiteliales.
Caracterisiticos depositos granulosos de IgG visibles con Inmunofluorescencia en membrana basal glomerular.
Esquema de glomerulonefritis membranosa
Evolución clínicaInicio insidioso como un Síndrome Nefrotico
15% presentan proteinuria subnefrotica
Hematuria e hipertensión leve en 15 – 30% de casos
Curso lento
Proteinuria no selectiva y que no mejora con Corticoesteroides.
Progresión de enfermedad:
- Esclerosis mayor de glomérulos
- Disminución de proteinuria
- Elevación de BUN
- Aparición de Hipertensión
Pronostico
Proteinuria persiste en 60% de pacientes
10% de ptes fallecen o entran en Insuficiencia Renal en un plazo de 10 años
Menos del 40% desarrolla Insuficiencia Renal
DefiniciónSe caracteriza por aumento o
ensanchamiento de la matriz mesangial.Algunas veces puede acompañarse de:
hipercelularidad mesangial, y depositos inmunitarios en el mesangio.
Hallazgos en la Inmunofluorescencia:
IgM, C3 (Principalmente).IgG, IgA.
Tinción Hematoxilina-Eosina
Proliferación del mesangio e hipercelularidad mesangial. Sin alteraciones de capilares ni túbulos intersticiales
Inmunofluorescencia
Depósitos de inmunoglobulinas.
ClasificaciónHace parte de las glomerulonefritis primarias
crónicas. Es frecuente:
Periodos de agudización
Posible la evolución a la
remisión espontanea.
Según hallazgos en la IF
Manual de Nefrología Clínica. J Botella García. Masson.
EpidemiologiaCausa de Síndrome nefrotico ( <10%)Incidencia en niños (3%).Adultos (4-9%)Mas frecuente en hombres.Hematura e Hipertension (30-50%)
Cuadro ClínicoProteinuria leve a moderada en rango
nefrótico. (Inicio insidioso).Hematuria microscópica o macroscópica. Se
puede exacerbar en periodos febriles o después de estos o después de ejercicio intenso.
Hipertensión arterial.Función renal normal (mayoría de pacientes).Disminución de la filtración glomerular
(25%).
Evolución ClínicaVariable.Solo hematuria Evolución benigna.Proteinuria intensa A veces terminan
en insuficiencia renal.
Diagnostico Diferencial.
Hallazgos histológicos
similaresNefropatía por IgA
GN posinfecciosa (resolución)
Nefritis lúpica clase II
Paludismo (P.falciparum)
TratamientoNo existe un acuerdo sobre el tratamiento
de elección.Se recomienda iniciar tratamiento con
esteroides en un esquema similar al de la GN de cambios mínimos.
Prednisona 2mg/kg/dia o 60 mg/m2/dia por cuatro a 6 semanas. Luego se continua con 1mg/kg/dia o 40 mg/m2 interdiarios.
Si hay recaidas (proteinura ++ en 3 dias seguidos) :
2mg/kg/d de prednisona hasta la desaparición de proteinura por 3 dias consecutivos.
Se continua con 2mg/kg dias alternos por 4 semanas y luego se disminuye progresivamente la dosis hasta suspender
Sino hay respuesta a los esteroides, se utiliza ciclofosfamida o ciclosporina A.
GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOPROLIFERATIVA
DEFINICIÓNEntidad caracterizada por inmunocomplejos:
IgM, IgG, C3, C4 y C1q.Localización: subendotelio y MBG.Patrón histológico.Integrar con sintomatología y contexto
etiológico.
EPIDEMIOLOGÍALa mayoría de los casos de glomerulonefritis
membranoproliferativa son tipo I y afecta tanto a hombres como a mujeres, sobre todo personas menores de 30 años
Mayor incidencia en edades entre 8 y 16 años.
Afecta por igual a hombres y mujeres
EPIDEMIOLOGIA60-70% de la población cursa con sindrome
nefrótico.55-65% de la población cursa con sindrome
nefrítico-nefrótico.25% cursa con proteinuria aislada o
macrohematuria.
EPIDEMIOLOGIA 10% de ptes sin tratamiento tienen remisión
completa a los 12 meses, otros ptes puede tomar de 36-48 meses.
Causa más común de Sindrome nefrótico en el adulto sin antecedentes ni síntomas
previos.Una causa en 40% de los casos es trombosis
de la vena renal.
ETIOLOGIA
IDIOPATICA: TIPO ITIPO II
TIPO III
ETIOLOGÍA INFECCIONES
MALIGNIDAD
ENFERMEDADES HEREDITARIAS
SECUNDARIAS A:
CLASIFICACIÓNSegún ubicación de inmunocomplejos.
TIPO I y TIPO III: C3, C4, IgM, IgG en subendotelio y mesangio.
TIPO II: Enfermedad de depósitos densos.
C3 en MBG.
CLASIFICACIÓNLa TIPO II es una enfermedad
AUTOIMUNITARIA.Autoanticuerpo IgG: Factor nefrítico C3.
Afecta la convertasa del C3.
CLASIFICACIÓN:
CLASIFICACIÓN.Tipo I: depósitos densos
de inmunocomplejos pequeños dispersos o
regulares en zona subepiteliales.
Tipo II: proyección del material de la membrana basal
alrededor de depósitos subepiteliales.
Tipo III: nuevo material que se
encuentra entre la membrana basal y el citoplasma epitelial.
Tipo IV: pérdida de densidad electrónica de
los depósitos con engrosamiento irregular de la membrana basal.
Paraproteínas.Microangiopatías trombóticas.GN postinfecciosa.Anemia de células falciformesNefropatía diabética.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
PATOGÉNESIS.
MANIFESTACIONES CLÍNICASSindrome nefrótico.Sindrome nefrítico.Sedimento urinario activo.Puede haber alteración TFG.Hipocomplementemia.Macrohematuria recidivanteGlomerulonefritis rápidamente progresiva.
7. HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
EL 40-50% de los adultos y niños no tratados evolucionan a falla renal crónica en un curso de 5 años y el 90% en 10 años.
MARCADORES DE MAL PRONÓSTICOCreatinina
elevada
HTA
Sindrome nefrótico
Variedad TIPO II
Nefritis tubulointerstici
al
Fibrosis intersticial
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO.1. Paraclínicos:
Ac VHB y Ac VHC. Serología VIH. Extendido de sangre periférica. Inmunoelectroforesis. ANAS y Anti- DNA. ANCAS Crioglobulinas C3 y C4 Rx tórax.
2. Biopsia renal.
TRATAMIENTODepende de la causa subyacente; los resultados no
son alentadores en la idiopática, hasta el 50-60% evolucionan a IRC( insuficiencia renal crónica) en 10-15 años, la resolución espontánea <10%.
Corticoides: prednisona 2mg/kg c/2 días por un año con descenso lento para mantenimiento de 20mg c/2 días por 3 a 10 años, los estudios se han realizado en niños; nó hay estudios que evaluen los esteroides en GMNMP idiopática en adultos.
Ciclofosfamida: 1-3 mg/kg.
Terapia de rescate: Ciclosporina A. Mofetil Micofenolato : más esteroides es otra
opción en GMNMP tipo I y III Rituximab en GMN asociada a LLC PLASMAFERESIS: tto de 1era línea en GMNMP
tipo II(70% evolucionan a IRC en 9 años)
Se puede dar dipiridamol + warfarina
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO.
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO.Transplante renal:Tipo I recae en el 20-30% de los casos, y su
sobrevida renal es del 50% a 10 años, igual sobrevida se describe en el tipo II, pero su
recaida es del 80-90%.Raramente se ha presentado tipo I de Novo
Tipo III recaida solo se ha descrito un caso, y su sobrevida renal fue de 7 años.
GLOMERULONEFRITIS RAPIDAMENTE
PROGRESIVA
Definición Se caracteriza por la presencia de «medias
lunas» o con «crecientes».Se manifiesta clínicamente por nefritis activa
y pérdida rápida y progresiva, en semanas o meses, de la función renal.
La GNRP es un síndrome causado por muchas etiologías caracterizado por rasgos nefriticos y perdida rápida de la función renal.
Las semilunas son proliferaciones de las células epiteliales de la capsula de Bowman en respuesta a la lesión.
Patogenia Producida por mecanismos multifactoriales.
No hay duda de la participación inmunológica.
Morfología
Glomérulo con medialuna celular y áreas fibrosas, que ocupan el espacio de Bowman y comprimen el ovillo glomerural.
Clasificación
RNRP
Tipo IAnti- MBG
3 %
Tipo IIInmunocompleme
nto45 %
Tipo IIIpauci-inmune
50 %
Clasificación Anticuerpo anti-
MBG- Síndrome de Goodpasture - Enfermedad anti-MBG(Sólo el 10-40% puede tener ANCA positivo).
Complejos inmunesPostinfecciosaNefritis lúpica Púrpura de Henoch- ScholeinCrioglobulinemia MixtaGMN IgA.GMN membranoproliferativaIdiopática(Estos pueden tener ANCA positivo sin mieloperoxidasa específica):
Pauci-inmune Granulomatosis de WegenerPoliangeitis microscópicaGlomerulonefritis crescentica necrotizanteSíndrome de Churg-Strauss(80-90% son ANCA positivo).
Anticuerpo anti-MBGAnticuerpos circupalte ( plasmaferesis)Depósitos lineales de IgG y C3 en MBG.Riñones grandes y pálidos con hemorragias
petequiales.Semilunas.
Complejos inmunesPatrón granular en inmunofluorescenciaMorfologia:Semilunas, necrosis segmentaria grave.
Pauci- inmunitariaNo hay anti- MBG ni deposistoas de
inmunocomplejosANA + Vasculitis sistémicas
Morfologia:Necrosis segmentaria y semilunas.
Manifestaciones clínicasSíndrome nefrítico (hematuria, proteinuria
variable azoemia e hipertension.
Insuficiencia renal de rápida progresión (semanas o meses).
Examen de orina: sangre, cilindros eritrocitarios y de otros tipos, eritrocitos dimórficos y proteinuria de grado variable.
En ocasiones alcanza la cifra que define al síndrome nefrótico acompañado por edema, hipoalbumunemia, hiperlipidemia y lipiduria.
Pronóstico Semilunas en el 50-
70% o más de los
glomérulos
anti MBG
oliguria o FG menos
de 5 ml/min.
Peor pronóstico
MALO
Tratamiento El tratamiento con glucocorticoides se debe
administrar en forma de pulsos con metilprednisolona a 7 mg/kg/d intravenoso (no exceder de 1 g) por tres días, seguido de prednisona oral a 1-2 mg/kg por tres meses.
Administrar ciclosfamida intra venosa o oral. La terapia intravenosa a 0,5 g/m2, y la dosis oral es 2 mg/kg. La dosis máxima endovenosa es 1g/m2.
La ciclofosfamida oral o intravenosa parece ser igual de eficaz.
La plasmaferesis puede tener un efecto beneficioso en pacientes que presentan falla renal o en aquellos que progresan a pesar del tratamiento.
Se han venido utilizando otras medicaciones buscando lograr una remisión:
Immunoglobulina intravenosaAnticuerpo antimiocito Anticuerpo monoclonal humanizado.
MICOFENOLATO EN GLOMERULONEFRITIS IgA
Maes BD, Oyen R, Claes K, et al. Mycophenolate mofetil in IgA nephropathy: results of a 3-year prospective placebo-controlled randomised study. Kidney Int 2004.
MMF 2 g/día con placebo en 34 pctes caucásicos 36 meses. Todos recibían fármacos para el bloqueo del SRA.
La proteinuria de 24H al final del estudio no alcanzó diferencias significativas entre el grupo tratado y el control, y la creatinina incluso mejoró ligera, pero significativamente, en el grupo control.
MICOFENOLATO EN GLOMERULONEFRITIS IgA
Frisch G, Lin J, Rosenstock J, et al. Mycophenolate mofetil (MMF) vs placebo in patients with moderately advanced IgA nephropathy: a double-blind andomised controlled trial. Nephrol Dial Transpl 2005.
Al año de finalizar el tto, el 30% del grupo MMF y el 13% del placebo alcanzaron incremento mayor del 50% de la creatinina basal.
Incluía a pacientes con una media de creatinina de 2,87 mg/dl, proteinuria de 2,7 g/día y datos de cronicidad en la biopsia.
MICOFENOLATO EN GLOMERULONEFRITIS IgA
Xu G, Tu W, Jiang D, et al. Mycophenolate mofetil treatment for IgA nephropathy: a meta-analysis. Am J Nephrol 2009.
MF no logra una reducción significativa de la proteinuria ni de la creatinina sérica al final del período de tratamiento.
La necesidad de terapia renal sustitutiva tampoco fue diferente entre los grupos tratados con MF y los controles.
No se apreciaron efectos adversos graves en ninguno de los ensayos analizados.
CONCLUSIONMF en monoterapia y en enfermedad avanzada
no mejora los resultados frente al placebo.
La mayoría de los regímenes inmunosupresores en las glomerulopatías primarias incluyen una combinación de los mismos, más frecuentemente con esteroides.
MICOFENOLATO EN ECM Y GLOMERULONEFRITIS SEGMENTARIA Y FOCAL
Hasta el momento no se dispone de estudios randomizados ni controlados.
La mayoría son series pediátricas que, en ocasiones, agrupan a pacientes con (ECM) y GN (GSF), y en las que las estrategias terapéuticas asocian con frecuencia MF y otros inmunosupresores como segunda línea de tratamiento.
MICOFENOLATO EN ECM Y GLOMERULONEFRITIS SEGMENTARIA Y FOCAL
La mayoría de las observaciones sólo han utilizado MMF en pacientes con ECM con frecuentes recidivas, corticorresistentes o corticodependientes.
Por lo que al recibir MMF junto con otros agentes no se puede acreditar la probada utilidad del mismo.
Se puede recomendar MF como una opción válida en pacientes que han tenido efectos adversos con otros inmunosupresores.
MICOFENOLATO EN ECM Y GLOMERULONEFRITIS SEGMENTARIA Y FOCAL
Mientras tanto, sigue siendo de actualidad
la revisión sistemática publicada en
NEFROLOGÍA en 2007 sobre la utilidad
de diversos inmunosupresores en la GSF
del adulto, en la cual se preserva el MF
como segunda línea de tratamiento.
MICOFENOLATO EN GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA
MF en la GNM aporta una respuesta similar a la
combinación de esteroides y citotóxicos logrando,
en casos difíciles de medio o alto riesgo de
progresión y refractarios a casi todo, reducciones
significativas de la proteinuria con descenso en la
sintomatología hipoalbuminémica y probable
mejor pronóstico del filtrado glomerular a medio o
largo plazo.
MICOFENOLATO EN GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA
Estos beneficiosos efectos son transitorios, ya que las recidivas son la norma cuando finalizan los períodos de tratamiento.
Quedaría por definir el tiempo de mantenimiento de la terapia con MF, debiendo primero definir el tipo de pacientes susceptibles de recibir terapia de larga duración.
MICOFENOLATO EN GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA
las Guías de Práctica Clínica se reserva su uso para los no respondedores o que presentan contraindicación para recibir ciclosporina, tacrólimus o ciclofosfamida, así como para los que presentan signos de progresión o cronicidad establecida.
GRACIAS POR SU
ATENCIÓN¡
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